acei在慢性心力衰竭中的應用課件

1、ACEI在慢性心力衰竭中的應用acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI在慢性心力衰竭中的應用acei在慢性心力衰竭中的應心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力負荷過重、炎癥）引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化最后導致心室射血/充盈功能低下acei在慢性心力衰竭中的應用課件心力衰竭是由于任何原因的acei在慢性心力衰竭中的應用課件美國心衰分期A期有明確的發(fā)生心力衰竭危險因素的病人，例如冠心病、高血壓、糖尿病而無左心室功能受損、心肌肥厚及各房室腔幾何構(gòu)型的改變者。B期無心衰癥狀但有左室肥厚或功能受損證據(jù)者C期現(xiàn)在或過去曾有過心衰癥狀且有器質(zhì)性心臟疾病者。D期癥狀反復發(fā)作的嚴重心衰患者ac

2、ei在慢性心力衰竭中的應用課件美國心衰分期A期有明確的發(fā)生心力衰竭危險因素的病人，例如冠心階段A （ Stage A） 心衰的高危人群( at high risk for HF) 目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能性異常 也無任何心衰的癥狀和/或體癥 如: 高血壓病、冠心病、糖尿病、 肥胖、代謝綜合癥 是前心衰 ( pre-HF ) 階段 心衰是可以預防的 控制高血壓和糖尿病可使新發(fā)心衰的危險性 分別降低約 50%56% 有多重危險因素者，可考慮應用 ACE抑制劑（IIa類A） acei在慢性心力衰竭中的應用課件階段A （ Stage A） acei在慢性心力衰竭中的應 階段B （Stage B） 前臨

3、床心衰階段 (Pre-clinical HF) 患者已發(fā)展成器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性心臟病 但從無心衰的的癥狀和/或體癥 例如：左室肥厚、左室擴張、收縮力低下； 無癥狀性心瓣膜?。灰酝行募」Ｋ朗氛?ACE抑制劑（ARB）、-受體阻滯劑 也可應用于射血功能低下的患者， 不論有、無心肌梗死史 Patients have the most to lose - Cardiac remodeling : is a progressive, self-perpetuating process acei在慢性心力衰竭中的應用課件 階段B 患者有基礎的結(jié)構(gòu)性心臟病 以往或目前有心衰的癥狀和/或體癥； 如呼吸困難、無力

4、、液體潴留 常規(guī)聯(lián)合應用用利尿劑、ACE抑制劑、-阻滯劑 改善癥狀加用洋地黃階段C （ Stage C ）acei在慢性心力衰竭中的應用課件 患者有基礎的結(jié)構(gòu)性心臟病階段C （ Stage C 階段D （ Stage D ） 即難治性心衰需特殊干預者 患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病 雖經(jīng)強力的內(nèi)科治療，但休息時仍有癥狀 以及需要特殊干預的患者 所有 Stage A、B、C 的措施，包括ACEI 可應用以下手段：心室輔助裝置；心臟移植； 間歇性靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀 如果腎功能不全嚴重,水腫又變成難治性, 可應用超濾法或血液透析 acei在慢性心力衰竭中的應用課件 階段D （ Stage D ）

5、acei在慢性175018001850190019502000Digitalis(William Withering, 1785)飲食(Walter Kempner, 1939)60年代初 利尿劑70-80年代 血管擴張劑 非洋地黃正性肌力藥物1987 ACEI1995 受體阻滯劑1999 醛固酮拮抗劑2003 血管緊張素受體-1(AT-1) 拮抗劑神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)治療血流動力學治療acei在慢性心力衰竭中的應用課件175018001850190019502000Digita 心衰治療決策的演變 90年代2001 -修復衰竭心肌的生物學性質(zhì) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子系統(tǒng)的激活和 心肌重塑之間的惡

6、性循環(huán)治療的關(guān)鍵 心衰治療概念的根本性轉(zhuǎn)變： 從短期的、血液動力學/ 藥理學措施轉(zhuǎn)變?yōu)?長期的、修復性策略、目的是有利地 改變衰竭心臟的生物學性質(zhì) acei在慢性心力衰竭中的應用課件 心衰治療決策的演變acei在慢性心力衰竭中阻滯腎素血管緊張素系統(tǒng)的五種方式受體阻滯劑腎素抑制劑ACE抑制劑ARBALD Ant.acei在慢性心力衰竭中的應用課件阻滯腎素血管緊張素系統(tǒng)的五種方式受體阻滯劑acei在慢性巴西穴居毒蛇 “Bothrops jararaca”acei在慢性心力衰竭中的應用課件巴西穴居毒蛇 “Bothrops jararaca”ac 1987年應用ACE抑制劑治療心力衰竭的臨床試驗 CO

7、NSENSUS 不同于以往應用正性肌力藥 和血管擴張劑治療心衰的試驗- 成功地降低了心衰的 死亡率27%ACEI與心力衰竭acei在慢性心力衰竭中的應用課件 1987年應用ACE抑制劑治療心力衰竭的 是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率 是心衰治療的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) ACE 抑制劑acei在慢性心力衰竭中的應用課件 是第一類藥物證明能降低心衰的死亡率 ACE 抑 從此- 心肌重構(gòu)的概念 心衰治療決策的根本性轉(zhuǎn)變 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑 開拓了生物學治療的新紀元 2001- 中國- ACC/AHA-ESC 心力衰竭指南

