神經(jīng)重癥康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)-上-長(zhǎng)康-課件

1、神經(jīng)重癥康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院/康復(fù)科/佘海洪 2019-05-0132022/10/21長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院/康復(fù)科/佘海洪 2022/9/內(nèi)容提要前言概述神經(jīng)重癥康復(fù)管理影響神經(jīng)重癥康復(fù)的臨床常見(jiàn)問(wèn)題及處理原則2022/10/22長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院內(nèi)容提要前言2022/9/282長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院前言隨著危重癥搶救成功率的提高，重癥康復(fù)開(kāi)始成為關(guān)注的熱點(diǎn)圍繞重癥患者功能及相關(guān)臨床問(wèn)題將神經(jīng)重癥患者作為一個(gè)整體去認(rèn)識(shí)實(shí)現(xiàn)重癥救治、并發(fā)癥處置及康復(fù)有機(jī)融合，從而提高幸存者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量2022/10/23長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院前言隨著危重癥搶救成功率的提高，重癥康復(fù)開(kāi)始

2、成為關(guān)注的熱點(diǎn)2概述一、概念神經(jīng)重癥康復(fù)是一個(gè)超早期介入的綜合康復(fù)治療體系目的：減少并發(fā)癥，激發(fā)康復(fù)潛能，促進(jìn)快速康復(fù)特點(diǎn)：在早期康復(fù)理念基礎(chǔ)上，進(jìn)一步突出“神經(jīng)重癥”康復(fù)特色前提：充分評(píng)估患者病情 有效控制原發(fā)病及并發(fā)癥 保證醫(yī)療安全盡早：選用適宜的康復(fù)技術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療2022/10/24長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述一、概念2022/9/284長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述二、目標(biāo)加快神經(jīng)重癥患者功能恢復(fù)進(jìn)程降低病殘率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用促進(jìn)患者盡早回歸家庭和社會(huì)2022/10/25長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述二、目標(biāo)2022/9/285長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述三、原則1.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保障康復(fù)技術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化和安全

3、性2.具備條件者，盡早離床，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的 系列并發(fā)癥3.在評(píng)定基礎(chǔ)上，確定階段性康復(fù)目標(biāo)4.確定超早期標(biāo)準(zhǔn)化ABCDE組合康復(fù)程序 A喚醒，B呼吸訓(xùn)練，C適度鎮(zhèn)靜 D譫妄的監(jiān)控，E早期移動(dòng)和或運(yùn)動(dòng)練習(xí)2022/10/26長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述三、原則2022/9/286長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述三、原則5.選用針對(duì)性物理因子治療及中醫(yī)藥辯證施治6.營(yíng)養(yǎng)支持，循序漸進(jìn)恢復(fù)患者耐力7.強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，關(guān)注整體康復(fù)8.對(duì)患者及家屬的心理支持、宣教2022/10/27長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述三、原則2022/9/287長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時(shí)機(jī)1 .康復(fù)介入時(shí)機(jī)（1）血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定后，

4、立即開(kāi)始（3）生命體征穩(wěn)定的患者，即使帶有引流管（應(yīng)有嚴(yán)格防止脫落措施），也可逐漸過(guò)渡到每天選擇適當(dāng)時(shí)間作離床、坐位、站位、軀干控制、移動(dòng)活動(dòng)、耐力訓(xùn)練及適宜的物理（因子）治療等2022/10/28長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時(shí)機(jī)2022/9/288長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時(shí)機(jī)1 .康復(fù)介入時(shí)機(jī)（2）入ICU/NICU 2448h 后，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：心率 P40次/分或120次/分收縮壓（SBP）90或180mmHg，或/和舒張壓（DBP）110mmHg，平均動(dòng)脈壓（MBP）65mmHg 或110mmHg呼吸頻率35次/分；血氧飽和度90%，機(jī)械通氣吸入氧濃度（FIO2）60%

