亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識培訓(xùn)課件

1、亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識 目 錄74163852 前 言高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危害高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH臨床管理推薦高血壓合并 LVH 的治療策略 總 結(jié)高血壓合并 LVH患者的隨訪2亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識 左心室肥厚(LVH) 是一種心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌變化現(xiàn)象。在生理狀態(tài)下一些從事高運動負荷的運動員可以出現(xiàn)代償性 LVH，但高血壓作為引起心肌病理性改變的重要疾病之一，可導(dǎo)致血流動力學(xué)、神經(jīng)體液等方面的諸多異常變化，使心肌產(chǎn)生病理性 L

2、VH。臨床上有超過 30% 的高血壓可能發(fā)生 LVH，且發(fā)生率與高血壓嚴重程度呈正相關(guān)。前言3亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識左心室肥厚(LVH) 是一種心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重已知高血壓和 LVH 均是心腦血管病獨立危險因素，高血壓伴 LVH 的加權(quán)危險將會加劇并促進心腦血管病的發(fā)生和進展，因此高血壓伴 LVH 是一種必須關(guān)注的靶器官損害。亞洲經(jīng)年齡調(diào)整的高血壓患病率為 20% 30% ，且增長速度快于西方國家。中國的隊列研究顯示，64. 6% 的正常高值血壓( 高血壓前期) 者 17 年后發(fā)展為高血壓，總死亡率為 27. 9 /1000 人年，主要死因是腦卒中。日本的研究顯示:

3、 高血壓患者 LVH 患病率 50% ，并伴隨心血管事件顯著增加。有效控制血壓、逆轉(zhuǎn) LVH 可顯著降低心血管事件及死亡風(fēng)險。對此，亞洲地區(qū)的高血壓指南均將 LVH 作為重要的高血壓心臟靶器官受損指標，也指出控制血壓是延緩以及逆轉(zhuǎn) LVH 進程的重要治療策略。前言4亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識已知高血壓和 LVH 均是心腦血管病獨立危險因素，高血壓伴 目 錄74163852 前 言高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危害高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH臨床管理推薦高血壓合并 LVH 的治療策略 總 結(jié)高血壓合并 LVH患者的隨訪5亞洲

4、高血壓合并左心室肥厚診治專家共識 目前高血壓患者 LVH 的臨床診斷主要依賴于心電圖(ECG) 和超聲心動圖(ECHO)。不同的方法得到的 LVH 檢出率存在較大差異。一項納入 26 項研究的回顧性分析顯示，高血壓患者中心電圖診斷的 LVH 檢出率為 18. 1% 18. 9%，其中男性檢出率為 24. 2% 24. 4%，女性檢出率為 16. 6% 16. 8%。在統(tǒng)一的診斷標準下(SV1 +V5 /V63. 5 mV) ，高加索人高血壓患者心電圖診斷的 LVH 檢出率為 8. 6% 26. 4%。一項日本研究中高血壓患者心電圖診斷的 LVH 檢出率高達 40%。不同研究顯示中國大陸高血壓患

5、者心電圖診斷的 LVH 檢 出 率 為19. 2% 34. 3%，在一項中國臺灣地區(qū)的研究中發(fā)現(xiàn)原發(fā)高血壓患者中心電圖診斷的 LVH 的檢出率為 13. 0%高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)6亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識目前高血壓患者 LVH 的臨床診斷主要依賴于心電圖(ECG)一項納入 30 項研究的回顧性分析顯示，高血壓患者 ECHO 診斷的 LVH 檢出率為 35. 6% 40. 9% ，其中男性檢出率為 36. 0% 43. 5% ，女性檢出率為 37. 9% 46. 2%。在統(tǒng)一診斷標準下左心室質(zhì)量指數(shù)，LVMI125( 男) 或 110( 女)g /m2，高加索人高血壓患者

6、ECHO 診斷的 LVH 檢出率為 14. 5% 44. 8%。亞洲高血壓人群中，一項日本研究中的 ECHO 診斷的 LVH 檢出率高達 58. 3%，一項 印 度 研 究 中 的 ECHO 診 斷 的 LVH 檢 出 率 為24. 4%。不同研究報道的中國高血壓患者 ECHO 診斷的 LVH 檢出率為 26. 0% 73. 2%，女性檢出率明顯高于男性。高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)7亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識一項納入 30 項研究的回顧性分析顯示，高血壓患者 ECHO 目 錄74163852 前 言高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危害高血壓合并 LV

