瑞福德核保瑞福德健康保險股份有限公司核保核賠專業(yè)技術(shù)職務(wù)管理辦法

1、瑞福德健康保險股份有限公司核保核賠專業(yè)技術(shù)職務(wù)管理辦法第一章 總則則第一條 目目的為了加快公公司核保保核賠的專專業(yè)化管管理進程程，完善善專業(yè)管管理制度度體系的的建設(shè)，提高員員工專業(yè)業(yè)水平，強化風(fēng)險控制，促進公司業(yè)務(wù)的規(guī)范經(jīng)營與穩(wěn)健發(fā)展，特制定本制度。第二條 適適用對象象本制度適用用于專職職從事核核保、核核賠工作作的專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員。第二章基基本原則則第三條 本本公司按按照專業(yè)業(yè)化發(fā)展展和專業(yè)業(yè)化管理理的原則則，建立立從核保保核賠助助理到首首席核保保核賠官官的梯度度專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)體系，實行嚴格的專業(yè)技術(shù)任職資格制度，推行貼近市場的薪酬制度。第四條 公公司鼓勵勵核保人人、核賠賠人參加加國際國國內(nèi)

2、核保保核賠資資格認證證考試，并并給予一一系列優(yōu)優(yōu)惠條件件，對參參加考試試的人員員實行考考試費用用報銷制制度，對對通過資資格考試試的人員員給予獎獎勵，并并進行薪薪酬調(diào)整整。第三章 核核保人、核核賠人專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)體體系第五條核保人人、核賠賠人的級級別核保人、核核賠人分分別在專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)上上分為助助理、初初級、中中級、高高級、首首席核保保核賠官官五個等等級，其其中初級級、中級級、高級級每個等等級各分分三個級級別，一一級至三三級依次次遞增：助理：核保保助理、核核賠助理理核保、核賠賠助理是是指未經(jīng)經(jīng)聘評，但但在本公公司健康康服務(wù)部部從事相相關(guān)核保保、核賠賠專職工工作的人人員，享享有對投投保件或或

3、理賠件件的審核核權(quán)，但但不具有有簽批權(quán)權(quán)。初級：核保保員一級級、核保保員二級級、核保保員三級級；核賠員一級級、核賠賠員二級級、核賠賠員三級級中級：核保保主任一一級、核核保主任任二級、核核保主任任三級；核賠主任一一級、核核賠主任任二級、核核賠主任任三級高級：核保保經(jīng)理一一級、核核保經(jīng)理理二級、核核保經(jīng)理理三級；核賠經(jīng)理一一級、核核賠經(jīng)理理二級、核核賠經(jīng)理理三級 首席席核保核核賠官：為本公公司在核核保、核核賠專業(yè)業(yè)技術(shù)系系列中最最高負責(zé)責(zé)人，代表公公司業(yè)務(wù)務(wù)管理委委員會在在承保、理理賠實務(wù)務(wù)上進行行技術(shù)管管理，并并在總公公司業(yè)務(wù)務(wù)管理委委員會授授權(quán)下，核簽相關(guān)業(yè)務(wù)。第六條核核保人、核核賠人的的設(shè)置

4、總公司健康康服務(wù)部部設(shè)首席席核保核核賠官、個個險核保保人、團團險核保保人、核核賠人。首席核保核賠官限設(shè)一名，為全公司個險核保人、團險核保人、核賠人的最高業(yè)務(wù)級別，指導(dǎo)各層級核保人、核賠人的業(yè)務(wù)。個險核保人負責(zé)個險與銀郵渠道保險業(yè)務(wù)的核保工作，團險核保人負責(zé)各分支機構(gòu)超權(quán)限團險業(yè)務(wù)的核保工作。各二、三級級機構(gòu)可可根據(jù)配配備標準準配置團團險核保保人、核核賠人，在授權(quán)權(quán)的權(quán)限限范圍進進行核保保、核賠賠工作，超超過其權(quán)權(quán)限的業(yè)業(yè)務(wù)，必必須按規(guī)規(guī)定上報報總公司司審批。三級以下機機構(gòu)不配配備核保保人、核核賠人，其其核保件件、理賠件全部部由三級機構(gòu)構(gòu)核保人人、核賠賠人根據(jù)據(jù)授權(quán)的的權(quán)限范范圍進行行審核，超超

