下肢深靜脈血栓形成

1、 深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。Company Logo第一頁，共三十五頁。 歐美國家發(fā)病率較高，僅美國每年發(fā)病500萬人次。由于人種和生活習(xí)慣飲食習(xí)慣的不同，使我國的發(fā)病率少于歐美國家，但我國人口基數(shù)大，因此每年新發(fā)病人數(shù)較多。下肢深靜脈血栓若未及時治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，影響生活和學(xué)習(xí)，甚至致殘。 在急性階段由于血栓脫落所引發(fā)的肺梗死是臨床猝死的常見原因之一。國外研究報道顯示，55 60 的下肢深靜

2、脈血栓并發(fā)肺動脈栓塞，國內(nèi)也報道為45 50 ，其中4 8 為致死性肺栓塞 。Company Logo第二頁，共三十五頁。一、病因病理 19世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國學(xué)者所公認(rèn)。但在上述三種因素中，任何一個單一因素往往不足以致病，常常是兩個或三個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。其中血液高凝狀態(tài)是最重要的因素。Company Logo第三頁，共三十五頁。1.靜脈血流滯緩 常見于肢體制動或長期臥床的病人。靜脈血流瘀滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時間，容易引起血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生

3、渦流，是產(chǎn)生血栓的主要部位。Company Logo第四頁，共三十五頁。 左下肢深靜脈血栓形成高于右側(cè)，是由于左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致。Company Logo第五頁，共三十五頁。2.靜脈壁損傷靜脈內(nèi)膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集功能，完整的靜脈內(nèi)膜是防止深靜脈血栓形成的前提。靜脈壁因外傷如手術(shù)、創(chuàng)傷、電擊或感染等使內(nèi)膜遭到破壞，內(nèi)膜下的膠原裸露，導(dǎo)致血小板粘附，并進一步發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，釋放的生物活性物質(zhì)可使血小板進一步聚集，形成血小板血栓。Company Logo第六頁，共三十五頁。血栓形成的過程血管內(nèi)膜粗糙

4、，靜脈內(nèi)血流形成漩渦，血小板沉積。血小板繼續(xù)沉淀形成小梁，小梁周有白細(xì)胞粘附血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細(xì)胞血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固Company Logo第七頁，共三十五頁。3.血液高凝狀態(tài)常見于妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷，腫瘤，長期服用避孕藥等情況。而外科手術(shù)和創(chuàng)傷是并發(fā)深靜脈血栓形成的常見誘因，如骨折等。可由于血小板數(shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠端滋長蔓延；其后在纖維蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；有時崩解斷裂的血栓可成為栓子隨血流進入肺動脈引起肺栓塞；但血栓形成后常激發(fā)的炎癥反應(yīng)使血栓與靜脈壁

5、粘連并逐漸纖維機化最終形成邊緣毛糙管徑粗細(xì)不一的再通靜脈同時靜脈瓣膜被破壞以至造成慢性深靜脈功能不全下肢靜脈血液逆流。Company Logo第八頁，共三十五頁。案例患者 男 78歲 因左下肢腫脹14小時，并逐漸加重入院，患肢灼痛，皮溫高，皮膚呈現(xiàn)大理石斑?；颊咦允鲆荒昵盎加杏蚁轮铎o脈血栓，平時好打牌，飲水少。患者女，29歲，因剖宮產(chǎn)術(shù)后35天，左下肢腫脹伴疼痛20天入院，患肢皮溫低，行走時癥狀加重?；颊?女 68歲，因左肱骨外側(cè)髁粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，左下肢腫脹伴疼痛2天入院，左下肢腫脹，皮膚張力較高。Company Logo第九頁，共三十五頁。二、臨床表現(xiàn)和分型深靜脈是血液回流的

6、主要通道，一旦因血栓形成阻塞管腔，必然引起遠端靜脈回流障礙的癥狀。 （一）疼痛 是最早的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠端靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故。大多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝區(qū)域，大多數(shù)病人主訴下肢疼痛性痙攣或緊張感，活動后加劇，臥床休息或抬高患肢可減輕。部分病人Homans征可呈陽性，即將足背屈曲使腓腸肌緊張，可激發(fā)疼痛。Company Logo第十頁，共三十五頁。(二) 腫脹下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。Company Logo第十一頁，