7、H 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH臨床管理推薦高血壓合并 LVH 的治療策略 總 結(jié)高血壓合并 LVH患者的隨訪8亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識 心臟肥厚的轉(zhuǎn)變過程分為 3 個階段:進展期、代償期和失代償期。病理性的肥厚有向心性和離心性兩種。離心性肥厚也可由向心性肥厚轉(zhuǎn)變而來。目前高血壓 LVH 的發(fā)生機制尚未完全闡明，其發(fā)病過程涉及血流動力學(xué)因素、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素、心血管組織旁分泌/自分泌因子的參與及遺傳因素。其中最主要的機制是血流動力學(xué)因素和神經(jīng)體液因素。高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危害9亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識心臟肥厚的轉(zhuǎn)變過程分為 3 個階段:高血壓合并

8、LVH 的發(fā)血流動力學(xué)因素 高血壓患者同時存在壓力負荷和容量負荷。壓力負荷即收縮期負荷，容量負荷即舒張期負荷。兩種負荷均可增加心肌細胞容積、心肌細胞尺寸以及改變膠原蛋白基質(zhì)的成分，最終引起肥厚。血壓是 LVH 最重要的影響因素。Framingham 研究顯示: 收縮壓每增加 20 mm Hg ，LVMI 男性患者增加 10. 6 g /m2，女性患者增加3. 0 g /m2。2002 年動態(tài)血壓監(jiān)測相關(guān)研究(PALEMA) 共入選2050 例 患 者，LVMI 在未經(jīng)治療的高血壓患者中最高。高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危害10亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識血流動力學(xué)因素 高血壓合并

9、LVH 的發(fā)生機制及危害10亞洲神經(jīng)體液因素 與高血壓 LVH 有關(guān)的神經(jīng)體液因素包括腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(AAS) 、交感神經(jīng) 腎上腺素系統(tǒng)等。高血壓患者 AAS 活性增加，循環(huán)中的血管緊張素( Ang) 強力收縮小動脈、刺激醛固酮分泌而擴容、促進兒茶酚胺釋放，從而顯著升壓。局部組織中的 Ang則發(fā)揮長期效應(yīng)，通過結(jié)合其 Ang1 型受體( AT1) ，調(diào)控原癌基因和相關(guān)蛋白表達，使心肌細胞肥大、膠原增生，進而導(dǎo)致心臟纖維重構(gòu)和 LVH。高血壓伴 LVH 患者的交感神經(jīng)激活比不伴 LVH患者顯著增加。交感神經(jīng)興奮性升高引起去甲腎上腺素( NE) 增多，NE 通過興奮 1 腎上腺素能受體使

10、心肌細胞蛋白合成增多，促使心肌細胞總蛋白和非收縮蛋白合成，出現(xiàn)心肌細胞肥大。同時，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高也導(dǎo)致炎癥因子入侵心臟，引發(fā)心肌纖維化，進一步加重心肌肥厚。高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危害11亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識神經(jīng)體液因素 高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危害11亞洲高危險因素 年齡、肥胖和遺傳以及高鹽膳食被認為是 LVH 的危險因素。高血壓患者年齡越大，LVH 發(fā)生率越高。肥胖的高血壓患者 LVMI 高于不肥胖者，童年和成年時期高體質(zhì)量指數(shù)（BMI) 與離心性肥厚和向心性肥厚顯著相關(guān)。在血壓升高程度相似的患者中左心室質(zhì)量（LVM) 明 顯 不 同，提示基因遺傳因素

11、參與LVH 的進程。涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)和 AAS 的一些基因的多態(tài)性與 LVH 的發(fā)生相關(guān)，但目前尚不能確定這些基因的多態(tài)性是導(dǎo)致 LVH 的原因，還是伴隨 LVH 發(fā)生的改變。高鹽膳食也參與 LVH 的發(fā)生，已有動物實驗證實高鹽喂食可以誘導(dǎo) LVH。高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危害12亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識危險因素 高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危害12亞洲高血壓高血壓合并 LVH 的危害2. 3. 1 降低冠狀動脈血流儲備( CF) 多項研究表明高血壓合并 LVH 患者，CF 顯著降低，發(fā)生心肌缺血風(fēng)險增加，極易引發(fā)急性缺血性事件，增加死亡風(fēng)險。2. 3. 2 影響左心室

