ACEI在心血管疾病中臨床應(yīng)用課件

1、ACEI在心血管疾病中臨床應(yīng)用ACEI在心血管疾病中臨床應(yīng)用ACEI在心血管疾病中臨床應(yīng)用ACEI在心血管疾病治療中的地位高血壓冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI藥理學(xué)特點(diǎn)比較ACEI臨床應(yīng)用中存在的誤區(qū)ACEI在心血管疾病中臨床應(yīng)用ACEI在心血管疾病中臨床應(yīng)用ACEI在心血管疾病治療中的地位高血壓冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI藥理學(xué)特點(diǎn)比較ACEI臨床應(yīng)用中存在的誤區(qū)ACEI在心血管疾病治療中的地位危險因素(高血壓血脂異常糖尿病) 動脈粥樣硬化冠狀動脈斑塊形成 MI心力衰竭左室功能紊亂心室重構(gòu)內(nèi)皮功能紊亂 CONSENSUS-1987V- HeFT I and II 1991SOL

2、VD-treatment 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995死亡斑塊破裂QUIET 2001HOPE 2000EUROPA 2003PEACE 2004ACCOMPLISH 2008 ASCOT ADVANCE危險因素(高血壓血脂異常動脈粥樣硬化冠狀動脈MI心力衰竭左利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)The JNC 8 Report利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰高血壓一線

3、用藥伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、 心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高?；颊呤走x各類冠心病首選 急性冠狀動脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 冠心病二級預(yù)防及心血管疾病高危患者心衰治療的基石每一階段都推薦應(yīng)用的藥物。需要長期地終生使用，除非有禁忌證或不能耐受高血壓一線用藥ACEI在心血管疾病中臨床應(yīng)用課件中國高血壓防治指南（2010年修訂版）CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。2013ESH/ESC高血壓指南利尿劑、受體阻滯劑、 CCB、ACEI、

4、ARB均可作為高血壓初始和維持治療的藥物，單用或聯(lián)合用藥都可。美國2014成人高血壓管理指南（JNC 8）對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、 CCB、ACEI、ARB中國高血壓防治指南（2010年修訂版）2013ESH/ESC2005年修訂版2010年修訂版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗死后冠心病左室功能不全左心室肥厚非糖尿病腎病左心室功能不全房顫預(yù)防1 型糖尿病腎病頸動脈粥樣硬化蛋白尿非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征2005年修訂版2010年修訂版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗A：ACEI或ARB；B：-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻

5、滯劑；D：噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療血壓160/100mmHg；或低?；颊哐獕?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者對象：C A D BC+ A A +D C+D C+B F第一步F C+ A A +D C+B C+DC+D + A C+ A +B A +D+第二步C+ A +D C+ A +B A +D+可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步2010中國高血壓防治指南A：ACEI或ARB；B：-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通CCB+噻嗪類利尿劑 ACEI+CCBARB+噻嗪類利尿劑ARB+CCBACEI+噻嗪類利尿劑C

6、CB+阻滯劑優(yōu)化聯(lián)合方案2010中國高血壓防治指南ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； CCB:鈣拮抗劑中國高血壓防治指南2010推薦的優(yōu)選聯(lián)合降壓方案包括：CCB+噻嗪類利尿劑 ACEI+CCBARB+噻嗪類利尿劑AACEI在心血管疾病中臨床應(yīng)用課件中國高血壓防治指南2010高血壓伴冠心病治療建議：伴穩(wěn)定性心絞痛: ACEI或ARB可改善此類患者預(yù)后伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死：伴前壁心肌梗死、未控制的高血壓或左室功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI或ARB 伴ST段抬高心肌梗死:早期應(yīng)用ACEI或ARB可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適合于前壁心肌梗死、伴持久性

7、高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。中國高血壓防治指南2010高血壓伴冠心病治療建議：急性冠狀動脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級預(yù)防及心血管疾病高危患者2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106急性冠狀動脈綜合征2. Chin J Cardiol 200類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異常患者（A）AMI超過24h的糖尿病或其他高?；颊撸ˋ）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（A）a類適應(yīng)證：AMI最初24

