循環(huán)總論課件

1、循環(huán)系統(tǒng)總論北京協(xié)和醫(yī)院朱文玲流行病學(xué)建國(guó)60年，生活條件改善，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，傳染病控制，嬰兒死亡率下降，壽命增長(zhǎng)，心血管病成為常見病心血管病死亡率 心血管病死亡率 占總死亡率百分比 序列20世紀(jì)50年代 47.2/10萬 6.61% 5 60年代 36.05/10萬 6.72% 5 70年代 115.74/10萬 19.49% 2 80年代 119.34/10萬 21.49% 1 2000年 城市236.08/10萬 38.45% 1 農(nóng)村186.56/10萬 30.77% 我國(guó)每年300萬人死于心血管病流行病學(xué)中國(guó)高血壓及危險(xiǎn)因素發(fā)病情況高血壓患者1.6億血脂異常 1.6億超重 2億肥胖

2、6000萬糖尿病 2000多萬煙民 3.5億其他：大量飲酒，缺乏體力活動(dòng)步入老齡化社會(huì)，心腦血管疾病已成為威脅人民健康的重大疾病 Global Mortality 2000: Impact of Hypertension and Other Health Risk FactorsEzzati et al. Lancet 2002; 360:1347-1360Attributable Mortality (In thousands; total 55,861,000)High mortality, developing regionLower mortality, developing regi

3、onDeveloped region080007000600050004000300020001000High blood pressureTobaccoHigh cholesterolUnsafe sexHigh BMIPhysical inactivityAlcoholIndoor smoke from solid fuelsIron deficiencyUnderweight中國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率（） 知曉率 治療率 控制率*199126.3 17.14.1200230.2 24.76.1美國(guó)200070 59 34*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg流行病學(xué) 心血管

4、病患病率 風(fēng)心病 冠心病 AMI 高血壓50年代 2.45%-3.18% 5.11%60年代 4.03% 70年代 1.9%-2.89% 6.46%80年代 1.99% 13.2-64.01/10 萬 7.73%90年代 中小學(xué)生 北京男169/10萬 11.88% 0.22% 女 96/10萬 98年 男 24.3% 女 22%初始心肌損傷心肌梗死血液動(dòng)力負(fù)荷過重炎癥繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素、血管緊張素機(jī)械應(yīng)激、內(nèi)皮素炎癥性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大胚胎基因表型心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞外基質(zhì)變化疾病進(jìn)展癥狀并發(fā)癥死亡心血管病分類及功能評(píng)價(jià)病因先天性心臟病高血壓冠心病心瓣膜病心肌?。喝毖?/p>

5、性，非缺血性心律失常肺心病心包疾病全身疾病累及心臟 貧血性心臟病 內(nèi)分泌疾病 結(jié)締組織病心臟結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)心功能評(píng)價(jià)及病理生理NYHA心功能分級(jí) (I,II,III,IV級(jí))Killip心功能分級(jí)(AMI時(shí)) (I,II,III,IV級(jí))心衰休克心臟填塞心血管病診斷病史，臨床癥狀， 體征實(shí)驗(yàn)室檢查機(jī)械檢查 侵入性檢查： 心導(dǎo)管檢查 選擇性血管造影，CAG 心電生理檢查 心內(nèi)膜心肌活檢 IVUS 血管內(nèi)鏡 機(jī)械檢查 非侵入性檢查: 心電圖 Holter 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲 電子計(jì)算機(jī)X線體層攝影(CT) CT血管造影 放射性核素心肌顯像 單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)

6、體層攝影 (SPECT) 放射性核素血池顯像 正電子發(fā)射體層顯影(PET) 磁共振體層顯像(MRI)心血管病診斷病因診斷： 風(fēng)濕性心臟病病理解剖診斷： 二尖瓣狹窄病理生理診斷： 心功能IV級(jí) 心房顫動(dòng) 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖(ECG)：左室、右室肥厚，束支傳導(dǎo)阻滯，急性ST段抬高心肌梗死，陳舊性心肌梗死，心肌缺血，各種心律失常平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)：了解心律失常24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)用于高血壓患者頸動(dòng)脈，下肢動(dòng)脈超聲下肢靜脈超聲血液動(dòng)力學(xué)檢查右心導(dǎo)管，漂浮導(dǎo)管測(cè)壓：上下腔靜脈，右房，右室， 肺動(dòng)脈，肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)PCWP=左房壓=LVEDPCO肺循環(huán)、體循環(huán)阻力

