亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)培訓(xùn)課件

1、亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí) 目 錄74163852 前 言高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH臨床管理推薦高血壓合并 LVH 的治療策略 總 結(jié)高血壓合并 LVH患者的隨訪2亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí) 左心室肥厚(LVH) 是一種心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌變化現(xiàn)象。在生理狀態(tài)下一些從事高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)員可以出現(xiàn)代償性 LVH，但高血壓作為引起心肌病理性改變的重要疾病之一，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液等方面的諸多異常變化，使心肌產(chǎn)生病理性 L

2、VH。臨床上有超過(guò) 30% 的高血壓可能發(fā)生 LVH，且發(fā)生率與高血壓嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。前言3亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)左心室肥厚(LVH) 是一種心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重已知高血壓和 LVH 均是心腦血管病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓伴 LVH 的加權(quán)危險(xiǎn)將會(huì)加劇并促進(jìn)心腦血管病的發(fā)生和進(jìn)展，因此高血壓伴 LVH 是一種必須關(guān)注的靶器官損害。亞洲經(jīng)年齡調(diào)整的高血壓患病率為 20% 30% ，且增長(zhǎng)速度快于西方國(guó)家。中國(guó)的隊(duì)列研究顯示，64. 6% 的正常高值血壓( 高血壓前期) 者 17 年后發(fā)展為高血壓，總死亡率為 27. 9 /1000 人年，主要死因是腦卒中。日本的研究顯示:

3、 高血壓患者 LVH 患病率 50% ，并伴隨心血管事件顯著增加。有效控制血壓、逆轉(zhuǎn) LVH 可顯著降低心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，亞洲地區(qū)的高血壓指南均將 LVH 作為重要的高血壓心臟靶器官受損指標(biāo)，也指出控制血壓是延緩以及逆轉(zhuǎn) LVH 進(jìn)程的重要治療策略。前言4亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)已知高血壓和 LVH 均是心腦血管病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓伴 目 錄74163852 前 言高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH臨床管理推薦高血壓合并 LVH 的治療策略 總 結(jié)高血壓合并 LVH患者的隨訪5亞洲

4、高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí) 目前高血壓患者 LVH 的臨床診斷主要依賴于心電圖(ECG) 和超聲心動(dòng)圖(ECHO)。不同的方法得到的 LVH 檢出率存在較大差異。一項(xiàng)納入 26 項(xiàng)研究的回顧性分析顯示，高血壓患者中心電圖診斷的 LVH 檢出率為 18. 1% 18. 9%，其中男性檢出率為 24. 2% 24. 4%，女性檢出率為 16. 6% 16. 8%。在統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)下(SV1 +V5 /V63. 5 mV) ，高加索人高血壓患者心電圖診斷的 LVH 檢出率為 8. 6% 26. 4%。一項(xiàng)日本研究中高血壓患者心電圖診斷的 LVH 檢出率高達(dá) 40%。不同研究顯示中國(guó)大陸高血壓患

5、者心電圖診斷的 LVH 檢 出 率 為19. 2% 34. 3%，在一項(xiàng)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的研究中發(fā)現(xiàn)原發(fā)高血壓患者中心電圖診斷的 LVH 的檢出率為 13. 0%高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)6亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)目前高血壓患者 LVH 的臨床診斷主要依賴于心電圖(ECG)一項(xiàng)納入 30 項(xiàng)研究的回顧性分析顯示，高血壓患者 ECHO 診斷的 LVH 檢出率為 35. 6% 40. 9% ，其中男性檢出率為 36. 0% 43. 5% ，女性檢出率為 37. 9% 46. 2%。在統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)下左心室質(zhì)量指數(shù)，LVMI125( 男) 或 110( 女)g /m2，高加索人高血壓患者

6、ECHO 診斷的 LVH 檢出率為 14. 5% 44. 8%。亞洲高血壓人群中，一項(xiàng)日本研究中的 ECHO 診斷的 LVH 檢出率高達(dá) 58. 3%，一項(xiàng) 印 度 研 究 中 的 ECHO 診 斷 的 LVH 檢 出 率 為24. 4%。不同研究報(bào)道的中國(guó)高血壓患者 ECHO 診斷的 LVH 檢出率為 26. 0% 73. 2%，女性檢出率明顯高于男性。高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)7亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)一項(xiàng)納入 30 項(xiàng)研究的回顧性分析顯示，高血壓患者 ECHO 目 錄74163852 前 言高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并 LV