5、過三級級機構(gòu)權(quán)權(quán)限的業(yè)業(yè)務(wù)，必必須按規(guī)規(guī)定上報報二級機機構(gòu)審批批。第四章核核保人、核核賠人的的資格第七條核保人人的資格格條件核保人人資格分分初、中中、高三三級，各各須滿足足下列基基本條件件：1、初初級：本公公司正式式員工，本本科以上上學(xué)歷，有有兩年以以上保險險、醫(yī)務(wù)務(wù)、司法法及相關(guān)關(guān)工作經(jīng)經(jīng)驗，其其中專職職從事核核保工作作一年以上上，具有有一定電電腦業(yè)務(wù)務(wù)系統(tǒng)操操作基礎(chǔ)礎(chǔ)。掌握握保險業(yè)業(yè)務(wù)的基基礎(chǔ)理論論知識，核核保的專專業(yè)基礎(chǔ)礎(chǔ)知識及及相關(guān)學(xué)學(xué)科基礎(chǔ)礎(chǔ)知識。熟悉悉產(chǎn)品條條款及實實務(wù)處理理流程，能能正確執(zhí)執(zhí)行有關(guān)關(guān)核保方方面的方方針、政政策及制制度。2、中中級：本公公司業(yè)務(wù)務(wù)管理人人員，本本科以

6、上上學(xué)歷，有有五年以以上保險險、醫(yī)務(wù)務(wù)、司法法及相關(guān)關(guān)工作經(jīng)經(jīng)驗，其其中連續(xù)續(xù)從事初初級核保保工作三三年以上上，熟悉悉電腦業(yè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)操作，有有一定英英語基礎(chǔ)礎(chǔ)。較系系統(tǒng)地掌掌握保險險業(yè)務(wù)的的基礎(chǔ)理理論知識識，核保保專業(yè)知知識及相相關(guān)學(xué)科科的理論論知識。較全全面的掌掌握保險險業(yè)務(wù)的的條款，實實務(wù)處理理方法及及基本原原理，并并能正確確貫徹執(zhí)執(zhí)行核保保方面的的方針、政政策及制制度，具具有良好好的核保保技巧及及理念。3、高高級：本公公司高級級業(yè)務(wù)管管理人員員，大學(xué)學(xué)本科以以上學(xué)歷歷，有八八年以上上保險、醫(yī)醫(yī)務(wù)、司司法及相相關(guān)工作作經(jīng)驗，其其中連續(xù)續(xù)從事中中級核保保工作五五年以上上，有較較好的英英語基

7、礎(chǔ)礎(chǔ)，能熟熟練操作作電腦業(yè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)。掌握握保險業(yè)業(yè)務(wù)的理理論知識識，核保保專業(yè)知知識及金金融、醫(yī)醫(yī)學(xué)、法法律等相相關(guān)學(xué)科科的理論論知識。具有較高高的政策策水平和和核保業(yè)務(wù)務(wù)管理工作作經(jīng)驗，具具有較高高的核保保技巧及及理念。第八條核賠人人的資格格條件核賠人人資格分分初、中中、高三三級，各各須滿足足下列基基本條件件：1、初初級：本公公司正式式員工，本本科以上上學(xué)歷，有有兩年以以上保險險、醫(yī)務(wù)務(wù)、法律律等相關(guān)關(guān)工作經(jīng)經(jīng)驗，其其中專職職從事核核賠工作作一年以以上，具具有一定定電腦業(yè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)操作基基礎(chǔ)。掌握握保險基基礎(chǔ)理論論知識，人人身險理理賠及相相關(guān)學(xué)科科的基礎(chǔ)礎(chǔ)知識。熟悉悉產(chǎn)品條條款及實實務(wù)處理

