醫(yī)院藥事管理及合理用藥監(jiān)督管理制度

1、- PAGE 28 - PAGE 40 -醫(yī)院藥事管理及合理用藥監(jiān)督管理制度第一節(jié) 醫(yī)院藥事監(jiān)督管理制度一、抗菌藥藥物管理理工作組組制度與與職責(zé)貫徹執(zhí)行行抗菌藥藥物管理理相關(guān)的的法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章，制制定抗菌菌藥物管管理制度度并監(jiān)督督實(shí)施。制定抗菌菌藥物供供應(yīng)目錄錄和抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用相關(guān)技技術(shù)性文文件，并并監(jiān)督實(shí)實(shí)施。對(duì)抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用與與細(xì)菌耐耐藥情況況進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測，定定期分析析、評(píng)估估監(jiān)測數(shù)數(shù)據(jù)并發(fā)發(fā)布相關(guān)關(guān)信息，提提出干預(yù)預(yù)和改進(jìn)進(jìn)措施。對(duì)醫(yī)務(wù)人人員進(jìn)行行抗菌藥藥物管理理相關(guān)法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章制度度和技術(shù)術(shù)規(guī)范培培訓(xùn)，組組織對(duì)公公眾合理理使用抗抗菌藥物物宣傳教教育。二、抗菌

2、藥藥物管理理工作制制度為了加強(qiáng)我我院抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用的管理理工作，必必須嚴(yán)格格執(zhí)行處處方管理理辦法、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)藥事管管理規(guī)定定、抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則、抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理辦法、國國家處方方集等等，加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)抗菌菌藥物遴遴選、采采購、處處方、調(diào)調(diào)劑、臨臨床應(yīng)用用和藥物物評(píng)價(jià)的的管理，特特制定本本工作制制度。醫(yī)院抗菌菌藥物由由藥劑科科統(tǒng)一采采購供應(yīng)應(yīng)，必須須按照藥藥品監(jiān)督督管理部部門批準(zhǔn)準(zhǔn)并公布布的藥品品通用名名稱購進(jìn)進(jìn)抗菌藥藥物，優(yōu)優(yōu)先選用用國家家處方集集、國國家基本本藥物目目錄和和國家家基本醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)、工傷傷保險(xiǎn)和和生育保保險(xiǎn)藥品品目錄收收錄的抗抗菌藥物物品種。醫(yī)院

3、購進(jìn)進(jìn)抗菌藥藥物品種種不得超超過355種；同同一通用用名稱杭杭菌藥物物品種，注注射劑型型和口服服劑型各各不得超超過2種種，處方方組成類類同的復(fù)復(fù)方制劑劑1一22種。三代及四四代頭孢孢菌素（含含復(fù)方制制劑）類類抗菌藥藥物口服服劑型不不得超過過5個(gè)品品規(guī)，注注射劑型型不得超超過8 個(gè)品規(guī)規(guī)；碳青青霉烯類類抗菌藥藥物注射射劑型不不得超過過3 個(gè)個(gè)品規(guī)；氟喹諾諾酮類抗抗菌藥物物口服劑劑型和注注射劑型型各不得得超過44個(gè)品規(guī)規(guī)；深部部抗真菌菌類抗菌菌藥物不不得超過過5個(gè)品品規(guī)。醫(yī)院抗菌菌藥物采采購目錄錄（品種種、劑型型和規(guī)格格），應(yīng)應(yīng)報(bào)區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生局醫(yī)醫(yī)政科備備案。確確因臨床床工作需需要，需需采購的的抗菌藥

4、藥物品種種、規(guī)格格超過上上述規(guī)定定，報(bào)經(jīng)經(jīng)區(qū)衛(wèi)生生局醫(yī)政政科審核核同意后后，向市市衛(wèi)生局局提出申申請(qǐng)，并并詳細(xì)說說明理由由，并核核準(zhǔn)其申申請(qǐng)抗菌菌藥物的的品種、規(guī)規(guī)格的數(shù)數(shù)量和種種類。因特殊感感染患者者治療需需求，需需使用本本院采購購目錄以以外抗菌菌藥物的的，可以以啟動(dòng)臨臨時(shí)采購購程序。臨時(shí)采購由由臨床科科室提出出申請(qǐng)，說說明申請(qǐng)請(qǐng)購入抗抗菌藥物物名稱、劑劑型、規(guī)規(guī)格、數(shù)數(shù)量、使使用對(duì)象象和使用用理由，經(jīng)經(jīng)本院抗抗菌藥物物管理工工作組討討論通過過后，由由藥劑科科臨時(shí)一一次性購購入使用用。嚴(yán)格控制制臨時(shí)采采購抗菌菌藥物品品種和數(shù)數(shù)量，同同一通用用名抗菌菌藥物品品種啟動(dòng)動(dòng)臨時(shí)采采購程序序不得超超過

5、5次次。如果果超過55次，抗抗菌藥物物管理工工作組應(yīng)應(yīng)進(jìn)行調(diào)調(diào)查，決決定是否否列入本本院抗菌菌藥物采采購目錄錄。調(diào)整整后的采采購目錄錄抗菌藥藥物總品品種數(shù)不不得增加加。應(yīng)建立抗抗菌藥物物遴選和和定期評(píng)評(píng)估制度度。新引進(jìn)抗抗菌藥物物品種，應(yīng)應(yīng)由臨床床科室提提交申請(qǐng)請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)經(jīng)藥學(xué)部部門提出出意見后后，報(bào)抗抗菌藥物物管理工工作組審審議?？箍咕幬镂锕芾砉すぷ鹘M22/3 以上成成員審議議同意后后，提交交藥事管管理與藥藥物治療療學(xué)委員員會(huì)審核核，經(jīng)藥藥事管理理與藥物物治療學(xué)學(xué)委員會(huì)會(huì)2/33 以上上委員審審核同意意后方可可列入采采購供應(yīng)應(yīng)目錄。對(duì)存在安安全隱患患、療效效不確定定、耐藥藥嚴(yán)重、性性價(jià)比差

6、差或者違違規(guī)促銷銷使用等等情況的的抗菌藥藥物品種種，臨床床科室、藥藥劑科、抗抗菌藥物物管理工工作組和和藥事管管理與藥藥物治療療學(xué)委員員會(huì)可以以提出清清退或者者更換意意見。清清退或者者更換獲獲得抗菌菌藥物管管理組11/2 以上成成員同意意后執(zhí)行行，并報(bào)報(bào)藥事管管理與藥藥物治療療學(xué)委員員會(huì)備案案。清退退或者更更換的抗抗菌藥物物品種原原則上66個(gè)月內(nèi)內(nèi)不得進(jìn)進(jìn)入本機(jī)機(jī)構(gòu)藥物物采購供供應(yīng)目錄錄。三、抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用專專業(yè)人才才培養(yǎng)和和考核制制度為加強(qiáng)抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用相關(guān)學(xué)學(xué)科建設(shè)設(shè)，充分分發(fā)揮相相關(guān)專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員在抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理工作中中的作用用特制定定本制度度：學(xué)科的建建設(shè)：

7、醫(yī)院按規(guī)規(guī)定設(shè)置置感染性性疾病科科，配備備相應(yīng)數(shù)數(shù)量的感感染性疾疾病專業(yè)業(yè)醫(yī)師，負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)醫(yī)院各臨臨床科室室抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用進(jìn)進(jìn)行技術(shù)術(shù)指導(dǎo)，參參與醫(yī)院院抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用管管理工作作。醫(yī)院按規(guī)規(guī)定配備備感染專專業(yè)臨床床藥師，對(duì)對(duì)抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用提提供技術(shù)術(shù)支持，指指導(dǎo)患者者合理使使用抗菌菌藥物，參參與醫(yī)院院抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用管管理工作作。醫(yī)院按規(guī)規(guī)定建立立臨床微微生物室室，開展展微生物物培養(yǎng)、分分離、鑒鑒定和藥藥物敏感感試驗(yàn)等等工作，為為病原學(xué)學(xué)診斷提提供技術(shù)術(shù)支持，負(fù)負(fù)責(zé)醫(yī)院院常見致致病菌分分布和耐耐藥監(jiān)測測工作，參參與醫(yī)院院抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用管管理工作作。學(xué)科專業(yè)業(yè)人才培培