7、共三十五頁。（三）淺靜脈曲張是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂股靜脈血栓段，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。 下肢深靜脈血栓形成，可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。根據(jù)發(fā)病部位及病程，可做如下分型。Company Logo第十二頁，共三十五頁。(1)根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分：中央型，即髂-股靜脈血栓形成。主要臨床特征為起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)。周圍型，包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。局限在小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行

8、走時癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，做踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗可導(dǎo)致小腿劇痛（Homans征陽性）。Company Logo第十三頁，共三十五頁?；旌闲?即全下肢深靜脈血栓形成，主要臨床表現(xiàn)為：全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)，腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。如病程繼續(xù)進展，肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫以及動脈痙攣，導(dǎo)致下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足背動脈和脛后動脈搏動消失，進而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫），如不及時處理，可發(fā)生靜脈性壞疽（如圖）Company Logo第十四頁，共三十五頁。下肢深靜脈血栓形成的類型Company Logo第十五

9、頁，共三十五頁。股青腫Company Logo第十六頁，共三十五頁。壞疽Company Logo第十七頁，共三十五頁。（2）根據(jù)臨床病程演變分型：下肢深靜脈血栓形成后，隨著病程的延長，從急性期逐漸進入慢性期。 根據(jù)病程分為：閉塞型。病程早期，主要特征：深靜脈腔內(nèi)阻塞，以嚴(yán)重的下肢腫脹和脹痛為特點，伴有廣泛的淺靜脈擴張，一般無小腿營養(yǎng)障礙性改變。部分再通型。病程中期，主要特征：深靜脈一閉塞為主，伴有早期再通。Company Logo第十八頁，共三十五頁。此時，腫脹減輕，但淺靜脈擴張更明顯，或呈曲張，小腿遠端可有色素沉著。 再通型。病程后期，主要特征：深靜脈大部分或完全再通，下肢腫脹減輕但在活動后

10、加重，明顯的淺靜脈曲張、小腿出現(xiàn)廣泛色素沉著和慢發(fā)性潰瘍。再發(fā)型。主要特征為在再通的深靜脈腔內(nèi)，再次急性深靜脈血栓形成。Company Logo第十九頁，共三十五頁。三、輔助檢查彩色多普勒超聲檢查 可準(zhǔn)確診斷出下肢DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標(biāo)。靜脈造影 是診斷下肢深靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)。能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期型逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。放射核素造影（ECT） 其基本原理是利用核素的示蹤作用，放射性核素經(jīng)靜脈注入人體后，因其放射出射線，故可在體外利用核醫(yī)學(xué)探測器、 照像機追蹤示蹤劑所到部位，判斷血管系統(tǒng)的病變

11、，對下肢DVT及肺栓塞診斷很有價值。Company Logo第二十頁，共三十五頁。四、處理原則非手術(shù)治療 包括抗感染、溶栓、抗凝和祛聚療法及一般處理。1.溶栓療法：常用藥物有尿激酶，蘄蛇酶等2.抗凝療法：常見藥物有低分子肝素，阿加曲班，香豆素類如華法林等。3.祛聚療法：祛聚藥物包括右旋糖酐，阿司匹林和丹參等能擴充血容量稀釋血液降低粘稠度又能防止血小板凝聚因而常作為輔助療法。4.一般治療：臥床休息，急性期患肢制動并給予抬高20-30cm，禁止按摩熱敷。Company Logo第二十一頁，共三十五頁。手術(shù)治療 最常用，尤其是髂-股靜脈血栓形成而病期不超過48小時者。對于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫

12、征象者，即使病期延長，也應(yīng)采用手術(shù)取栓力求挽救肢體。手術(shù)方法主要采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)（如圖），為防止動脈栓塞，也可在取栓前行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)。 Company Logo第二十二頁，共三十五頁。手術(shù)步驟穿刺股靜脈，行下腔靜脈和肺動脈造影在下腔靜脈下放置濾網(wǎng)Fogarty 導(dǎo)管取栓溶栓導(dǎo)管的放置溶栓藥物的使用Company Logo第二十三頁，共三十五頁。Company Logo第二十四頁，共三十五頁。濾網(wǎng)Company Logo第二十五頁，共三十五頁。股靜脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)通過右下肢大隱靜脈分支，插入第一根Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈，充盈球囊阻斷，以防栓子脫落進入肺動脈。