5、,呼氣末正壓（PEEP）10cmH2O在延續(xù)生命支持階段，小劑量血管活性藥支持，多巴胺10g/kg/min 或去甲腎上腺素/腎上腺素0.1g/kg/min特殊體質(zhì)患者，可根據(jù)病人的具體情況實(shí)施2022/10/29長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時(shí)機(jī)2022/9/289長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時(shí)機(jī)2.康復(fù)暫停時(shí)機(jī)（1）生命體征明顯波動(dòng)，有可能進(jìn)一步惡化危及生命（2）存在其他預(yù)后險(xiǎn)惡的因素（3）明顯胸悶痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀（4）有未經(jīng)處理的不穩(wěn)定性骨折等2022/10/210長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時(shí)機(jī)2022/9/2810長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時(shí)機(jī)

6、2.康復(fù)暫停時(shí)機(jī)：具體指標(biāo)2022/10/211長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述四、介入及暫停時(shí)機(jī)2022/9/2811長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述五、組織結(jié)構(gòu)和工作模式模式一：重癥康復(fù)小組進(jìn)駐ICU/NICU 請(qǐng)康復(fù)專家會(huì)診患者入住2448h內(nèi)進(jìn)行功能評(píng)估、提出問(wèn)題、確定目標(biāo)，制定康復(fù)計(jì)劃并確定是否適宜實(shí)施72h內(nèi)配合主管醫(yī)生完成醫(yī)護(hù)技等聯(lián)合查房，制定危重癥期的多學(xué)科聯(lián)合診治和康復(fù)方案2022/10/212長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述五、組織結(jié)構(gòu)和工作模式2022/9/2812長(zhǎng)沙明州康復(fù)概述五、組織結(jié)構(gòu)和工作模式模式二：建立神經(jīng)重癥康復(fù)病房（神經(jīng)重癥康復(fù)過(guò)渡病房HDU）1.制定嚴(yán)格的質(zhì)量安全制度及康復(fù)流程，并持續(xù)改進(jìn)

7、2.收治對(duì)象：發(fā)病急性期GCS8分，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)救治后生命體征穩(wěn)定，符合轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)主要病理生理過(guò)程未完全終止，多種并發(fā)癥需在臨床監(jiān)護(hù)及處置基礎(chǔ)上，積極繼續(xù)康復(fù)的患者2022/10/213長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院概述五、組織結(jié)構(gòu)和工作模式2022/9/2813長(zhǎng)沙明州康復(fù)2022/10/214長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院2022/9/2814長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理運(yùn)動(dòng)管理循環(huán)管理呼吸管理吞咽管理膀胱管理肌骨管理人工氣道管理皮膚管理2022/10/215長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理運(yùn)動(dòng)管理膀胱管理2022/9/2815長(zhǎng)沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理指對(duì)神經(jīng)重癥患者常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)功能減退評(píng)定方法

8、及改善技術(shù)的管理在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定前需進(jìn)行 Richmond 躁 動(dòng) 鎮(zhèn) 靜 評(píng) 分（RASS） 或 標(biāo) 準(zhǔn) 化 5 問(wèn) 題 問(wèn) 卷（S5Q）測(cè)評(píng)了解患者的意識(shí)狀態(tài)和配合程度按康復(fù)介入及暫時(shí)中止時(shí)機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)判斷是否允許運(yùn)動(dòng)康復(fù)的介入2022/10/216長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理2022/9/2816長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理1.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定判斷患者適合開(kāi)展哪種運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)肌張力評(píng)定：推薦采用改良 Ashworth 量表(modified Ashworth scale, MAS)肌力評(píng)定：推 薦 徒 手 肌 力 測(cè) 試（medical research counci

9、l，MRC）關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定：推薦采用關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)量?jī)x進(jìn)行主動(dòng)和/或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定2022/10/217長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理2022/9/2817長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理1.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定活動(dòng)能力評(píng)定：包括轉(zhuǎn)移、行走和體力活動(dòng)消耗水平。轉(zhuǎn)移和行走能力評(píng)定推薦采用 DE Morton 活動(dòng)指數(shù)(DE Morton mobility index, DEMMI)評(píng)定體力活動(dòng)消耗水平：推薦采用自覺(jué)疲勞程度量表(rating perceived of exertion, RPE)2022/10/218長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理2022/9/2818長(zhǎng)

