【臨床醫(yī)學(xué)】腦出血病人的護(hù)理

1、docin/sundae_meng1234 掌握腦出血的概念與基本病因了解腦出血的發(fā)病機(jī)制掌握腦出血的臨床表現(xiàn)掌握腦出血病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施教 學(xué) 目 標(biāo)5了解蛛網(wǎng)下腔出血病人的護(hù)理第一頁(yè)，共五十四頁(yè)。Intracerebral hemorrhage, ICH腦出血病人的護(hù)理docin/sundae_meng第二頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng一、概 念原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20%30%。大腦半球出血：80%， 腦干和腦出血：20% 年發(fā)病率為6080/10萬(wàn) 高病死率（30%40%）、高致殘率第三頁(yè)，共五十四頁(yè)。 62歲，男性病人，退休干部，患高血壓

2、20余年，間斷服降壓藥，近2年患輕度糖尿病，有煙酒嗜好40年，每日吸煙20支，飲酒100-150ml，昨天中午飲白酒100ml，下午與人下象棋，高喊將軍時(shí)，突感右上肢酸軟無(wú)力，棋子落地，劇烈頭痛，頭昏，言語(yǔ)含糊，右側(cè)口角流涎，隨即昏睡，急送入院。該患者發(fā)生了什么情況及發(fā)病的原因docin/sundae_meng第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng二、病 因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（主要為先天性動(dòng)脈瘤）腦動(dòng)靜脈畸形 腦動(dòng)脈炎及血液病第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。 （RR）mmHg China Cohort Study (CMCS)Association between SBP a

3、nd Stroke Events Wang W. Zhao D, Chin J Inter Med. 2004docin/sundae_meng第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng三、發(fā)病機(jī)制和病理變化1. 發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng1.發(fā)病機(jī)制高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤第八頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng1.發(fā)病機(jī)制第九頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng三、

4、發(fā)病機(jī)制和病理變化2. 病理變化出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡。腦組織水腫顱內(nèi)壓壓迫急性期后血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死組織，膠質(zhì)增生小出血灶膠質(zhì)瘢痕大出血灶中風(fēng)囊第十頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng三、發(fā)病機(jī)制和病理變化第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng三、發(fā)病機(jī)制和病理變化70發(fā)生于基底節(jié)區(qū)。 內(nèi)囊與出血的關(guān)系 外側(cè)型(殼核) 內(nèi)側(cè)型(丘腦) 混合型 其次腦葉腦干小腦及腦室 3. 好發(fā)部位第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)（一）臨床特點(diǎn)1發(fā)病年齡：50

5、歲以上高血壓病人2前驅(qū)癥狀：常無(wú)，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等，多在情緒緊張、興奮、排便、用力及氣候變化劇烈時(shí)發(fā)病。3起病形式：起病突然，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。4臨床癥狀：突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁、鼾聲呼吸等。第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)1. 殼核出血：豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂 約占腦出血的60%65%。常累及內(nèi)囊。 三偏：偏癱、偏身感覺(jué)障礙 同向性偏盲失語(yǔ): 優(yōu)勢(shì)半球出血。凝視：病灶側(cè)第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)2.丘腦出血：占腦出血的15%24%。向外壓迫內(nèi)囊-三

6、偏癥狀向內(nèi)破入腦室-高熱、 昏迷加深、瞳孔縮小向下擴(kuò)展-損傷丘腦下部、腦干 高熱、上消化道出血，可 繼發(fā)腦干功能衰竭死亡中腦上視中樞受損 眼球向下偏斜(凝視鼻尖)右丘腦出血并破入腦室第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)3.腦葉出血 約占腦出血的15%，常見(jiàn)部位依次為頂葉、顳、枕、額葉；40%為跨葉出血。 第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn) 頂葉出血-常見(jiàn), 偏身感覺(jué) 障礙空間構(gòu)象障礙。 額葉出血-偏癱Broca 失語(yǔ)癇性發(fā)作等。 顳葉出血-Wernicke失語(yǔ) 幻嗅、幻視。 枕葉出血-對(duì)側(cè)偏盲 。3.腦葉出血