13、從左下肢股靜脈切開插入第二根導(dǎo)管達血栓近側(cè)充盈左側(cè)第二根導(dǎo)管的球囊后，連同球囊，緩慢的拉出血栓。萎鱉第一根導(dǎo)管的球囊后拔除雙側(cè)導(dǎo)管，恢復(fù)血液回流。Company Logo第二十六頁，共三十五頁。Forgarty球囊取栓導(dǎo)管國際標(biāo)志通用顏色分別：2F紫色，3F綠色，4F紅色，5F白色，6F藍色，7F黃色球囊容積充盈量分別為：0.1ml，0.2ml，0.75ml， 1.5ml，2.0ml和2.5mlCompany Logo第二十七頁，共三十五頁。五、護理評估術(shù)前評估 1.健康史 病人有無外傷、手術(shù)、妊娠分娩、感染史、有無長期臥床、久坐、服用避孕藥等。2.身體狀況 (1)局部:下肢腫脹的時間、部位、

14、程度、足背動脈的有無小腿皮膚溫度和色澤變化。(2)全身:有無出血傾向以及治療效果。3.心理社會支持狀況 術(shù)后評估1.手術(shù)情況 手術(shù)和麻醉方式。2.患肢血循環(huán) 遠端皮膚的溫度、色澤、感覺、動脈搏動。3.局部傷口情況 有無紅、腫、壓痛。4.全身有情況 有無出血傾向以及肺動脈栓塞的癥狀Company Logo第二十八頁，共三十五頁。六、護理診斷疼痛 與下肢靜脈血栓形成致血流不暢有關(guān)知識缺乏 缺乏預(yù)防本病發(fā)生的知識自理缺陷 與急性期需絕對臥床休息有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血 、肺動脈栓塞、血栓再形成。Company Logo第二十九頁，共三十五頁。七、護理目標(biāo)病人下肢脹痛程度減輕病人能正確描述預(yù)防本病發(fā)生的相

15、關(guān)知識絕對臥床期間，生理需求得到滿足病人的并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理Company Logo第三十頁，共三十五頁。八、護理措施疼痛的護理1.急性期囑病人絕對臥床休息。2.抬高患肢：患肢宜抬高心臟平面20-30cm，促進靜脈回流。3.疼痛時禁止熱敷、按摩患肢。4.給予心理支持，分散患者的注意力，如聽音樂，和患者聊天等。5.有效止痛：疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。Company Logo第三十一頁，共三十五頁。并發(fā)癥的預(yù)防和護理（一）出血的預(yù)防和處理1.藥物的護理：病情觀察：嚴(yán)密觀察病人的意識情況，是否有頭痛嘔吐現(xiàn)象，有無牙齦出血、皮膚紫癜、鼻出血、切口滲血情況以及尿液顏色。用藥期

16、間每日測定APTT，PT，D-二聚體.用肝素后APTT以延長1.5-2.5倍為宜（男性373.3s,女性37.52.8s).PT不應(yīng)超過對照的1.3-1.5倍。2.緊急處理出血：及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理，包括立即停用抗凝溶栓藥物，及時使用止血藥物，正確運用拮抗劑，如酸魚精蛋白作為肝素的拮抗劑，VK1作為華法林的拮抗劑，必要時給予輸新鮮血。Company Logo第三十二頁，共三十五頁。（二）肺動脈栓塞的預(yù)防和處理1.臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對臥床休息10-14天，床上活動時避免動作幅度過大；禁止按摩患肢，以防血栓脫落和導(dǎo)致其他部位的栓塞。2.下腔靜脈濾網(wǎng)置入：能有效的避免肺栓塞的發(fā)生。3.病情觀察：觀察病人是否出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀。4.處理：一旦發(fā)現(xiàn)肺栓塞的癥狀，應(yīng)立即給予平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動。報告醫(yī)生，給予心電監(jiān)護，同時給予高流量氧氣吸入，并積極配合搶救,盡量安慰病人，減輕病人的恐懼。Company Logo第三十三頁，共三十五頁。（三）預(yù)防血栓再形成1.觀察病情：注意觀察患者呼吸情況，重視患者的主訴；每日定時測量肢體周徑，一般測量髕骨上下10cm和內(nèi)踝以上15cm的周徑。2.加強抗凝措施，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，保證抗凝藥物及時準(zhǔn)確的輸入。3.向患者詳細(xì)講