護理診斷總論2課件

1、石河子大學醫(yī)學院 護理系健康評估與診斷教研組護理診斷概述2CHAPTER 2 護理診斷的定義、性質(zhì)、內(nèi)容構(gòu)成和表達教學目標1、掌握ND的定義2、掌握ND的內(nèi)容構(gòu)成及修飾3、掌握ND的分類及表達方式 4、熟悉確立ND應注意的問題 一：Nursing Diagnosis: NANDA 1990 Definition A clinical judgment about individual ,family or community responses to actual or potential health problems /life processes .Nursing diagnosis p

2、rovide the basis for selection of nursing intervention to achieve outcomes for which the nurse is accountable . 護理診斷的定義ND：是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結(jié)果選擇護理措施的基礎，這些結(jié)果是應由護士負責的。 臨床情境1.需要長時間輸液的患者？2.長期臥床，不能自主移動肢體的患者？3.因病被隔離治療的患者？.上述患者會有哪些健康方面的需要和反應？一）定義特征解釋 1、是什么？ WhatND是判斷。判斷描述的內(nèi)容：現(xiàn)存

3、的或潛在的健康問題的反應或生命過程中的反應 護理診斷的定義2、Who：診斷對象 3、為什么診斷 Why（與醫(yī)療相區(qū)別）一、組成NANDA每個ND的基本上是由四個部分組成。（一） 名稱（label /title）（二） 定義（definition）（三） 診斷依據(jù)（defining characteristics）（四） 相關(guān)因素（Related factors）（五）危險因素（Risk factor） 護理診斷的內(nèi)容組成以及修飾護理診斷的分類及表述方式護理診斷的類型：一） 現(xiàn)存的（actual）二） 有-的危險（risk） 三） 健康的（wellness）：1994年才被NANDA認可，對這類

4、ND的應用國內(nèi)外護理界仍在探索中。 是對個體、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。其相關(guān)因素不必要四）綜合的：指一組某種特定的情境或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護理診斷。 二）ND的表述方式有三種一個現(xiàn)存的護理診斷由三部分構(gòu)成：診斷名稱相關(guān)因素癥狀和體征潛在的護理診斷及可能的護理診斷可用兩步陳述。對于潛在的護理診斷的確認依據(jù)是危險因素的存在。 健康的護理診斷可用一步陳述來表示 綜合的護理診斷，沒有“相關(guān)”的因素。 1、三部分陳述2、兩部分陳述3、一部分陳述請判別以下診斷的分類焦慮：與由不明原因的哮喘引起的發(fā)作有關(guān)：自述“我擔心我喘不過來氣”急迫性尿失禁：與因頻繁排尿習慣膀胱容積減少有關(guān) 有

5、皮膚完整性受損的危險：與盆骨骨折導致不能活動有關(guān)有父母親角色功能增強的潛力 強暴創(chuàng)傷綜合征自理能力缺陷綜合征 ND在陳述時的要求1、應盡量使用NANDA認可的ND名稱2、相關(guān)因素E的描述應使用“與-有關(guān)”的方式。但護理診斷“知識缺乏”陳述的特殊之處為：“知識缺乏：缺乏-方面的知識”3、為每一個診斷找出明確的原因非常重要，因為在護理計劃中制定的護理措施多是針對相關(guān)因素。同一ND可因相關(guān)因素的不同而具有不同的護理措施 E是說明P或S的：所以應把P、S寫在E前面； 表述E時，避免引起醫(yī)療、法律糾紛的詞匯。4、陳述ND時，應避免將臨床表現(xiàn)誤作為是相關(guān)因素。 作為營養(yǎng)篩選評估的內(nèi)容，可得出：通常食物攝入