7、H 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH臨床管理推薦高血壓合并 LVH 的治療策略 總 結(jié)高血壓合并 LVH患者的隨訪8亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí) 心臟肥厚的轉(zhuǎn)變過(guò)程分為 3 個(gè)階段:進(jìn)展期、代償期和失代償期。病理性的肥厚有向心性和離心性兩種。離心性肥厚也可由向心性肥厚轉(zhuǎn)變而來(lái)。目前高血壓 LVH 的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病過(guò)程涉及血流動(dòng)力學(xué)因素、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素、心血管組織旁分泌/自分泌因子的參與及遺傳因素。其中最主要的機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)因素和神經(jīng)體液因素。高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害9亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)心臟肥厚的轉(zhuǎn)變過(guò)程分為 3 個(gè)階段:高血壓合并

8、LVH 的發(fā)血流動(dòng)力學(xué)因素 高血壓患者同時(shí)存在壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷。壓力負(fù)荷即收縮期負(fù)荷，容量負(fù)荷即舒張期負(fù)荷。兩種負(fù)荷均可增加心肌細(xì)胞容積、心肌細(xì)胞尺寸以及改變膠原蛋白基質(zhì)的成分，最終引起肥厚。血壓是 LVH 最重要的影響因素。Framingham 研究顯示: 收縮壓每增加 20 mm Hg ，LVMI 男性患者增加 10. 6 g /m2，女性患者增加3. 0 g /m2。2002 年動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)研究(PALEMA) 共入選2050 例 患 者，LVMI 在未經(jīng)治療的高血壓患者中最高。高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害10亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)血流動(dòng)力學(xué)因素 高血壓合并

9、LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害10亞洲神經(jīng)體液因素 與高血壓 LVH 有關(guān)的神經(jīng)體液因素包括腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(AAS) 、交感神經(jīng) 腎上腺素系統(tǒng)等。高血壓患者 AAS 活性增加，循環(huán)中的血管緊張素( Ang) 強(qiáng)力收縮小動(dòng)脈、刺激醛固酮分泌而擴(kuò)容、促進(jìn)兒茶酚胺釋放，從而顯著升壓。局部組織中的 Ang則發(fā)揮長(zhǎng)期效應(yīng)，通過(guò)結(jié)合其 Ang1 型受體( AT1) ，調(diào)控原癌基因和相關(guān)蛋白表達(dá)，使心肌細(xì)胞肥大、膠原增生，進(jìn)而導(dǎo)致心臟纖維重構(gòu)和 LVH。高血壓伴 LVH 患者的交感神經(jīng)激活比不伴 LVH患者顯著增加。交感神經(jīng)興奮性升高引起去甲腎上腺素( NE) 增多，NE 通過(guò)興奮 1 腎上腺素能受體使

10、心肌細(xì)胞蛋白合成增多，促使心肌細(xì)胞總蛋白和非收縮蛋白合成，出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大。同時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高也導(dǎo)致炎癥因子入侵心臟，引發(fā)心肌纖維化，進(jìn)一步加重心肌肥厚。高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害11亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)神經(jīng)體液因素 高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害11亞洲高危險(xiǎn)因素 年齡、肥胖和遺傳以及高鹽膳食被認(rèn)為是 LVH 的危險(xiǎn)因素。高血壓患者年齡越大，LVH 發(fā)生率越高。肥胖的高血壓患者 LVMI 高于不肥胖者，童年和成年時(shí)期高體質(zhì)量指數(shù)（BMI) 與離心性肥厚和向心性肥厚顯著相關(guān)。在血壓升高程度相似的患者中左心室質(zhì)量（LVM) 明 顯 不 同，提示基因遺傳因素

11、參與LVH 的進(jìn)程。涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)和 AAS 的一些基因的多態(tài)性與 LVH 的發(fā)生相關(guān)，但目前尚不能確定這些基因的多態(tài)性是導(dǎo)致 LVH 的原因，還是伴隨 LVH 發(fā)生的改變。高鹽膳食也參與 LVH 的發(fā)生，已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)高鹽喂食可以誘導(dǎo) LVH。高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害12亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)危險(xiǎn)因素 高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害12亞洲高血壓高血壓合并 LVH 的危害2. 3. 1 降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備( CF) 多項(xiàng)研究表明高血壓合并 LVH 患者，CF 顯著降低，發(fā)生心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)增加，極易引發(fā)急性缺血性事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。2. 3. 2 影響左心室