8、和建議ACEI與心力衰竭acei在慢性心力衰竭中的應用課件 從此-2001- 中國- AC大量證據(jù)表明ACEI對心衰益處明顯 迄今為止，已有39個應用ACEI治療心力衰竭的臨床試驗 （包括8308例心力衰竭患者） 所有39項試驗均證實，在利尿劑基礎上加用ACEI， 均能改善臨床癥狀，對輕、中、重度心力衰竭均有效， 使死亡的危險性平均下降24(95%可信限1333%) 亞組分析進一步表明，ACE抑制劑能延緩心肌重構(gòu)， 防止心室擴大的發(fā)展，包括無癥狀心力衰竭患者 這些臨床試驗奠定了ACE抑制劑作為 心力衰竭治療的基石和首選藥物的地位 慢性收縮性心力衰竭治療建議Chin J Cardiol , Ja

9、nuary 2002,Vol. 30 No. 1acei在慢性心力衰竭中的應用課件大量證據(jù)表明ACEI對心衰益處明顯 迄今為止，已有39個39項試驗的薈萃分析結(jié)果顯示了ACEI對心衰的顯著益處ACEI組降低24 P0.001 ACEI降低35 P 0.001因心力衰竭 住院或死亡總死亡率JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6acei在慢性心力衰竭中的應用課件39項試驗的薈萃分析結(jié)果顯示了ACEI對心衰的顯著益處AC ACEI治療心衰的循證醫(yī)學證據(jù)試驗(發(fā)表年份）入選標準 病例數(shù) 隨訪時間主要終點CONSENSUSNYHA IV 253 提前結(jié)束死亡率 27% (

10、1987) 證實了ACEI是嚴重心力衰竭的標準治療藥SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月因心衰死亡(1991)EF 35% 和住院 26% 證實了ACEI是輕、中度心力衰竭的標準治療藥V-HeFT II NYHA II-III 804 60月 與肼屈嗪-硝酸 EF 10萬例的臨床試驗證實了ACE-I對 心肌梗死患者的益處acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI降低心肌梗死死亡率研究早期治療高風險患者、長期治療SAVE/AIRE/TRACE研究薈萃分析年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰劑Flather MD, et al.

11、Lancet. 2000;355:15751581OR: 0.74 (0.660.83)ACE-I: 702/2995 (23.4%)安慰劑: 866/2971 (29.1%)ACEI可以使高危心梗的總死亡率降低26%總死亡率acei在慢性心力衰竭中的應用課件SAVE/AIRE/TRACE研究薈萃分析年00.050.1*OR (95% CI)Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:15751581因心衰再次住院n =460n =355(0.63 0.85)0.73*n =324n =391(0.69 0.95)0.80*安慰劑 (n = 2971)ACEI (n

12、 = 2995)心血管死亡/心肌梗死/因心衰再次住院010203040n =1049n =1244(0.67 0.83)0.75*心肌梗死復發(fā)ACEI降低心血管死亡和主要心血管事件危險25%死亡及主要心血管事件發(fā)生率(%)SAVE/AIRE/TRACE研究薈萃分析*: OR(odd Ratio)acei在慢性心力衰竭中的應用課件*OR (95% CI)Flather MD, et al.ACEI的臨床實踐acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI的臨床實踐acei在慢性心力衰竭中的應用課件 ACEI 適應證 全部階段 A、B、C、D 患者 目前尚無心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、 但有心力衰竭高發(fā)危

13、險的患者- 階段A （IIa A） 階段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 級患者（ I A） 所有慢性收縮性心力衰竭患者； 包括無癥狀的左室收縮功能異?；颊?都必須使用ACEI，而且需要無限期地終生使用 除非有禁忌證或不能耐受ACC/AHA 心衰指南-2005acei在慢性心力衰竭中的應用課件 ACEI 適應證AC ACEI用于心力衰竭 患者特征和適應證 推薦類別 證據(jù) 水平 所有LVEF降低的有癥狀心衰患者 （心功能級） A 心肌梗死后左室收縮功能異常 （有或無心力衰竭癥狀） A 左室收縮功能異常但無心衰癥狀 亦無心肌梗死病史 A 有心力衰竭高發(fā)危險的患者 a A

14、 舒張性心力衰竭 a C ESC-ACEI Consensus 2004acei在慢性心力衰竭中的應用課件 ACEI用血管緊張素II導致內(nèi)皮功能紊亂的機制氧化應激內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮素兒茶酚胺 NO 局部介質(zhì)生長因子細胞因子基質(zhì)蛋白質(zhì)水解 炎癥VCAM/ICAM細胞因子PAI-1, 血小板聚集, 組織因子血管收縮血栓形成炎癥反應斑塊破裂血管損傷與重塑臨床事件Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052. 組織ACE, Ang IIacei在慢性心力衰竭中的應用課件血管緊張素II導致內(nèi)皮功能紊亂的機制氧化應激內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮GFR蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化血管緊張

15、素 II與終末器官損害之間的關(guān)系Adapted from Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S19S24; Booz GW, Baker KM. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beer

