大隱靜脈曲張病歷模板

1、v1.0可編寫可更正住院病歷姓名：XXX職業(yè)：農(nóng)民性別：女工作單位：年齡：60歲地點(diǎn)：cx鎮(zhèn)單集村婚姻：已婚供史者（可靠程度）：患者自己（可靠）籍貫：江蘇省贛榆縣住院日期：2015-01-21，08:00民族：漢族記錄日期：2015-01-21，09:00主訴：雙小腿內(nèi)側(cè)條索狀包快10余年?，F(xiàn)病史：患者10年前發(fā)現(xiàn)雙小腿內(nèi)側(cè)條索狀包塊，平臥消失，直立出現(xiàn)，無不適，未治療，包塊漸漸增添變粗，延及大腿內(nèi)側(cè)。一月前，出現(xiàn)雙小腿內(nèi)側(cè)瘙癢，今住院要求手術(shù)治療。門診擬診“兩側(cè)大隱靜脈曲張”，精神飲食好，大小便正常。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳生病史。無手術(shù)外傷史，無食品、藥物過敏史。個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)兀瑹o外處

2、久居史。無疫水接觸史，無不良生活習(xí)慣及愛好。家族史：家族無傳生病史，無家族遺傳性疾病。體格檢查P62次/分R18次/分Bp120/80mmHg神志清楚，自主體位，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)矯捷，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈。甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，運(yùn)動(dòng)正常，肋縫隙無增寬或變窄，語顫無減弱或增強(qiáng)，叩診呈清音，肺部聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無局部隆起，心尖搏動(dòng)在鎖骨中線上第5肋間內(nèi)約，無抬舉、震顫及摩擦感。心濁音界無擴(kuò)大，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯的病理性雜音。腹平軟、肝脾于

3、肋下未波及，腰椎后凸畸形，四肢見專科情況，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：雙下肢內(nèi)側(cè)可見迂曲成團(tuán)之條索狀包快，以小腿內(nèi)側(cè)為劇，雙脛、踝前內(nèi)可見色素沉著及搔抓印跡。深靜脈暢達(dá)試驗(yàn)陰性。輔助檢查檢查日期項(xiàng)目結(jié)果2015-01-21血常例LHb131g/L1v1.0可編寫可更正2015-01-21血糖L2015-01-21心電圖正常心電圖住院診療：兩側(cè)大隱靜脈曲張主治醫(yī)師：XX首次病程記錄2015-01-21,09:00患者XXX，女，60歲，已婚，漢族，江蘇贛榆人。因雙小腿內(nèi)側(cè)條索狀包快10余年。于2015-01-21，08:00住院。病歷特點(diǎn)：1）女性患者。2）患者10年前發(fā)現(xiàn)雙小腿內(nèi)側(cè)

4、條索狀包塊，平臥消失，直立出現(xiàn)，無不適，未治療，包塊漸漸增添變粗，延及大腿內(nèi)側(cè)。一月前，出現(xiàn)雙小腿內(nèi)側(cè)瘙癢，今住院要求手術(shù)治療。門診擬診“兩側(cè)大隱靜脈曲張”，精神飲食好，大小便正常。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳生病史。無手術(shù)外傷史，無食品、藥物過敏史。3）查體：神志清楚，自主體位，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)矯捷，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈。甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，肋縫隙無增寬或變窄，語顫無減弱或增強(qiáng)，叩診呈清音，肺部聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無局部隆起，心尖搏動(dòng)在鎖骨中線上第5肋間內(nèi)約，無抬舉、震顫及摩擦感

5、。心濁音界無擴(kuò)大，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯的病理性雜音。腹平軟、肝脾于肋下未波及，雙下肢內(nèi)側(cè)可見迂曲成團(tuán)之條索狀包快，以小腿內(nèi)側(cè)為劇，雙脛、踝前內(nèi)可見色素沉著及搔抓印跡。深靜脈暢達(dá)試驗(yàn)陰性。NS（-）。4）輔助檢查：血常例、尿常例、血糖及心電圖均正常。住院診療:兩側(cè)大隱靜脈曲張依據(jù)：病史、癥狀、體征、輔助檢查。2v1.0可編寫可更正診療計(jì)劃：1住院后行血糖、尿常例、血常例、心電圖等相關(guān)檢查；2擬行硬膜外麻醉下行兩側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)+剝脫術(shù)。3、術(shù)后預(yù)防感染、活血化瘀治療。主治醫(yī)師：XXX術(shù)后病程錄2015-01-2119:00患者于今日14:00下手術(shù)室，在連續(xù)硬膜外麻醉