12、功能 無論高血壓合并 LVH 患者左心室收縮功能處于正常或降低的狀態(tài)，LVH 都會進一步影響左心室功能，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。對于向心性 LVH 患者，13%在隨訪 3 年內(nèi)可進展為左心室收縮功能障礙。2. 3. 3 增加心律失常風(fēng)險 合并 LVH 的高血壓患者與不合并者相比，心律失常風(fēng)險增加 3 倍。心電圖診斷的 LVH 可提示心源性猝死(SCD) 風(fēng)險顯著增加，ECHO 診斷的 LVH 也與復(fù)雜性室性心律失常和 SCD 風(fēng)險相關(guān); LVH 逆轉(zhuǎn)可顯著降低 SCD 發(fā)生。LVH 也是心房顫動的強烈危險因素，LVM每增加 1 個標準差，心房顫動風(fēng)險增加 1. 73 倍。2. 3. 4 增加

13、腎臟和主要心血管事件及死亡風(fēng)險 Framingham 隊列研究表明，心電圖診斷的 LVH 可導(dǎo)致心血管病死亡率增加 8 倍，冠心病死亡率增加 6倍。ECHO 診斷的 LVH 患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險、心血 管 病 死 亡 風(fēng) 險 以 及 全 因死亡風(fēng)險均顯著增加。LVH 程度越重，心血管病風(fēng)險越高。高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危害13亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識高血壓合并 LVH 的危害高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危逆轉(zhuǎn) LVH 的意義 2. 4. 1 降低心血管事件風(fēng)險 一項納入 5 項研究，2449 例患者的薈萃分析表明，LVH 逆轉(zhuǎn)/持續(xù)正常的高血壓患者的總心血管事件風(fēng)險降

14、低 46%。逆轉(zhuǎn) LVH 可導(dǎo)致患者一系列臨床終點降低，包括心血管病死亡、心肌梗死、腦卒中和心力衰竭。多因素回歸分析顯示，LVMI 降低與心血管事件降低顯著相關(guān)，LVMI 每降低 1 個標準差( 25. 3 g /m2) ，心血管事件風(fēng)險降低 22%。2. 4. 2 其他獲益 Okin 等首次發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn) LVH 還可帶來一些新的獲益。在對 LIFE 研究中 7998 例不伴糖尿病的 LVH 高血壓患者隨訪超過 4. 6 年后發(fā)現(xiàn)，通過降壓治療實現(xiàn) LVH 逆轉(zhuǎn)的患者糖尿病新發(fā)率也顯著降低。高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危害14亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識逆轉(zhuǎn) LVH 的意義 高血壓合并

15、 LVH 的發(fā)生機制及危害1 目 錄74163852 前 言高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危害高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH臨床管理推薦高血壓合并 LVH 的治療策略 總 結(jié)高血壓合并 LVH患者的隨訪15亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識 高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH 的診斷包括 3 個部分: 確診高血壓; 確診 LVH; 排除導(dǎo)致 LVH 的其他原因。高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程16亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH LVH 診

16、斷方法 LVH 的診斷方法包括心電圖、ECHO、心臟核磁共振成像(CM) 等，這些診斷方法的敏感性、特異性不同，費用和可及性也存在差異( 表 1) ，臨床上應(yīng)根據(jù)實際情況，個體化選擇診斷方法。高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程17亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識 LVH 診斷方法 LVH 的診斷方法包括心電圖、ECHO、高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程18亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程18亞洲高血壓合并左1. 心電圖 心電圖簡單易行，是目前多數(shù)指南推薦的診斷 LVH 的常用方法。心電圖診斷的 LVH 的敏感性較低，對輕度 LVH

17、和中/重度 LVH 的診斷敏感性分別為 7% 35% 和 30% 60%。心電圖診斷的特異性更高，尤其對于重度 LVH 患者，特異性高達 80% 90% 。肥胖可能影響心電圖對 LVH的診斷，導(dǎo)致漏診率提高; 心電圖診斷的特異性存在種族差異。高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程19亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識1. 心電圖 高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程19亞心電圖 常用標準有: Sokolow-Lyon 指數(shù)( SV1 + V5 ) 3. 5 mV2013 歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會（ESH /ESC) 高血壓管理指南及 2014 日本高血壓指南或 Sokolow-L

