新版24章燒傷病人麻醉課件

1、教學(xué)目的掌握：燒傷病人圍術(shù)期處理、麻醉的選擇及麻醉管理熟悉：燒傷后病理生理變化（體液、能量代謝、酸堿平衡、心血管及呼吸功能及腎臟功能的影響）熟悉燒傷病人麻醉的特點(diǎn)及常用麻醉方法 了解：燒傷面積與嚴(yán)重程度的估計方法，了解燒傷對免疫系統(tǒng)的影響稗筆喪漓宅瞻紹顆囊造民提海掙罪痔澇貪猾逮蛤菱誨熊諷稱莫憐彰汾逞笑24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉教學(xué)目的掌握：燒傷病人圍術(shù)期處理、麻醉的選擇及麻醉管理稗筆喪皮膚的結(jié)構(gòu)表皮：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細(xì)胞層、基底層真皮層：乳頭層、網(wǎng)狀層皮下組織：結(jié)締組織、脂肪組織漬苫脫偏摘棲酌壩姿喳虧虹絞韌伶填辰芭渝懲泉佛汐扒想衰毒騷襟戰(zhàn)冤食24章 燒傷病人麻醉24章

2、燒傷病人麻醉皮膚的結(jié)構(gòu)漬苫脫偏摘棲酌壩姿喳虧虹絞韌伶填辰芭渝懲泉佛汐扒想燒傷的分度燒傷：表皮的前四層損傷，基底層健在。再生能力強(qiáng)淺 燒傷： 傷及真皮乳頭層。滲出明顯、有水泡形成、劇烈疼痛深 燒傷：傷及全真皮層 。留有瘢痕 燒傷：傷及全皮層垮培扣使渴炯腿侄臉獸邊贖束猖詳蒲窿摟評鞍凳射至謹(jǐn)這毅饋跺茶八七論24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉燒傷的分度燒傷：表皮的前四層損傷，基底層健在。再生燒傷面積的估算按體表面積劃分為11個9的等份，另加1頭頸部：1個9雙上肢：2個9軀干：3個9雙下肢：5個9加1 語益拄施沸餒苞丫黔博擇成彥絆甲峭鄭熏覓證標(biāo)碰謎酞浙疑悄撻蛻苑羽腺24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷

3、病人麻醉燒傷面積的估算按體表面積劃分為11個9的等份，另加1語益燒傷嚴(yán)重程度的估計燒傷嚴(yán)重程度分為四級 ( l ）輕度燒傷：燒傷面積在9 以下( 2 ）中度燒傷： 燒傷面積為10 一29 % ；或 燒傷面積不足10 ( 3 ）重度燒傷：燒傷面積為30 一49 % ；或 燒傷面積為10 一19 % ；或已發(fā)生休克；或伴 有呼吸道燒傷；或伴有嚴(yán)重復(fù)合傷( 4 ） 特重?zé)齻簾齻娣e在50 以上；或燒傷在20 以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥滴惟遠(yuǎn)磁柳勤愧懇婦癱兇戰(zhàn)粗個暈魚才旗揍望提重棚網(wǎng)謅離雄褐攀拙俺蠻24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉燒傷嚴(yán)重程度的估計燒傷嚴(yán)重程度分為四級滴惟遠(yuǎn)磁柳勤愧懇婦癱兇燒傷病

4、理生理變化及臨床分期一）急性體液滲出期二）感染期三）修復(fù)期斌脾淪畔擎毛攘蝦鴨嶄唱由諜褂推窒福呸諱旅傣輔淡殖輸勉旱淫撰游勁偽24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉燒傷病理生理變化及臨床分期一）急性體液滲出期斌脾淪畔擎毛攘蝦一）急性體液滲出期1.體液滲出：一般要持續(xù)3648小時，燒傷早期的休克基本是低血容量休克：傷后23小時最為急劇，8小時達(dá)高峰，隨后減緩。因此，積極的液體治療，是燒傷后體液滲出期治療的主要內(nèi)容2.紅細(xì)胞破壞3.燒傷毒素的生成：燒傷毒素來自燒傷壞死組織、細(xì)菌感染和燒傷后代謝紊亂4.氧自由基及脂質(zhì)過氧化自由基大量生成 豫升粹旋罰爆講蘸蚌于貪迂堿喀啼凍傍笆斟椎域怪截嗽密耕職隅頂始艱煌

5、24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉一）急性體液滲出期豫升粹旋罰爆講蘸蚌于貪迂堿喀啼凍傍笆斟椎域5.疼痛的影響特別是淺燒傷，局部疼痛十分劇烈，疼痛所致的神經(jīng)內(nèi)分泌影響多為交感興奮，垂體腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素分泌增加，血中皮質(zhì)醇、醛固酮、抗利尿激素、兒茶酚胺均增高疼痛的心血管反應(yīng)多表現(xiàn)為血壓上升、心率增快。強(qiáng)烈疼痛可使心率緩慢、血壓下降，甚至休克由疼痛引起的這些應(yīng)激反應(yīng)，可明顯消耗機(jī)體各臟器的貯備與代償功能，促進(jìn)機(jī)體走向衰竭蔭雌沸交贊恬越哄叼僻貿(mào)癸憊后測袁頃掏祿君基本粒羊囂低返綜苫訣固付24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉5.疼痛的影響蔭雌沸交贊恬越哄叼僻貿(mào)癸憊后測袁頃掏祿君基本粒6.能量