6、下行兩側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約50ml，輸液約1400ml，回病房時(shí)血壓110/70mmHg，予以預(yù)防感染輸液活血化瘀治療。XXX2015-01-2208:00XXX院長(zhǎng)查房患者一般情況可，自訴切口傷心能忍，二便無異常。查體：T神志清，精神可，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹平軟，雙下肢各切口無出血，右足背稍腫脹。今日黃紹生院長(zhǎng)查房查房示：預(yù)防感染治療、靜滴丹參酮預(yù)防深靜脈血栓形成。/XXX2015-01-2308:00患者一般情況可，無發(fā)熱，自訴切口傷心較前減少，二便無異常。查體：神志清，精神可，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙下肢活動(dòng)可，右足背腫脹無明顯好轉(zhuǎn)

7、。治療同前。XXX2015-01-2408:00患者食納精神好，查體：神志清，精神可，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹平軟。今日換藥見各切口無紅腫、無溢出，右足背腫脹明顯減少，治療同前。3v1.0可編寫可更正XXX2015-01-2708:00患者一般情況可，未訴特別不適。查體：神志清，精神可，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙下肢活動(dòng)可，右足背無腫脹。今日輸液同前，輸液達(dá)成后出院，囑術(shù)后12天拆線，不適隨診。XXXXXXcx中心衛(wèi)生院手術(shù)記錄姓名XXX性別女年齡60歲床號(hào)9住院號(hào)2手術(shù)日期2015-01-21開始時(shí)間14:50結(jié)束時(shí)間17:30全程03:20術(shù)前診療：兩側(cè)大隱靜脈曲張術(shù)中診

8、療：兩側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)名稱：兩側(cè)大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+剝脫術(shù)手術(shù)者：助手：護(hù)士：麻醉方法：麻醉醫(yī)師：手術(shù)經(jīng)過：體位平臥位皮膚消毒碘伏切口部位方向長(zhǎng)度：兩側(cè)下肢內(nèi)側(cè)引流資料名稱-數(shù)量-擱置部位-送檢標(biāo)本名稱術(shù)中用藥（麻醉藥品除外）-輸血-.麻醉成功后，患者取平臥位，常例消毒鋪巾。.2、取右側(cè)腹股溝區(qū)經(jīng)卵圓窩斜切口，切開皮膚，皮下組織，解剖大隱靜脈根部，依次辦理各個(gè)分支，距股靜脈處切斷大隱靜脈，近端予7號(hào)線結(jié)扎、4號(hào)線縫扎。遠(yuǎn)端導(dǎo)入導(dǎo)絲至膝關(guān)節(jié)上方5cm處，于此處解剖出大隱靜脈，予切斷，此處近端結(jié)扎于導(dǎo)絲上，剝脫股段大隱靜脈，同法辦理小腿部大隱靜脈。于內(nèi)踝前上方大隱靜脈起時(shí)部切斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎止血，

9、近節(jié)余段予剝脫。查無活動(dòng)性出血，依次關(guān)閉各切口。予加壓包扎。4v1.0可編寫可更正、以上法辦理左側(cè)大隱靜脈。4、術(shù)畢，術(shù)程順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約20ml，術(shù)后患者安返病房。手術(shù)者簽字：XXX出院記錄姓名：XXX性別：女年齡：60歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民住院診療：兩側(cè)大隱靜脈曲張住院日期：2015-01-21手術(shù)名稱：兩側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)+剝脫術(shù)手術(shù)日期：2015-01-21出院診療：兩側(cè)大隱靜脈曲張出院日期：2015-01-27住院時(shí)情況（簡(jiǎn)要病史、陽性體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果）：患者10年前發(fā)現(xiàn)右小腿內(nèi)側(cè)條索狀包塊，平臥消失，直立出現(xiàn)，無不適，未治療，包塊漸漸增添變粗，延及大腿內(nèi)側(cè)。一月前，出現(xiàn)雙小腿內(nèi)側(cè)瘙癢。查體：雙下肢內(nèi)側(cè)可見迂曲成團(tuán)之條索狀包快，以小腿內(nèi)側(cè)為劇，雙脛、踝前內(nèi)側(cè)均可見色素沉著及搔抓印跡。深靜脈暢達(dá)試驗(yàn)陰性。輔助檢查：血常例、心電圖正常。住院經(jīng)過住院后行血糖、尿常例、血常例、心電圖等相關(guān)檢查，連續(xù)硬膜外醉下行兩側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)+剝脫術(shù)，術(shù)后預(yù)防感染活血化瘀