醫(yī)院感染病例診斷思維

1、1醫(yī)院感染病例診斷思維2022/10/22022/10/22Health care-Associated Infection HAI（Hospital Acquired Infection） HAI（Nosocomial Infection） NICommunity Acquired Infection CAI 一、醫(yī)院感染基本概念2022/10/23醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)病的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)源性感染指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。病原體 能

2、引起疾病的微生物和寄生蟲的統(tǒng)稱。微生物包括病毒、細菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、朊毒體（prion）等；寄生蟲主要有原蟲和蠕蟲。2022/10/24潛伏期 從病原體侵入人體起，至出現(xiàn)臨床癥狀或發(fā)現(xiàn)有臨床感染診斷意義的檢測陽性結(jié)果為止的時間段。2022/10/25定植 微生物在皮膚、黏膜、開放性傷口、分泌物或排泄物中存在，但并不引起臨床癥狀和體征。2022/10/26感染 病原體與機體相互斗爭的過程。2022/10/278病例1男，58歲，因急性蛛網(wǎng)膜下腔出血3月5日入院，入院后保守治療，3月20日開始出現(xiàn)發(fā)熱，38-39，偶有寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，大便正常，入院后即留置導(dǎo)尿管。體查：

3、淺昏迷，口腔無白膜，頸軟，心肺無異常，腹部平軟無壓痛，肝脾未捫及。檢查：血WBC20X109，N90.0%，尿常規(guī)：正常，血培養(yǎng)：大腸埃希菌；尿培養(yǎng)，大腸埃希菌，計數(shù)大于106CFU/ml，尿培養(yǎng)與血培養(yǎng)大腸埃希菌藥敏結(jié)果相同。2022/10/2問題這個病人有尿路感染？這個病人如果有尿路感染，是醫(yī)院感染？這個病人有血流感染？如果有血流感染，感染來源在哪里？2022/10/291018、泌尿系統(tǒng)感染臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一:1尿檢白細胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。 2臨床已診斷

4、為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。1清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù) 104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105cfu/ml。2恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細菌菌數(shù)103cfu/ml。3新鮮尿液標本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1400），在30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。4無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。2022/10/21118、泌尿系統(tǒng)感染說明： 1非

5、導(dǎo)尿或穿刺尿液標本細菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細菌，需考慮污染可能，建議重新留取標本送檢。 2尿液標本應(yīng)及時接種。若尿液標本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細菌菌數(shù)104或105cfu/ml，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)，應(yīng)予重新留取標本送檢。 3影像學(xué)、手術(shù)、組織病理或其它方法證實的、可定位的泌尿系統(tǒng)（如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道）感染，報告時應(yīng)分別標明。2022/10/2From xhFrom 張秀月2022/10/212From 張秀月2022/10/213From 張秀月2022/10/214From 張秀月2022/10/215From 張秀月2022/10/21617病例2

6、女，28歲，急性闌尾炎穿孔并化膿性腹膜炎手術(shù)后4天，低熱，傷口敷料潮濕，換藥時發(fā)現(xiàn)傷口有黃色膿液流出，無惡臭，無咳嗽咳痰，大小便正常。體查：一般情況可，心肺無異常，腹平，手術(shù)部位敷料潮濕帶黃色，去除敷料見切口有黃色膿液覆蓋，切口周圍皮膚稍紅。血WBC正常，N86%，尿常規(guī)正常，二次膿液培養(yǎng)均陰性，血培養(yǎng)1次陰性。2022/10/2問題該病人是否存在切口感染？2022/10/218病例3女，29歲，剖宮產(chǎn)后第3天出現(xiàn)切口滲液，滲液清亮，無異味，無發(fā)熱，無明顯傷口通透，檢查見一般情況良好，心肺無異常，見傷口中份少量滲液，敷料潮濕，未見膿性滲出物，傷口周圍無紅腫壓痛及隆起。血WBC及DC正常范圍，C

7、RP正常，滲液標本細菌培養(yǎng)陰性，滲液涂片鏡檢未見明顯白細胞及膿細胞，滲液細菌培養(yǎng)見表皮葡萄球菌生長。2022/10/219問題這是剖宮產(chǎn)后切口感染？由表皮葡萄球菌所致？2022/10/22021切口脂肪液化和手術(shù)切口感染的鑒別要點臨床表現(xiàn)（全身+局部）血常規(guī)滲液涂片顯微鏡檢查滲液培養(yǎng)結(jié)果CRP與PCT檢查結(jié)果換藥效果抗菌藥物治療效果2022/10/22022/10/222SSI監(jiān)測時間30天SSI監(jiān)測時間90天2022/10/223器官感染與腔隙感染2022/10/22425病例4男，55歲，因重度顱腦外傷左側(cè)額頂部硬膜下血腫2016年7月8日17時急診入院，既往有2型糖尿病10年服藥治療。入