16、s MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 1999: 16821704; Anderson S. Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.AII AT1 receptor動脈粥樣硬化血管收縮血管增生內(nèi)皮功能紊亂左心室肥厚纖維化重構(gòu)細胞凋亡卒中死亡高血壓心肌梗死心衰腎衰acei在

17、慢性心力衰竭中的應用課件GFR血管緊張素 II與終末器官損害之間的關(guān)系Adapted緩激肽-NO/PGI2對內(nèi)皮功能的作用是ACEI發(fā)揮作用的第二大主要機制ACEI減少BK降解、NO/PGI2釋放、血管擴張、BPNO/PGI2是內(nèi)皮功能的重要調(diào)節(jié)因子，ACEI通過改善內(nèi)皮功能帶來更多治療益處acei在慢性心力衰竭中的應用課件緩激肽-NO/PGI2對內(nèi)皮功能的作用是ACEI發(fā)揮作用的第Ang(1-7)Ang(1-7)是RAS系統(tǒng)的活性成分之一，可由AngI、AngII或Ang(1-9)生成；起作用為AngII的反向調(diào)節(jié)激素，抑制后者的加壓、增殖及促血管生成的作用長期使用RAS阻斷劑可使Ang(1

18、-7)濃度增加5-50倍，與其受體結(jié)合促進NO/PGI2（抗凝血的內(nèi)皮調(diào)節(jié)因子）的合成與釋放acei在慢性心力衰竭中的應用課件Ang(1-7)Ang(1-7)是RAS系統(tǒng)的活性成分之一，Ang(1-9)Ang(1-9)是目前了解較少的RAS系統(tǒng)的成分之一，目前認為是無活性肽；最近發(fā)現(xiàn)其可由AngI經(jīng)由一種新發(fā)現(xiàn)的酶ACE2催化生成；與Ang(1-7)類似， Ang(1-9)亦可增加NO的釋放有趣的是，只有在給予ACEI后， 才能在大鼠的血漿和腎臟中發(fā)現(xiàn)Ang(1-9)acei在慢性心力衰竭中的應用課件Ang(1-9)Ang(1-9)是目前了解較少的RAS系統(tǒng)的對RAS和KKS的新認識Ferra

19、rio CM, Strawn WB. Am J Cardiol 2006;98:121-128緩激肽無活性肽ACENEPACE2ACEACEAT1-RAT2-RACE2血管緊張素原血管緊張素I 血管緊張素 AT(1-7)RMas-R血管收縮 醛固酮分泌 促纖維化 增殖 氧化應激 炎癥反應抗增殖效應血管緊張素- (1-7) 血管緊張素- (1-5) 血管舒張、尿鈉排泄、抗增殖效應、抗血栓形成、抗纖維化血管緊張素- (1-9) 腎素腦啡肽酶 acei在慢性心力衰竭中的應用課件對RAS和KKS的新認識Ferrario CM, Straw 組織親和力ACEI在活體內(nèi)對組織ACE的抑制功能取決于:抑制物

20、的組織親和力抑制物的游離濃度, 取決于ACEI從組織中釋放和從血液中清除的動態(tài)平衡。 影響組織游離物濃度的關(guān)鍵因素是劑量、生物利用度，血漿半衰期、組織穿透力和組織貯留力。生物利用度和血漿半衰期可以簡單的由選擇正確的初始藥物劑量決定。acei在慢性心力衰竭中的應用課件 組織親和力ACEI在活體內(nèi)對組織ACE的抑制功能取決于:a歐美專家ACEI共識The ACE inhibitors currently number more than a dozen different agents worldwide. The mechanism of action of the ACE inhibitors

21、 is the same, ie, competitive inhibition of ACE. Nevertheless, individual ACE inhibitors have unique pharmacokinetic properties that may result in differential clinical effects. The most important property, perhaps, is the strength of binding affinity to tissue ACE.Victor J. Dzau et al. Am J Cardiol

22、 2001;88(suppl):1L20L 現(xiàn)在臨床上使用的ACEI有一打之多.每個ACEI均具有獨特的藥代動力學特性,這會產(chǎn)生不同的臨床療效,而對臨床療效起決定作用的最重要的特性可能是ACEI對組織ACE親和力的高低。acei在慢性心力衰竭中的應用課件歐美專家ACEI共識The ACE inhibitors c 高危心血管患者 關(guān)于ACEI類效應的研究 Hebert PL, Mary Ann McLaughlin, Anuradha Lala, Presented on ASH, Mar. 2007acei在慢性心力衰竭中的應用課件 高危心血管患者 關(guān)于ACEI類效應的研究 Hebert 目

23、的：分析不同的ACEI藥物是否對高危心血管疾病患者有同樣的益處。采用 HOPE研究的排除標準患者按使用的藥物（指定）歸入各組終點：全因死亡率或中風和心梗的住院率 (與HOPE相似 )高危心血管患者 關(guān)于ACEI類效應的研究 acei在慢性心力衰竭中的應用課件高危心血管患者 關(guān)于ACEI類效應的研究 acei在慢性 共10,959名符合HOPE的入組和排除標準，且初始治療藥物為:Ramipril 2,243例 Enalapril 4,408例Benazepril 2,839例Captopril 1,469例Ramipril 組作為對照組研究方案acei在慢性心力衰竭中的應用課件 研究方案acei

