科華學(xué)校2022年秋季學(xué)期心理及特殊需要學(xué)生情況調(diào)查_第1頁
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1、 科華學(xué)校2022年秋季學(xué)期心理及特殊需要學(xué)生情況調(diào)查姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 班級中是否存在心理及特殊需要學(xué)生？（ ）是（ ）否學(xué)生姓名學(xué)生性別（ ）男（ ）女所在年級（ ）一年級（ ）二年級（ ）三年級（ ）四年級（ ）五年級（ ）六年級（ ）七年級（ ）八年級（ ）九年級所在班級（ ）1班（ ）2班（ ）3班（ ）4班（ ）5班（ ）6班（ ）7班（ ）8班（ ）9班（ ）10班該生是否持有殘疾證或醫(yī)學(xué)診斷報告？（ ）有殘疾證（ ）有醫(yī)學(xué)診斷報告（ ）都沒有殘疾證或醫(yī)學(xué)診斷報告中標(biāo)注的障礙類別是？（ ）情緒障礙（抑郁、焦慮等）（ ）自閉癥(孤獨癥、阿斯伯格)（ ）智力障礙（

2、 ）注意力缺陷多動癥(ADHD)（ ）聽力障礙（ ）視力障礙（ ）學(xué)習(xí)障礙（ ）肢體障礙（ ）多重障礙（ ）其他障礙據(jù)您觀察，該生疑似的障礙類別是？（ ）情緒障礙（抑郁、焦慮等）（ ）自閉癥(孤獨癥、阿斯伯格)（ ）智力障礙（ ）注意力缺陷多動癥(ADHD)（ ）聽力障礙（ ）視力障礙（ ）學(xué)習(xí)障礙（ ）肢體障礙（ ）多重障礙（ ）其他障礙該生目前是否有人陪讀？（ ）是（ ）否該生目前影響課堂程度（ ）基本不影響（ ）有點影響（ ）影響較大（ ）嚴(yán)重影響課堂該生目前情緒或問題行為情況（ ）情緒或問題行為不明顯（ ）輕微情緒或問題行為（ ）情緒或問題行為明顯該生目前言語表達能力（ ）能正常交流（ ）表達不流暢（ ）只

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