18、yon 指數(shù) 3. 8 mV( 中國高血壓防治指南2010) ; Cornell 電壓 時間乘積 244mVms( 2013ESH /ESC 高血壓管理指南及中國高血壓防治指南2010) 。aVL 1. 1 mV( 2013ESH /ESC 高血壓管理指南) 。左心室高電壓( 如 V5 2. 5 mV) 可作為簡易指標，用于初步診斷。多項心電圖指標有預(yù)后判斷價值。除心電圖診斷的 LVH 外，不對稱倒置 T 波、ST段壓低等多項心電圖異常指標也是心腦血管病的獨立危險因素。高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程20亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識心電圖 常用標準有:高血壓合并 LVH 的診斷

19、方法和診2.ECHO ECHO 診斷 LVH 比心電圖有更高的敏感性，最常用的LVMI 是采用 LVM 除以體表面積，其次是通過身高校正。目前公認用于 LVMI 的計算方法是 M 型超聲的立方體法。2013ESH /ESC 高血壓管理指南、2015 中國臺灣地區(qū)高血壓管理指南以及 2014 日本高血壓指南推薦診斷 LVH 的標準為: LVMI115 ( 男性) 、95 g /m2 ( 女性) ，計算方式左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD ) ; 室 間 隔 厚 度(IVST) ; 左心室后壁厚度(LVPWT) :LVM( g ) = 0. 8 1. 04 ( LVEDD + IVST + LVPW

20、T ) 3 LVEDD3+ 0. 6;LVMI( g /m2) = LVM( g) /體表面積( m2) ;體表面積( m2) = 0. 0057 身高( cm) + 0. 0121 體質(zhì)量( kg) +0. 0882( 男性) ;體表面積( m2) = 0. 0073 身高( cm) + 0. 0127 體質(zhì)量( kg) 0. 2106( 女性) 。2013ESH /ESC 高血壓管理指南根據(jù)相對室壁厚度(WT)WT = ( 2 LVPWT) /LVEDD) 及 LVMI 對 LVH /左心室重構(gòu)的幾何構(gòu)型進行了分類，見表 2高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程21亞洲高血壓合并左心室肥

21、厚診治專家共識2.ECHO 高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程21亞22亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識22亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識2015 歐洲心血管影像協(xié)會/美國超聲心動圖學(xué)會(EACVI/ASE) 成人高血壓超聲心動圖檢查建議提出: IVST 或LVPWT11( 男性) 和 IVST 或 LVPWT10 mm( 女性) 為異常。該指標對向心性肥厚/重構(gòu)的診斷敏感性較高，而向心性肥厚的心血管病風(fēng)險預(yù)測價值很強。目前 臨 床 實 踐 中，以 IVST 或 VPWT11 mm 作為 LVH 的早期診斷指標，但其敏感、特異性以及國際通用性還有待進一步研究確認。臨床上應(yīng)根據(jù)不

22、同條件因人而異地對高血壓患者進行 ECHO 檢查: 在總體心血管病危險中度的高血壓患者中，ECHO 可能檢出心電圖未能檢出的 LVH; 在由心電圖診斷的 LVH 的高血壓患者中，ECHO 可更精確地量化評估肥厚情況，并對其幾何結(jié)構(gòu)和危險進行定義; 在有心臟病癥狀的高血壓患者中，ECHO 有助于診斷其基礎(chǔ)疾病。高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程23亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識2015 歐洲心血管影像協(xié)會/美國超聲心動圖學(xué)會(EACVI3. CM 在所有 LVH 無創(chuàng)診斷方法中，CM 的重復(fù)性最好。研究顯示，CM 測量左心室體積和功能的重復(fù)性高達 98% 和 99% ，而二維 ECH

23、O 測量僅為65% 和 94%。然而 CM 的局限性包括心律失常、患者體動會造成偽影以及成本價格較高等，不用于常規(guī)診斷 LVH，可作為 LVH 鑒別診斷方法。高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程24亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識3. CM 高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程24 高血壓合并 LVH 診斷路徑 普通高血壓患者的LVH 診斷路徑見圖 1。不同的 LVH 檢查方法臨床意義有所不同( 表 3) ，對高血壓患者應(yīng)根據(jù)具體情況和需要選用適合的檢查方法。準確診斷 LVH，并區(qū)分 LVH病因?qū)εR床預(yù)后的判斷具有重要的指導(dǎo)意義。臨床應(yīng)結(jié)合患者病史、體格檢查、實驗室檢查選擇合適的診