8、養(yǎng)根據(jù)醫(yī)院人人才培養(yǎng)養(yǎng)計(jì)劃，定定期選派派感染性性疾病專專業(yè)醫(yī)師師、感染染專業(yè)臨臨床藥師師、臨床床微生物物技術(shù)人人員參加加各種形形式的學(xué)學(xué)習(xí)、進(jìn)進(jìn)修、培培訓(xùn)。學(xué)學(xué)習(xí)相關(guān)關(guān)的法律律法規(guī)、國國內(nèi)外先先進(jìn)的抗抗菌藥物物知識(shí)理理論、臨臨床實(shí)踐踐等。提提高自身身合理用用藥知識(shí)識(shí)水平和和能力，并并在平時(shí)時(shí)的工作作實(shí)踐中中，向科科室的同同志采取取講述，傳傳授等學(xué)學(xué)習(xí)方式式，從而而提高全全院的合合理使用用抗菌藥藥物的知知識(shí)水平平和能力力。人員考核核對(duì)培養(yǎng)的醫(yī)醫(yī)師、藥藥師、臨臨床微生生物技術(shù)術(shù)人員進(jìn)進(jìn)行抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用知識(shí)考考核內(nèi)容容當(dāng)包括括：各種相關(guān)法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章和規(guī)規(guī)范性文文件；抗抗菌藥物物臨床

9、應(yīng)應(yīng)用及管管理制度度；細(xì)菌菌耐藥與與抗菌藥藥物相互互作用；抗菌藥藥物不良良反應(yīng)的的防治等等?？己撕细竦牡模浇o給予相應(yīng)應(yīng)級(jí)別的的抗菌藥藥物使用用、調(diào)配配及管理理權(quán)限。不不合格的的，取消消其相應(yīng)應(yīng)資格。第二節(jié) 醫(yī)院合合理用藥藥監(jiān)督管管理制度度一、合理用用藥監(jiān)督督指導(dǎo)小小組工作作制度與與職責(zé)在醫(yī)院藥藥事管理理與藥物物治療學(xué)學(xué)委員會(huì)會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，全全面負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)院臨臨床合理理用藥的的管理工工作。院使菌專詢工職實(shí)行菌分理負(fù)責(zé)責(zé)指導(dǎo)臨臨床各科科室合理理使用抗物；負(fù)責(zé)責(zé)對(duì)醫(yī)院院處方進(jìn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)評(píng)和評(píng)價(jià)價(jià)。負(fù)責(zé)對(duì)住住院病歷歷用藥情情況進(jìn)行行評(píng)價(jià)。負(fù)責(zé)對(duì)不不合理用用藥情況況進(jìn)行登登記及通通報(bào)。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)醫(yī)院用藥藥情

10、況進(jìn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)態(tài)監(jiān)測及及超常預(yù)預(yù)警通報(bào)報(bào)。負(fù)責(zé)調(diào)查查處理有有促銷嫌嫌疑的藥藥品事件件。每季度召召開一次次合理用用藥監(jiān)督督指導(dǎo)小小組全體體成員會(huì)會(huì)議。日常工作作由質(zhì)管管科、醫(yī)醫(yī)務(wù)科、藥藥劑科負(fù)負(fù)責(zé)組織織實(shí)施。二、臨床用用藥管理理制度臨床用藥藥是使用用藥物進(jìn)進(jìn)行預(yù)防防、診斷斷和治療療疾病的的醫(yī)療過過程，臨臨床用藥藥管理的的終結(jié)目目的是合合理用藥藥。臨床床醫(yī)師、藥藥師、護(hù)護(hù)師等專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)遵循循安全、有有效、經(jīng)經(jīng)濟(jì)的原原則，加加強(qiáng)協(xié)作作，知識(shí)識(shí)互補(bǔ)，共共同為病病人用藥藥的安全全性負(fù)責(zé)責(zé)。 根據(jù)國家家規(guī)定的的“基本藥藥品目錄錄”、“國家基基本醫(yī)療療保險(xiǎn)藥藥品目錄錄”制定醫(yī)醫(yī)院“處方集集”和“醫(yī)

11、院藥藥品供應(yīng)應(yīng)目錄”。藥學(xué)學(xué)部門在在“醫(yī)院藥藥品供應(yīng)應(yīng)目錄”內(nèi)組織織有效的的供應(yīng)。 醫(yī)院制定定有相關(guān)關(guān)的處方方權(quán)限制制的規(guī)定定 抗菌藥物物處方權(quán)權(quán)限；麻醉藥藥處方權(quán)權(quán)限；“醫(yī)院院藥品供供應(yīng)目錄錄”外藥品品處方權(quán)權(quán)限和審審批辦法法。使用自費(fèi)費(fèi)藥品或或乙類藥藥品，以以及擴(kuò)展展用藥須須經(jīng)患者者或家屬屬簽字同同意。在在臨床診診療中，醫(yī)醫(yī)生要制制定合理理用藥方方案，超超出藥品品使用說說明范圍圍用藥或或更改、停停用藥物物，必須須在病歷歷中做出出分析記記錄。 醫(yī)院制定定有處方方權(quán)確認(rèn)認(rèn)的程序序與規(guī)定定。醫(yī)院院藥房設(shè)設(shè)有處方方權(quán)簽字字留樣，藥藥學(xué)人員員須在核核對(duì)處方方簽字后后方可發(fā)發(fā)藥。 醫(yī)院制定定有藥物物治

12、療醫(yī)醫(yī)囑書寫寫規(guī)范與與查對(duì)制制度。醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士、藥藥師應(yīng)知知曉這些些規(guī)范與與管理流流程，并并能得到到切實(shí)地地執(zhí)行。 為確保需需要時(shí)得得到急診診用藥，加加強(qiáng)病區(qū)區(qū)藥品的的管理，醫(yī)醫(yī)院應(yīng)制制定病區(qū)區(qū)急救、備備用基數(shù)數(shù)藥品管管理制度度，藥劑劑科負(fù)責(zé)責(zé)監(jiān)管。 各病區(qū)急急救、備備用基數(shù)數(shù)藥品的的種類和和數(shù)量，由由醫(yī)療、護(hù)護(hù)理、藥藥學(xué)相關(guān)關(guān)人員根根據(jù)臨床床需要協(xié)協(xié)商確定定。 常備藥品品一覽表表（一式式三份）。由由病區(qū)護(hù)護(hù)士長簽簽字、病病區(qū)藥房房負(fù)責(zé)人人簽字、藥藥劑科主主任簽字字并加蓋蓋藥學(xué)部部簽章，并并各保留留一份，附附每次領(lǐng)領(lǐng)藥品有有明細(xì)（包包括名稱稱、規(guī)格格、數(shù)量量、批號(hào)號(hào)、效期期等信息息）。 病區(qū)

13、藥品品管理人人員應(yīng)定定期（每每月）查查看病區(qū)區(qū)所備有有效期藥藥品，在在有效期期 6 個(gè)月前前返病區(qū)區(qū)藥房調(diào)調(diào)換新批批號(hào)。 藥劑科應(yīng)應(yīng)有臨床床科室在在夜間、節(jié)節(jié)假日應(yīng)應(yīng)急藥品品供應(yīng)的的途徑。 藥品不良良反應(yīng)監(jiān)監(jiān)測報(bào)告告制度 護(hù)士、醫(yī)醫(yī)生或臨臨床藥師師等一旦旦發(fā)現(xiàn)可可疑的藥藥物不良良反應(yīng)，應(yīng)應(yīng)立即報(bào)報(bào)告病人人的主管管醫(yī)生，并并通告醫(yī)醫(yī)務(wù)處及及藥劑科科。 藥劑科在在收到 ADRR 報(bào)告告表或報(bào)報(bào)告電話話后，藥藥師應(yīng)即即時(shí)（至至少報(bào)告告的當(dāng)日日）前往往調(diào)查，要要與臨床床醫(yī)師構(gòu)構(gòu)通，降降低病人人用藥風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，分分析因果果，填寫寫“藥物不不良反應(yīng)應(yīng)報(bào)告表表”，并按按規(guī)定程程序上報(bào)報(bào)。 在病歷上上記錄發(fā)發(fā)生的