24、在慢性心力衰啟 示并非所有的ACEI都有與HOPE研究結(jié)果相似的益處。在靶器官保護方面，ACEI不具有類效應，要以臨床證據(jù)為依據(jù)高組織親和力ACEI(貝那普利，雷米普利)優(yōu)于親和力低的ACEI(卡托普利，依那普利)。acei在慢性心力衰竭中的應用課件啟 示并非所有的ACEI都有與HOPE研究結(jié)果相似的益處。aACEI應用中尚未解決的問題不同適應癥相應靶劑量？不同ACEI在藥理學上的差別？acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI應用中尚未解決的問題acei在慢性心力衰竭中的應用課 起始劑量 目標劑量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid 102

25、0 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d賴諾普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治療心力衰竭的ACEI及其劑量注：表中所列為被美國FDA批準、ACC/AHA2005心衰指南推薦的ACEIacei在慢性心力衰竭中的應用課件 起 ARB vs ACE抑制劑 ARB從未表明優(yōu)于ACE-I ARB表明次于ACE-I （ ELITE II，OPTIMAL ） ARB至多不亞于ACE-I （ VAL

26、IANT ）acei在慢性心力衰竭中的應用課件 ARB vs ACE抑制劑 I 類 ACE-I、 -受體阻滯劑 新列 I 類 ARB- 當不能耐受 ACE-I 時 ARB 亦 = ACE-I 一線治療亦是合理的 ( IIa) 2005 ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑acei在慢性心力衰竭中的應用課件 I 類 ACE-I、 -受體阻滯劑 2 2005 ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用 ACE-I + -阻滯劑- 最佳，應盡早聯(lián)合 ACE-I + -阻滯劑 + ALD Ant. ( I B ) - 警惕高鉀血癥 - ACE-I 應減量 ARB +ACE-I 有較小效益- II b類 不推薦

27、 ACE-I + ARB + ALD Ant. 三者合用acei在慢性心力衰竭中的應用課件 2005 ACC/AHA ACE-I AT1AT2VasodilatationNO ReleaseAT4血管擴張抗增殖凋亡心臟肥大AT2 和 AT4如何 ？ARB的機制受到挑戰(zhàn)血管收縮炎癥肥厚PAI 釋放AT3 受體:作用目前知之甚少。血管緊張素-IIacei在慢性心力衰竭中的應用課件AT1AT2VasodilatationAT4血管擴張AT2血管緊張素II2型受體對心血管疾病具有不良的作用嗎？阻滯RAS系統(tǒng)的治療意義Bernard I.Levy,MD,PhD 長期的AT2聚集可能具有促進肥大和抗血管生

28、成的作用.因此長期的ARB治療可能不如預期的那樣有益,甚至可能是有害的.潛在的臨床作用包括心臟肥大,血管纖維化,新生血管生成減少. Circulation 2004; 109:9-13acei在慢性心力衰竭中的應用課件血管緊張素II2型受體對心血管疾病具有不良的作用嗎？ ACEI 適用于所有患者ARB:低?；颊卟贿m合acei在慢性心力衰竭中的應用課件 ACEIARB:低?；颊卟贿m合acei在 AHA/ACC更新冠心病二級預防指南 Circulation 2006, 1132363 血管緊張素受體拮抗劑(ARB):有心衰或左室射血分數(shù)40%的心梗患者,如不能耐受ACEI則可應用ARB:(A)其他

29、不能耐受ACEI者可考慮使用ARB:(B)收縮性心衰患者可考慮與ACEI類聯(lián)用:b(B)acei在慢性心力衰竭中的應用課件 AHA/ACC更新冠心病二級預防指南 Blood Pressure Independent Effects of ACEI vs ARB減少腦卒中ACEI = ARB 減少充血性心衰ACEI = ARB減少心肌梗死或冠心病導致的死亡率ACEI 15% RRR ARB (p=.001) ACEI -9% -14% to -3%; ARB +7% -7% to +24% 2005年在米蘭會議上發(fā)布acei在慢性心力衰竭中的應用課件Blood Pressure Independ

30、ent EffARB ARB vs 其它 臨床情況 死亡 住院Vs ACE-IELITE II 氯沙坦 /卡托普利充血性心力衰竭- -OPTIMAAL 氯沙坦 /卡托普利心梗后心室功能不全 - -VALIANT 纈沙坦/卡托普利心梗后心室功能不全 - - 或充血性心力衰竭Vs 安慰劑ValHeft 纈沙坦+ACEi /安慰劑充血性心力衰竭 - +CHARM added 坎沙坦+ACEi /安慰劑充血性心力衰竭 - + CHARM altern. 坎地沙坦 /安慰劑充血性心力衰竭 -/+ +CHARM preser. 坎地沙坦 /安慰劑舒張性心力衰竭 - + 治療心力衰竭患者，是否應該首選轉(zhuǎn)換酶

