AMI的急救和現(xiàn)代治療培訓(xùn)課件

1、AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)AMI的病理生理 冠脈斑塊破裂 血小板聚集、血栓形成 冠狀動(dòng)脈急性閉塞 心肌壞死 惡性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死死亡AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)2AMI的病理生理 冠脈斑塊破裂 血AMI診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動(dòng)態(tài)演變 有任何2個(gè)均可確診 心肌酶異常因此，持續(xù)胸痛30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG

2、改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來確診。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)3AMI診斷：典型的臨床表現(xiàn)AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)3AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗、面色蒼白、HR3040bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴BP 、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)4AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫AMI的急救和AMI的鑒別診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤胸痛劇烈，無ECG變化心絞痛胸痛30 ,含NTG未恢復(fù)者；年齡70歲；發(fā)病12小時(shí)；無溶栓禁忌癥者。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)14適應(yīng)癥AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)

3、14禁忌癥-怕出血并發(fā)癥出血傾向和凝血功能障礙者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者；不能控制的高血壓（160/110mmHg）；半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史；兩周內(nèi)做過大手術(shù)、或長時(shí)間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)15禁忌癥-怕出血并發(fā)癥AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)15溶栓劑r-tPA (基因重組組織型纖溶酶原激活物）U.K (尿激酶）S.K （鏈激酶）r.S.K（重組鏈激酶，上海）其它如APSAC（茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物）AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)16溶栓劑AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)16溶栓治療方案U.K國家8.5攻關(guān)溶栓方

4、案溶前口服ASA300mg，記錄基礎(chǔ)ECG，化驗(yàn)血八項(xiàng)，ACT，電解質(zhì)，肝功能和心肌酶學(xué)，并避免肌注藥物；U.K150-200萬IU0.9%NS100ml靜點(diǎn)30 完畢；溶栓開始后2-3小時(shí)內(nèi)每30 做ECG一份；密切觀察患者HR、BP、胸痛變化；捕捉冠脈再通的征象；觀察神志變化和出血傾向。24小時(shí)內(nèi)定時(shí)測(cè)CPK和MB-CK，看酶峰提前與否；溶栓8小時(shí)起用肝素7500U IH Q12h7天，同時(shí)服ASA 300mgQd 7天，然后改50mg Qd，終身服藥。溶栓后監(jiān)測(cè)ACT和出、凝血指標(biāo)；再通率約60-70。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)17溶栓治療方案U.K國家8.5攻關(guān)溶栓方案AMI的急救和

5、現(xiàn)代治r-tPA（50mg）TUCC方案（高潤霖等，中華心血管病雜志1999；27（3）174-179）溶前一般準(zhǔn)備同上，ASA300mg P.o+肝素5000IU IV；r-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt90 ；r-tPA輸畢立即給肝素1000IU/min 48小時(shí)（維持aPTT60Sec 左右）；改皮下肝素7500IU Q12hr 5天；術(shù)中注意事項(xiàng)和觀察指標(biāo)同上；溶后45 -1Hr多能再通，再通率達(dá)80-85；用量小、效果好，必要時(shí)還可用100mg；對(duì)再閉者可再溶。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)18r-tPA（50mg）TUCC方案（高潤霖等，中華心血管病雜r.S.

6、K溶栓方案（朱文玲等，中華心血管病雜志 1999；27（3）：180-183）r.S.K150萬IU5GS100ml ivgtt(60 ）；ASA 0.3 Qd；溶后12hr測(cè)ACT，ACT12hr，只要有胸痛，ST也應(yīng)溶栓，因發(fā)病時(shí)間不一定是完全閉塞的時(shí)間；同部位再梗塞：只要胸痛ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓（70歲）：對(duì)高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，但有1-2顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解并簽字溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費(fèi)用情況來定。年輕高?；颊?，費(fèi)用不是問題時(shí)，應(yīng)首選r-tPAAMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)22溶栓治療中的特殊問題AMI的急救

7、和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)22新型溶栓劑 r-PA(Reteplase)tPA的缺失、變異體 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（Pro-UK）或稱： 重組單連尿激酶型纖溶酶原激活劑（Saruplase)AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)23新型溶栓劑 新型溶栓劑的特點(diǎn)溶栓再通迅速，60 再通率高（80%對(duì)60%） 60 TIMI III級(jí)血流率高 （50-55%對(duì)40-45）90 再通率與rt-PA相當(dāng)（80-85%）出血并發(fā)癥與rt-PA相當(dāng)國產(chǎn)制劑：葡激酶，高院長在組織做大規(guī)模 臨床試驗(yàn)(十五攻關(guān)) r-PA(