14、不不良藥物物反應(yīng)及及采取的的措施。 臨床醫(yī)師師與藥師師及時(shí)跟跟蹤/隨隨訪所報(bào)報(bào)告的不不良反應(yīng)應(yīng)，記錄錄不良反反應(yīng)的治治療及預(yù)預(yù)后情況況。評(píng)價(jià)價(jià)所報(bào)藥藥品不良良反應(yīng)或或藥物相相互作用用，如有有重要發(fā)發(fā)現(xiàn)及時(shí)時(shí)通知醫(yī)醫(yī)務(wù)科。 醫(yī)務(wù)科及及藥劑科科有責(zé)任任將本院院發(fā)生藥藥品不良良反應(yīng)及及時(shí)通報(bào)報(bào)臨床醫(yī)醫(yī)師，采采取有效效措施，預(yù)預(yù)防同類類事件在在本院重重復(fù)發(fā)生生，保障障患者用用藥安全全。 用藥錯(cuò)誤誤監(jiān)測報(bào)報(bào)告制度度 醫(yī)院建立一一套程序序來確定定和報(bào)告告用藥錯(cuò)錯(cuò)誤。該該程序包包括定義義、用標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)格式式進(jìn)行登登記、報(bào)報(bào)告和分分析。目目的是通通過了解解院內(nèi)外外發(fā)生的的用藥錯(cuò)錯(cuò)誤類型型來預(yù)防防用藥錯(cuò)錯(cuò)誤，改改進(jìn)

15、用藥藥環(huán)節(jié)和和培訓(xùn)員員工用于于預(yù)防此此類錯(cuò)誤誤。重要要的是要要從制度度上、管管理上查查找原因因，在于于總結(jié)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)、吸吸取教訓(xùn)訓(xùn)。 改進(jìn)工作著著眼于要要對(duì)員工工進(jìn)行有有計(jì)劃的的教育培培訓(xùn)，藥藥師、醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)師都要要參與培培訓(xùn)。 建立藥品品召回制制度。 藥品召回是是指當(dāng)發(fā)發(fā)生、發(fā)發(fā)現(xiàn)或高高度懷疑疑藥品質(zhì)質(zhì)量與藥藥事工作作質(zhì)量的的問題、事事件可能能影響病病人安全全與診療療質(zhì)量時(shí)時(shí)，按照照既定的的原則、程程序和方方法，收收回藥品品。召回回的藥品品由藥庫庫專人妥妥善保管管，不得得再流入入藥房。 （十一）實(shí)實(shí)施用藥藥動(dòng)態(tài)分分析制度度。 藥劑科按照照規(guī)定，每每月定期期向醫(yī)院院藥事委委員會(huì)提提交醫(yī)院院藥品消

16、消耗及用用藥結(jié)構(gòu)構(gòu)情況，從從數(shù)量和和金額兩兩方面進(jìn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)分析，及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)及報(bào)告告藥品使使用中的的異常流流向，以以供院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)決策策。 （十二）嚴(yán)嚴(yán)格監(jiān)督督考核。把把合理用用藥與藥藥事服務(wù)務(wù)作為考考核醫(yī)師師與藥師師的重要要標(biāo)準(zhǔn)，定定期公示示不合理理用藥情情況，記記入個(gè)人人技術(shù)檔檔案，并并作為個(gè)個(gè)人晉升升、評(píng)聘聘職稱的的參考。三、藥品動(dòng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測測及超常常預(yù)警通通報(bào)制度度為使我院醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員合理、安安全、規(guī)規(guī)范用藥藥，結(jié)合合治理醫(yī)醫(yī)療領(lǐng)域域商業(yè)賄賄賂工作作，促進(jìn)進(jìn)醫(yī)院全全面發(fā)展展，特制制定本制制度。醫(yī)院合理理用藥監(jiān)監(jiān)督指導(dǎo)導(dǎo)小組，負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)醫(yī)院用藥藥情況進(jìn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)態(tài)監(jiān)測及及超常預(yù)預(yù)警通報(bào)報(bào)，定期

17、期分析藥藥物使用用情況，指指導(dǎo)臨床床各科室室合理用用藥。制定全院院各科室室藥品占占醫(yī)療總總收入的的比例，全全院各科科室抗菌菌藥物占占藥品總總收入的的比例，全全院各科科室基本本藥物占占藥品總總收入的的比例，均均納入綜綜合目標(biāo)標(biāo)責(zé)任制制考核。各臨床科科室主任任，是監(jiān)監(jiān)控本科科室藥品品合理使使用的主主角，應(yīng)應(yīng)控制新新藥引進(jìn)進(jìn)的數(shù)量量，并對(duì)對(duì)藥品比比例增長長做出解解釋報(bào)告告。質(zhì)管科、藥藥劑科每每月對(duì)處處方進(jìn)行行評(píng)價(jià)，對(duì)對(duì)存在的的問題進(jìn)進(jìn)行登記記及通報(bào)報(bào)，并列列入醫(yī)療療質(zhì)量考考核內(nèi)容容。質(zhì)管科對(duì)對(duì)不合理理使用的的藥品實(shí)實(shí)行有效效的監(jiān)控控，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有不正正當(dāng)促銷銷行為的的藥品應(yīng)應(yīng)立即停停用，對(duì)對(duì)增長幅幅度大

18、、用用量金額額大的藥藥品對(duì)經(jīng)經(jīng)銷商提提出警戒戒，必要要時(shí)限量量供應(yīng)或或停用。藥藥劑科每每月對(duì)使使用藥品品進(jìn)行金金額排序序，將使使用金額額前十位位的藥品品（全部部類型藥藥品、抗抗菌藥物物及中成成藥）報(bào)報(bào)表、前前十位醫(yī)醫(yī)師名單單、各科科室醫(yī)生生每次門門急診平平均藥品品費(fèi)用及及限量暫暫停和停停止使用用的藥品品在院內(nèi)內(nèi)網(wǎng)上公公布?？咕幬镂?、中成成藥制劑劑、其它它容易濫濫用的專專科用藥藥及輔助助治療藥藥物是監(jiān)監(jiān)控的重重點(diǎn)?？咕幬镂餅榕R床床廣泛使使用的一一大類藥藥品，為為避免醫(yī)醫(yī)院抗菌菌藥物耐耐藥性的的廣泛產(chǎn)產(chǎn)生，醫(yī)醫(yī)院應(yīng)加加強(qiáng)對(duì)此此類藥品品的監(jiān)控控，醫(yī)生生嚴(yán)格按按照醫(yī)醫(yī)院抗菌菌藥分級(jí)級(jí)管理實(shí)實(shí)施細(xì)則