7、第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)4.腦橋出血 約占腦出血的10% 基底動(dòng)脈腦橋支破裂小量出血：交叉性癱瘓 （一側(cè)面外展神經(jīng)損害、對(duì)側(cè)肢體癱瘓）、凝視癱肢大量出血：血腫5ml 第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn) 大量出血：常破入第四腦室數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)昏迷四肢癱去大腦強(qiáng)直發(fā)作。 雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位。 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物。 中樞性高熱 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng) 通常在48h內(nèi)死亡。4.腦橋出血第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)5.小腦出血 約占腦出血的10%枕

8、部劇烈頭痛、眩暈、 頻繁嘔吐、病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、無(wú)明顯癱瘓、眼球震顫、顱內(nèi)壓增高明顯、昏迷深, 易發(fā)生枕骨大孔疝右小腦出血第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)小量出血 頭痛、嘔吐、腦膜刺激征， 無(wú)意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征， 預(yù)后良好 大量出血 迅速昏迷、嘔吐、針尖樣瞳孔、 四肢弛緩性癱瘓及去大腦強(qiáng)直， 多迅速死亡 6.腦室出血 約占腦出血的3%5%第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1白細(xì)胞增高、尿糖、血液尿素氮和血糖增加。2頭部CT：首選，早期呈高密度病灶3. MRI：有助區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死4腦脊液：壓

9、力常增高，多為血性腦脊液， 注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)。第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng六、治療要點(diǎn)1.調(diào)控血壓急性期一般不用降壓藥物降壓 2.控制腦水腫3止血藥和凝血藥4手術(shù)治療5早期康復(fù)（收入SU治療）急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。身體評(píng)估：40，60次分，16次分，203128m?；杷?，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角偏左，右側(cè)肢體肌張力增高，肌力0級(jí)，墜落實(shí)驗(yàn)（+），左側(cè)肌力5級(jí)，針刺右側(cè)肢體無(wú)反應(yīng)，大小便失禁，病理反射陽(yáng)性，輔助檢查：頭顱T見(jiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)4.26.35.0cm3的高密度影與側(cè)腦室相通。請(qǐng)?zhí)岢?/p>

10、該病人的護(hù)理診斷docin/sundae_meng第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng七、常用護(hù)理診斷/問(wèn)題急性意識(shí)障礙與腦出血有關(guān) 軀體活動(dòng)障礙 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血 第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng八、護(hù)理措施 1急性意識(shí)障礙 (1) 休息與安全： 急性期絕對(duì)臥床休息24周，可抬高床頭1530，以減輕腦水腫。 第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng八、護(hù)理措施（續(xù)） (2)保持呼吸道通暢：吸氧、取下活動(dòng)性假牙，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸

11、或肺部感染。 (3)病情監(jiān)測(cè)：意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營(yíng)養(yǎng)狀況等。第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng 八、護(hù)理措施（續(xù)） (4) 生活護(hù)理： 營(yíng)養(yǎng)支持協(xié)助翻身（注意減少頭部的擺動(dòng)幅度）、保持肢體功能位置協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng足下垂及下肢靜脈血栓防治 八、護(hù)理措施（續(xù)）第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)。偏癱手及防治docin/sundae_meng第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng八、護(hù)理措施（續(xù)）2潛在并發(fā)癥腦疝 評(píng)估有無(wú)腦疝的先

12、兆表現(xiàn)： 腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。1）小腦幕切跡疝 (transtentorial herniation)： 又稱顳葉溝回疝。 2）枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）： 又稱小腦扁桃體疝。配合搶救：第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng 2潛在并發(fā)癥腦疝小腦幕切跡疝的臨床特征： 劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征)進(jìn)行性意識(shí)障礙同側(cè)瞳孔散大對(duì)側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng 2潛在并發(fā)癥腦疝 枕骨大孔疝的臨床特征