8、院后當晚19時急診手術(shù)治療清除血腫，手術(shù)后患者仍昏迷，7月11日出現(xiàn)肺部感染，7月18日因咳嗽明顯、排痰困難氣管切開插管，多次痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，肺部CT提示雙下肺感染，右側(cè)明顯，經(jīng)過吸痰、抗感染治療后至8月20日肺部感染明顯好轉(zhuǎn)，但患者仍昏迷，不發(fā)熱，痰少。體查：深度昏迷，頭部切口愈合好，口腔無白膜，頸軟，雙肺呼吸音略粗，無干濕性啰音，心率70次每分，律齊，腹部平軟無壓痛，肝脾未捫及，假性導(dǎo)尿。血WBC+DC正常，尿常規(guī)正常，CRP及PCT均正常，胸片雙肺紋理稍粗，原雙下肺病灶基本吸收，心膈正常。從8月16日期連續(xù)三次痰培養(yǎng)均為PDR-AB。2022/10/2問題該病人是否存在醫(yī)院感染？如

9、果存在醫(yī)院感染，感染部位在哪里？醫(yī)院感染的病原體時什么？2022/10/226CLABSI診斷標準 中央導(dǎo)管呈留置狀態(tài)48小時后、或當天拔除中央導(dǎo)管、或前一日已拔除中央導(dǎo)管的患者，首次滿足以下標準之一時，診斷為CLABSI。2022/10/227CLABSI診斷標準標準1：至少1套或1套以上血培養(yǎng)中分離出公認的病原菌，且與其他部位的感染無關(guān)。 公認的病原菌：如金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、假絲酵母菌屬等。282022/10/2標準2：以下條件必須均滿足 不同時段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見共生菌； 患者至少有以下一種癥狀或體征：發(fā)熱（38），寒

10、戰(zhàn)，低血壓； 癥狀和體征及陽性實驗室結(jié)果與其他部位的感染無關(guān)。292022/10/2 標準3：以下條件必須均滿足 1歲的嬰兒不同時段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見共生菌； 至少具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（肛溫38），低體溫（肛溫36），呼吸暫停，或者心動過緩； 癥狀和體征及陽性實驗室結(jié)果與其他部位的感染無關(guān)。302022/10/2注意事項： 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)不能用來決定患者是否存在CLABSI。 化膿性靜脈炎導(dǎo)管尖端細菌半定量培養(yǎng)陽性，但血液培養(yǎng)陰性或者未做血液培養(yǎng)，即報告為心血管系統(tǒng)感染靜脈感染，而不是血流感染，也不是皮膚軟組織感染皮膚感染，或ST（軟組織）感染。312022/

11、10/2 血培養(yǎng)陽性且導(dǎo)管穿刺部位存在局部感染的臨床癥狀或體征，但沒有發(fā)現(xiàn)其他部位感染，可以報告CLABSI。 常見皮膚共生菌包括：類白喉桿菌（棒狀桿菌屬，白喉桿菌除外）、芽胞桿菌屬（炭疽桿菌除外）、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草綠色鏈球菌、氣球菌屬、微球菌屬。322022/10/233常見問題舉例5懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時結(jié)果解釋原發(fā)性血流感染，分為實驗室證實血流感染和臨床膿毒癥 ，臨床膿毒癥僅用于新生兒和嬰兒。如果血流感染發(fā)生時中心靜脈置管存在或48小時內(nèi)存在，則報告為中央血管導(dǎo)管血管血流感染。NOTE: There is no minimum period of t

12、ime that the central line must be in place in order for the BSI to be considered central line-associated. 2022/10/234保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時結(jié)果解釋2022/10/235懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時結(jié)果解釋1、如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌：（1）如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI；（2）來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CR-BSI（如果報陽差異時間小于120分鐘，但耐藥譜一致，同時缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CR-BSI）；（3）來自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI（此方法適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）。2、如果僅是來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CR-BSI，可能為定植菌或采集血標本時污染。3、如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CR-BSI；但如為金黃色葡萄球菌，或念珠菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CR-BSI。2022/10/236已拔除導(dǎo)管結(jié)果解釋懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時結(jié)果解釋2022/10/2371、如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為陽性，根據(jù)鑒XX果和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同