24、斷路徑，并區(qū)分高血壓合并 LVH 和其他病因?qū)е碌?LVH( 圖 2) 高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程25亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識 高血壓合并 LVH 診斷路徑 高血壓合并 LVH 的診斷方26亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識26亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識27亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識27亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識28亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識28亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識29亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識29亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識30亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識30亞洲高血壓合并左心室肥厚

25、診治專家共識31亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識31亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識32亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識32亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識培訓(xùn)課件高血壓合并 LVH 的治療策略降壓是逆轉(zhuǎn) LVH 的治療基礎(chǔ)，高血壓合并 LVH患者應(yīng)盡早接受藥物治療，降低血壓、有效逆轉(zhuǎn) LVH，從而減少心腦血管事件發(fā)生。1 高血壓合并 LVH 患者的降壓目標 國際權(quán)威高血壓指南明確指出所有 LVH 患者都應(yīng)接受降壓治療。中國高血壓防治指南 2010推薦高血壓伴 LVH 患者應(yīng)參照心力衰竭患者，血壓目標值為 130/80 mm Hg。2015

26、中國臺灣地區(qū)高血壓管理指南及 2014 日本高血壓指南未對高血壓合并 LVH 患者的血壓目標作出特殊推薦; 二者推薦的高血壓患者總體的血壓目標均為 140 /90 mm Hg。高血壓合并 LVH 的治療策略34亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識高血壓合并 LVH 的治療策略高血壓合并 LVH 的治療策略2 高血壓合并 LVH 藥物治療策略 目前常用降壓藥物包括ACEI 、AB 、鈣拮抗劑、利尿劑和 受體阻滯劑 5 類，以及固定配比復(fù)方制劑?，F(xiàn)有的薈萃分析顯示: 五類降壓藥逆轉(zhuǎn) LVH 的作用有區(qū)別( LVMI 下降百分比:AB 13% ，鈣拮抗劑 11% ，ACEI 10% ，利尿劑 8%

27、，受體阻滯劑 6% 。對高血壓合并 LVH的患者首先應(yīng)有效控制血壓至達標; 優(yōu)選具有改善 LVH 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物。目前 AAS 阻斷劑的證據(jù)最多。高血壓合并 LVH 的治療策略35亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識2 高血壓合并 LVH 藥物治療策略 高血壓合并 LVH 的藥物選擇和應(yīng)用 AAS 的激活可使血壓增高，直接導(dǎo)致心肌細胞肥厚和纖維化，對高血壓合并 LVH的發(fā)生、發(fā)展起關(guān)鍵作用。AAS 阻斷劑( ACEI 或 AB 類藥物) 比其他降壓藥物能更有效降低 LVMI。1. ACEI 早期臨床研究通常認為 ACEI 逆轉(zhuǎn) LVH 的作用優(yōu)于鈣拮抗劑、利尿劑和 受體阻滯劑。近年發(fā)表的薈

28、萃分析顯示，ACEI逆轉(zhuǎn) LVH 的作用與其他降壓藥相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，ACEI 抑制緩激肽的降解，使用 ACEI 后體內(nèi)緩激肽的量將聚集增多，引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)較多，患者治療的依從性下降，這種現(xiàn)象在亞洲更為常見。高血壓合并 LVH 的治療策略36亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識藥物選擇和應(yīng)用 高血壓合并 LVH 的治療策略36亞洲高血壓2. AB AB 逆轉(zhuǎn) LVH 的作用已經(jīng)得到大量臨床研究和薈萃分析結(jié)果確認。AB 逆轉(zhuǎn) LVH 的作用優(yōu)于其余四種降壓藥，LVMI 下降百分比顯著增加 3. 2% ( P = 0. 002) ，而收縮壓的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。氯沙

29、坦是目前唯一具有逆轉(zhuǎn) LVH 并改善心血管硬終點證據(jù)的 AB。LIEF 研究是全球第一個也是唯一的一個在高血壓合并 LVH 人群中進行的前瞻性心血管終點研究，納入 9193 例心電圖診斷的 LVH 的高血壓患者，隨機接受以氯沙坦或阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療。結(jié)果顯示在降壓水平相當(dāng)?shù)那疤嵯?，氯沙坦較阿替洛爾有更強的逆轉(zhuǎn) LVH 的效果，并進一步降低非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中及心血管病死亡的復(fù)合終點風(fēng)險13% 以及腦卒中風(fēng)險 25%，同時顯著降低新發(fā)心房顫動風(fēng)險 33% 和新發(fā)糖尿病風(fēng)險 25%。研究結(jié)束時，82% 的向心性重構(gòu)和84% 的向心性肥厚患者獲得逆轉(zhuǎn)?；诖搜芯?，各國高血壓指南推薦