12、功能 無(wú)論高血壓合并 LVH 患者左心室收縮功能處于正?；蚪档偷臓顟B(tài)，LVH 都會(huì)進(jìn)一步影響左心室功能，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。對(duì)于向心性 LVH 患者，13%在隨訪 3 年內(nèi)可進(jìn)展為左心室收縮功能障礙。2. 3. 3 增加心律失常風(fēng)險(xiǎn) 合并 LVH 的高血壓患者與不合并者相比，心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加 3 倍。心電圖診斷的 LVH 可提示心源性猝死(SCD) 風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，ECHO 診斷的 LVH 也與復(fù)雜性室性心律失常和 SCD 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān); LVH 逆轉(zhuǎn)可顯著降低 SCD 發(fā)生。LVH 也是心房顫動(dòng)的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素，LVM每增加 1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加 1. 73 倍。2. 3. 4 增加

13、腎臟和主要心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn) Framingham 隊(duì)列研究表明，心電圖診斷的 LVH 可導(dǎo)致心血管病死亡率增加 8 倍，冠心病死亡率增加 6倍。ECHO 診斷的 LVH 患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、心血 管 病 死 亡 風(fēng) 險(xiǎn) 以 及 全 因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。LVH 程度越重，心血管病風(fēng)險(xiǎn)越高。高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害13亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)高血壓合并 LVH 的危害高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危逆轉(zhuǎn) LVH 的意義 2. 4. 1 降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 一項(xiàng)納入 5 項(xiàng)研究，2449 例患者的薈萃分析表明，LVH 逆轉(zhuǎn)/持續(xù)正常的高血壓患者的總心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降

14、低 46%。逆轉(zhuǎn) LVH 可導(dǎo)致患者一系列臨床終點(diǎn)降低，包括心血管病死亡、心肌梗死、腦卒中和心力衰竭。多因素回歸分析顯示，LVMI 降低與心血管事件降低顯著相關(guān)，LVMI 每降低 1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差( 25. 3 g /m2) ，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低 22%。2. 4. 2 其他獲益 Okin 等首次發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn) LVH 還可帶來(lái)一些新的獲益。在對(duì) LIFE 研究中 7998 例不伴糖尿病的 LVH 高血壓患者隨訪超過(guò) 4. 6 年后發(fā)現(xiàn)，通過(guò)降壓治療實(shí)現(xiàn) LVH 逆轉(zhuǎn)的患者糖尿病新發(fā)率也顯著降低。高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害14亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)逆轉(zhuǎn) LVH 的意義 高血壓合并

15、 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害1 目 錄74163852 前 言高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH臨床管理推薦高血壓合并 LVH 的治療策略 總 結(jié)高血壓合并 LVH患者的隨訪15亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí) 高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH 的診斷包括 3 個(gè)部分: 確診高血壓; 確診 LVH; 排除導(dǎo)致 LVH 的其他原因。高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程16亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH LVH 診

16、斷方法 LVH 的診斷方法包括心電圖、ECHO、心臟核磁共振成像(CM) 等，這些診斷方法的敏感性、特異性不同，費(fèi)用和可及性也存在差異( 表 1) ，臨床上應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，個(gè)體化選擇診斷方法。高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程17亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí) LVH 診斷方法 LVH 的診斷方法包括心電圖、ECHO、高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程18亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程18亞洲高血壓合并左1. 心電圖 心電圖簡(jiǎn)單易行，是目前多數(shù)指南推薦的診斷 LVH 的常用方法。心電圖診斷的 LVH 的敏感性較低，對(duì)輕度 LVH

17、和中/重度 LVH 的診斷敏感性分別為 7% 35% 和 30% 60%。心電圖診斷的特異性更高，尤其對(duì)于重度 LVH 患者，特異性高達(dá) 80% 90% 。肥胖可能影響心電圖對(duì) LVH的診斷，導(dǎo)致漏診率提高; 心電圖診斷的特異性存在種族差異。高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程19亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)1. 心電圖 高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程19亞心電圖 常用標(biāo)準(zhǔn)有: Sokolow-Lyon 指數(shù)( SV1 + V5 ) 3. 5 mV2013 歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESH /ESC) 高血壓管理指南及 2014 日本高血壓指南或 Sokolow-L