8、理流程，能能正確執(zhí)執(zhí)行有關(guān)關(guān)核賠方方面的方方針、政政策及制制度。2、中中級：本公公司業(yè)務(wù)務(wù)管理人人員，本本科以上上學(xué)歷，有有五年以以上相關(guān)關(guān)工作經(jīng)經(jīng)驗，其其中連續(xù)續(xù)從事初初級核賠賠工作三三年以上上，熟悉悉電腦業(yè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)操作，有有一定英英語基礎(chǔ)礎(chǔ)。較系系統(tǒng)地掌掌握保險險基礎(chǔ)理理論知識識，人身身險理賠賠專業(yè)知知識及相相關(guān)學(xué)科科的理論論知識。較全全面的掌掌握保險險條款，實實務(wù)處理理方法及及基本原原理，并并能正確確貫徹執(zhí)執(zhí)行核賠賠方面的的方針、政政策及制制度，具具有良好好的理賠賠技巧及及理念。3、高高級：本公公司高級級業(yè)務(wù)管管理人員員，大學(xué)學(xué)本科以以上學(xué)歷歷，有八八年以上上相關(guān)工工作經(jīng)驗驗，其中中連

9、續(xù)從從事中級級核賠工工作五年以上上，有較較好的英英語基礎(chǔ)礎(chǔ)，能熟熟練操作作電腦業(yè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)。掌握握保險理理論知識識，人身身險理賠賠專業(yè)知知識及金金融、醫(yī)醫(yī)學(xué)、法法律等相相關(guān)學(xué)科科的理論論知識。具有較高高的政策策水平和和人身險險理賠管管理經(jīng)驗驗，具有有較高的的理賠技技巧及理理念。第九條 首首席核保保核賠官官的資格格條件1、本公司司高級業(yè)業(yè)務(wù)管理理人員，擔(dān)擔(dān)任總公公司健康康服務(wù)部部助理總總經(jīng)理以以上職務(wù)務(wù)，大學(xué)學(xué)本科以以上學(xué)歷歷，有十十年以上上保險相相關(guān)工作作經(jīng)驗，其其中連續(xù)續(xù)從事核核保核賠賠等風(fēng)險險管控工工作八年年以上，有有較好的的英語基基礎(chǔ)，能能熟練操操作電腦腦業(yè)務(wù)系系統(tǒng)。2、全全面系統(tǒng)統(tǒng)地掌

10、握握保險理理論知識識，人身身險核保保、理賠賠專業(yè)知知識及金金融、醫(yī)醫(yī)學(xué)、法法律等相相關(guān)學(xué)科科的理論論知識。3、政策水水平高，具具有豐富富的人身身險核保保、理賠賠管理經(jīng)經(jīng)驗，具具有高超的核保、理賠技技巧及理理念，具具有豐富富的與再再保險公公司合作作經(jīng)驗。第十條核保人人、核賠賠人資格格考試1、符符合上述述初、中中、高級級資格條條件者，可可報名參參加相應(yīng)應(yīng)級別的的資格考考試，考考試通過過后取得得該級別別的核保保人、核核賠人資資格。核保人人、核賠賠人資格格考試由由總公司司健康服服務(wù)部統(tǒng)統(tǒng)一組織織、命題題、監(jiān)考考和評審審。資格考考試每年年舉行一一次，各各級別資資格考試試的日程程、內(nèi)容容和方式式由總公公司

11、統(tǒng)一一安排與與策劃。符合考試條條件者，在在接到考考試通知知后，可可向所在在的分支支機構(gòu)報報名并進進行資格格審查，二二級機構(gòu)構(gòu)審定通通過后報報總公司司健康服服務(wù)部批批準。2、首席核核保核賠賠官資格格認定不采采取考試試形式，由由公司行行政任命命。第十一條核保保人、核核賠人資資格確認認與保留留核保人人、核賠賠人通過過資格考考試后由由總公司司健康服服務(wù)部發(fā)發(fā)放資格格確認證證書。核核保人、核核賠人通通過資格格考試后后取得的的相應(yīng)資資格有效效期限為為兩年，期期滿后如如仍在原原資格相相對應(yīng)的的崗位從從事核保保、核賠賠工作且且任期考考核合格格的，可可繼續(xù)保保留原資資格。第五章核核保人、核核賠人的的聘任第十二條