31、抑制劑？Yesacei在慢性心力衰竭中的應用課件ARB AR ACEI對所有心衰患者有益（I，A） ARB只用于已使用洋地黃、利尿劑和受體阻滯劑且不能耐受ACEI的或者(a,A) 在已經(jīng)使用ACEI的基礎上加用ARB。（b, B）2001年指南 ACEI用于LVEF降低的心衰患者。（I, A) 不能耐受ACEI的LVEF降低的心衰患者應用ARB（I, A) ARB可替代ACEI用于輕到 中度心衰和LVEF降低的患 者(a, A ）2005年指南從ACC/AHA 2005年成人慢性心衰診療指南看ARB在心衰治療中地位的提高C階段ARB僅用于非常局限的患者ARB的適應癥擴大非常明顯acei在慢性心

32、力衰竭中的應用課件 ACEI對所有心衰患者有益（I，A）2001年指南 ACE血管緊張素受體拮抗劑使用強適應癥2型糖尿病所致糖尿病腎病左心室肥厚心衰患者不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑WHO/ISH 2007acei在慢性心力衰竭中的應用課件血管緊張素受體拮抗劑使用強適應癥WHO/ISH 2007a藥物獲益委員會瑞典, 2008年9月1日 對于高血壓的初始治療, 只有在試用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑后才考慮對患者使用血管緊張素受體拮抗劑 Lindholm LH, 2008acei在慢性心力衰竭中的應用課件藥物獲益委員會瑞典, 2008年9月1日 對于高血壓 ACEI在藥理上與ARB是有明顯的不同，而

33、且它們不應該互相替代使用,除非患者確實不能耐受前者。世界上大多數(shù)的指南都認可這一點。今日觀點acei在慢性心力衰竭中的應用課件 ACEI在藥理上與ARB是有明顯的不同，而且ACEI分類：根據(jù)活性部分化學結(jié)構(gòu)巰基類：卡托普利、芬替普利、匹瓦普利、佐芬普利、阿拉普利。巰基可清除自由基 / 影響前列腺素代謝根據(jù)巰基耗盡假說，巰基類ACEI 似乎還有可能防止硝酸鹽耐藥性的產(chǎn)生膦酸基類：福辛普利、塞拉普利羧基類：依那普利、賴諾普利、雷米普利、貝那普利、培哚普利、喹那普利、西拉普利、群多普利、咪達普利、螺普利、地拉普利acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI分類：根據(jù)活性部分化學結(jié)構(gòu)巰基類：卡托普利、芬

34、替普利ACE抑制劑治療慢性心力衰竭的劑量及用法藥物 起始量及用法 目標劑量及用法卡托普利6.25mg3次/d50mg3次/d依那普利2.5mg2次/d10-20mg2次/d福辛普利5-10mg1次/d40mg1次/d賴諾普利2.5-5mg1次/d20-40mg1次/d喹那普利2mg2次/d4-8mg2次/d雷米普利1.5-2.5mg1次/d10mg1次/d西拉普利0.5mg1次/d1-2.5mg1次/d貝那普利2.5mg1次/d2-10mg1次/dacei在慢性心力衰竭中的應用課件ACE抑制劑治療慢性心力衰竭的劑量及用法藥物 ACEI治療心力衰竭：開始和維持小劑量開始在患者能很好耐受情況下，逐

35、漸增大劑量，直至目標劑量劑量上調(diào)速度視各例患者具體情況決定，有低血壓史、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用 保鉀利尿劑者宜慢開始ACEI 治療前，利尿劑劑量調(diào)至最佳狀態(tài)開始治療后12周內(nèi)檢查腎功能和血鉀，定期復查acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI治療心力衰竭：開始和維持小劑量開始在患者能很好耐受情ACE抑制劑的禁忌證絕對禁忌證： 對ACEI曾有致命性不良反應（如血管性水腫導致喉頭水腫或無尿性腎功能衰竭）孕婦相對禁忌證：有癥狀低血壓血壓很低（收縮壓 3mg/dl）雙側(cè)腎動脈狹窄/ 孤立腎伴腎動脈狹窄血鉀高（5.5 mmol/L） 左室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚性心肌?。゛cei在慢性心

36、力衰竭中的應用課件ACE抑制劑的禁忌證絕對禁忌證： acei在慢性心力衰竭中的ACE抑制劑的副作用與血管緊張素系統(tǒng)被抑制有關(guān)的副作用，如低血壓、腎功能惡化和鉀潴留與激肽系統(tǒng)被強化有關(guān)的副作用，如咳嗽和血管性水腫其他類型副作用包括皮疹和味覺障礙等 Packer M, et al. Am J Cardiol 1999, 83(2A):1A-38Aacei在慢性心力衰竭中的應用課件ACE抑制劑的副作用與血管緊張素系統(tǒng)被抑制有關(guān)的副作用，如低ACEI副作用：低血壓(1)ACEI治療的心力衰竭患者幾乎都有不同程度的血壓下降，通常不伴癥狀 ，大多數(shù)患者能很好耐受 無癥狀收縮壓降低（甚至90 mmHg）不是