6、消耗增加：主要與燒傷面積、深度、感染嚴(yán)重程度及開放創(chuàng)面的持續(xù)時間有關(guān)，因此，及時對燒傷病人行營養(yǎng)支持十分重要7. 酸堿平衡改變：嚴(yán)重?zé)齻麜r常見代謝性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒 原因：能量消耗增多； 組織低灌流；腎功能障礙：H不能排出，消耗HCO3-唾畫頃厚倫顯恩浚療超潘彰膝巡賬霧晚騎外骸嘶鬃郎勉涌蔑京思索皆咋眨24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉6.能量消耗增加：主要與燒傷面積、深度、感染嚴(yán)重程度及開放創(chuàng) 8. 免疫系統(tǒng)變化：主要是T 淋巴細(xì)胞減少；嚴(yán)重?zé)齻螅a(bǔ)體水平下降、纖維結(jié)合蛋白含量與生物活性下降 9 .心血管改變燒傷后可發(fā)生急性心力衰竭、心律失常、心絞痛及毛細(xì)血管病變 急性心力衰

7、竭：其誘發(fā)因素是心動過速、靜脈回心血量減少、冠狀動脈循環(huán)血量減少和心肌抑制因子的影響。此外，燒傷時嚴(yán)重肺部感染和敗血癥亦可誘發(fā)心衰腰辛皆繪穿涼輛彰飄毀主淋禱額懼槽軍鮮券玖茬袒是衙作詛衛(wèi)饞瘧甫克科24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉 8. 免疫系統(tǒng)變化：主要是T 淋巴細(xì)胞減少；嚴(yán)重?zé)齻螅a(bǔ) 心律失常的原因有： 疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)； 嚴(yán)重感染與敗血癥； 嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)病變； 水與電解質(zhì)失衡； 并發(fā)心肌炎等 微循環(huán)改變，主要改變是血管壁通透性增加、微血管收縮、微血栓及栓塞形成 鹿扮改崩舶府伍漂炳戰(zhàn)損挾壇災(zāi)顴演猴握膩私廬昨限冶馭痙他馳硫保巒汀24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉 心律失常的原因

8、有： 疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)10.呼吸系統(tǒng)改變主要病變是肺部病變，如充血性肺不張、肺炎、ARDS 等11.急性腎功能衰竭 嚴(yán)重?zé)齻?，可因血容量減少、腎毒性物質(zhì)生成、彌散性血管內(nèi)凝血及嚴(yán)重感染等造成急性腎功能衰竭辦醞畔紋銷糯赴揍領(lǐng)遺禿堯澤隕戰(zhàn)仲究吼拿鹽肛絆像棠肺茸渠淑掙妻薔攣24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉10.呼吸系統(tǒng)改變主要病變是肺部病變，如充血辦醞畔紋銷糯赴二）感染期燒傷水腫回收一開始，感染就上升為主要矛盾，并持續(xù)到創(chuàng)面愈合柞洋原輔置懂亥甫隊固嗣澳市淤脅吁狄敘邦摟河榷研閩誦氓楚雄賬鈣觀宏24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉二）感染期柞洋原輔置懂亥甫隊固嗣澳市淤脅吁狄敘邦摟河榷研閩

9、誦三）修復(fù)期修復(fù)貫穿全程，淺度燒傷多能自行修復(fù)；深 靠殘存的上皮島融合修復(fù)； 燒傷靠皮膚移植修復(fù)錫迂協(xié)撰胸蛋禹弧哎堯怨埂頓石妖矮釘及鼓酪棠輿斥舶洋陸墊謊汪臉嘛伙24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉三）修復(fù)期修復(fù)貫穿全程，淺度燒傷多能自行修復(fù)；深 第二節(jié) 燒傷病人的麻醉特點(diǎn)和圍手術(shù)期處理一、燒傷病人的麻醉特點(diǎn) 1 .此類病人常伴有低血容量、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)與酸堿失衡，術(shù)前均需適當(dāng)糾正，否則難以耐受麻醉 2 由于皮膚廣泛燒傷，病人疼痛難忍，術(shù)前即應(yīng)充分止痛 3 頭、面、頸及呼吸道燒傷病人，呼吸功能受損，麻醉前必須對呼吸道情況及呼吸功能進(jìn)行較全面了解，對面頸部極度腫脹病人，為確保氣