7、冠狀動(dòng)脈造影 CAG診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)精確定量冠狀動(dòng)脈狹窄程度，評(píng)價(jià)患者預(yù)后，診斷鈣化斑塊和血管內(nèi)血栓，冠狀動(dòng)脈血流狀態(tài)（TIMI分級(jí)）和側(cè)枝循環(huán)高危因素的胸痛患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷AMI直接PCI，ACS盡早PCI，穩(wěn)定性冠心病患者藥物治療仍有心絞痛癥狀，或有心衰癥狀需要血管重建，主張冠狀動(dòng)脈造影，CAG：Coronary Angiogram AMI：Acute Myocardial Infarction ACS：Acute Coronary Syndrome PCI：Percutaneous Coronary Intervention 急診冠脈造影 64排CT冠狀動(dòng)脈成像 MSCT

8、(冠狀動(dòng)脈CTA)掃描速度快，圖像分辨率高，放射劑量低，64層圖像，15秒內(nèi)完成， 建立三維圖像，清晰顯示冠狀動(dòng)脈病變，評(píng)價(jià)狹窄和鈣化程度顯示冠狀動(dòng)脈主要節(jié)段，遠(yuǎn)端節(jié)段和側(cè)支若CT檢查陰性，基本可以排除冠心病美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)雜志發(fā)表研究結(jié)果： 檢測(cè)狹窄程度方面，定量冠狀動(dòng)脈造影與64排CT的總相關(guān)系 數(shù)為0.54 狹窄程度 50% 75% 特異性 97%， 敏感性 79% 73% 80% 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高簡(jiǎn)便易行，安全可靠，風(fēng)險(xiǎn)小的無創(chuàng)檢查 不足之處：對(duì)狹窄程度的精確定量能力不足，不能滿足介入心臟病醫(yī)師或心外科醫(yī)師確切了解冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和血液動(dòng)力學(xué)的要求嚴(yán)重鈣化影響冠狀動(dòng)脈CT的準(zhǔn)確度 右冠

9、狀動(dòng)脈中段狹窄右圖：CAG左圖：冠狀動(dòng)脈CTA下圖：三維CCTA 右冠支架超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、價(jià)廉已廣泛應(yīng)用于臨床提供心臟結(jié)構(gòu)和室壁運(yùn)動(dòng)信息，定量測(cè)定左室收縮和舒張功能最快捷，簡(jiǎn)便，床旁檢查，診斷AMI并發(fā)癥（室壁瘤、心包積液、室間隔穿孔，乳頭肌斷裂、乳頭肌功能不全，心衰和左室內(nèi)血栓等）運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖誘發(fā)心肌缺血時(shí)診斷冠心?。ǔＳ枚喟头佣“坊蛳佘眨?小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)（LDDE）診斷存活心肌 多普勒超聲：瓣膜/瓣下狹窄壓力階差，瓣膜返流，肺動(dòng)脈壓，CO , 先心病分流量組織多普勒：收縮、舒張功能，心臟同步化檢測(cè)磁共振評(píng)價(jià)心室功能 MRI常規(guī)掃描結(jié)合MRI

10、電影計(jì)算心室收縮末期和舒張末期容積、每搏量，心輸出量、心臟指數(shù)、總體和區(qū)域射血分?jǐn)?shù)、心肌質(zhì)量和節(jié)段室壁增厚率MRI對(duì)心功能的評(píng)價(jià)優(yōu)于超聲，已成為心室容積、心肌質(zhì)量和心功能評(píng)價(jià)的金指標(biāo)電影MRI可定量評(píng)價(jià)心梗后心肌重構(gòu)過程影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇左室收縮功能 左室收縮功能是評(píng)價(jià)冠心病預(yù)后和制定治療方案的重要指標(biāo) 超聲心動(dòng)圖、心室造影、核素心血池顯像及磁共振均可提供左室整體和局部區(qū)域收縮功能的定量參數(shù)超聲心動(dòng)圖的準(zhǔn)確性和重復(fù)性均不如其他影像學(xué)診斷，但是超聲心動(dòng)圖簡(jiǎn)便，快捷，可床邊檢查等優(yōu)勢(shì)在臨床上應(yīng)用最廣泛磁共振定量左室收縮功能最準(zhǔn)確，但價(jià)格昂貴，檢查不方便限制了臨床常規(guī)應(yīng)用 影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇心肌