6、，通常液體攝入，體重/身高比，目前的體重，皮膚、指甲、毛發(fā)特征等狀況。然后分析資料以決定哪些屬于正常范圍，哪些不屬于正常范圍：是否五種類型食品的供應充足？是否有足夠的鈣、蛋白質(zhì)及維他命的攝入？除咖啡及軟飲料以外，個體是否每天飲用6至8杯水？皮膚、毛發(fā)及指甲是否反應該個體屬于健康營養(yǎng)型態(tài)？與身高相比，該個體是否屬于正常體重？就某個具體個體，王先生而言，其情況如下：與身高而言，體重合適；液體攝入不足；蔬菜攝入不足（兩份）；面包、麥片、米飯及面食攝入不足（4份）；皮膚及毛發(fā)干燥。王先生的問題是什么？營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量查找相關(guān)因素 做出準確的護理診斷需要知識和實踐功底。如果一位護士使用系統(tǒng)的方法

7、去確認護理診斷，準確性可以提高的。由于護士是嘗試對人類的反應做診斷，因此，做出護理診斷的過程是困難的。 人類是獨特的、復雜的，并總是處于變化之中，因此，嘗試對于人的反應加以分類向來都是不容易的事情。 護理診斷的分類Classification of ND教學目標：了解分類法的目的1、區(qū)分一個學科中的現(xiàn)象，提供一個用詞范圍；2、提供一些新的途徑看待該學科；3、在形成概念中起作用。ND的分類系統(tǒng)最初建于1973年第一次會議后，K.Gebbie（1974）制定了建立分類系統(tǒng)所必需的四個步驟，這個程序沿用至今：第一步：確定護理應對病人提出或診斷的所有問題；第二步：將第一步中的問題的描述術(shù)語取得一致意見

8、；第三步：將所制定出的ND分為不同的級和亞級，以體現(xiàn)各種型態(tài)和型態(tài)間的關(guān)系。第四步：用數(shù)字或名詞的縮寫來代替專業(yè)術(shù)語，以此為各種診斷相關(guān)資料的手工或計算機操作作好準備。 此后，ND分類方法陸續(xù)提出：一：字母順序排列法。二：人類反應型態(tài)分類法是NANDA提出的分類分類方法。被命名為“北美ND學會ND分類”。它將各ND名稱按抽象程度分為四個層次，、。其中第層次最為抽象，第最不抽象，而且對護理實踐最有用。人類9個反應型態(tài)組成了第層次的概念，并依此提供了分類法的框架。分類的框架：交換、溝通、關(guān)系、價值、選擇、移動、感知、認識、感覺 交換（exchanging）：包括相互的施與受。溝通（communic

9、ating）：傳遞信息。關(guān)系（relating）：既建立聯(lián)系。價值（valuing）：價值賦予。選擇（choosing）：面對應激原或多個方案作出選擇決定方面的問題。移動（moving）：包括軀體活動、自理情況等。感知（perceiving）：包括個體的感覺、對自我的看法。認知（knowing）：對信息的理解。感覺/情感（feeling）：包括意識、知覺、理解力、感覺可以受到某個事件或某種狀態(tài)的影響.例：一：交換1.3.2 排尿異常 1.6.2 保護能力改變1.3.2.1.1 壓迫性尿失禁 1.6.2.1組織完整性受損1.3.2.1.2 反射性尿失禁 1.6.2.1.1口腔粘膜改變NANDAN

10、URSING DIAGNOSIS:Definitions &Classification2001-2002,對護理診斷的分類結(jié)構(gòu)作了大的修改,并增刪了部分護理診斷,其中包括:第二套分類結(jié)構(gòu)的發(fā)展史、框架及具體內(nèi)容;對護理診斷術(shù)語的多軸性設計;對護理診斷序號結(jié)構(gòu)的修改;對護理診斷的最新修改。 自20世紀70年代美國護理界提出并確立護理診斷以來,護理診斷發(fā)展經(jīng)歷了近30的艱難歷程。它從第1次全美護理診斷分類會議發(fā)表的34項,至2000年4月北美護理診斷協(xié)會召開的第十四次會議審定通過的155項,逐漸由不成熟階段發(fā)展到成熟階段,這次會議上,對護理診斷分類結(jié)構(gòu)的修改和確定,是護理診斷發(fā)展史上的一個重要里