18、yon 指數(shù) 3. 8 mV( 中國(guó)高血壓防治指南2010) ; Cornell 電壓 時(shí)間乘積 244mVms( 2013ESH /ESC 高血壓管理指南及中國(guó)高血壓防治指南2010) 。aVL 1. 1 mV( 2013ESH /ESC 高血壓管理指南) 。左心室高電壓( 如 V5 2. 5 mV) 可作為簡(jiǎn)易指標(biāo)，用于初步診斷。多項(xiàng)心電圖指標(biāo)有預(yù)后判斷價(jià)值。除心電圖診斷的 LVH 外，不對(duì)稱倒置 T 波、ST段壓低等多項(xiàng)心電圖異常指標(biāo)也是心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程20亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)心電圖 常用標(biāo)準(zhǔn)有:高血壓合并 LVH 的診斷

19、方法和診2.ECHO ECHO 診斷 LVH 比心電圖有更高的敏感性，最常用的LVMI 是采用 LVM 除以體表面積，其次是通過(guò)身高校正。目前公認(rèn)用于 LVMI 的計(jì)算方法是 M 型超聲的立方體法。2013ESH /ESC 高血壓管理指南、2015 中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)高血壓管理指南以及 2014 日本高血壓指南推薦診斷 LVH 的標(biāo)準(zhǔn)為: LVMI115 ( 男性) 、95 g /m2 ( 女性) ，計(jì)算方式左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD ) ; 室 間 隔 厚 度(IVST) ; 左心室后壁厚度(LVPWT) :LVM( g ) = 0. 8 1. 04 ( LVEDD + IVST + LVPW

20、T ) 3 LVEDD3+ 0. 6;LVMI( g /m2) = LVM( g) /體表面積( m2) ;體表面積( m2) = 0. 0057 身高( cm) + 0. 0121 體質(zhì)量( kg) +0. 0882( 男性) ;體表面積( m2) = 0. 0073 身高( cm) + 0. 0127 體質(zhì)量( kg) 0. 2106( 女性) 。2013ESH /ESC 高血壓管理指南根據(jù)相對(duì)室壁厚度(WT)WT = ( 2 LVPWT) /LVEDD) 及 LVMI 對(duì) LVH /左心室重構(gòu)的幾何構(gòu)型進(jìn)行了分類，見表 2高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程21亞洲高血壓合并左心室肥

21、厚診治專家共識(shí)2.ECHO 高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程21亞22亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)22亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)2015 歐洲心血管影像協(xié)會(huì)/美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(EACVI/ASE) 成人高血壓超聲心動(dòng)圖檢查建議提出: IVST 或LVPWT11( 男性) 和 IVST 或 LVPWT10 mm( 女性) 為異常。該指標(biāo)對(duì)向心性肥厚/重構(gòu)的診斷敏感性較高，而向心性肥厚的心血管病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值很強(qiáng)。目前 臨 床 實(shí) 踐 中，以 IVST 或 VPWT11 mm 作為 LVH 的早期診斷指標(biāo)，但其敏感、特異性以及國(guó)際通用性還有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。臨床上應(yīng)根據(jù)不

22、同條件因人而異地對(duì)高血壓患者進(jìn)行 ECHO 檢查: 在總體心血管病危險(xiǎn)中度的高血壓患者中，ECHO 可能檢出心電圖未能檢出的 LVH; 在由心電圖診斷的 LVH 的高血壓患者中，ECHO 可更精確地量化評(píng)估肥厚情況，并對(duì)其幾何結(jié)構(gòu)和危險(xiǎn)進(jìn)行定義; 在有心臟病癥狀的高血壓患者中，ECHO 有助于診斷其基礎(chǔ)疾病。高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程23亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)2015 歐洲心血管影像協(xié)會(huì)/美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(EACVI3. CM 在所有 LVH 無(wú)創(chuàng)診斷方法中，CM 的重復(fù)性最好。研究顯示，CM 測(cè)量左心室體積和功能的重復(fù)性高達(dá) 98% 和 99% ，而二維 ECH

23、O 測(cè)量?jī)H為65% 和 94%。然而 CM 的局限性包括心律失常、患者體動(dòng)會(huì)造成偽影以及成本價(jià)格較高等，不用于常規(guī)診斷 LVH，可作為 LVH 鑒別診斷方法。高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程24亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)3. CM 高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程24 高血壓合并 LVH 診斷路徑 普通高血壓患者的LVH 診斷路徑見圖 1。不同的 LVH 檢查方法臨床意義有所不同( 表 3) ，對(duì)高血壓患者應(yīng)根據(jù)具體情況和需要選用適合的檢查方法。準(zhǔn)確診斷 LVH，并區(qū)分 LVH病因?qū)εR床預(yù)后的判斷具有重要的指導(dǎo)意義。臨床應(yīng)結(jié)合患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查選擇合適的診