37、停藥指征伴腎功能惡化、視力模糊或暈厥的低血壓最常發(fā)生在開始治療或調(diào)高劑量的最初幾天內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活最顯著的患者（臨床特點為存在明顯低鈉血癥，或最近快速利尿）易發(fā)生早期低血壓反應先用小劑量短效制劑如卡托普利 6.25mg，并嚴密監(jiān)測血壓。暫停利尿劑12天，有可能增加安全性 acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI副作用：低血壓(1)ACEI治療的心力衰竭患者幾乎都ACEI副作用：低血壓(2)初次給藥時發(fā)生有癥狀低血壓的患者重復給予同等劑量該藥時并不一定會引起低血壓復發(fā)最好通過暫時減少利尿劑劑量或放寬鈉鹽攝入限制減少患者對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的依賴性。早期曾出現(xiàn)有癥狀性低血壓的患者仍然

38、可以是長期ACE抑制劑治療的很好的對象“首劑低血壓”常無法預測抬高患者下肢有助于控制這種低血壓嚴重持續(xù)的低血壓可靜脈輸液增加血管內(nèi)容量acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI副作用：低血壓(2)初次給藥時發(fā)生有癥狀低血壓的患者ACEI副作用：腎功能惡化(1)以腎灌流量降低為特征的狀況下（嚴重心力衰竭或雙側(cè)腎動脈狹窄），腎小球入球小動脈壓力降低，腎小球濾過率依賴由A調(diào)節(jié)的出球小動脈收縮狀況ACEI 減少A、增加緩激肽，可引起選擇性出球小動脈擴張腎小球濾過率降低 / 可逆性腎功能不全用藥后肌酐水平增高0.51.0 mg /dl時，可能腎小球出球小動脈擴張而不是腎臟損害最依賴腎素-血管緊張素系統(tǒng)來

39、支持其腎內(nèi)穩(wěn)態(tài)的患者（心功能IV級或低鈉血癥），發(fā)生氮血癥危險最大 acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI副作用：腎功能惡化(1)以腎灌流量降低為特征的狀況下ACEI副作用：腎功能惡化(2)減少利尿劑劑量和暫時放松鈉鹽攝入量限制，使體內(nèi)鈉儲備量增加后，腎功能通常能夠改善，一般不須停止ACEI 的治療如患者因嚴重液體潴留無法減少利尿劑劑量，則應征得患者同意，在忍受輕、中度氮血癥的的情況下維持ACE抑制劑治療為了保持無充血癥狀，某些嚴重心力衰竭患者可能不得不在血尿素氮50mg/dl 和肌酐3mg/dl的腎前性氮血癥情況下繼續(xù)使用ACEIacei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI副作用：腎功能惡

40、化(2)減少利尿劑劑量和暫時放松鈉鹽ACEI副作用：腎功能惡化(3)血清肌酐水平輕度增高不是停用ACEI 的指征，特別是如果尿素或肌酐清除率的下降并未引起癥狀、尿鈉排泄量并未減少（用或不用利尿劑時）動脈灌注壓維持適當情況下，血清肌酐增高1倍以上時可考慮減少ACEI 劑量，或用其他血管擴張劑代替 acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI副作用：腎功能惡化(3)血清肌酐水平輕度增高不是停用ACEI副作用：腎功能惡化(4)血尿素氮或肌酐水平增高本身不是禁用ACEI指征。原有腎功能不全患者雖然更容易發(fā)生腎功能惡化或高血鉀，但仍有必要試用小劑量的ACEI。此時福辛普利可能較合適，其他制劑須根據(jù)肌酐清除

41、率調(diào)整劑量。在很多原發(fā)性腎臟疾病的患者中，ACEI 能改善腎功能或減慢腎功能惡化的進程acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI副作用：腎功能惡化(4)血尿素氮或肌酐水平增高本身不ACEI副作用：咳嗽無痰陣發(fā)性干咳，常伴咽后壁發(fā)癢感通常在治療最初幾個月內(nèi)發(fā)生若不停藥，持續(xù)存在，鎮(zhèn)咳藥無效停藥后114天內(nèi)消失，少數(shù)患者 4 周才停止再次給予同一或另一種ACEI 后咳嗽通常復發(fā)停藥后咳嗽消失，無長期不良后果不會導致肺功能異常哮喘患者并不特別容易發(fā)生ACEI 有關(guān)的咳嗽acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI副作用：咳嗽無痰陣發(fā)性干咳，常伴咽后壁發(fā)癢感aceiACEI副作用：咳嗽(2)考慮其他咳嗽

42、原因(如肺充血)并予以排除由于長期ACEI 治療給心力衰竭患者帶來明確益處，故若咳嗽不很嚴重，應鼓勵堅持服藥部分患者在堅持服用依那普利的過程中，隨著臨床充血癥狀的改善，干咳趨向于減輕持續(xù)咳嗽、影響生活者可改用ARBacei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI副作用：咳嗽(2)考慮其他咳嗽原因(如肺充血)并予以ACEI副作用：血管性水腫(1)發(fā)生率0.1%0.2%，黑人發(fā)生率較高通常在開始治療后數(shù)小時1 周內(nèi)、也可數(shù)年后發(fā)生嘴唇、舌、口腔、咽喉、鼻或其他臉面部位的局限性腫脹為特征發(fā)病機制涉及免疫過程、介質(zhì)系統(tǒng)（如緩激肽、組胺、P物質(zhì)和前列腺素）、ACE基因多態(tài)性和酶缺陷少見，但可威脅生命，臨床上必

