臨床難治性感染治療策略

1、關(guān)于臨床難治性感染治療策略第1頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四難治的G+菌感染甲氧西林耐藥的金葡菌；腸球菌；青霉素耐藥的肺炎鏈球菌；第2頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRS）第3頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四葡萄球的分類根據(jù)凝固酶試驗(yàn)將葡萄球菌分為兩類；凝固酶陽性葡萄球菌：幾乎都是致病菌；凝固酶陰性葡萄球菌：表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、華氏葡萄球菌、里昂葡萄球菌等；第4頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四凝固酶陰性葡萄菌攜帶部位：皮膚、外耳道、生殖泌尿道

2、、粘膜；培養(yǎng)陽性常為標(biāo)本污染；對體內(nèi)裝有假體或血管內(nèi)插管的患者來說，則意義增大；可引起：導(dǎo)管相關(guān)性感染、尿道感染、內(nèi)眼炎、骨髓炎、體內(nèi)置入物感染；第5頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四MRSMRS：對甲氧西林（苯唑西林）、頭孢西丁耐藥或mecA基因陽性的葡萄球；可分為：MRSA、MRCNS第6頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四MRS的治療糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；選用方法：嚴(yán)重感染首選萬古或去甲萬古霉素；難以耐受萬古霉素者可考慮用替考拉寧；替考拉寧不適用于MRCNS感染及中樞神系統(tǒng)感染；必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類、利福平、復(fù)方新諾明；磷

3、霉素有較高的敏感率；第7頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四葡萄球菌MIC值比較中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究組：2002年2003年第8頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四利奈唑胺：肺部感染、復(fù)雜性/非復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染、耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染。第9頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四臨床治療實(shí)例患者男性，70歲，體重60Kg，腎功能正常；血培養(yǎng)3次為MRSA，萬古霉素MIC值為2.0g/ml；萬古霉素0.5g，Tid；峰濃度11.6g/ml，谷濃度5.2g/ml；常規(guī)參考值：谷濃度510mg/L，峰濃度2540mg/L

4、。第10頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四調(diào)整劑量為至谷濃度17.5g/ml；第11頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四萬古霉素的藥效學(xué)基本上為時(shí)間依賴性；TMIC是預(yù)測細(xì)菌學(xué)和臨床療效的最好參數(shù)；嚴(yán)重感染時(shí)，殘留抑菌商（谷濃度/MIC）必須達(dá)到810；肺炎鏈球菌、葡萄球菌感染時(shí)Cmax/MIC 同樣重要；第12頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四臨床治療實(shí)例中年男性，體重56Kg，腎功能正常；經(jīng)驗(yàn)性萬古霉素治療， 0.5g，Bid；峰濃度45.5g/ml ，谷濃度測3次，均在22.0g/ml左右；第13頁，共28頁，2022

5、年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四臨床治療實(shí)例患者男性，40歲，腦脊液多次培養(yǎng)為MRSA，MIC值為0.5g/ml；萬古霉素0.5g，Tid；治療藥物濃度：峰濃度11.32g/ml；谷濃度3.6g/ml ；腦脊液（與谷濃度同時(shí)）3.03g/ml；未調(diào)整治療藥物，感染控制；第14頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四臨床實(shí)例（國外文獻(xiàn)）患者男性，63歲，因心房分流分術(shù)引起腦膜炎入院。血培養(yǎng)檢測到G+球菌，用替考拉寧、甲氧芐啶、利福平。后腦脊液、血培養(yǎng)均為MRCNS。4g萬古霉素持續(xù)輸液，qd，300mg利福平靜滴，q8h，2天后仍發(fā)熱，腦脊液中查到銅綠假單胞菌。萬古霉素改為

6、5g/d，血藥濃度達(dá)2238mg/L，頭孢他啶2g，q8h，72h后仍發(fā)熱，腦脊液濃度達(dá)10mg/L。撤去放置的分流瓣膜，原治療方案48h后退熱，持續(xù)治療一個(gè)月，患者狀況良好。第15頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四CoN葡萄球菌治療MRSE感染的治療與萬古霉素MIC關(guān)系不清楚；臨床大多數(shù)分離菌都是污染菌；相關(guān)多的MRSE感染都與異物有關(guān)；某些CoN葡萄球菌對萬古霉素天然耐藥；建議應(yīng)用萬古霉素與利福平等聯(lián)用；第16頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四MRS治療根據(jù)感染部位和病原菌種類選用藥物；注意萬古霉素對MRSA的MIC的變化；監(jiān)測血藥濃度；關(guān)注

7、藥物的安全性；依據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量和給藥間隔；第17頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四萬古霉素治療失??？患者，男性，41歲，因車禍傷致左膝腫痛、功能受限2個(gè)月余入院。?？魄闆r：跛行，左大腿近端前內(nèi)側(cè)可見疤痕組織，左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯，功能受限同，不能站立；MRI示左膝后交叉韌帶損傷；左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷伴關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)積液征象；入院后行左膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶修復(fù)重建術(shù)；第18頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四術(shù)后第15天，患者體溫37.5，左膝外側(cè)及左小腿脛前腫脹，壓之有凹陷，表面皮膚發(fā)紅，血沉、CRP升高，考慮為局部軟組織感染或骨感染

8、；以去甲萬古霉素0.4g，q8h，治療。治療近2周，腫脹無緩解，CRP仍較高，WBC下降至3.01 09/L，N42.8%；院外專家會(huì)診意見繼續(xù)原治療方案；2天后請臨床藥學(xué)科會(huì)診。 第19頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四第20頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四會(huì)診意見查去甲萬古霉素血藥濃度；入院時(shí)頭孢唑啉皮試陽性；在醫(yī)生和藥師監(jiān)護(hù)下重新做皮試；第21頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四皮試結(jié)果：陰性；治療方案：頭孢唑啉2.0g，q8h。兩天后患者自覺癥狀緩解，局部皮溫下降，不發(fā)熱，劑量調(diào)整為2.5g，q8h。治療10天后患

9、者體溫、CRP、血沉恢復(fù)正常；關(guān)節(jié)腫脹消退。出院帶藥頭孢拉定膠囊口服。第22頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四第23頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四MRSA感染患者治療臨床實(shí)踐指南2011年1月，美國感染性疾病（IDSA）發(fā)布；皮膚和軟組織感染（SSTI）：目前不建議將利福平用作SSTI的常規(guī)治療；利奈唑胺、特拉萬星、達(dá)托霉素等新藥對SSTI的療效不優(yōu)于萬古霉素，故上述橫貫物的推薦級(jí)別相同；第24頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四MRSA肺炎對嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，如須入住ICU治療，有壞死、空洞性浸潤、膿胸等，推薦針對MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療；利奈唑胺治療MRSA療效并不優(yōu)于萬古霉素；不推薦將達(dá)托霉素和氟喹諾酮類用于MRSA肺炎治療；第25頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四菌血癥和心內(nèi)膜炎建議靜注萬古霉素或達(dá)托霉素治療；建議注重明確感染源和感染程度，對其他部位感染進(jìn)行清除和（或）清創(chuàng)；療程少于14天可降低治愈成功率；萬古霉素聯(lián)系慶大霉素治療，其療效與達(dá)托霉素相當(dāng)；第26頁，共28頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)20分，星期四指南解讀肯定了萬古霉素在MRSA治療中的地位，稱其為目前MRSA感染治療的“支柱”，推薦其用于幾乎所有部位