8、凱松)，正做二期臨床試驗(yàn)AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)24新型溶栓劑的特點(diǎn)溶栓再通迅速，60 再通率高（80%對(duì)6溶栓治療的存在問題再通率低，TIMI II/III級(jí)血流率6080 TIMI III級(jí)血流率4050禁忌癥適合溶栓者僅50左右出血并發(fā)癥消化道出血1-2，顱內(nèi)出血0.5-1%AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)25溶栓治療的存在問題再通率低，TIMI II/III級(jí)血流率6急診PTCA支架(與溶拴相比的優(yōu)點(diǎn)) 冠脈再通率高，約90；TIMI III級(jí)血流率高達(dá)85；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)26急診PTCA支架(與溶拴相比的優(yōu)點(diǎn)) 冠脈再通率高，約9急

9、診PTCA與溶栓治療對(duì)比(weaver 10項(xiàng)薈萃分析)直接PTCA vs (n=1348) 溶栓治療 (n=1377)P值病死率：30天4.4%6.6 %0.026月5.1 %7.5 %0.039ReMI30天2.9 %5.3 %0.0026月4.2 %8.4 %0.0001兩者30天7.2 % (40 %)11.9 %0.0016月9.6 % (37 %)15.2 %0.0001腦卒中30天0.66 %1.88 %0.01顱內(nèi)出血30天0.07 %1.09 %0.001直接PTCA優(yōu)于溶栓治療！AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)27急診PTCA與溶栓治療對(duì)比(weaver 10項(xiàng)薈萃分析急診PT

10、CA支架植入與PTCA對(duì)比Zwolle研究 (n=227):原發(fā)支架植入 vs (n=112)直接PTCA (n=115)P值病死率2%3 %0.05ReMI1 %7 %0.036TVR4 %17 %0.0016無事件存活95 %80 %0.012AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)28急診PTCA支架植入與PTCA對(duì)比Zwolle研究 (n=STENTPAMI研究(n=900)PTCA+肝素涂層支架 vsPTCAP值6月TVR7.5 %17 %0.001死亡、TVR、腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)12.4 %21 %0.01CADILLAC研究(n=2655)支架 vs 支架Reopro vsPTCA6月主要不良事

11、件10.9 %10.8 %20 %可見，AMI原發(fā)支架植入又優(yōu)于PTCA！AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)29STENTPAMI研究(n=900)PTCA+肝素涂層支架 急診PTCA支架的缺點(diǎn) 時(shí)間延擱 需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員 難以普及到基層醫(yī)院 費(fèi)用高AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)30 急診PTCA支架的缺點(diǎn)AMI的急救和現(xiàn)代小劑量溶栓PTCA聯(lián)合療法溶栓和PTCA的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使再通率90%, TIMI III級(jí)血流率80PACT研究 60min造影開通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III級(jí)血流率 挽救性PTCA 77 直接PTCA 79Speed研究： 62(

12、n323)患者溶栓者行介入治療，成功率88%AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)31小劑量溶栓PTCA聯(lián)合療法溶栓和PTCA的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使再通從冠脈再通到心肌再灌注 IRCA再通后，只有恢復(fù)心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、保護(hù)MI區(qū)功能，降低病死率 IRCA再通后可并發(fā)無再流和慢血流現(xiàn)象,不能實(shí)現(xiàn)心 肌再灌注 支架植入后，可出現(xiàn)血流受損（30%） IRCA再通達(dá)TIMI III級(jí)血流，也不一定達(dá)到完全心 肌再灌注AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)32從冠脈再通到心肌再灌注 IRCA再通后，只有恢復(fù)心肌再評(píng)價(jià)心肌再灌注的指標(biāo) TIMI 血流(0、I、II、 III級(jí))TIMI血流幀數(shù) (TIMI Frame

