大隱靜脈曲張病歷模板

1、v1.0可編寫可更正住院病歷姓名：XXX職業(yè)：農民性別：女工作單位：年齡：60歲地點：cx鎮(zhèn)單集村婚姻：已婚供史者（可靠程度）：患者自己（可靠）籍貫：江蘇省贛榆縣住院日期：2015-01-21，08:00民族：漢族記錄日期：2015-01-21，09:00主訴：雙小腿內側條索狀包快10余年?，F病史：患者10年前發(fā)現雙小腿內側條索狀包塊，平臥消失，直立出現，無不適，未治療，包塊漸漸增添變粗，延及大腿內側。一月前，出現雙小腿內側瘙癢，今住院要求手術治療。門診擬診“兩側大隱靜脈曲張”，精神飲食好，大小便正常。既往史：否認肝炎、結核等傳生病史。無手術外傷史，無食品、藥物過敏史。個人史：生于當地，無外處

2、久居史。無疫水接觸史，無不良生活習慣及愛好。家族史：家族無傳生病史，無家族遺傳性疾病。體格檢查P62次/分R18次/分Bp120/80mmHg神志清楚，自主體位，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明。瞳孔兩側等大同圓，對光反應矯捷，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈。甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，運動正常，肋縫隙無增寬或變窄，語顫無減弱或增強，叩診呈清音，肺部聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無局部隆起，心尖搏動在鎖骨中線上第5肋間內約，無抬舉、震顫及摩擦感。心濁音界無擴大，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯的病理性雜音。腹平軟、肝脾于

3、肋下未波及，腰椎后凸畸形，四肢見?？魄闆r，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：雙下肢內側可見迂曲成團之條索狀包快，以小腿內側為劇，雙脛、踝前內可見色素沉著及搔抓印跡。深靜脈暢達試驗陰性。輔助檢查檢查日期項目結果2015-01-21血常例LHb131g/L1v1.0可編寫可更正2015-01-21血糖L2015-01-21心電圖正常心電圖住院診療：兩側大隱靜脈曲張主治醫(yī)師：XX首次病程記錄2015-01-21,09:00患者XXX，女，60歲，已婚，漢族，江蘇贛榆人。因雙小腿內側條索狀包快10余年。于2015-01-21，08:00住院。病歷特點：1）女性患者。2）患者10年前發(fā)現雙小腿內側

4、條索狀包塊，平臥消失，直立出現，無不適，未治療，包塊漸漸增添變粗，延及大腿內側。一月前，出現雙小腿內側瘙癢，今住院要求手術治療。門診擬診“兩側大隱靜脈曲張”，精神飲食好，大小便正常。否認肝炎、結核等傳生病史。無手術外傷史，無食品、藥物過敏史。3）查體：神志清楚，自主體位，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔兩側等大同圓，對光反應矯捷，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈。甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，肋縫隙無增寬或變窄，語顫無減弱或增強，叩診呈清音，肺部聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無局部隆起，心尖搏動在鎖骨中線上第5肋間內約，無抬舉、震顫及摩擦感

5、。心濁音界無擴大，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯的病理性雜音。腹平軟、肝脾于肋下未波及，雙下肢內側可見迂曲成團之條索狀包快，以小腿內側為劇，雙脛、踝前內可見色素沉著及搔抓印跡。深靜脈暢達試驗陰性。NS（-）。4）輔助檢查：血常例、尿常例、血糖及心電圖均正常。住院診療:兩側大隱靜脈曲張依據：病史、癥狀、體征、輔助檢查。2v1.0可編寫可更正診療計劃：1住院后行血糖、尿常例、血常例、心電圖等相關檢查；2擬行硬膜外麻醉下行兩側大隱靜脈高位結扎術+剝脫術。3、術后預防感染、活血化瘀治療。主治醫(yī)師：XXX術后病程錄2015-01-2119:00患者于今日14:00下手術室，在連續(xù)硬膜外麻醉