24、斷路徑，并區(qū)分高血壓合并 LVH 和其他病因?qū)е碌?LVH( 圖 2) 高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程25亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí) 高血壓合并 LVH 診斷路徑 高血壓合并 LVH 的診斷方26亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)26亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)27亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)27亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)28亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)28亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)29亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)29亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)30亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)30亞洲高血壓合并左心室肥厚

25、診治專家共識(shí)31亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)31亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)32亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)32亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)培訓(xùn)課件高血壓合并 LVH 的治療策略降壓是逆轉(zhuǎn) LVH 的治療基礎(chǔ)，高血壓合并 LVH患者應(yīng)盡早接受藥物治療，降低血壓、有效逆轉(zhuǎn) LVH，從而減少心腦血管事件發(fā)生。1 高血壓合并 LVH 患者的降壓目標(biāo) 國(guó)際權(quán)威高血壓指南明確指出所有 LVH 患者都應(yīng)接受降壓治療。中國(guó)高血壓防治指南 2010推薦高血壓伴 LVH 患者應(yīng)參照心力衰竭患者，血壓目標(biāo)值為 130/80 mm Hg。2015

26、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)高血壓管理指南及 2014 日本高血壓指南未對(duì)高血壓合并 LVH 患者的血壓目標(biāo)作出特殊推薦; 二者推薦的高血壓患者總體的血壓目標(biāo)均為 140 /90 mm Hg。高血壓合并 LVH 的治療策略34亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)高血壓合并 LVH 的治療策略高血壓合并 LVH 的治療策略2 高血壓合并 LVH 藥物治療策略 目前常用降壓藥物包括ACEI 、AB 、鈣拮抗劑、利尿劑和 受體阻滯劑 5 類，以及固定配比復(fù)方制劑?，F(xiàn)有的薈萃分析顯示: 五類降壓藥逆轉(zhuǎn) LVH 的作用有區(qū)別( LVMI 下降百分比:AB 13% ，鈣拮抗劑 11% ，ACEI 10% ，利尿劑 8%

27、，受體阻滯劑 6% 。對(duì)高血壓合并 LVH的患者首先應(yīng)有效控制血壓至達(dá)標(biāo); 優(yōu)選具有改善 LVH 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物。目前 AAS 阻斷劑的證據(jù)最多。高血壓合并 LVH 的治療策略35亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)2 高血壓合并 LVH 藥物治療策略 高血壓合并 LVH 的藥物選擇和應(yīng)用 AAS 的激活可使血壓增高，直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥厚和纖維化，對(duì)高血壓合并 LVH的發(fā)生、發(fā)展起關(guān)鍵作用。AAS 阻斷劑( ACEI 或 AB 類藥物) 比其他降壓藥物能更有效降低 LVMI。1. ACEI 早期臨床研究通常認(rèn)為 ACEI 逆轉(zhuǎn) LVH 的作用優(yōu)于鈣拮抗劑、利尿劑和 受體阻滯劑。近年發(fā)表的薈

28、萃分析顯示，ACEI逆轉(zhuǎn) LVH 的作用與其他降壓藥相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，ACEI 抑制緩激肽的降解，使用 ACEI 后體內(nèi)緩激肽的量將聚集增多，引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)較多，患者治療的依從性下降，這種現(xiàn)象在亞洲更為常見。高血壓合并 LVH 的治療策略36亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)藥物選擇和應(yīng)用 高血壓合并 LVH 的治療策略36亞洲高血壓2. AB AB 逆轉(zhuǎn) LVH 的作用已經(jīng)得到大量臨床研究和薈萃分析結(jié)果確認(rèn)。AB 逆轉(zhuǎn) LVH 的作用優(yōu)于其余四種降壓藥，LVMI 下降百分比顯著增加 3. 2% ( P = 0. 002) ，而收縮壓的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氯沙

29、坦是目前唯一具有逆轉(zhuǎn) LVH 并改善心血管硬終點(diǎn)證據(jù)的 AB。LIEF 研究是全球第一個(gè)也是唯一的一個(gè)在高血壓合并 LVH 人群中進(jìn)行的前瞻性心血管終點(diǎn)研究，納入 9193 例心電圖診斷的 LVH 的高血壓患者，隨機(jī)接受以氯沙坦或阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療。結(jié)果顯示在降壓水平相當(dāng)?shù)那疤嵯拢壬程馆^阿替洛爾有更強(qiáng)的逆轉(zhuǎn) LVH 的效果，并進(jìn)一步降低非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中及心血管病死亡的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)13% 以及腦卒中風(fēng)險(xiǎn) 25%，同時(shí)顯著降低新發(fā)心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn) 33% 和新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn) 25%。研究結(jié)束時(shí)，82% 的向心性重構(gòu)和84% 的向心性肥厚患者獲得逆轉(zhuǎn)?；诖搜芯浚鲊?guó)高血壓指南推薦