13、Count，TFC ） 心肌顯影 (Myocardial Blush) ECG上抬ST段回到等電位線 Doppler導(dǎo)絲血流頻譜 心肌聲學(xué)造影（Contrast Echo)AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)33評(píng)價(jià)心肌再灌注的指標(biāo) TIMI 血流(0、I、II、 IIITIMI血流與AMI病死率 通過大冠脈內(nèi)血流速度，間接反映心肌灌注 TIMI血流(級(jí)) 流速 心肌灌注 30天病死率 0 無 無 9.8 I 無 無 9.8 II 慢 低 7.9 III 正常 正常 4.3GUSTO Angiographic Substudy (n=2341)AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)34TIMI血流與AMI病死率

14、 通過大冠脈內(nèi)血流速度，間接反映心TIMI血流幀數(shù)(TIMI Frame Count, TFC) TIMI血流的定量指標(biāo) 血流自冠脈開口流至其末梢血管時(shí)所需電影幀數(shù) 正常值： 全長 (cm) 正常值(幀) 校正TFC LAD 14.7 36.2 15-27 (平均21) LCX 9.3 22.2 15-27 RCA 9.8 20.4 15-27Gibson CM Circulation 1996;93:879-888AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)35TIMI血流幀數(shù)(TIMI Frame Count, TFC心肌顯影 (Myocardial blush) 評(píng)價(jià)心肌微血管的造影劑充盈和排空 直接反

15、映心肌灌注 以TMP分級(jí) 心肌顯影 顯影排空 0 (-) 或 () (-) I + 造影劑滯留+ (至下一次造影) II + 造影劑滯留+ (下次造影時(shí)消失) III + 排空快，不滯留AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)36心肌顯影 (Myocardial blush) 評(píng)價(jià)心肌微TIMI Flow vs. Actual PerfusionMyocardial BlushTIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vesselsbut myocardial perfusion takes place at the mi

16、crovascular level, wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.Myocardial blush assesses contrast filling in these distal microvessels as ameasure of myocardial perfusion.AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)37TIMI Flow vs. Actual PerfusionMyocardial BlushFollowing contrast injection into the c

17、oronary arteries, there is late filling of the distal capillaries, which appears as a blushing of contrast in the myocardium between the epicardial coronary vessels.In order to visualize myocardial blush, it is important to remain on the cine pedal for an extended period longer than is customary for

18、 routine coronary angiography.AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)38Myocardial BlushFollowing contMortality (%)6.2%4.4%2.0%n=203n=46n=434TMP Grade 3 P=0.05n=795.1%Normal ground-glassappearance of blush.Dye mildly persistentat end of washout.Dye strongly persistentat end of washout.Gone by next injection.Stain present.Blu

19、sh persistson next injection.No or minimal blush.TMP Grade 2 TMP Grade 1 TMP Grade 0 Adapted from Gibson CM, et al. Circulation. 2000;101:125-130.AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)39Mortality (%)6.2%4.4%2.0%n=203Doppler 血流頻譜 通過血流速度，間接反映心肌灌注 CRF, 正常2.0心肌聲學(xué)顯影 通過反映心肌微血管內(nèi)聲學(xué)顯影，直接反映心 肌灌注好壞AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)40Doppler 血流頻譜 通過血流速度，

20、間接反映心肌灌注心肌ECG ST段迅速回落(ST resolution) 間接反映心肌灌注好壞。 ST段回落50%對(duì) 50%，在多因素分析中比TIMI血流 能更好預(yù)測(cè)死亡。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)41ECG ST段迅速回落(ST resolution) 間接AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)42AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)42影響心肌灌注的因素 微血管血栓栓塞(包括血小板聚集） 微血管痙攣 微血管再灌注損傷（水腫、炎癥反應(yīng)） 微血管完整性破壞（Microcirculation Damage)AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)43影響心肌灌注的因素 微血管血栓栓塞(包括血小板聚集）AMI的改善心肌灌注的

21、措施 機(jī)械措施：減少冠脈栓塞 直接支架植入(Direct Stenting) 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置 血栓旋吸術(shù) 藥物保護(hù) GP IIb/IIIa受體阻斷劑 腺苷 (Adenosine) 中藥 (通心絡(luò)?)保護(hù)微血管 AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)44改善心肌灌注的措施 機(jī)械措施：減少冠脈栓塞AMI的急IS DIRECT STENTING DECREASE EMBOLIZATION ?27 vein graftsWebb et al. JACC 1999AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)45IS DIRECT STENTING DECREASE EMDIRECT STENTING IN AMICompariso