43、須提高警惕發(fā)生血管性水腫的患者，終生避免使用任何ACEI有血管性水腫病史的患者，不得嘗試ACEI 治療acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI副作用：血管性水腫(1)發(fā)生率0.1%0.2%，黑ACEI副作用：血管性水腫(2)一旦發(fā)生，立即停藥。保護呼吸道，并酌情使用腎上腺素、抗組胺藥或皮質(zhì)激素。停用ACEI 后，應立即考慮替代治療高血壓長期治療的替代藥物較多：阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、 A受體拮抗劑心力衰竭長期治療的替代藥物缺少：肼屈嗪+硝酸異山梨酯。A受體拮抗劑？文獻已報道A受體拮抗劑可引起血管性水腫acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI副作用：血管性水腫(2)一旦發(fā)生，立即停藥。保護

44、呼吸ACEI治心衰：臨床應用現(xiàn)狀(1)治療心力衰竭/左室收縮功能異常，效益公認醫(yī)療中心/教學醫(yī)院中，心力衰竭患者的ACEI使用率及其推薦劑量使用率已明顯增加總體而言，ACEI使用率仍然太低在美國，應使用ACEI 的患者僅3050%正在使用ACEI 所用劑量常常明顯低于目前推薦劑量ACEI 使用不足的原因大多數(shù)并非耐受性問題 acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI治心衰：臨床應用現(xiàn)狀(1)治療心力衰竭/左室收縮功能ACEI治心衰：臨床應用現(xiàn)狀(2)缺乏證據(jù)的想法/做法某些患者（如血壓偏低或輕度腎功能不全）副作用危險太大，應常規(guī)避免使用ACEIACEI治療過程中發(fā)生輕度無癥狀性血壓降低或腎功能

45、異常的患者，應立即停藥小劑量和大劑量同樣有效，可減少副作用剝奪患者通過ACEI 治療得益的機會 acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI治心衰：臨床應用現(xiàn)狀(2)缺乏證據(jù)的想法/做法aceACEI治心衰：臨床應用現(xiàn)狀(3)基線血壓偏低或治療后血壓降低的患者，對ACEI治療的反應，同基線血壓不低或治療后不降低的患者一樣好治療前腎功能不全或在治療過程中腎功能一度惡化者，ACEI治療后的死亡率降低幅度，與治療前腎功能正?；蛟谥委熯^程中腎功能維持正常的患者一樣大acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI治心衰：臨床應用現(xiàn)狀(3)基線血壓偏低或治療后血壓降 ACEI 與 阻滯劑 孰先孰后？acei在慢

46、性心力衰竭中的應用課件 ACEI 與 阻滯劑acei在慢性心力衰竭中的應用 ACE抑制劑治療心衰 每治療74例可防止1例死亡 相對危險24% ACE抑制劑合并 阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡 相對危險36 %acei在慢性心力衰竭中的應用課件 ACE抑制劑治療心衰acei在慢性心力衰竭中的應用課 CIBIS III n=1010 NYHA class II or III LVEF 35% 單藥治療: 比索洛爾 靶劑量 10mg qd x6月 n=505 或: 依那普利 靶劑量 10mgbidx6月 n=505 繼以: 上述二藥合用x624月 結(jié)果: 二組間無論療效或耐受性, 均無差

47、別 提示: ACE-I 或 -blockers 均可作為首選藥物 用于心衰患者2005 ESCacei在慢性心力衰竭中的應用課件 CIBIS III200 ACC/AHA 2005 應用中等劑量ACEI 加受體阻滯劑的患者 較之增加ACEI劑量者- 對改善癥狀和降低死亡的危險性更為有益 患者在應用受體阻滯劑前 ACEI并不需要用足至高劑量 因為受體阻滯劑的臨床試驗中 大多數(shù)患者并未用高劑量ACEI 患者已在應用中等劑量ACEI者，加用阻滯劑 即可使死亡 RR ESC 2005 應用 阻滯劑，應有應用ACEI的背景 acei在慢性心力衰竭中的應用課件 ACC/AHA 2005acei在慢性心力衰

48、竭中的應用 應用中等劑量 ACE I 及早加用 受體阻滯劑 既易于使臨床穩(wěn)定 又能早期發(fā)揮 阻滯劑 降低猝死的作用 和兩者的協(xié)同作用ACEI與受體阻滯劑，孰先孰后并不重要 關(guān)鍵是:二藥合用才能發(fā)揮最大的益處 acei在慢性心力衰竭中的應用課件 應用中等劑量 ACE IACEI與受體阻滯劑，孰 2005 ACC/AHA神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用 ACE-I + -阻滯劑- 最佳，應盡早聯(lián)合 ACE-I + -阻滯劑 + ALD Ant. ( I B ) - 警惕高鉀血癥 - ACE-I 應減量 ARB +ACE-I 有較小效益- II b類 不推薦 ACE-I + ARB + ALD Ant.