30、高血壓伴L(zhǎng)VH 人群使用 AB。高血壓合并 LVH 的治療策略37亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)2. AB 高血壓合并 LVH 的治療策略37亞洲高血壓3. 受體阻滯劑 受體阻滯劑與 腎上腺素能受體結(jié)合，從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)心臟 受體的激動(dòng)作用，實(shí)現(xiàn)改善 LVH 的目的。常用的 受體阻滯劑中普奈洛爾和阿替洛爾等非選擇及親水性的 受體阻滯劑在臨床試驗(yàn)中逆轉(zhuǎn) LVH 的作用較弱，親脂性、高度 1 選擇性的 受體阻滯劑可能具有改善LVH 的優(yōu)勢(shì)，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不夠充分。高血壓合并 LVH 的治療策略38亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)3. 受體阻滯劑高血壓合并 LVH 的治療

31、策略38亞洲高4. 醛固酮受體拮抗劑 醛固酮受體拮抗劑通過(guò)抑制心肌成纖維細(xì)胞和血管周圍間質(zhì)的纖維化，逆轉(zhuǎn)LVH。一項(xiàng)納入 202 例高血壓合并 LVH 患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示: 依普利酮逆轉(zhuǎn) LVH 的作用與依那普利間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于血壓達(dá)標(biāo)與逆轉(zhuǎn) LVH 同 等 重 要，在 應(yīng) 用AAS 阻斷劑不能有效達(dá)標(biāo)的情況下本共識(shí)建議: 采用 AAS 阻斷劑聯(lián)合高度心臟選擇性、親脂性高的 受體阻滯劑、小劑量利尿劑或鈣拮抗劑以達(dá)到目標(biāo)血壓水平; 也可以考慮使用單片固定復(fù)方制劑，以提高依從性。高血壓合并 LVH 的治療策略39亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)4. 醛固酮受體拮抗劑 高血壓合

32、并 LVH 的治療策略39 目 錄74163852 前 言高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)高血壓合并 LVH 的發(fā)生機(jī)制及危害高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH臨床管理推薦高血壓合并 LVH 的治療策略 總 結(jié)高血壓合并 LVH患者的隨訪40亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí) 1 血壓控制達(dá)標(biāo)( 140 /90 mm Hg)2 高血壓 LVH 的篩查及診斷共識(shí): 所有高血壓患者均應(yīng)采用心電圖進(jìn)行 LVH 篩查;有條件進(jìn)行ECHO 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)所有高血壓患者行 ECHO 篩查，并將 LVMI 測(cè)定作為常規(guī)項(xiàng)目開展; LVMI115( 男) 、95 g /m2 ( 女)

33、作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn); IVST 或LVPWT11( 男) 、10 mm( 女) 作為簡(jiǎn)易的早期評(píng)價(jià)指標(biāo)，提示早期 LVH 的診斷; 對(duì)心電圖陽(yáng)性而無(wú)條件行超聲診斷的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行 ECHO 檢查; 對(duì)臨床解釋不清的 LVH 可行 CM鑒別診斷。高血壓合并 LVH臨床管理推薦41亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)1 血壓控制達(dá)標(biāo)( 140 /90 mm Hg)高血壓合建議: 心電圖作為高血壓合并 LVH 的主要篩查方法; ECHO 作為高血壓合并 LVH 的主要診斷方法; 心肌 CM 作為 LVH 的鑒別診斷方法; 有心臟超聲的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超聲心動(dòng)圖室將 LVMI 指標(biāo)作為常規(guī)項(xiàng)目開展。高血壓合并 LVH臨床管理推薦42亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)建議: 高血壓合并 LVH臨床管理推薦42亞洲高血壓合并左心3 高血壓合并 LVH 的治療 建議: 控制鹽攝入量、減低體質(zhì)量、改善焦慮等心理狀態(tài)是改善高血壓合并 LVH 的重要行為生活方式干預(yù); 對(duì)明確診斷的高血壓合并 LVH 優(yōu)先推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的 AB( 氯