8、 h內(nèi)的所有患者（A） 2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106類適應(yīng)證：2. Chin J Cardiol 2007;3盡早口服使用ACEI 應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用。若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用。AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI 長期用藥 大多數(shù)專家認(rèn)為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長期使用 從小劑量開始，逐漸增加劑量 24-48小時內(nèi)用到足量 2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106盡早口服使用2. Chin J Cardiol 2007;3“雷米普

9、利能夠顯著并持久降低全因死亡其療效在早期30天即出現(xiàn)”27%（P=0.002）累計死亡率（%）時間（月）安慰劑Lancet 1993；342:821-28雷米普利“雷米普利能夠顯著并持久降低全因死亡其療效在早期30天即“平均59個月隨訪中，雷米普利組的絕對生存率比安慰劑組高11.4%”100908070600012345雷米普利安慰劑隨訪 (年)累計生存 (%)Lancet 1997; 349: 1493-9736%（P=0.002）“平均59個月隨訪中，雷米普利組的絕對生存率比安慰劑組高11類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和B受體阻滯劑后仍有高血壓的NSTEMI （

10、B ）伴有糖尿病的NSTEMI患者 （B ）伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病的NSTEMI 患者出院時帶藥及出院后長期使用（A）a類適應(yīng)證：所有NSTEMI患者 （A） 所有NSTEMI患者出院時帶藥及出院后長期使用（B）2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106類適應(yīng)證：2. Chin J Cardiol 2007;3類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異常或有使用ACEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）a 類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病危險因素得到良好

11、控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B）類適應(yīng)證：左室功能正?；颊吖跔顒用}搭橋術(shù)后7天內(nèi)（B） 2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106類適應(yīng)證：2. Chin J Cardiol 2007;30.0220.0180.01400.0050.010.0150.020.025平均最大內(nèi)膜中層厚度斜率 *P=0.028（mm/年）Circulation. 2001;103:919-925雷米普利10mg/天顯著延緩動脈粥樣硬化，效果呈劑量依賴安慰劑雷米普利5mg/天雷米普利10mg/天0.0220.0180.01400.0050

12、.010.015主要終點(diǎn)事件相對危險性降低(%) 所有差異 p 0.001N Engl J Med 2000;342:145-53主要終點(diǎn)事件相對危險性降低(%) 所有差異 p 0.The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.試驗結(jié)束時BP :136/76 mmHg (雷米普利); 139/77 mmHg (安慰劑)延伸結(jié)束時BP: 136/74 mmHg (雷米普利); 136/74 mmHg (安慰劑)0.300.250.200.150.100.0500時間 (年)安慰劑雷米普利主要HOPE試驗終止試

13、驗期間RR: 0.83 (95% CI, 0.75-0.91)p=0.00021234567患者比例The HOPE and HOPE-TOO InvestigThe HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.0.120.100.080.060.040.0200患者比例時間(年)安慰劑雷米普利主要HOPE試驗終止試驗期間RR: 0.69 (95% CI, 0.56-0.85)p=0.00061234567The HOPE and HOPE-TOO Investig雷米普利安慰劑RR結(jié)果n (%)n (%)(95

14、% CI)僅延伸期間 N 2,317 2,211聯(lián)合終點(diǎn)220 (7.9)225 (8.4)0.91 (0.76-1.10) 心梗146 (5.1)169 (6.1)0.81 (0.65-1.01) 卒中59 (2.0)56 (1.9)1.01 (0.70-1.45) 心血管死亡133 (4.4)126 (4.2)1.02 (0.80-1.30)血管成形術(shù)235 (9.1) 259 (10.5)0.84 (0.70-0.99)新發(fā)糖尿病48 (2.7)70 (4.0)0.66 (0.46-0.95)研究期間和延伸期間聯(lián)合 n 3,393 3,393聯(lián)合終點(diǎn)699 (20.6)820 (24.2