19、則使用用抗菌藥藥物。目前中成成藥注射射劑使用用應(yīng)從嚴(yán)嚴(yán)控制，需需要使用用中藥注注射劑進(jìn)進(jìn)行治療療時(shí)，需需在病程程錄中分分析使用用理由，原原則上功功能相同同的中藥藥注射劑劑只能選選一種進(jìn)進(jìn)行靜脈脈輸注治治療，另另外采取取口服給給藥進(jìn)行行治療。對(duì)于其他他專科用用藥及輔輔助治療療藥物，發(fā)發(fā)現(xiàn)濫用用，將對(duì)對(duì)濫用科科室采取取停藥措措施。醫(yī)院對(duì)開開具不合合理處方方的醫(yī)師師，采取取教育培培訓(xùn)、批批評(píng)等措措施。對(duì)對(duì)于開具具嚴(yán)重不不合理處處方的醫(yī)師師和科室室按照以以下規(guī)定定予以處處理。季度內(nèi)33次及以以上出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重不不合理用用藥的醫(yī)醫(yī)師，暫暫停處方方權(quán)一個(gè)個(gè)月（仍仍在本科科從事醫(yī)醫(yī)療工作作，但無無處方權(quán)權(quán)，開具

20、具醫(yī)囑需需其他醫(yī)醫(yī)師簽名名，院部部只發(fā)崗崗位工資資，取消消獎(jiǎng)金）；季度內(nèi)內(nèi)5次及及以上出出現(xiàn)嚴(yán)重重不合理理用藥的的醫(yī)師，暫暫停處方方權(quán)半年年，離崗崗參加培培訓(xùn)（到到質(zhì)管科科參加培培訓(xùn)并協(xié)協(xié)助質(zhì)管管科做好好病歷質(zhì)質(zhì)量檢查查與合理理用藥檢檢查工作作，院部部只發(fā)崗崗位工資資，取消消獎(jiǎng)金），醫(yī)醫(yī)師年度度考核認(rèn)認(rèn)定為不不合格。對(duì)對(duì)患者造造成嚴(yán)重重?fù)p害的的，按照照相關(guān)法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章給予予相應(yīng)處處罰。對(duì)于存在在嚴(yán)重不不合理用用藥的大大處方，每每次扣當(dāng)當(dāng)事人110000元。每月醫(yī)生生個(gè)人藥藥品比例例或門急急診平均均用藥金金額或用用藥總金金額在同同專業(yè)中中排名前前三位的的，且存存在嚴(yán)重重不合理理用藥行行

21、為者，經(jīng)經(jīng)過合理理用藥監(jiān)監(jiān)督指導(dǎo)導(dǎo)小組評(píng)評(píng)定，確確實(shí)屬于于情況嚴(yán)嚴(yán)重的，扣扣除當(dāng)事事人當(dāng)月月藥品總總金額的的5%作作為經(jīng)濟(jì)濟(jì)處罰，并并暫停其其處方權(quán)權(quán)一個(gè)月月。被暫停處處方權(quán)一一個(gè)月及及以上的的行為，每每發(fā)生11人次扣扣科室年年度考核核分1分分。對(duì)于月度度藥品比比例超標(biāo)標(biāo)的科室室，對(duì)其其當(dāng)月住住院病歷歷或門診診處方進(jìn)進(jìn)行全查查或抽查查，對(duì)于于存在不不合理用用藥較多多的科室室，院部部視情況況對(duì)科室室按其使使用藥品品金額55-155%進(jìn)行行扣罰。對(duì)于有促促銷嫌疑疑的藥品品品種，合合理用藥藥監(jiān)督指指導(dǎo)小組組應(yīng)停止止該藥品品在醫(yī)院院的使用用，并暫暫扣藥品品款，報(bào)報(bào)院部核核實(shí)后按按有關(guān)條條款處理理。四、

22、抗菌藥藥物使用用管理制制度臨床使用用抗菌藥藥應(yīng)嚴(yán)格格掌握合合理使用用的原則則：有效控制制感染，爭爭取最佳佳療效；預(yù)防和和減少抗抗菌藥物物的毒副副作用；注意劑劑量、療療程和給給藥方法法，避免免產(chǎn)生耐耐藥菌株株；密切注注意病人人體內(nèi)正正常菌群群失調(diào)；根據(jù)藥藥敏試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果及及藥物動(dòng)動(dòng)力學(xué)特特性，嚴(yán)嚴(yán)格選擇擇藥物和和給藥途途徑，防防止濫用用。已確定為為單純病病毒感染染性疾病病者和非非感染性性疾?。o無細(xì)菌混混合性感感染），不不使用抗抗菌藥物物。對(duì)發(fā)熱原原因不明明，且無無可疑細(xì)細(xì)菌感染染征象者者，不宜宜使用抗抗菌藥物物。對(duì)病病情嚴(yán)重重或細(xì)菌菌性感染染不能排排除者，可可在留取取臨床標(biāo)標(biāo)本后針針對(duì)性地地選用

23、抗抗菌藥物物。凡有感染染跡象，在在使用抗抗菌藥物物前盡量量留取臨臨床標(biāo)本本，做病病原體檢檢測和藥藥敏試驗(yàn)驗(yàn)，按藥藥敏結(jié)果果選擇抗抗菌藥物物。急性性感染經(jīng)經(jīng)抗菌治治療722小時(shí)后后療效不不顯著，要要多方查查找原因因，如屬屬細(xì)菌耐耐藥所致致，應(yīng)及及時(shí)改用用敏感藥藥物。使用抗菌菌藥物應(yīng)應(yīng)有明確確的細(xì)菌菌感染指指征，醫(yī)醫(yī)生應(yīng)根根據(jù)藥物物的作用用、動(dòng)力力學(xué)特征征、藥敏敏試驗(yàn)結(jié)結(jié)果，嚴(yán)嚴(yán)格選藥藥，并注注意劑量量、療程程和給藥藥方法。將抗菌藥物物實(shí)行分分級(jí)管理理：劃分分為“非限制制使用”、“限制使使用”和“特殊使使用”藥物?！疤厥馐故褂谩笨咕幩幨褂脮r(shí)時(shí)必須具具有臨床床應(yīng)用指指征，經(jīng)經(jīng)抗感染染或有關(guān)關(guān)專家會(huì)

24、會(huì)診同意意，由具具有高級(jí)級(jí)專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)任職資資格的醫(yī)醫(yī)師開具具處方。聯(lián)合應(yīng)用用抗菌藥藥物應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格掌握握指征。聯(lián)聯(lián)合使用用的目的的是：擴(kuò)大抗菌菌譜；期待達(dá)達(dá)到協(xié)同同或至少少相加的的治療效效果；適當(dāng)減減少劑量量，減少少不良反反應(yīng)；聯(lián)合用用藥以二二聯(lián)為宜宜，應(yīng)有有主治醫(yī)醫(yī)師簽字字?？咕幬镂锏木植坎繎?yīng)用應(yīng)應(yīng)盡量避避免，局局部用藥藥宜采用用刺激性性小，不不易吸收收，不易易導(dǎo)致耐耐藥性和和不易產(chǎn)產(chǎn)生過敏敏反應(yīng)的的藥物。嚴(yán)格掌握握抗菌藥藥物的預(yù)預(yù)防用藥藥：不應(yīng)無針對(duì)對(duì)性地以以廣譜抗抗菌藥物物及二、三三線抗菌菌藥物作作為預(yù)防防感染的的手段。手手術(shù)科室室應(yīng)以嚴(yán)嚴(yán)格無菌菌操作為為預(yù)防感感染的主主要手段段，必

25、需需預(yù)防用用藥時(shí)，需需采用“圍手術(shù)術(shù)期”給藥，按按衛(wèi)生部部“常見手手術(shù)預(yù)防防用抗菌菌藥物表表”的要求求選擇預(yù)預(yù)防用藥藥。護(hù)士應(yīng)了了解各種種抗菌藥藥物的主主要藥理理作用，準(zhǔn)準(zhǔn)確執(zhí)行行醫(yī)囑，嚴(yán)嚴(yán)格掌握握配制要要求，并并觀察病病人用藥藥后的反反應(yīng)。檢驗(yàn)科細(xì)細(xì)菌室和和院內(nèi)感感染管理理科負(fù)責(zé)責(zé)總結(jié)本本院臨床床標(biāo)本病病原菌的的分布并并進(jìn)行細(xì)細(xì)菌耐藥藥性監(jiān)測測，每半半年一次次向醫(yī)院院感染管管理委員員會(huì)作書書面報(bào)告告。（十一）醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會(huì)依依據(jù)上述述提供的的信息，定定期分析析公布臨臨床標(biāo)本本分離的的主要病病原菌及及其藥敏敏試驗(yàn)結(jié)結(jié)果，并并采取相相應(yīng)措施施： 對(duì)細(xì)菌耐耐藥率超超過300%的抗抗菌藥，