49、三者合用acei在慢性心力衰竭中的應用課件 2005 ACC/AHA ACE-I ACEI不利的相互作用抗酸藥物降低ACEI的生物利用度ACEI可增加血漿地高辛的水平心力衰竭時水楊酸鹽會降低ACEI的有效性用利尿劑患者對ACEI的低血壓作用特別敏感非類固醇類抗炎藥可減弱ACEI的抗高血壓、抗心力衰竭效益；阿斯匹林還通過阻斷由激肽調(diào)節(jié)的前列腺素合成，減弱ACEI 治療心衰時的血流動力學作用多數(shù)專家認為，阿斯匹林與ACEI 存在不利相互作用的資料尚不充分，目前沒有必要改變這兩類藥物經(jīng)常同時使用的臨床做法與鉀鹽或保鉀利尿劑同用，引起高鉀血癥acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI不利的相互作用抗酸

50、藥物降低ACEI的生物利用度aceACEI的最佳選擇：3RD原則合適的種類(Right Drug)：藥代動力學、臨床試驗數(shù)據(jù)、組織親和力、排泄途徑等不同(須認真考慮）合適的劑量(Right Dosage) ：起始劑量、目標劑量（降壓常用起始劑量，抑制循環(huán)中過于激活的RASS，保護器官抑制組織中過于激活的RASS，一般為降壓常用起始劑量的2-4倍，甚至更高。）合適的療程(Right Duration)：降壓，一般3-4周即能多數(shù)降低血壓，（保護器官減少心血管事件需幾年，Euorpa中為兩年，其他試驗中也相似，）acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI的最佳選擇：3RD原則合適的種類(Right

51、 Dru總結(jié) ACEI的諸多有益作用是由Ang-(1-7)和 緩激肽（BK）介導的 ACEI 抑制ACE后： 減少Ang的生成；提高Ang-(1-7)水平 ( 作用于RAS系統(tǒng)） 減少緩激肽的降解，提高緩激肽的水平（作用于KKS系統(tǒng)） ACEI抑制RAS系統(tǒng)，激活KKS系統(tǒng)， 其在降低血壓、保護靶器官的作用中 起著同等重要的作用 ACE-I對實驗動物心肌重構(gòu)和生存的有益影響優(yōu)于ARBacei在慢性心力衰竭中的應用課件總結(jié) ACEI的諸多有益作用是由Ang-(1-7ACEI治療慢性心力衰竭：總結(jié)減輕癥狀、改善運動、降低住院率 / 死亡率左室收縮功能異?；颊撸悍佬乃?、降死亡率死亡率為終點的臨床試驗

52、，涵蓋無癥狀左室收縮功能異常到心功能IV級心力衰竭患者左室收縮功能異常(LVEF35%或40%)患者，無禁忌癥且能耐受，常規(guī)接受ACEI 治療 小劑量開始，逐漸上調(diào)劑量，力爭達到在臨床試驗中證實有效的目標劑量，維持長期治療 acei在慢性心力衰竭中的應用課件ACEI治療慢性心力衰竭：總結(jié)減輕癥狀、改善運動、降低住院率 舒張性心力衰竭是由于左心室舒張期 主動松弛能力受損和心肌僵硬度增加 （心肌細胞肥大伴間質(zhì)纖維化） 致左心室在舒張期的充盈受損 而使心搏量（即每搏量）減少， 左室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭 多見于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者 舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)， 亦

53、可單獨存在 單純性舒張性心力衰竭的預后優(yōu)于收縮性心力衰竭acei在慢性心力衰竭中的應用課件 舒張性心力衰竭是由于左心室舒張期acei在慢性心力衰舒張性心力衰竭的診斷依據(jù)： 有典型心衰的癥狀和體癥 但左室射血分數(shù)正常 超聲心動圖檢查無瓣膜異常 acei在慢性心力衰竭中的應用課件舒張性心力衰竭的診斷依據(jù)：acei在慢性心力衰竭中的應用課件 積極控制血壓 控制心率和心律： 心動過速時，舒張期充盈時間縮短，心搏量降低 慢性房顫應控制室率( I C ) 房顫轉(zhuǎn)復并維持竇性心律,可能有助( IIb C) 應用利尿劑。緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度 逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：可用ACE抑制劑等 如同時有

54、收縮性心力衰竭，則以治療后者為主 單純性舒張性心力衰竭的治療acei在慢性心力衰竭中的應用課件 積極控制血壓單純性舒張性心力衰竭的治療acei在慢性心PEP-CHF850例70歲的舒張性心力衰竭患者隨機分組接受培哚普利或常規(guī)治療平均隨訪2.1年結(jié)果：培哚普利治療未能顯著減少主要終點事件（死亡或與心力衰竭相關(guān)的住院）但心功能顯著改善、6分鐘步行距離顯著增加、最初1年治療期間的主要終點事件傾向于減少（-31%，p=0.055）acei在慢性心力衰竭中的應用課件PEP-CHF850例70歲的舒張性心力衰竭患者acei在瓣膜性心臟病心力衰竭瓣膜性心臟病患者，主要問題是瓣膜本身有機械性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。實驗研究表明單純的心肌細胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌重構(gòu)，因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵就是修復瓣膜損害。acei在慢性心力衰竭中的應用課件瓣膜性心臟病心力衰竭瓣膜性心臟病患者，主要問題是瓣膜本ac 國際指南 所有瓣膜性心臟病心力衰竭 ( NYHA II 級及以上 ) 有癥狀的重度瓣膜病變患者： 如主動脈瓣狹窄伴有暈厥、心