10、道通暢、有利于圍手術(shù)期呼吸管理，術(shù)前應(yīng)行氣管造口術(shù)秸喻剝始價言姻晶藉試素占葦竄踢瑤傈嵌晰餓困乍匆斡檸綏斜兼蓉扼堯禽24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉第二節(jié) 燒傷病人的麻醉特點(diǎn)和圍手術(shù)期處理一、燒傷病人的麻醉 4 .對肢體燒傷無法測量血壓、脈率的病人，應(yīng)借助觀察排尿量、CVP、心率等變化，了解循環(huán)情況 5 .嚴(yán)重?zé)齻?，全身反?yīng)嚴(yán)重，機(jī)體生命器官與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能貯備均已消耗殆盡，極易發(fā)生麻醉意外及并發(fā)癥 6.大面積燒傷后，常無法行靜脈穿刺，外套管針的廣泛應(yīng)用將有利于實施液體治療及靜脈給藥，但應(yīng)妥善固定橡掉輯荒畦帝鼠返孔電吱犯署缺霞迸眉漢禮改示伐編沖礫眉羽輸屬肝墨嗆24章 燒傷病人麻醉2

11、4章 燒傷病人麻醉 4 .對肢體燒傷無法測量血壓、脈率的病人，應(yīng)二、燒傷病人的常見手術(shù)及麻醉選擇1 早期清創(chuàng)術(shù)麻醉大面積燒傷后的早期清創(chuàng)術(shù)應(yīng)在休克被控制后進(jìn)行，對麻醉的要求，一應(yīng)無痛，二不加重休克。一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合劑復(fù)合麻醉2 早期切痂術(shù)早期切痂術(shù)的手術(shù)時機(jī)依燒傷程度而定，輕度或中度燒傷，可在傷后立即進(jìn)行，重度燒傷須于48h 后進(jìn)行，因燒傷48h 后休克已被控制，對軀干部位的，以選用氯胺酮靜脈麻醉。單純上肢的，可選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。單純下肢的，可選用脊麻或硬膜外麻醉嚏得弱幸劇侈贏羹昔勿墟妮日妊涉以枉薊配蔥貸窄微研說疼芥慢瓜庭喚盂24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉二、燒傷病

12、人的常見手術(shù)及麻醉選擇1 早期清創(chuàng)術(shù)嚏得弱幸劇侈3 取皮與植皮術(shù)小面積取皮、植皮術(shù)可在局麻下進(jìn)行。對較大面積取皮、植皮術(shù)，可在氯胺酮麻醉下施行4 大面積燒傷病人換藥一般來講，傷面換藥并不需要麻醉，但為減輕病人疼痛、方便操作、減少病人消耗，可考慮給一定量鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥5.合并有呼吸道燒傷、呼吸道梗阻或呼吸功能不全的各種燒傷病人的手術(shù)均選用全麻插管跑緒沙苛補(bǔ)符仟乎扒梆錨鏡苔胡廉河轅麓么邁躍駱芽奇陛逝卸郵賀缸帳憎24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉3 取皮與植皮術(shù)跑緒沙苛補(bǔ)符仟乎扒梆錨鏡苔胡廉河轅麓么邁躍燒傷病人圍手術(shù)期處理 1 給足量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥 充分止痛及消除病人精神緊張 2 及時糾正脫水及

13、酸中毒燒傷后富含蛋白體液的丟失量與燒傷面積相 關(guān)，體液的大量丟失，是燒傷后休克的主要原因右整癢樓喂宛心淤酮訝胺羹鋁飽吱疙簿茍綢綏梧藥佰厄犬疾綠絨靳奈尤冊24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉燒傷病人圍手術(shù)期處理 1 給足量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥右整癢樓喂宛心對燒傷早期補(bǔ)液，可參考下述方法：（1）膠體液（血漿、血、代血漿制劑等）：成人每l % 燒傷面積為0 .5ml/kg （2）電解質(zhì)液（乳酸鈉林格注射液）：成人每1 % 燒傷面積為lml/kg （3）水分（5 % - 10 葡萄糖液）成人為200ml上述計算量的一半于傷后8 h內(nèi)輸入，另一半于以后的16h 內(nèi)輸入。傷后第二個24h 的補(bǔ)液量，除水分仍為

14、200ml 外，膠體液與電解質(zhì)液補(bǔ)給量均減半必須指出，不管應(yīng)用何種方法計算液體需要量，只能是估計量，不能機(jī)械地去執(zhí)行。一定要以血壓、脈率、CVP 、排尿量去評估液體是否已補(bǔ)足擯蝸締尿擴(kuò)柿精纂侗令韋劫特轅境依遣波燕旺傷文懈壞鍺尖追政前嫌蚊牡24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉對燒傷早期補(bǔ)液，可參考下述方法：（1）膠體液（血漿、血、燒傷病人均有不同程度代謝性酸中毒，BE 值可以確定代謝性酸中毒的程度，當(dāng)BE 為-5mmol/L以上時，即應(yīng)給5 % NaHCO3 液加以糾正5 % NaHCO3 液的補(bǔ)給量(ml)體重（kg ) 0.25 BE 負(fù)值數(shù) 1.7 縛統(tǒng)饞滋廖婦畸興堅膏穎韭害綿映飯沼段末釘孫盒臂騰究恭訛餞制鍘讕歉24章 燒傷病人麻醉24章 燒傷病人麻醉燒傷病人