11、存活 心肌存活的判斷預(yù)測(cè)預(yù)后，為血管重建策略提供依據(jù)18F-FDG心肌PET顯像是診斷心肌存活的金標(biāo)準(zhǔn)，但設(shè)備昂貴，限制了臨床應(yīng)用 目前臨床常用雙核素顯像法, FDG- SPECT 雙核素顯像對(duì)比劑延遲增強(qiáng)MRI可能成為識(shí)別瘢痕組織和存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)已經(jīng)公認(rèn)撿出存活心肌的無創(chuàng)方法。FDG；flurodexyglucose (氟脫氧葡萄糖)What the images meanThickened, brighter images on SPECT scans indicates viable heart tissue.Thinner image indicat

12、es that there is possible scarring or infarction of the heart.Cardiac SPECT ImagesNormal Myocardial Perfusionat stress and restSingle Vessel Coronary Artery Diseaseat stress and rest SPECT image exhibits full perfusion(bright, donut shape) both at restand under stressSPECT image shows limited perfus

13、ion(horseshoe shape rather than donut)especially under stress.MRI 左室下側(cè)壁 MRI對(duì)比劑延遲增強(qiáng)（箭頭） 心內(nèi)膜下心肌梗死 SPECT沒有發(fā)現(xiàn)MRI 注射磁性劑（釓）延遲增強(qiáng)顯像（延遲15min獲得），箭頭所指為壞死心肌。A. 范圍大，B. 范圍小。冠脈造影：LCX 遠(yuǎn)段閉塞。治 療循證醫(yī)學(xué)健康生活方式藥物治療非藥物治療治 療藥物治療降壓藥STEMI溶栓藥物冠心病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防心力衰竭藥物抗心律失常藥物抗血小板，抗凝藥物關(guān)注和監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)STEMI：ST-Elevation Myocardial Infarction治 療

14、非藥物治療手術(shù) (先天性心臟病，瓣膜病， 冠心病CABG)介入(先心病，瓣膜狹窄，冠心病PCI)心律失常射頻消融治療起搏器，CRT, ICDCABG；Coronary Artery Bypass GraftPCI：Percutaneous Coronary InterventionCRT：Cardiac Resynchronization Therapy ICD：Implantable Cardioverter-Defibrillator 循證醫(yī)學(xué) evidence based medicine以大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果為證據(jù)，將試驗(yàn)結(jié)果和結(jié)論應(yīng)用到某個(gè)疾病的治療中，使治療方案更趨合理臨床試驗(yàn)：多中

15、心，大規(guī)模，前瞻性，隨機(jī)，雙盲，對(duì)照的研究方法，以死亡率為觀察終點(diǎn)， 結(jié)果信服，有重要指導(dǎo)意義臨床醫(yī)學(xué)模式：以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式臨床建議分級(jí)適應(yīng)癥分類定義I 類已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療II 類有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療IIa 類有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效IIb 類有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和(或)有效III 類已證實(shí)和一致公認(rèn)無用和(或)無效 ,并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療證據(jù)等級(jí)證據(jù)來源A多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析B單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)試驗(yàn)C專家共識(shí)或小規(guī)模研究All-Cau

16、se MortalityYearsProbability of Event00.00.250.301230.350.44ACE-I 2995 2250 1617 892 223Placebo2971 2184 1521 853 138OR: 0.74 (0.660.83, p0.0001)To avoid 1 death, 15 pts would have to be treated for 30 monthsACE-I: 702/2995 (23.4%)Placebo: 866/2971 (29.1%)TRACEEchocardiographicEF 35%AIREC

17、linical and/or radiographic signs of HFSAVERadionuclideEF 40% -阻滯劑治療心力衰竭 34% Cumulative Mortality (%)Days20155010P=.0062 (adjusted)Metoprolol CR/XL(n=1990)Placebo (n=2001)US Carvedilol Trials1Probability ofEvent-free SurvivalCarvedilol (n=696)Placebo (n=398)DaysP.0010.0010020030040065% 1.0M

18、ERIT-HF2Survival (% of Patients)1009080607006000400300200100DaysCarvedilol (n=1156)Placebo (n=1133)500600040030020010050035% P=.00013COPERNICUS4Days0.02004008001.00.80.6P.000134% Bisoprolol (n=1327)Placebo (n=1320)CIBIS-II30600Survival1. Packer M et al. N Engl J Med. 1996;334:13491355. 2. MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999