盆腹腔術(shù)后粘連的預(yù)防及手術(shù)技巧

1、盆腹腔術(shù)后粘連的預(yù)防及手術(shù)技巧 醫(yī)院婦科 主要內(nèi)容盆腹腔手術(shù)后發(fā)生粘連的機(jī)制盆腹腔術(shù)后粘連的后果盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處理技巧積極預(yù)防盆腹腔手術(shù)后粘連什么是腹腔粘連？ 發(fā)生于兩個(gè)獨(dú)立連續(xù)腹膜表面之間的，先天性，或創(chuàng)傷后的瘢痕性粘附是纖維組織沉積、腹膜損傷和炎癥的結(jié)果粘連側(cè)壁小腸腹膜粘連是嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題1000萬歐元1993年，瑞典每年發(fā)生粘連性小腸梗阻的護(hù)理總成本360萬歐元1994年，英國(guó)全國(guó)在初始手術(shù)后一年內(nèi)因粘連而再次入院的患者的直接年成本13.3億美元1994年，美國(guó)因粘連松解術(shù)住院的所有患者的成本7.64億美元來自直接因粘連而住院的患者Ivarsson ML, et al. Eur

2、J Surg 1997; 163:679-684; Fox Ray N, et al. J Am Coll Surg 1998; 186:1-9; Wilson MS, et al. Colorectal Dis 2002; 4:355-360粘連病理生理學(xué)機(jī)制臟層或壁層腹膜損傷損傷部位纖維蛋白無法充分溶解纖維蛋白沉積物的再吸收不完全粘連形成 術(shù)后早期(48小時(shí)內(nèi))纖維蛋白溶解不足，可在 纖維蛋白基質(zhì)的基礎(chǔ)上發(fā)生細(xì)胞浸潤(rùn) 第7-10天，這些粘連進(jìn)一步由纖維母細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞浸潤(rùn)的細(xì)胞外膠原基質(zhì)所構(gòu)成，并出現(xiàn)血管化 隨著這些結(jié)構(gòu)被間皮組織覆蓋，形成粘連帶6常態(tài)的腹膜7機(jī)械損傷熱、電化學(xué)損傷感染發(fā)

3、炎局部缺血腹膜損傷8纖溶活性組織血漿酶原催化劑57天正常表層復(fù)原完全復(fù)原的腹膜9炎癥分泌液纖維蛋白沉積纖維帶形成纖維帶的形成10纖維原細(xì)胞增殖間皮過度發(fā)育新血管化粘連形成11腹膜創(chuàng)傷血管滲透增加炎癥分泌液纖維沉積腹膜復(fù)原（大約57天）纖維蛋白溶解局部缺血正常腹膜復(fù)原纖維蛋白固定粘連形成抑制纖維蛋白溶解12Types of Adhesions粘連類型 Vascular or Non-vascular含血管或不含血管Thin稀疏型Cohesive粘著型Filmy薄膜型Dense密集型13機(jī)械損傷異物縫線組織脫水止血不完全局部缺血的傷口腹腔鏡的持續(xù)氣腹腹腔鏡的光源長(zhǎng)時(shí)間照射盆腔急性感染臟器損傷癌癥，

4、腫瘤盆腔炎性疾病子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致粘連形成的因素主要內(nèi)容盆腹腔手術(shù)后發(fā)生粘連的機(jī)制盆腹腔術(shù)后粘連的后果盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處理技巧積極預(yù)防盆腹腔手術(shù)后粘連15慢性盆腔疼痛不孕癥腸梗阻增加術(shù)中并發(fā)癥（腸損傷，泌尿系統(tǒng)損傷， 延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，失血增加）再次手術(shù)粘連的臨床后果16手術(shù)與粘連Surgery and Adhesions粘連可能導(dǎo)致牽拉感, 疼痛, 嚴(yán)重時(shí)臟器梗阻粘連只有在手術(shù)時(shí)才被確診嚴(yán)重的粘連只能通過手術(shù)方法治療手術(shù)去除粘連后, 通常粘連會(huì)再次形成17Kresch AJ. Obstet Gynecol. 1984;64:672-74粘連是術(shù)后疼痛最常見的病因疼痛18慢性盆腔疼痛: 腹腔鏡

5、探查病因 Chronic Pelvic Pain: Laparoscopic Findings19Howard, FM. Obstet Gynecol Surv 1993;48:357-387.腹腔鏡下切除粘連可減輕慢性盆腔疼痛盆腹腔粘連患者再次手術(shù)的問題1.由于嚴(yán)重粘連，增加手術(shù)難度2.延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間3.粘連導(dǎo)致盆腔臟器難以暴露，甚至不能完成手術(shù)4.分離粘連時(shí)可能損傷臟器5.增加術(shù)中失血量6.手術(shù)后可能發(fā)生更加嚴(yán)重的粘連主要內(nèi)容盆腹腔手術(shù)后發(fā)生粘連的機(jī)制盆腹腔術(shù)后粘連的后果盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處理技巧積極預(yù)防盆腹腔手術(shù)后粘連盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處理技巧 全面探查，評(píng)估程度； 順乎解剖，找出界限