26、應(yīng)應(yīng)及時(shí)通通報(bào)預(yù)警警信息；對(duì)細(xì)菌菌耐藥率率超過440%的的抗菌藥藥，應(yīng)慎慎重經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)用藥；對(duì)細(xì)菌菌耐藥率率超過550%的的抗菌藥藥，應(yīng)參參照藥敏敏結(jié)果用用藥；對(duì)細(xì)菌菌耐藥率率超過775%的的抗菌藥藥，應(yīng)暫暫停該類類抗菌藥藥的臨床床使用，根根據(jù)細(xì)菌菌耐藥監(jiān)監(jiān)測結(jié)果果再?zèng)Q定定是否恢恢復(fù)臨床床使用。（十二）藥藥劑科督督促臨床床人員嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行抗菌藥藥物的管管理制度度和應(yīng)用用原則，及及時(shí)為臨臨床提供供抗菌藥藥物的信信息，有有條件者者應(yīng)開展展血藥濃濃度的監(jiān)監(jiān)測工作作。五、抗菌藥藥物分級(jí)級(jí)管理制制度為了加強(qiáng)我我院抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用的管理理，規(guī)范范抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用行行為，控控制細(xì)菌菌耐藥，保保障醫(yī)療療

27、質(zhì)量和和醫(yī)療安安全。根根據(jù)藥藥品管理理法、 執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法、 醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)管理理?xiàng)l例 和處處方管理理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合我院實(shí)際，特制定制度?？咕幬镂锏姆旨?jí)級(jí)管理，將將抗菌藥藥物分為為非限制制使用、限限制使用用和特殊殊使用三三級(jí)管理理。非限制使使用級(jí)抗抗菌藥物物：經(jīng)長長期臨床床應(yīng)用證證明安全全、有效效，對(duì)細(xì)細(xì)菌耐藥藥性影響響較小，價(jià)價(jià)格相對(duì)對(duì)較低的的抗菌藥藥物。限制使用用級(jí)抗菌菌藥物：與非限限制使用用級(jí)抗菌菌藥物相相比較，在在療效、安安全性、對(duì)對(duì)細(xì)菌耐耐藥性影影響、藥藥品價(jià)格格等方面面存在局局限性，不不宜作為為非限制制級(jí)藥物物使用。特殊使用用級(jí)抗菌菌藥物：具有明

28、明顯或者者嚴(yán)重不不良反應(yīng)應(yīng)，不宜宜隨意使使用的抗抗菌藥物物；需要要嚴(yán)格控控制使用用避免細(xì)細(xì)菌過快快產(chǎn)生耐耐藥的抗抗菌藥物物；新上上市不足足5 年年的抗菌菌藥物，療療效或安安全性方方面的臨臨床資料料較少，不不優(yōu)于現(xiàn)現(xiàn)用藥物物的抗菌菌藥物；價(jià)格昂昂貴的抗抗菌藥物物。抗菌藥物物的選用用預(yù)防感染、治治療輕度度或者局局部感染染應(yīng)首先先選用非非限制使使用級(jí)抗抗菌藥物物；嚴(yán)重重感染、免免疫功能能低下合合并感染染或者病病原菌只只對(duì)限制制使用類類抗菌藥藥物敏感感時(shí)，可可以選用用限制使使用級(jí)抗抗菌藥物物；嚴(yán)格格控制特特殊使用用級(jí)抗菌菌藥物使使用。對(duì)醫(yī)師和和藥師，進(jìn)進(jìn)行抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用知識(shí)和和規(guī)范化化管理的的

29、培訓(xùn)，其其培訓(xùn)和和考核內(nèi)內(nèi)容如下下：藥品管管理法、執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法、抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理辦法、處處方管理理辦法、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)藥事管管理規(guī)定定、抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用指導(dǎo)導(dǎo)原則、國國家處方方集等等相關(guān)法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章和規(guī)規(guī)范性文文件；抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用及管管理制度度；細(xì)菌耐藥藥與抗菌菌藥物相相互作用用；抗菌藥物物不良反反應(yīng)的防防治。抗菌藥物物的分級(jí)級(jí)管理處處方權(quán)的的獲得醫(yī)師經(jīng)培培訓(xùn)并考考核合格格后獲得得非限制制使用級(jí)級(jí)抗菌藥藥物處方方權(quán)，藥藥師經(jīng)考考核合格格后獲得得抗菌藥藥物調(diào)劑劑資格；具有中級(jí)級(jí)以上專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)任任職資格格的醫(yī)師師，經(jīng)培培訓(xùn)并考考核合格格后，方方可授予予限制使

30、使用級(jí)抗抗菌藥物物處方權(quán)權(quán)；具有副高高級(jí)專業(yè)業(yè)技術(shù)以以上職務(wù)務(wù)任職資資格的醫(yī)醫(yī)師，經(jīng)經(jīng)培訓(xùn)并并考核合合格后，方方可授予予特殊使使用級(jí)抗抗菌藥物物處方權(quán)權(quán)；臨床應(yīng)用用特殊使使用級(jí)抗抗菌藥物物應(yīng)嚴(yán)格格掌握用用藥指征征，經(jīng)抗抗菌藥物物管理工工作組指指定人員員會(huì)診同同意后，由由具有相相應(yīng)處方方權(quán)醫(yī)師師開具處處方。特殊使用用級(jí)抗菌菌藥物會(huì)會(huì)診人員員由具有有抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用經(jīng)經(jīng)驗(yàn)的感感染性疾疾病科、呼呼吸科、重重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科等具具有高級(jí)級(jí)專業(yè)技技術(shù)職務(wù)務(wù)任職資資格的醫(yī)醫(yī)師和感感染專業(yè)業(yè)臨床藥藥師擔(dān)任任。緊急情況況下，醫(yī)醫(yī)師可以以越級(jí)使使用抗菌菌藥物，處處方量應(yīng)應(yīng)限于11 天用用量。門診醫(yī)師師不得開開具特

31、殊殊使用級(jí)級(jí)抗菌藥藥物處方方。應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格控制制門診患患者靜脈脈輸注使使用抗菌菌藥物比比例。開展抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用監(jiān)測工工作分析各臨臨床科室室抗菌藥藥物使用用情況，評(píng)評(píng)估抗菌菌藥物使使用適宜宜性；對(duì)對(duì)抗菌藥藥物使用用趨勢進(jìn)進(jìn)行分析析，對(duì)抗抗菌藥物物不合理理使用情情況應(yīng)及及時(shí)采取取有效干干預(yù)措施施。外科手術(shù)術(shù)預(yù)防使使用抗菌菌藥物應(yīng)應(yīng)當(dāng)在術(shù)術(shù)前300 分鐘鐘至2 小時(shí)內(nèi)內(nèi)，清潔潔手術(shù)用用藥時(shí)間間不得超超過244 小時(shí)時(shí)。開展細(xì)菌菌耐藥監(jiān)監(jiān)測工作作，定期期發(fā)布細(xì)細(xì)菌耐藥藥信息，建建立細(xì)菌菌耐藥預(yù)預(yù)警機(jī)制制，針對(duì)對(duì)不同的的細(xì)菌耐耐藥水平平采取相相應(yīng)應(yīng)對(duì)對(duì)措施。二級(jí)以以上醫(yī)院院（含三三級(jí)）向向全市抗抗菌