10、沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理1.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定： 對(duì)于腦損傷患者推薦采用Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)六 階段分級(jí)評(píng)定 對(duì)于脊髓損傷患者，采用美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASCIA） 制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定 對(duì)于存在意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、嚴(yán)重情感障礙或 生命體征不穩(wěn)定等情況的患者不適用2022/10/219長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理2022/9/2819長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理2 .運(yùn)動(dòng)功能改善技術(shù)在神經(jīng)重癥患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練前及全程中觀察分析運(yùn)動(dòng)功能改善技術(shù)可能給患者帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)和益處選用適宜的康復(fù)治療技術(shù)嚴(yán)格控制康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度2022/10/22

11、0長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理2022/9/2820長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理一、運(yùn)動(dòng)管理2 .運(yùn)動(dòng)功能改善技術(shù)對(duì) 于 神 經(jīng) 重 癥 無(wú) 反 應(yīng) 或 不 能 主 動(dòng) 配 合 的 患 者（RASS-2；S5Q24h、神經(jīng)肌肉病變、氣道或食管損傷等（如外傷、腫瘤、放療）無(wú)論有無(wú)意識(shí)障礙2022/10/241長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2022/9/2841長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評(píng)定（1）臨床評(píng)定：意識(shí)障礙患者，吞咽器官或咽反射等檢查間接了解吞咽功能狀態(tài) 洼田飲水測(cè)試：意識(shí)水平下降，不能聽(tīng)從指令者不適用2022/10/242長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)

12、院神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2022/9/2842長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評(píng)定（1）臨床評(píng)定：量表法：推薦采用改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表(MMASA)染料測(cè)試：意識(shí)障礙有氣管切開(kāi)患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定 攝食評(píng)估：經(jīng)口喂半流質(zhì)食物，觀察評(píng)估口腔控制情 況、進(jìn)食前后咽部聲音變化、吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性等 其他臨床檢查：反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、分級(jí)飲水試驗(yàn)等2022/10/243長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2022/9/2843長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理1.吞咽障礙評(píng)定（2）儀器評(píng)定：吞咽X線造影錄像、內(nèi)窺鏡、食管動(dòng)力學(xué)檢查等軟管內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（FEES）是

13、評(píng)估的首選儀器檢查方法明確異常的吞咽模式，評(píng)估吞咽動(dòng)作的有效性和安全性直接觀察吞咽動(dòng)作及有無(wú)誤吸和殘留，了解咽喉部感覺(jué)功能和結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，國(guó)外推薦采用標(biāo)準(zhǔn)化FEES吞咽功能檢查流程有助于判斷重癥患者是否可以拔除氣管套管2022/10/244長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2022/9/2844長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2 吞咽障礙改善技術(shù),推薦采用:吞咽肌低頻電刺激、口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（包括舌肌被動(dòng)訓(xùn)練、冰酸刺激、氣脈沖感覺(jué)刺激、K點(diǎn)刺激、口面部震動(dòng)刺激）等通氣說(shuō)話瓣膜，助于促進(jìn)吞咽及生理氣道功能恢復(fù)氣管切開(kāi)患者，建議先拔除氣管套管，再考慮經(jīng)口進(jìn)食2022/10/245長(zhǎng)

14、沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2022/9/2845長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理3.隱性誤吸的篩查及預(yù)防神經(jīng)重癥患者吞咽障礙所致的誤吸中 10%20%為隱性誤吸（silent aspiration）或微量誤吸（microaspiration）誤吸:食物、口咽部分泌物患者：口咽部分泌物增多、持續(xù)留置鼻飼管、胃食管反流、不明原因發(fā)熱、反復(fù)支氣管炎或肺炎、嗓音改變等須行進(jìn)一步的吞咽功能評(píng)估預(yù)防隱性誤吸的關(guān)鍵：保持良好的口腔衛(wèi)生、半臥位、人工氣道導(dǎo)管氣囊的有效管理等2022/10/246長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理四、吞咽管理2022/9/2846長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理五

15、、膀胱管理膀胱問(wèn)題大都因神經(jīng)源性膀胱所致尿儲(chǔ)留和/或尿失禁神經(jīng)源性膀胱是神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（儲(chǔ)尿和/或排尿功能），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的總稱不及時(shí)處理，特別是尿潴留患者，將會(huì)發(fā)生膀胱過(guò)度膨脹伴充溢性尿失禁、尿路感染嚴(yán)重的可威脅上尿路安全，導(dǎo)致腎功能障礙2022/10/247長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理2022/9/2847長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理1 .神經(jīng)源性膀胱評(píng)定（1）臨床評(píng)定：了解病史，進(jìn)行針對(duì)性的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及球海綿體反射檢查，排尿日記記錄并分析（2）臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)定：烏拉膽堿超敏實(shí)驗(yàn)、冰水實(shí)驗(yàn)等（3）輔助檢查評(píng)定：膀胱尿道造影、