22、n of three stenting techniques in acute MI angioplasty : 3 comparable groups161 pts : balloon + stents64 pts : direct stenting23 pts : Reopro + balloon + stentsFinal TIMI flow rate was higher in direct stenting group (97% versus 87%)B. Chevalier et al. Eur Heart J 1999; 20: 505.AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)46DIREC

23、T STENTING IN AMIComparis機(jī)械措施 （遠(yuǎn)端保護(hù)裝置） 球囊堵塞裝置 (Balloon Occlusive Devices) PercuSurge 保護(hù)鋼絲( Guardwire， Medtronic) 濾過裝置 (Filter Devices) Angioguard (Cordis) 血栓吸除裝置 (Thrombectomy Devices) Angiojet X-SizerAMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)47機(jī)械措施 （遠(yuǎn)端保護(hù)裝置） 球囊堵塞裝置 (Balloon SAFER TRIAL: MACE(SVG Angioplasty Free of Emboli Rand

24、omized) 住院期間 30天保護(hù)鋼絲組 （n=273) 8.8% 9.9%非保護(hù)鋼絲組（n=278) 17.3% 19.8%Baim et al, Circulation 2002;105:1285-90AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)48SAFER TRIAL: MACE Amann FW, Sutsch G. TCT 2000Protected Acute MI InterventionsZurich Single Center ExperienceCTFC32.9Blush 318.8%CTFC23.4Blush 354.5%Note: CTFC of 21 denotes normal

25、 flowUnprotectedPercuSurge ProtectedComparison of PercuSurge to historical trial data- TIMI 4, 10A, 10B, 14, & LIMIT TrialsAMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)49Amann FW, Sutsch G. TCT 2000PrTHROMBECTOMY IN AMIIn case of large amount of thrombus (10% of acute MI has a 10 mm long visible thrombus)Angiojet (Possis*) has be

26、en used by Nakagawa et al. (AJC 1999) with a 93% rate of TIMI III flowX-szer (Endicor*) has recently studied by Reimers et al. With a 92% TIMI III rateAMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)50THROMBECTOMY IN AMIIn case of 藥物保護(hù)血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑 阿昔單抗 (ReoPro, Abciximab) 腺苷 (Adenosine) 中藥：通心絡(luò)?AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)51藥物保護(hù)血小板GP IIb/I

27、IIa 受體拮抗劑AMI的急救IIb/IIIa受體阻滯劑 改善溶栓治療的再灌注 TIMI III級(jí)血流率(TIMI 14, SPEED) 改善AMI介入時(shí)的再灌注 EPIC、PAPPORT和NeumannAMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)52IIb/IIIa受體阻滯劑 改善溶栓治療的再灌注AMI的急救通心絡(luò)保護(hù)兔AMI 再灌注心肌損傷和微血管的完整性 NO , ET 循環(huán)血內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC) 心肌MDA , SOD , NOS 梗塞面積 梗塞再灌注后心肌灶性出血 心肌超微結(jié)構(gòu)損傷輕AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)53通心絡(luò)保護(hù)兔AMI 再灌注心肌損傷 NO , ET A 硝酸酯-受體阻滯劑 無禁忌癥

28、者均必須使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂藥AMI藥物治療AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)54 硝酸酯AMI藥物治療AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)54硝酸酯NTG、異舒吉、愛倍等；NTG ivgtt 10-20g/min 48小時(shí)，同時(shí)用口服制劑；抗心肌缺血、縮小梗塞面積、保護(hù)心功能；LVEDP 40、室壁張力 ，抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生；是AMI的必用藥物之一；副作用：頭脹、頭痛和低血壓，RV MI 時(shí)易發(fā)生。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)55硝酸酯AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)55-受體阻滯劑-樂克、氨酰心胺等；使HR、SBP

29、和心肌耗氧量；能縮小梗塞面積；阻滯兒茶酚胺的作用，抗室性心律失常；改善血液動(dòng)力學(xué)和心功能，抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)（我們的實(shí)驗(yàn)室資料）；改善預(yù)后；無禁忌癥，必須使用，可口服或IV（根據(jù)具體情況而定）；副作用；竇緩、AVB、使心衰加重。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)56-受體阻滯劑AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)56ACEI包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等“ 普利”類；抑制循環(huán)和組織中的RAA系統(tǒng)活性；擴(kuò)血管、降低心臟后負(fù)荷、改善血液動(dòng)力學(xué)和心功能；有效預(yù)防AMI后的左室擴(kuò)張和重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生；大規(guī)模的臨床試驗(yàn)均證明，能改善AMI患者的預(yù)后；SAVE研究顯示，對(duì)LVEF150bpm），BP：同步直流電