32、藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用監(jiān)測測網(wǎng)（重重醫(yī)附一一院藥劑劑科）報(bào)報(bào)送細(xì)菌菌耐藥菌菌分布和和耐藥情情況等相相關(guān)信息息。對(duì)接受抗菌菌藥物治治療患者者，微生生物檢驗(yàn)驗(yàn)樣本送送檢率不不得低于于30 。對(duì)主要目目標(biāo)細(xì)菌菌耐藥率率超過330 的抗菌菌藥物，須須及時(shí)將將預(yù)警信信息通報(bào)報(bào)本院醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員。對(duì)主要目目標(biāo)細(xì)菌菌耐藥率率超過440的的抗菌藥藥物，應(yīng)應(yīng)慎重經(jīng)經(jīng)驗(yàn)用藥藥。對(duì)主要目目標(biāo)細(xì)菌菌耐藥率率超過550 的抗菌菌藥物，應(yīng)應(yīng)參照藥藥敏試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果選選用。對(duì)主要目目標(biāo)細(xì)菌菌耐藥率率超過775 的抗菌菌藥物，應(yīng)應(yīng)暫停臨臨床應(yīng)用用，根據(jù)據(jù)追蹤細(xì)細(xì)菌耐藥藥監(jiān)測結(jié)結(jié)果，再再?zèng)Q定是是否恢復(fù)復(fù)臨床應(yīng)應(yīng)用。逐步利用用信息化化管理，

33、促促進(jìn)抗菌菌藥物合合理應(yīng)用用。 如抗菌藥藥物使用用人員權(quán)權(quán)限（抗抗菌藥物物的分級(jí)級(jí)管理，有有相應(yīng)資資格的醫(yī)醫(yī)師才能能開具相相應(yīng)級(jí)別別的抗菌菌藥物、特特殊使用用級(jí)的抗抗菌藥物物經(jīng)會(huì)診診后，要要使用的的，根據(jù)據(jù)會(huì)診結(jié)結(jié)論，給給予限期期內(nèi)的使使用權(quán)限限，包括括品種、數(shù)數(shù)量，過過期自動(dòng)動(dòng)取消）處方審核核系統(tǒng)（自自動(dòng)識(shí)別別處方的的合理性性、提示示處方醫(yī)醫(yī)師藥品品的配伍伍禁忌、藥藥品相互互作用、不不良反應(yīng)應(yīng)等）類清潔潔切口抗抗菌藥物物使用的的規(guī)范管管理，對(duì)對(duì)類切口口使用抗抗菌藥物物（預(yù)防防）作嚴(yán)嚴(yán)格限制制，衛(wèi)生生部規(guī)定定預(yù)防用用藥不超超過300%。更更不允許許治療性性使用抗抗生素（權(quán)權(quán)限），凡凡是類切口口

34、需要治治療性使使用抗菌菌藥物時(shí)時(shí)，須會(huì)會(huì)診后，根根據(jù)會(huì)診診結(jié)論，給給予使用用品種、使使用期限限的權(quán)限限。超品品種、超超期限不不能使用用（權(quán)限限限制）。六、抗菌藥藥物監(jiān)督督管理制制度為了加強(qiáng)我我院抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用的監(jiān)督督管理工工作，根根據(jù)抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理辦法的的相關(guān)規(guī)規(guī)定，特特制定本本制度。醫(yī)院抗菌菌藥物管管理工作作組，加加強(qiáng)對(duì)抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用情況況進(jìn)行監(jiān)監(jiān)督檢查查。醫(yī)院建立立抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用情情況排名名、公示示和誡勉勉談話制制度。對(duì)對(duì)各臨床床科室和和醫(yī)務(wù)人人員抗菌菌藥物使使用量、使使用率和和使用強(qiáng)強(qiáng)度等情情況進(jìn)行行排名，對(duì)對(duì)排名情情況予以以公示；對(duì)排名名后位或或者發(fā)

35、現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重問問題的臨臨床科室室負(fù)責(zé)人人、醫(yī)師師進(jìn)行誡誡勉談話話，情況況嚴(yán)重的的予以通通報(bào)。醫(yī)院處方方點(diǎn)評(píng)小小組，對(duì)對(duì)抗菌藥藥物處方方、醫(yī)囑囑實(shí)施點(diǎn)點(diǎn)評(píng)，并并將點(diǎn)評(píng)評(píng)結(jié)果作作為臨床床科室和和醫(yī)務(wù)人人員績效效考核依依據(jù)。 對(duì)抗菌藥藥物超常常處方出出現(xiàn)3次次以上且且無正當(dāng)當(dāng)理由的的醫(yī)師提提出警告告，限制制其特殊殊使用級(jí)級(jí)和限制制使用級(jí)級(jí)抗菌藥藥物處方方權(quán)；限限制處方方權(quán)后，仍仍連續(xù)出出現(xiàn)2 次以上上超常處處方且無無正當(dāng)理理由的，取取消其抗抗菌藥物物處方權(quán)權(quán)。醫(yī)師出現(xiàn)現(xiàn)下列情情形之一一的，應(yīng)應(yīng)取消其其抗菌藥藥物處方方權(quán)?？咕幬镂锱嘤?xùn)考考核不合合格的；未按照規(guī)規(guī)定開具具抗菌藥藥物處方方造成嚴(yán)嚴(yán)重后果果的

36、；未按照規(guī)規(guī)定使用用抗菌藥藥物造成成嚴(yán)重后后果的；開具抗菌菌藥物處處方牟取取私利的的。藥師連續(xù)續(xù)3 次次以上未未按照規(guī)規(guī)定審核核抗菌藥藥物處方方與醫(yī)囑囑，或者者發(fā)現(xiàn)處處方不適適宜、超超常處方方未進(jìn)行行干預(yù)且且無正當(dāng)當(dāng)理由的的，取消消其抗菌菌藥物調(diào)調(diào)劑資格格。對(duì)以下抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用異常常情況開開展調(diào)查查，并根根據(jù)不同同情況作作出處理理：使用量異異常增長長的抗菌菌藥物；半年內(nèi)使使用量始始終居于于前列的的抗菌藥藥物；經(jīng)常超適適應(yīng)證、超超劑量使使用的抗抗菌藥物物；企業(yè)違規(guī)規(guī)銷售的的抗菌藥藥物；頻繁發(fā)生生嚴(yán)重不不良反應(yīng)應(yīng)的抗菌菌藥物。加強(qiáng)對(duì)抗抗菌藥物物生產(chǎn)、經(jīng)經(jīng)營企業(yè)業(yè)在本院院促銷活活動(dòng)的監(jiān)監(jiān)管，

37、對(duì)對(duì)違規(guī)促促銷的企企業(yè)和抗抗菌藥物物，應(yīng)及及時(shí)采取取警告、暫暫停進(jìn)藥藥、清退退等措施施。七、抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用評(píng)評(píng)估與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)制度為了規(guī)范我我院各臨臨床科室室抗菌藥藥物的合合理使用用，確保保用藥安安全有效效，特制制訂本制制度?？咕幬镂锕芾砉すぷ鹘M負(fù)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)醫(yī)院菌藥藥物臨床床應(yīng)用與與細(xì)菌耐耐藥情況況進(jìn)行監(jiān)監(jiān)測，定定期分析析、評(píng)估估監(jiān)測數(shù)數(shù)據(jù)并發(fā)發(fā)布相關(guān)關(guān)信息，提提出干預(yù)預(yù)和改進(jìn)進(jìn)措施。抗菌藥物物管理工工作組對(duì)對(duì)納入抗抗菌藥物物采購供供應(yīng)目錄錄的采采購品種種要進(jìn)行行臨床評(píng)評(píng)價(jià)，由由臨床醫(yī)醫(yī)師、藥藥師填寫寫抗菌藥藥物臨應(yīng)應(yīng)用床評(píng)評(píng)估表，反反饋意見見。內(nèi)容容包括該該藥物的的不良反反應(yīng)監(jiān)測測結(jié)果