11、程碑。 第二套護理診斷分類結(jié)構(gòu)發(fā)展史1998年分類委員會向?qū)＜医M提出了4種不同的分類框架結(jié)構(gòu),即1996年提出的自然分類結(jié)構(gòu);1994年使用的框架結(jié)構(gòu);1997年的框架結(jié)構(gòu);1998年的功能性健康型態(tài)框架結(jié)構(gòu)。 在2000年4月的大會上通過第二套分類結(jié)構(gòu)。大會認為,第二套分類結(jié)構(gòu)更明確、更清晰、更利于實踐操作。 一、第二套分類結(jié)構(gòu)(Taxonomy )的框架第1級為范疇(Domains)相當于原來的“型態(tài)”,共有13個范疇。 第2級為類別(Classes)每個范疇含兩個以上的類別,如健康促進分為健康意識和健康管理;活動/休息分為睡眠/休息、活動/運動、能量平衡、心肺-血管性反應類別等。 第3級

12、為診斷性概念(Diagnostic Concept)如“營養(yǎng)”、“體液量”、“感知覺”等,每個診斷性概念含所屬護理診斷一個或若干個。 第4級為護理診斷(Nursing Diagnosis)對所有的護理診斷全部被重新歸類。 NANDA的第二套分類體系為4級結(jié)構(gòu):范疇、類別、診斷性概念、護理診斷。表1第二套分類結(jié)構(gòu)的第1級和第2級結(jié)構(gòu)框架 范疇 類別1健康促進 健康意識、健康管理2營養(yǎng) 吞咽、消化、吸收、代謝、水化3排泄 泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)4活動/休息 睡眠/休息、活動/運動、能量平衡、心肺-血管性反應5感知/認知 注意力、定向力、感覺/感知、認知、溝通6自我感知 自我概念、

13、自尊、身體形象1.3.1健康促進對機體正常功能或心理完好狀態(tài)的意識以及對其進行持續(xù)控制和促進的策略。1.3.1.1健康意識對機體正常功能和心理完好狀態(tài)的認識。1.3.1.2健康管理對維護健康和心理完好狀態(tài)的識別、控制、履行和完成的活動。 診斷性概念所屬診斷 治療計劃的處理00082處理治療計劃有效 00078處理治療計劃不當/無效 00080家庭處理治療計劃不當/無效00081 社區(qū)處理治療計劃不當/無效尋求健康的行為00084尋求健康行為健康維護00099健康維護低效/無效持家能力00098持家能力受損二、對護理診斷術(shù)語的多軸性設計 一共有7條軸線:診斷性概念、時間、護理單位、年齡、健康狀態(tài)

14、、描述、局部解剖學。 診斷性概念在診斷的名稱中診斷性概念是最基本、最重要的元素,指的是人的各種功能活動、能力及某些狀態(tài)。 時間指時期的連續(xù)或間斷,包括急性、慢性、間斷性和連續(xù)性的幾個含義。 護理單位指所提出的護理診斷中所確定的人口,包括個體、家庭、群體和社區(qū)。當某個診斷沒有明確指明護理單位時,其護理單位為個體。 年齡指個體存活的時間和長度。包括:胎兒期、新生兒期、嬰幼兒期、學齡前期、學齡期、青春期、青年成人期(青年期)、青年老人期、中年期、老年老人期。 健康狀態(tài)指在健康連續(xù)線上所處的位置或?qū)哟?包括完好的、危險的或現(xiàn)存的狀態(tài)。描述指描述詞,是對護理診斷內(nèi)在含義的特性與限制的判斷詞 局部解剖學指身體各部分的所有組織、器官的解剖學位置或結(jié)構(gòu) 對護理診斷序號結(jié)構(gòu)的修改 新的分類的序號結(jié)構(gòu)遵從國際醫(yī)學圖書館()推薦的有關(guān)健康護理術(shù)語序號,是5位數(shù)序號。推薦的序號不包括定位信息,這種序號結(jié)構(gòu)的優(yōu)點是允許有知識發(fā)展性變化而不必改變診斷序號。 四、對護理診斷的最新修改 新增了7項護理診斷包括:有摔倒的危險(Risk for fall)、有無能為力的危險(Risk for powerlessness)、有遷居壓力綜合征的危險(Risk for relocation stress syndrom