16、尿路超聲、磁共 振水成像等。尿動(dòng)力學(xué)檢查：影像尿動(dòng)力學(xué)是診斷評(píng)估NB尿路功 能的金標(biāo)準(zhǔn)2022/10/248長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理2022/9/2848長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理2.神經(jīng)源性膀胱的分類神經(jīng)系統(tǒng)病變不同部位、水平、病變的不同時(shí)期均表現(xiàn)出不同的下尿路病理生理變化。通常表現(xiàn)為尿失禁、尿儲(chǔ)留，或尿失禁與尿儲(chǔ)留并存建議按Madersbacher分類法將神經(jīng)源性膀胱分為：逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌過(guò)度活躍逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌活動(dòng)不足逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過(guò)度活躍2022/10/249長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理2

17、022/9/2849長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理3.康復(fù)管理及處理流程（1） 治療目標(biāo) 首要目標(biāo)：保護(hù)上尿路功能（腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)（膀胱內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間高于40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能） 次要目標(biāo)：恢復(fù)部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿排尿能力，減少殘余尿量（殘余尿量100ml），預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量2022/10/250長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理2022/9/2850長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理3.康復(fù)管理及處理流程（2）治療管理早期留置導(dǎo)尿管者：預(yù)防膀胱過(guò)度儲(chǔ)尿保持引流通路的密閉性，以免細(xì)菌逆行

18、感染采用間歇導(dǎo)尿協(xié)助膀胱排空，導(dǎo)尿頻率46次/天，導(dǎo)尿時(shí)膀胱容量小于400ml（有條件可采用B超監(jiān)測(cè)膀胱容量）積極創(chuàng)造條件盡早拔除經(jīng)尿道留置的導(dǎo)尿管 需較長(zhǎng)時(shí)間留置尿管者，可選擇經(jīng)恥骨上膀胱造瘺2022/10/251長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理五、膀胱管理2022/9/2851長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理主要包括肌痙攣、肌腱攣縮、骨關(guān)節(jié)僵直畸形及骨化性肌炎的評(píng)估和防治1.肌痙攣（1）肌痙攣評(píng)定：肢體痙攣程度（MAS 量表）評(píng)估痙攣累及關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)度（ROM）評(píng)估痙攣肢體疼痛程度（VAS）評(píng)估痙攣肢體功能狀態(tài)評(píng)估（FMA）2022/10/252長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六

19、、肌骨管理2022/9/2852長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)對(duì)尚未發(fā)生肌痙攣的患者：注重癱瘓肢體良姿位擺放并發(fā)癥及不適均會(huì)誘發(fā)或加重痙攣： 體位姿勢(shì)不良、小便潴留、感染及壓瘡等積極防治并發(fā)癥有助減輕肌痙攣2022/10/253長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2853長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)藥物治療：NICE推薦巴氯芬（Baclofen）為一線藥替扎尼定（Tizanidine）和丹曲林（dantrolene）為二線藥苯二氮卓類（Benzodiazepines）有顯著嗜睡等副作用，需嚴(yán)格把

20、握其適應(yīng)證和用法用量2022/10/254長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2854長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)肉毒毒素局部注射：肉毒毒素（Botulinum toxin）注射是治療局灶性痙攣的首選方法 物理因子治療：可選體外沖擊波、經(jīng)皮電刺激、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激治療等。站立訓(xùn)練有利于減輕肌痙攣程度2022/10/255長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2855長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理1.肌痙攣（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù) 輔具治療：佩戴支具可有效緩解或預(yù)防肌痙攣手術(shù)治療：藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重痙