38、，臨臨床療效效評(píng)價(jià)結(jié)結(jié)果，臨臨床用量量等情況況。不良反應(yīng)應(yīng)發(fā)生率率頻繁高高、安全全性低、效效價(jià)低的的品種，根根據(jù)臨床床醫(yī)師或或臨床藥藥師填寫寫藥品不不良反應(yīng)應(yīng)監(jiān)測報(bào)報(bào)告和抗抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用評(píng)估估表，經(jīng)經(jīng)抗菌藥藥物管理理工作組組、藥事事管理與與藥物治治療學(xué)委委員會(huì)經(jīng)經(jīng)調(diào)查評(píng)評(píng)估，決決定是否否繼續(xù)使使用。定期發(fā)布布細(xì)菌耐耐藥信息息，建立立細(xì)菌耐耐藥預(yù)警警機(jī)制，對(duì)對(duì)耐藥率率較高的的抗菌藥藥物，根根據(jù)抗菌菌藥物動(dòng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測測及超常常預(yù)警制制度，進(jìn)進(jìn)行效價(jià)價(jià)評(píng)估，采采取相應(yīng)應(yīng)措施。違規(guī)使用用抗菌藥藥物，如如超適應(yīng)應(yīng)證、超超劑量使使用的抗抗菌藥物物等，除除按規(guī)定定處理外外，還應(yīng)應(yīng)在全院院通報(bào)警警示,以以

39、防止再再次發(fā)生生。醫(yī)院應(yīng)定定期組織織感染性性疾病專專業(yè)醫(yī)師師、感染染專業(yè)臨臨床藥師師、臨床床微生物物技術(shù)人人員對(duì)全全院抗菌菌藥物使使用情況況進(jìn)行分分析、匯匯總、評(píng)評(píng)估，同同時(shí)結(jié)合合國內(nèi)外外先進(jìn)的的抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用及及管理經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，提提出適合合本院的的抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)意見，并并在全院院推廣實(shí)實(shí)施。定期發(fā)布布抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用情情報(bào)、信信息。共共享抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用理論知知識(shí)。利用信息息化手段段，HIISS系系統(tǒng)及合合理用藥藥軟件，不不斷地促促進(jìn)和提提高抗菌菌藥物合合理應(yīng)用用水平。八、抗菌藥藥物遴選選和定期期評(píng)估制制度為規(guī)范我院院抗菌藥藥物的遴遴選采購購程序和和各臨床床科室

40、抗抗菌藥物物的合理理使用，特特制定本本制度：醫(yī)院抗菌菌藥物的的采購工工作，由由藥劑科科統(tǒng)一采采購供應(yīng)應(yīng)，其他他科室不不得從事事抗菌藥藥物的采采購、調(diào)調(diào)劑活動(dòng)動(dòng)，不得得在臨床床使用非非藥劑科科采購供供應(yīng)的抗抗菌藥物物。醫(yī)院按照照藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門批批準(zhǔn)，并并公布的的藥品通通用名稱稱購進(jìn)抗抗菌藥物物，優(yōu)先先選用國國家處方方集、國國家基本本藥物目目錄 和國國家基本本醫(yī)療保保險(xiǎn)、工工傷保險(xiǎn)險(xiǎn)和生育育保險(xiǎn)藥藥品目錄錄收錄錄的抗菌菌藥物品品種。醫(yī)院購進(jìn)進(jìn)抗菌藥藥物品種種不得超超過355種；同同一通用用名稱杭杭菌藥物物品種，注注射劑型型和口服服劑型各各不得超超過2種種，處方方組成類類同的復(fù)復(fù)方制劑劑122

41、種。具具有相似似或相同同藥學(xué)特特征的抗抗菌藥物物不得重重復(fù)采購購。三代及四代代頭孢菌菌素（含含復(fù)方制制劑）類類抗菌藥藥物口服服劑型不不得超過過5個(gè)品品規(guī)，注注射劑型型不得超超過8 個(gè)品規(guī)規(guī)；碳青青霉烯類類抗菌藥藥物注射射劑型不不得超過過3個(gè)品品規(guī)；氟氟喹諾酮酮類抗菌菌藥物口口服劑型型和注射射劑型各各不得超超過4個(gè)個(gè)品規(guī)；深部抗抗真菌類類抗菌藥藥物不得得超過55個(gè)品規(guī)規(guī)。醫(yī)院抗菌菌藥物采采購目錄錄，包括括采購抗抗菌藥物物的品種種、劑型型和規(guī)格格，應(yīng)向向核發(fā)其其醫(yī)療療機(jī)構(gòu)執(zhí)執(zhí)業(yè)許可可證的的區(qū)衛(wèi)生生局備案案。醫(yī)院確因因臨床工工作需要要采購的的抗菌藥藥物品種種、規(guī)格格超過上上述規(guī)定定，應(yīng)向向區(qū)衛(wèi)生生局

42、提出出申請(qǐng)，并并詳細(xì)說說明理由由。由市市級(jí)衛(wèi)生生局核準(zhǔn)準(zhǔn)其申請(qǐng)請(qǐng)抗菌藥藥物的品品種、規(guī)規(guī)格的數(shù)數(shù)量和種種類。新引進(jìn)抗抗菌藥物物品種，應(yīng)應(yīng)由臨床床科室提提交申請(qǐng)請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)經(jīng)藥劑科科提出意意見后，報(bào)報(bào)抗菌藥藥物管理理工作組組審議?？箍咕幬镂锕芾砉すぷ鹘M22/3 以上成成員審議議同意后后，提交交藥事管管理與藥藥物治療療學(xué)委員員會(huì)審核核，經(jīng)藥藥事管理理與藥物物治療學(xué)學(xué)委員會(huì)會(huì)2/33 以上上委員審審核同意意后方可可列入采采購供應(yīng)應(yīng)目錄。對(duì)對(duì)存在安安全隱患患、療效效不確定定、耐藥藥嚴(yán)重、性性價(jià)比差差或者違違規(guī)促銷銷使用等等情況的的抗菌藥藥物品種種，臨床床科室、藥藥劑科、抗抗菌藥物物管理工工作組和和藥事

43、管管理與藥藥物治療療學(xué)委員員會(huì)可以以提出清清退或者者更換意意見。清清退或者者更換獲獲得抗菌菌藥物管管理組11/2 以上成成員同意意后執(zhí)行行，并報(bào)報(bào)藥事管管理與藥藥物治療療學(xué)委員員會(huì)備案案。清退退或者更更換的抗抗菌藥物物品種原原則上66個(gè)月內(nèi)內(nèi)不得進(jìn)進(jìn)入本院院藥物采采購供應(yīng)應(yīng)目錄。因特殊感感染患者者治療需需求，未未列入本本院藥品品處方集集和基本本藥品供供應(yīng)目錄錄的抗菌菌藥物，醫(yī)醫(yī)院可以以啟動(dòng)臨臨時(shí)采購購程序。臨臨時(shí)采購購應(yīng)當(dāng)由由臨床科科室提交交申請(qǐng)報(bào)報(bào)告，說說明申請(qǐng)請(qǐng)購入藥藥品名稱稱、規(guī)格格、劑型型、數(shù)量量、使用用對(duì)象和和使用理理由，經(jīng)經(jīng)抗菌藥藥物管理理工作組組審核同同意后由由藥劑科科一次性性購