6、下行兩側大隱靜脈高位結扎+剝脫術，手術過程順利，術中出血約50ml，輸液約1400ml，回病房時血壓110/70mmHg，予以預防感染輸液活血化瘀治療。XXX2015-01-2208:00XXX院長查房患者一般情況可，自訴切口傷心能忍，二便無異常。查體：T神志清，精神可，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹平軟，雙下肢各切口無出血，右足背稍腫脹。今日黃紹生院長查房查房示：預防感染治療、靜滴丹參酮預防深靜脈血栓形成。/XXX2015-01-2308:00患者一般情況可，無發(fā)熱，自訴切口傷心較前減少，二便無異常。查體：神志清，精神可，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙下肢活動可，右足背腫脹無明顯好轉

7、。治療同前。XXX2015-01-2408:00患者食納精神好，查體：神志清，精神可，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹平軟。今日換藥見各切口無紅腫、無溢出，右足背腫脹明顯減少，治療同前。3v1.0可編寫可更正XXX2015-01-2708:00患者一般情況可，未訴特別不適。查體：神志清，精神可，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙下肢活動可，右足背無腫脹。今日輸液同前，輸液達成后出院，囑術后12天拆線，不適隨診。XXXXXXcx中心衛(wèi)生院手術記錄姓名XXX性別女年齡60歲床號9住院號2手術日期2015-01-21開始時間14:50結束時間17:30全程03:20術前診療：兩側大隱靜脈曲張術中診

8、療：兩側大隱靜脈曲張手術名稱：兩側大隱靜脈曲張高位結扎+剝脫術手術者：助手：護士：麻醉方法：麻醉醫(yī)師：手術經過：體位平臥位皮膚消毒碘伏切口部位方向長度：兩側下肢內側引流資料名稱-數量-擱置部位-送檢標本名稱術中用藥（麻醉藥品除外）-輸血-.麻醉成功后，患者取平臥位，常例消毒鋪巾。.2、取右側腹股溝區(qū)經卵圓窩斜切口，切開皮膚，皮下組織，解剖大隱靜脈根部，依次辦理各個分支，距股靜脈處切斷大隱靜脈，近端予7號線結扎、4號線縫扎。遠端導入導絲至膝關節(jié)上方5cm處，于此處解剖出大隱靜脈，予切斷，此處近端結扎于導絲上，剝脫股段大隱靜脈，同法辦理小腿部大隱靜脈。于內踝前上方大隱靜脈起時部切斷，遠端結扎止血，

9、近節(jié)余段予剝脫。查無活動性出血，依次關閉各切口。予加壓包扎。4v1.0可編寫可更正、以上法辦理左側大隱靜脈。4、術畢，術程順利，麻醉滿意，術中出血約20ml，術后患者安返病房。手術者簽字：XXX出院記錄姓名：XXX性別：女年齡：60歲婚姻：已婚職業(yè)：農民住院診療：兩側大隱靜脈曲張住院日期：2015-01-21手術名稱：兩側大隱靜脈高位結扎術+剝脫術手術日期：2015-01-21出院診療：兩側大隱靜脈曲張出院日期：2015-01-27住院時情況（簡要病史、陽性體征、相關實驗室及器械檢查結果）：患者10年前發(fā)現右小腿內側條索狀包塊，平臥消失，直立出現，無不適，未治療，包塊漸漸增添變粗，延及大腿內側。一月前，出現雙小腿內側瘙癢。查體：雙下肢內側可見迂曲成團之條索狀包快，以小腿內側為劇，雙脛、踝前內側均可見色素沉著及搔抓印跡。深靜脈暢達試驗陰性。輔助檢查：血常例、心電圖正常。住院經過住院后行血糖、尿常例、血常例、心電圖等相關檢查，連續(xù)硬膜外醉下行兩側大隱靜脈高位結扎術+剝脫術，術后預防感染活血化瘀