6、; 避重就輕，先易后難； 鈍性分離，鈍銳結(jié)合； 動(dòng)作輕準(zhǔn)，寧留勿傷； 惡性病變，寧傷勿留。輸卵管粘連膀胱粘連腸粘連：；盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處理舉例主要內(nèi)容盆腹腔手術(shù)后發(fā)生粘連的機(jī)制盆腹腔術(shù)后粘連的后果盆腹腔術(shù)后粘連的手術(shù)處理技巧積極預(yù)防盆腹腔手術(shù)后粘連指南及建議SOGC(加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì))臨床實(shí)踐指南2012年歐洲指南SOGC臨床實(shí)踐指南婦科手術(shù)粘連預(yù)防方法精細(xì)的外科技術(shù)接觸組織要輕柔確切、精細(xì)的止血謹(jǐn)慎使用電凝避免漿膜干燥(沖洗，少使用紗布、紗墊)避免腹腔內(nèi)感染使用無反應(yīng)縫線1. Robertson D, et al. International Journal of Gynecolog

7、y and Obstetrics 2010; 111(2):193-197.2. Bates GW and Shomento S. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2011; 205(6 Suppl):S19-24.SOGC臨床實(shí)踐指南婦科手術(shù)粘連預(yù)防方法精細(xì)的外科技術(shù) 更為細(xì)致的建議(2007年以后)重視手術(shù)計(jì)劃，在術(shù)前充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益減少電凝頻次，縮短電凝時(shí)間，電凝后吸走液化的組織切割組織，減少電灼傷縮短手術(shù)時(shí)間需要的時(shí)候，頻繁的沖洗和吸凈盡量采用腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓力1. Robertson D, et al. Inter

8、national Journal of Gynecology and Obstetrics 2010; 111(2):193-197.2. Bates GW and Shomento S. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2011; 205(6 Suppl):S19-24.SOGC臨床實(shí)踐指南婦科手術(shù)粘連預(yù)防方法防粘連膜的應(yīng)用氧化再生纖維素防粘連膜（ INTERCEED ） 聚四氟乙烯防粘連膜 經(jīng)化學(xué)改良的透明質(zhì)酸鈉/羧甲纖維素防粘連膜 藥物制劑的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、抗組胺藥、非甾體抗炎藥物與抗凝血藥物醫(yī)用幾丁糖1. Robertson D,

9、 et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2010; 111(2):193-197.2. Bates GW and Shomento S. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2011; 205(6 Suppl):S19-24.2012年歐洲指南婦科手術(shù)預(yù)防粘連六項(xiàng)基本原則 對(duì)于預(yù)定接受開腹或腹腔鏡下腹部手術(shù)的患者，應(yīng)在獲得知情同意前充分與其討論術(shù)后粘連形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)師需在腹部外科手術(shù)中盡力減少術(shù)后粘連發(fā)生，更好地履行對(duì)患者的關(guān)護(hù)責(zé)任醫(yī)師至少應(yīng)對(duì)于以下具有高度粘連形

10、成風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，采取常規(guī)的防粘連策略，包括：卵巢手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)輸卵管手術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)粘連松解術(shù)-De Wilde RL, et al. Gynecol Surg 2012; 9:365-368.2012年歐洲指南婦科手術(shù)預(yù)防粘連六項(xiàng)基本原則 良好的手術(shù)技術(shù)是任何粘連減少策略的基礎(chǔ)術(shù)區(qū)應(yīng)用放大技術(shù)仔細(xì)處理組織細(xì)心止血，但確保使用了正確的電灼措施切除組織：減少術(shù)中過多使用電灼縮短手術(shù)的時(shí)間降低感染的風(fēng)險(xiǎn)避免胃腸道污染減少組織干燥(避免高溫和光照) De Wilde RL, et al. Gynecol Surg 2012; 9:365-368.2012年歐洲指南婦科手術(shù)預(yù)防粘連六項(xiàng)基本原則 醫(yī)師應(yīng)考慮將防粘連制劑的使用作為減少粘連策略的組成部分常規(guī)手術(shù)中具有安全性與有效性證據(jù)支持的防粘連制劑應(yīng)作為重點(diǎn)考慮實(shí)際應(yīng)用中，易用性與經(jīng)濟(jì)性應(yīng)作為常規(guī)實(shí)踐選擇的影響因素良好的醫(yī)療實(shí)踐要求在獲得手術(shù)知情同意書前，與患者充分討論任何嚴(yán)重或頻發(fā)風(fēng)險(xiǎn)De W