12、核保保人、核核賠人聘聘任原則則、核核保人、核核賠人的的聘任的的前提條條件必須須取得相相應(yīng)級別別的核保保人、核核賠人資資格，可可以低聘聘但不能能超過相相應(yīng)資格格高聘。、 同一人人可同時時分別獲獲聘個險險核保人人與團險險核保人人，但若若被聘為為核賠人人者，在在聘期內(nèi)內(nèi)，不再再聘其為為核保人人。第十三條評聘聘程序初級核核保人、核核賠人的的聘任，由由當?shù)貦C機構(gòu)負責(zé)責(zé)推薦、二二級機構(gòu)構(gòu)考核評評議并報報總公司司健康服服務(wù)部批批準，由由總公司司總裁室室簽發(fā)聘任任證書。中級以以上核保保人、核核賠人的的聘任，由由各二級級機構(gòu)推推薦，總總公司健健康服務(wù)務(wù)部考核核評議，由由總公司司總裁室室簽發(fā)聘聘任證書書。首席核保

13、核核賠官由由總公司司健康服服務(wù)部推推薦，由由總公司司總裁室室審定并并簽發(fā)聘聘任證書書。聘任工作每每年進行行一次，由由總公司司核保、核核賠專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)評聘聘小組統(tǒng)統(tǒng)一組織織。第十四條聘期期及聘任任變更核保人人、核賠賠人的聘聘任期為為二年。聘任期期滿后，可可根據(jù)綜綜合考核核成績在在相應(yīng)資資格級別別范圍內(nèi)內(nèi)晉升、續(xù)續(xù)聘或解解聘。在在聘期內(nèi)內(nèi)不稱職職者可中中途解聘聘。聘任變變更程序序與評聘聘程序相相同。第十五條核保保人、核核賠人調(diào)調(diào)動申報報在聘期期中，核核保人、核核賠人調(diào)調(diào)離核保保、核賠賠工作崗崗位的，須須由二級級機構(gòu)人人事部門門向總公公司人力力資源部部和總公公司健康康服務(wù)部部報批。第六章核核保人

14、、核核賠人的的職責(zé)第十六條核保保人的職職責(zé)如下下：1、保保險業(yè)務(wù)務(wù)的條款款及有關(guān)關(guān)政策法法規(guī)解釋釋；2、對對保險業(yè)業(yè)務(wù)風(fēng)險險進行選選擇和評評估；3、與與保險業(yè)業(yè)務(wù)承保?；蚱跫s約內(nèi)容變變更（復(fù)復(fù)效、加加保、續(xù)續(xù)期等）有關(guān)關(guān)的各項項審核與與簽批；4、對對公司核核保政策策、規(guī)定定的貫徹徹宣傳和和普及；5、對對新契約約實務(wù)作作業(yè)規(guī)則則及核保保規(guī)定提提出合理理化建議議；6、核核保資料料、數(shù)據(jù)據(jù)的積累累、統(tǒng)計計與分析析；7、與與公司內(nèi)內(nèi)部相關(guān)關(guān)部門的的聯(lián)系與與溝通；8、對對下級核核保人員員進行指指導(dǎo)及培培訓(xùn)；9、對對保險展展業(yè)人員員進行有有關(guān)風(fēng)險險控制和和核保實實務(wù)方面面的指導(dǎo)導(dǎo)和培訓(xùn)訓(xùn)；10、有效效地防

15、范范及控制制風(fēng)險。第十七條核賠賠人的職職責(zé)如下下：1、保保險業(yè)務(wù)務(wù)的條款款及有關(guān)關(guān)政策法法規(guī)解釋釋；2、保保險理賠賠案件的的審核與與簽批；3、理理賠糾紛紛的協(xié)調(diào)調(diào)與處理理；4、對對公司核核賠政策策、規(guī)定定的貫徹徹宣傳和和普及；5、對對理賠實實務(wù)作業(yè)業(yè)規(guī)則及及核賠規(guī)規(guī)定提出出合理化化建議；6、核核賠資料料、數(shù)據(jù)據(jù)的積累累、統(tǒng)計計與分析析；7、與與公司內(nèi)內(nèi)部相關(guān)關(guān)部門的的聯(lián)系與與溝通；8、對對下級核核賠人員員進行指指導(dǎo)及培培訓(xùn)；9、對對保險展展業(yè)人員員進行有有關(guān)風(fēng)險險控制和和核賠實實務(wù)方面面的指導(dǎo)導(dǎo)和培訓(xùn)訓(xùn)；10、理賠賠調(diào)查及及道德風(fēng)風(fēng)險的防防范。第七章核核保人、核核賠人的的管理第十八條核保保人、