30、高血壓伴LVH 人群使用 AB。高血壓合并 LVH 的治療策略37亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識2. AB 高血壓合并 LVH 的治療策略37亞洲高血壓3. 受體阻滯劑 受體阻滯劑與 腎上腺素能受體結(jié)合，從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對心臟 受體的激動作用，實現(xiàn)改善 LVH 的目的。常用的 受體阻滯劑中普奈洛爾和阿替洛爾等非選擇及親水性的 受體阻滯劑在臨床試驗中逆轉(zhuǎn) LVH 的作用較弱，親脂性、高度 1 選擇性的 受體阻滯劑可能具有改善LVH 的優(yōu)勢，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不夠充分。高血壓合并 LVH 的治療策略38亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識3. 受體阻滯劑高血壓合并 LVH 的治療

31、策略38亞洲高4. 醛固酮受體拮抗劑 醛固酮受體拮抗劑通過抑制心肌成纖維細胞和血管周圍間質(zhì)的纖維化，逆轉(zhuǎn)LVH。一項納入 202 例高血壓合并 LVH 患者的隨機對照研究結(jié)果顯示: 依普利酮逆轉(zhuǎn) LVH 的作用與依那普利間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。鑒于血壓達標與逆轉(zhuǎn) LVH 同 等 重 要，在 應(yīng) 用AAS 阻斷劑不能有效達標的情況下本共識建議: 采用 AAS 阻斷劑聯(lián)合高度心臟選擇性、親脂性高的 受體阻滯劑、小劑量利尿劑或鈣拮抗劑以達到目標血壓水平; 也可以考慮使用單片固定復(fù)方制劑，以提高依從性。高血壓合并 LVH 的治療策略39亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識4. 醛固酮受體拮抗劑 高血壓合

32、并 LVH 的治療策略39 目 錄74163852 前 言高血壓合并 LVH 的流行病學(xué)高血壓合并 LVH 的發(fā)生機制及危害高血壓合并 LVH 的診斷方法和診斷流程高血壓合并 LVH臨床管理推薦高血壓合并 LVH 的治療策略 總 結(jié)高血壓合并 LVH患者的隨訪40亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識 1 血壓控制達標( 140 /90 mm Hg)2 高血壓 LVH 的篩查及診斷共識: 所有高血壓患者均應(yīng)采用心電圖進行 LVH 篩查;有條件進行ECHO 的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對所有高血壓患者行 ECHO 篩查，并將 LVMI 測定作為常規(guī)項目開展; LVMI115( 男) 、95 g /m2 ( 女)

33、作為主要診斷標準; IVST 或LVPWT11( 男) 、10 mm( 女) 作為簡易的早期評價指標，提示早期 LVH 的診斷; 對心電圖陽性而無條件行超聲診斷的基層醫(yī)療機構(gòu)可轉(zhuǎn)至上一級醫(yī)院進行 ECHO 檢查; 對臨床解釋不清的 LVH 可行 CM鑒別診斷。高血壓合并 LVH臨床管理推薦41亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識1 血壓控制達標( 140 /90 mm Hg)高血壓合建議: 心電圖作為高血壓合并 LVH 的主要篩查方法; ECHO 作為高血壓合并 LVH 的主要診斷方法; 心肌 CM 作為 LVH 的鑒別診斷方法; 有心臟超聲的醫(yī)療機構(gòu)的超聲心動圖室將 LVMI 指標作為常規(guī)項目開展。高血壓合并 LVH臨床管理推薦42亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識建議: 高血壓合并 LVH臨床管理推薦42亞洲高血壓合并左心3 高血壓合并 LVH 的治療 建議: 控制鹽攝入量、減低體質(zhì)量、改善焦慮等心理狀態(tài)是改善高血壓合并 LVH 的重要行為生活方式干預(yù); 對明確診斷的高血壓合并 LVH 優(yōu)先推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的 AB( 氯