44、入使使用。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格控制制臨時(shí)采采購抗菌菌藥物品品種和數(shù)數(shù)量，同同一通用用名抗菌菌藥物品品種啟動(dòng)動(dòng)臨時(shí)采采購程序序不得超超過5 次。如如果超過過5 次次，抗菌菌藥物管管理工作作組應(yīng)進(jìn)進(jìn)行調(diào)查查，決定定是否同同意繼續(xù)續(xù)臨時(shí)采采購或者者列入常常規(guī)藥品品采購程程序九、抗菌藥藥物動(dòng)態(tài)態(tài)監(jiān)測及及超常預(yù)預(yù)警制度度醫(yī)院按規(guī)規(guī)定開展展抗菌藥藥物臨床床應(yīng)用監(jiān)監(jiān)測工作作，分析析本院及及臨床各各專業(yè)科科室抗菌菌藥物使使用情況況，評(píng)估估抗菌藥藥物使用用適宜性性；對(duì)抗抗菌藥物物使用趨趨勢進(jìn)行行分析，對(duì)對(duì)抗菌藥藥物不合合理使用用情況應(yīng)應(yīng)及時(shí)采采取有效效干預(yù)措措施。住院外科科手術(shù)預(yù)預(yù)防使用用抗菌藥藥時(shí)間在在術(shù)前330 分

45、分鐘至22 小時(shí)時(shí)內(nèi)，類切口口手術(shù)預(yù)預(yù)防使用用抗菌藥藥物時(shí)間間不超過過24 小時(shí)。根根據(jù)衛(wèi)生生部要求求，類切口口手術(shù)預(yù)預(yù)防使用用抗菌藥藥物不超超過300%，住住院抗菌菌藥物使使用率不不超過660%，門門診抗菌菌藥物使使用率不不超過330%，門門診患者者抗菌藥藥物處方方比例不不超過220%，逐逐步達(dá)到到全院抗抗菌藥物物使用強(qiáng)強(qiáng)度不超超過400DDDD值的目目標(biāo)。當(dāng)開展細(xì)細(xì)菌耐藥藥監(jiān)測工工作，定定期發(fā)布布細(xì)菌耐耐藥信息息，建立立細(xì)菌耐耐藥預(yù)警警機(jī)制，采采取相應(yīng)應(yīng)措施。對(duì)對(duì)接受抗抗菌藥物物治療患患者，微微生物檢檢驗(yàn)樣本本送檢率率不得低低于300。對(duì)主要目目標(biāo)細(xì)菌菌耐藥率率超過330的的抗菌藥藥物，應(yīng)

46、應(yīng)及時(shí)將將預(yù)警信信息通報(bào)報(bào)本院醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員。對(duì)主要目目標(biāo)細(xì)菌菌耐藥率率超過440的的抗菌藥藥物，應(yīng)應(yīng)慎重經(jīng)經(jīng)驗(yàn)用藥藥。對(duì)主要目目標(biāo)細(xì)菌菌耐藥率率超過550的的抗菌藥藥物，應(yīng)應(yīng)參照藥藥敏試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果選選用。對(duì)主要目目標(biāo)細(xì)菌菌耐藥率率超過775的的抗菌藥藥物，應(yīng)應(yīng)暫停臨臨床應(yīng)用用，根據(jù)據(jù)追蹤細(xì)細(xì)菌耐藥藥監(jiān)測結(jié)結(jié)果，再再?zèng)Q定是是否恢復(fù)復(fù)臨床應(yīng)應(yīng)用。醫(yī)院抗菌菌藥物管管理工作作組按規(guī)規(guī)定對(duì)以以下抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用異常情情況開展展調(diào)查，并并根據(jù)不不同情況況作出處處理：使用量異異常增長長的抗菌菌藥物；半年內(nèi)使使用量始始終居于于前列的的抗菌藥藥物；經(jīng)常超適適應(yīng)證、超超劑量使使用的抗抗菌藥物物；企業(yè)違規(guī)規(guī)銷售

47、的的抗菌藥藥物；頻繁發(fā)生生嚴(yán)重不不良反應(yīng)應(yīng)的抗菌菌藥物。醫(yī)院按規(guī)規(guī)定加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)抗菌菌藥物生生產(chǎn)、經(jīng)經(jīng)營企業(yè)業(yè)在本院院促銷活活動(dòng)的監(jiān)監(jiān)管，對(duì)對(duì)違規(guī)促促銷的企企業(yè)和抗抗菌藥物物，應(yīng)及及時(shí)采取取警告、暫暫停進(jìn)藥藥、清退退等措施施。十、處方點(diǎn)點(diǎn)評(píng)與超超常預(yù)警警制度為規(guī)范我院院處方點(diǎn)點(diǎn)評(píng)工作作，提高高處方書書寫質(zhì)量量，促進(jìn)進(jìn)合理用用藥水平平，確保保臨床用用藥安全全有效，根根據(jù)藥藥品管理理法、執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理?xiàng)l條例、處處方管理理辦法等等有關(guān)法法律法規(guī)規(guī)，制定定本制度度處方點(diǎn)評(píng)評(píng)根據(jù)相相關(guān)法規(guī)規(guī)、技術(shù)術(shù)規(guī)范，對(duì)對(duì)處方書書寫的規(guī)規(guī)范性及及藥物臨臨床使用用的適宜宜性（用用藥適應(yīng)應(yīng)證、藥藥物選擇擇、

48、給藥藥途徑、用用法用量量、藥物物相互作作用、配配伍禁忌忌等）進(jìn)進(jìn)行評(píng)價(jià)價(jià)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存在或或潛在的的問題，制制定并實(shí)實(shí)施干預(yù)預(yù)和改進(jìn)進(jìn)措施，促促進(jìn)臨床床藥物合合理應(yīng)用用的過程程。醫(yī)院處方方點(diǎn)評(píng)工工作，在在醫(yī)院藥藥物與治治療學(xué)委委員會(huì)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，建建立由醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)、臨床床醫(yī)學(xué)、臨臨床微生生物學(xué)、醫(yī)醫(yī)療管理理等多學(xué)學(xué)科專家家組成的的處方點(diǎn)點(diǎn)評(píng)專家家組，為為處方點(diǎn)點(diǎn)評(píng)工作作提供專專業(yè)技術(shù)術(shù)咨詢；藥劑科科成立處處方點(diǎn)評(píng)評(píng)工作小小組，負(fù)責(zé)處處方點(diǎn)評(píng)評(píng)的具體體工作，應(yīng)應(yīng)當(dāng)具備備以下條條件：具有較豐豐富的臨臨床用藥藥經(jīng)驗(yàn)和和合理用用藥知識(shí)識(shí)；具備相應(yīng)應(yīng)的專業(yè)業(yè)技術(shù)任任職資格格：應(yīng)當(dāng)當(dāng)具有中中級(jí)以上上藥學(xué)專專業(yè)技

49、術(shù)術(shù)職務(wù)任任職資格格。藥劑科根根據(jù)醫(yī)院院診療科科目等實(shí)實(shí)際情況況，確定定具體抽抽樣率，其其中門急急診處方方為總處處方量的的1，但每每月處方方點(diǎn)評(píng)不不得低于于1000張；病病區(qū)醫(yī)囑囑單按出出院病歷歷數(shù)計(jì)11%，但但每月病病歷點(diǎn)評(píng)評(píng)不得低低于300份。處方點(diǎn)評(píng)評(píng)小組工工作人員員，每月月中旬隨隨機(jī)抽取取一天處處方，按按照處處方點(diǎn)評(píng)評(píng)工作表表對(duì)門門急診處處方進(jìn)行行點(diǎn)評(píng)；病區(qū)用用藥以患患者住院院病歷為為依據(jù)，實(shí)實(shí)施綜合合點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)點(diǎn)評(píng)表格格根據(jù)本本院實(shí)際際情況制制定。處方點(diǎn)評(píng)評(píng)工作，堅(jiān)堅(jiān)持科學(xué)學(xué)、公正正、務(wù)實(shí)實(shí)的原則則，有完完整、準(zhǔn)準(zhǔn)確的書書面記錄錄，并通通報(bào)臨床床科室和和當(dāng)事人人。處方點(diǎn)評(píng)評(píng)小組，在在處方點(diǎn)點(diǎn)評(píng)工作作過程中中，若發(fā)發(fā)現(xiàn)不合合理處方方，應(yīng)及及時(shí)通知知醫(yī)務(wù)科科和藥劑劑科。若利用信信息技術(shù)術(shù)建立