16、核核賠人的的管理1、管管理原則則核保人人、核賠賠人管理理適用專專業(yè)與行行政系列列相分離離，在專專業(yè)技術(shù)術(shù)上實行行“垂直領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)、歸歸口管理理、分級級授權(quán)，逐逐級負責(zé)責(zé)”的原則則。2、主主管機構(gòu)構(gòu)總公司健康康服務(wù)部部是全系系統(tǒng)核保保人、核核賠人歸歸口主管管機構(gòu)，負負責(zé)核保保人、核核賠人制制度的健健全及核核保、核核賠體系系的有效效運作。第八章核核保人、核核賠人的的技術(shù)權(quán)限限第十九條授權(quán)權(quán)規(guī)則核保人人、核賠賠人在授授權(quán)范圍圍內(nèi)對核核保件、理賠賠件進行行獨立審審核與簽簽批。各分支支機構(gòu)的的最高級級別核保保人、核核賠人的的權(quán)限就就是該機機構(gòu)的最最高核保保、核賠賠權(quán)限。第二十條權(quán)限限一、各級個個險核保保人的

17、核核保權(quán)限限規(guī)定如如下表：崗位核保保額權(quán)權(quán)限核保決定SUM（DD）SUM（AA）SUM（ZZ）次標加費延期拒保核保助理-核保員一級級10萬20萬5萬-核保員二級級30萬50萬10萬EM500%-核保員三級級50萬100萬20萬EM1000%核保主任一一級100萬200萬40萬EM1550%核保主任二二級100萬200萬50萬EM1550%核保主任三三級150萬300萬50萬EM1550%核保經(jīng)理一一級200萬300萬80萬EM2000%核保經(jīng)理二二級300萬500萬80萬EM2000%核保經(jīng)理三三級500萬800萬80萬EM2000%首席核保核核賠官同投保規(guī)則則制定的的最高上上限，但但在總公公

18、司業(yè)務(wù)務(wù)管理委委員會授授權(quán)下，可可核簽超超最高上上限的業(yè)業(yè)務(wù)。（方框中“”代表表有對應(yīng)應(yīng)權(quán)限）注：SUUM（D）：被保保險個體體累計疾病病死亡最最高給付付金額；SUMM（A）：被保保險個體體累計意外外死亡最最高給付付金額；SUMM（Z）：被保保險個體體累計重大大疾病保保險金額額；EM：額額外死亡亡率；銀郵業(yè)務(wù)務(wù)核保人人權(quán)限同同個人業(yè)業(yè)務(wù)；各核保級級別權(quán)限限中被保保險個體體累計失失能最高高給付金金額、累計護理理最高給給付金額額等同于于同級別別累計疾疾病死亡亡最高保保險金額額。二、各級團團險核保保人的核核保權(quán)限限規(guī)定如如下表：崗位核保保額權(quán)權(quán)限短險折扣比比例SUM（DD）SUM（AA）SUM（ZZ

19、）意外險=健康險=核保助理-核保員一級級20萬30萬10萬0.70.8核保員二級級30萬40萬20萬0.60.7核保員三級級80萬120萬40萬0.50.6核保主任一一級100萬150萬50萬0.40.5核保主任二二級200萬300萬50萬0.30.4核保主任三三級300萬400萬50萬0.30.4核保經(jīng)理一一級400萬500萬80萬0.30.3核保經(jīng)理二二級500萬600萬80萬0.20.2核保經(jīng)理三三級500萬800萬80萬0.20.2首席核保核核賠官同投保規(guī)則則制定的的最高上上限，但但在總公公司業(yè)務(wù)務(wù)管理委委員會授授權(quán)下，可可核簽超超最高上上限的業(yè)業(yè)務(wù)。注：SUMM（D）：團體體險被保保