30、復(fù)律 （100-150ws）；心室率慢者（150bpm, 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：同步電復(fù)律（50-100ws）； Hr150bpm, 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：控制心室率。 有心衰：西地蘭IV、胺碘酮； 無心衰：-受體阻滯劑、胺碘酮。交界區(qū)心律失常：下壁AMI多見，不必處理； 心率慢，如洋地黃中毒，對(duì)因處理。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)62室上性心律失常AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)62緩慢心律失常竇緩：下壁心肌梗塞多見，不必處理，或給阿托品0.5- 1mg IV；若伴BP，升壓后竇緩可消失。AVB：I、II-I型AVB ：觀察； II-II型、IIIAVB：臨時(shí)起搏。束支阻滯：新發(fā)單束支阻滯P-R延長 觀察

31、 原有雙束支阻滯 P-R正常 新發(fā)雙束支阻滯 易發(fā)生完 新發(fā)三束支阻滯 全AVB,應(yīng) CLBBB與CRBBB交替 臨時(shí)起搏 AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)63緩慢心律失常AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)63低血壓多見于AMI早期，下壁MI多見；原因：迷走神經(jīng)過度反射（Bezold-Jarisch反射） 低血容量、藥物過量、RV MI、心源性休克、 氣胸、肺栓塞等；急救：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 可重復(fù)一次； 多巴胺：3-5g/kg/min ivgtt升壓； 血壓很低者(2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）；表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，面色蒼白、出汗和肺部干、濕羅音；床旁X線

32、片：肺水腫征象；治療原則PCWP，SV和CO；用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心劑。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)65心力衰竭AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)65心衰的治療措施取坐位，減少回心血量吸氧：高流量或面罩給氧，糾正低氧血癥嗎啡：為首選，3-5mg IV，5-10 可重復(fù)，總量15mg， 減輕肺水腫有特效 機(jī)制：控張V容量血管，減少回心血量，減輕肺瘀血 抑制呼吸，減輕胸腔的泵入血作用 鎮(zhèn)靜利尿劑：首選速尿20-40mg IV或丁尿胺1-2mgIV；有排 尿即能降低PCWP和肺水腫AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)66心衰的治療措施AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)66血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)V降低PCWP 減輕肺水腫； 擴(kuò)

33、A 降低外周阻力SV、CO+PCWP 硝普鈉：10-20g/min ivgtt，根據(jù)血壓漸加量， 使血壓維持在100/60mmHg上、下為宜。 NTG ：10-50 g/min ivgtt。 -受體阻滯劑。強(qiáng)心：用于上述仍不能控制的心衰， -受體激動(dòng)劑 多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt； 多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt； 洋地黃：西地蘭0.4-0.8mgIV（分3-4次），作用弱些。 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)可試用。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)67血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)V降低PCWP 減輕肺水腫；AMI的急救和其它：嚴(yán)格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，

34、或吸純氧都不能糾正的低氧血癥，提示肺水腫極重或ARDS，胸片可顯示一側(cè)或雙側(cè)“ 大白肺”，應(yīng)給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。血液超濾：對(duì)腎衰無尿者可使用。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)68其它：嚴(yán)格控制入量（1000ml/24hr）；AMI的急救心源性休克多見于不同部位的第二次大面積AMI早期，或見于首次大面積MI發(fā)生心衰后發(fā)展而來，以及大面積缺血反復(fù)發(fā)作的結(jié)果；死亡率高達(dá)90；原因是大面積心肌缺血或壞死，SV、CO ；血液動(dòng)力學(xué)屬Forrest IIII型，即CI18mmHg；治則是升壓、CO和組織灌注和降低PCWP。AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)69心源性休克AMI的急救和現(xiàn)代治療楊躍進(jìn)69用藥升壓藥：多巴胺5-10g/kg/min維持血壓，是維持生命的前提，必要時(shí)可靜推5-10mg，可重復(fù)，偶而需要使用超大劑量如2000 g/min（30 g/kg/min），方能維持血壓；擴(kuò)血管：首選硝普鈉，也可用NTG，應(yīng)從小劑量開始，10-40 g/min，可SV和CO，降低PCWP，增加組織灌注。臨床上能觀察到心源性休克患者用上硝普鈉后，