15、)0.83 (0.75-0.91) 心梗485 (14.3)581 (17.1)0.81 (0.72-0.92) 卒中174 (5.1)215 (6.3)0.79 (0.65-0.97) 心血管死亡327 (9.6)374 (11.0)0.86 (0.74-1.00)血管成形術(shù)767 (22.6)880 (25.9)0.84 (0.76-0.92)新發(fā)糖尿病152 (7.3)216 (10.3)0.69 (0.56-0.85)The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.雷米普利安慰劑RR結(jié)果n (%)n

16、(%)(9ACEI在心血管疾病中臨床應(yīng)用課件ACEI是第一類被證明能降低心衰的死亡率藥物ACEI是心衰治療的基石Cornerstone ACEI是每一階段都推薦應(yīng)用的藥物從階段A【前心衰 階段】 D（難治性心衰需特殊干預(yù)者） E. Braunwald M. Bristow 1991, 2000 ACEI是第一類被證明能降低心衰的死亡率藥物E. BraunACEI組降低24 P0.001 ACEI組降低35 P 0.001因心力衰竭 住院或死亡總死亡率JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6ACEI組降低24 P0.001 ACEI組降低35 Pharmacolog

17、ical Therapy for Stage C HFrEFCopyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.心力衰竭指南2013 ACCF/AHAPharmacological Therapy for StEndpoint雷米普利安慰劑RRP value(n=4645)(n=46532)次級終點(diǎn)- % 再灌注治療率16.018.60.840.001 因UA導(dǎo)致的再入院12.212.40.980.68 糖尿病并發(fā)癥6.27.40.840.03 因心衰再入院 3.33.80.870.19其他結(jié)局終點(diǎn)- % 心衰 9.21

18、1.70.770.001 心跳驟停0.81.20.630.03 心絞痛惡化23.826.20.890.003 新發(fā)糖尿病 3.75.30.680.002心電圖異常的UA 3.94.00.960.72UA = 不穩(wěn)定心絞痛N Engl J Med 2000;342:145-53Endpoint雷米普利安慰劑RRP valuACEI在心血管疾病治療中的地位高血壓冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI藥理學(xué)特點(diǎn)比較ACEI臨床應(yīng)用中存在的誤區(qū)ACEI在心血管疾病治療中的地位藥物半衰期（h）經(jīng)腎排泄（%）劑量及給藥方法腎功能衰竭時的劑量及給藥方法*卡托普利29512.5 100 mg, tid6.25

19、12.5 mg, tid貝那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*西拉普利10801.25 5 mg, qd0.5 2.5 mg, qd依那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*咪達(dá)普利82.5 10 mg, qd1.25 5 mg, qd賴諾普利12705 40 mg, qd2.5 20 mg, qd培哚普利3 10754 8 mg, qd1 2 mg, qd雷米普利13 17602.5 10 mg, qd*1.25 5 mg, qd*福辛普利125010 40 mg, qd10 40 mg, qd* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/

20、min時 * 也可將每日劑量等分成兩次服用 中國高血壓防治指南2010藥物半衰期（h）經(jīng)腎排泄（%）劑量及給藥方法腎功能衰竭時的劑喹那普利貝那普利雷米普利培垛普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低1.Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的組織親和力較高其中喹那普利、貝那普利、雷米普利的組織親和力最高巰基和膦酸基ACEI的組織親和力較低喹那普利高低1.Dzau VJ. et al. Am J CHOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.EUROPA In

21、vestigators. Lancet. 2003;362:782-8.PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058-68.HOPE155100200安慰劑高親和力ACEI 10 mg時間（年）%患者24122% 危險性下降RR 0.78 (0.700.86)P = 0.0013124100134140安慰劑高親和力ACEI 8 mg時間（年）86252EUROPA20% 危險性下降RR 0.80 (0.710.91)P = 0.0003PEACE時間（年）群多普利4 mg安慰劑302010155123452506%患者4% 危險性下降HR 0.96 (0.881.06)P