20、險個體體累計疾病病死亡最最高給付付金額；SUMM（A）：團體體險被保保險個體體累計意外外死亡最最高給付付金額；SUMM（Z）：團體體險被保保險個體體累計重大大疾病保保險金額額；各核保保級別權(quán)權(quán)限中被被保險個個體累計計失能最高高給付金金額、累計護理理最高給給付金額額等同于于同級別別累計疾疾病死亡亡最高保保險金額額。三、各級核核賠人的的核賠權(quán)權(quán)限（簽簽批權(quán)）規(guī)規(guī)定如下下表：（單單位：萬萬元）個險業(yè)務(wù)：項目級別身故/殘疾疾責(zé)任重大疾病責(zé)責(zé)任醫(yī)療費用/日額責(zé)責(zé)任拒付件協(xié)議通融給給付件豁免保費核賠助理-核賠員一級級210.1-核賠員二級級420.3-核賠員三級級630.50.5-0.5核賠主任一一級85

21、120.52核賠主任二二級1071.5414核賠主任三三級1210261.56核賠經(jīng)理一一級1814592.59核賠經(jīng)理二二級30201015515核賠經(jīng)理三三級503015201020首席核保核核賠官同核賠經(jīng)理理三級權(quán)權(quán)限，但但在總公公司業(yè)務(wù)務(wù)管理委委員會授授權(quán)下，可可核簽超超核賠經(jīng)經(jīng)理三級級權(quán)限的的業(yè)務(wù)。團險業(yè)務(wù)：項目級別身故/殘疾疾責(zé)任重大疾病責(zé)責(zé)任醫(yī)療費用/日額責(zé)責(zé)任拒付件協(xié)議通融給給付件豁免保費核賠助理-核賠員一級級210.2-核賠員二級級630.61-1核賠員三級級9512-2核賠主任一一級1282414核賠主任二二級1510461.56核賠主任三三級20156828核賠經(jīng)理一一級

22、3025912412核賠經(jīng)理二二級50401520820核賠經(jīng)理三三級805020301030首席核保核核賠官同核賠經(jīng)理理三級權(quán)限限，但在在總公司司業(yè)務(wù)管管理委員員會授權(quán)權(quán)下，可可核簽超超核賠經(jīng)經(jīng)理三級權(quán)限限的業(yè)務(wù)務(wù)。注：各核賠賠級別權(quán)權(quán)限中被被保險個個體失能能最高給給付金額額、護理理最高給給付金額額等同于于同級別別身故/殘疾最最高保險險金額。第九章 核核保人、核核賠人的的考核第二十一條條 考核核目的 通通過考核核核保、核核賠工作作業(yè)績，客客觀評價價核保人人、核賠賠人的專專業(yè)素質(zhì)質(zhì)與水平平，并以以此作為為核保人人、核賠賠人聘任任、晉升升、續(xù)聘聘、解聘聘及獎懲懲的基礎(chǔ)礎(chǔ)。第二十二條條考考核的內(nèi)內(nèi)容考核的內(nèi)容容及范圍圍為以下下幾個方面面：基礎(chǔ)礎(chǔ)知識的的掌握及及專業(yè)素素質(zhì)水平平、執(zhí)執(zhí)行公司司的核保保核賠政策策，遵守守公司核核保核賠賠制度、核保核賠賠的質(zhì)量量和時效效、綜合合管理及及分析水水平、開開展核保保核賠培訓(xùn)訓(xùn)的質(zhì)量量與水平平、與相相關(guān)部門門的溝通通能力、工工作態(tài)度度、客戶戶滿意度度等。第二十三條條考考核的辦辦法二級機機構(gòu)核保保助理、核核賠助理理的考核核由二級級機構(gòu)健健康服務(wù)務(wù)部負責(zé)責(zé)；初級以上上核保人人、核賠賠人的考考核由總總公司健健康服務(wù)務(wù)部負責(zé)責(zé)，首席席核保核核賠官