13、：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),頭痛劇烈,頻繁嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。出現(xiàn)Cushing征病人意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚,個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng思考：該病人入院第3天仍呈昏迷狀態(tài)，間斷嘔出咖啡樣物，每次少量，病人可能發(fā)生了什么情況？應(yīng)如何處理？第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）3潛在并發(fā)癥上消化道出血 病情監(jiān)測(cè)： 注意觀察呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、血壓下降等。心理支持: 飲食護(hù)理:用藥護(hù)理第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理 subarachnoid he

14、morrhage，SAH docin/sundae_meng第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng概述概念：腦表面血管破裂后，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)。動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于3060歲占整個(gè)腦卒中的5%10%SAH占出血性卒中的20%第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng蛛網(wǎng)膜下腔出血第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng先天性動(dòng)脈瘤： 可能與遺傳有關(guān)。 約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常。 受動(dòng)脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響。 動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤。 動(dòng)脈瘤

15、直徑57mm易出血, 3mm較少出血。發(fā)病機(jī)制 第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形管壁薄弱 血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血液血壓驟升和飲酒第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng病 理顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高 血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征蛛網(wǎng)膜無(wú)菌性炎癥反應(yīng)血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂 血細(xì)胞分解釋放5-羥色胺及腎上腺素和緩激肽等致腦動(dòng)脈痙攣甚至腦梗死第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng臨床特點(diǎn)突然發(fā)病,劇烈頭痛短暫意識(shí)喪失, 伴嘔吐畏光項(xiàng)背

16、&下肢疼痛最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液并發(fā)癥： 再出血（致命并發(fā)癥） 腦血管痙攣（死亡和傷殘的重要原因） 第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng并發(fā)癥再出血出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；多見(jiàn)于起病4W內(nèi)且尤以第2W（511天高峰）最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；CT和CSF檢查提示新的出血。 臨床特點(diǎn)第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng并發(fā)癥腦血管痙攣系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí) ）；遲發(fā)性（出血后1014天，可繼發(fā)腦梗死）；意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。

17、 第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項(xiàng)目） CSF呈血性。腦血管造影確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置。第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng治療要點(diǎn)一般治療絕對(duì)臥床46W；避免誘因；鎮(zhèn)靜劑脫水降顱壓防止再出血（止血）防治腦血管痙攣放腦脊液和手術(shù)治療 腰穿放出腦脊液5-10ml次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。第四十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng常用護(hù)理診斷疼痛與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、

18、腦疝。第五十頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng護(hù)理措施頭痛向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕對(duì)臥床休息和嚴(yán)格限制探視的重要性告知病人情緒與疾病的關(guān)系并教會(huì)病人放松情緒的方法遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)護(hù)理。潛在并發(fā)癥 再出血 活動(dòng)與休息 避免誘因 病情監(jiān)測(cè)第五十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng思考題1 丘某，女，77歲，神志不清、酣睡4h。不能自述病史，由其保姆代述。昨晚20時(shí)許病人自述勞累，立即睡下，凌晨0：10保姆發(fā)現(xiàn)其酣睡，呼之不應(yīng)，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。既往史不詳。查體：淺昏迷狀態(tài)，四肢肌張力增高，上肢屈曲，下肢伸直，雙眼瞼緊閉，雙眼球向右側(cè)斜視，對(duì)光反射遲鈍，雙瞳孔等大，直徑2mm，鼾聲呼吸。如果你是接診護(hù)士如何區(qū)別腦血管疾病與其他昏迷疾??？第五十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。docin/sundae_meng思考題2 趙先生，65歲，男性，高血壓病史6年。6小時(shí)前因生氣突發(fā)頭痛，嘔吐，右側(cè)肢體不能動(dòng)，20分鐘后出現(xiàn)意識(shí)不清。查體：血壓180/120mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔2mm，對(duì)光反射存在，雙眼球向左共同偏視，右側(cè)鼻唇溝變淺。右上