21、攣和肌腱攣縮肌腱延長(zhǎng)術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)和肌腱切斷術(shù)等2022/10/256長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2856長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2.關(guān)節(jié)僵直（1）關(guān)節(jié)僵直評(píng)定：受累關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)度測(cè)量疼痛程度VAS評(píng)估日常生活能力評(píng)估等2022/10/257長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2857長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2.關(guān)節(jié)僵直（2） 預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：不能保持正常主動(dòng)活動(dòng)的關(guān)節(jié)避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一位置，間隔一定時(shí)間被動(dòng)活動(dòng)肢體加強(qiáng)對(duì)癱瘓肢體的監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)積極處理關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)以不明顯加重患者疼痛為度避免過(guò)度暴

22、力牽伸關(guān)節(jié)導(dǎo)致軟組織損傷物理因子如蠟療、磁熱療法、超聲波及低頻電療等可改善軟組織延展性2022/10/258長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2858長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（1）骨化性肌炎評(píng)定：骨化性肌炎狀況的評(píng)估局部疼痛評(píng)估骨化性肌炎對(duì)肢體活動(dòng)影響的評(píng)估。X線檢查評(píng)估（了解肌炎范圍及成熟程度）2022/10/259長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2859長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：骨化性肌炎常出現(xiàn)于嚴(yán)重的繼發(fā)性創(chuàng)傷預(yù)防：創(chuàng)傷后血腫的肢體部位應(yīng)積極抽吸并加壓包扎對(duì)于創(chuàng)傷

23、部位不要盲目進(jìn)行推拿按摩2022/10/260長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2860長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理3.骨化性肌炎（2）預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：康復(fù)：原則應(yīng)避免早期對(duì)骨化性肌炎部位進(jìn)行溫?zé)嶂委煱殡S明顯疼痛時(shí)，適當(dāng)制動(dòng)受累肢體，加用NSAIDs類消炎鎮(zhèn)痛藥物或/和活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)中藥外敷受累肢體擺放時(shí)盡量減少對(duì)骨化性肌炎處的刺激輕柔被動(dòng)活動(dòng)受累肢體物理因子治療：超短波、超聲波等保守治療無(wú)效可考慮手術(shù)治療2022/10/261長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理六、肌骨管理2022/9/2861長(zhǎng)沙明州康神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理目的：保持氣道通暢，預(yù)

24、防和糾正低氧血癥，充分痰液引流及預(yù)防誤吸1. 氣道評(píng)定：人工氣道建立并輔以呼吸支持后定期評(píng)估患者呼吸及氧合情況判斷：缺氧是否得到緩解、氣道是否通暢進(jìn)一步檢查并確定氣道內(nèi)狀況： 哨鳴音或呼吸困難或吸痰時(shí)吸痰管進(jìn)入不暢定期評(píng)定痰液黏稠度：過(guò)黏或有痰痂提示氣道濕化不足；痰液清稀，量多，需不停吸引，提示濕化過(guò)度2022/10/262長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2862長(zhǎng)沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2 .氣道分泌物管理：規(guī)范氣道分泌物吸引操作，提高氣道廓清術(shù)的效果（1） 吸痰指征和時(shí)機(jī)：指標(biāo)：呼吸頻率驟變、血氧飽和度下降監(jiān)護(hù)：呼吸機(jī)顯示鋸齒狀流速和/或波形等聽(tīng)診

25、：較多濕羅音或局部痰音、“寂寞肺”征不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)按需吸痰2022/10/263長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2863長(zhǎng)沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2 .氣道分泌物管理：（2） 吸痰管和負(fù)壓的選擇：推薦采用有側(cè)孔的吸痰管當(dāng)吸痰管的管徑超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的50%時(shí)，將顯著增加氣道阻力和呼氣末肺容積吸痰時(shí)，成人負(fù)壓應(yīng)控制在0.020.04MPa，痰液粘稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓2022/10/264長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2864長(zhǎng)沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2 .氣道分泌物管理：（3） 吸痰前后患者給氧：在吸痰操作前后

26、短時(shí)給患者吸入高濃度的氧，可減少吸痰過(guò)程中氧合降低以及由低氧導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥聯(lián)合肺開(kāi)放可使低氧風(fēng)險(xiǎn)降低55%肺開(kāi)放操作可通過(guò)簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)實(shí)現(xiàn)2022/10/265長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2865長(zhǎng)沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（4）封閉式吸痰及時(shí)間：降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率縮短機(jī)械通氣時(shí)間，不影響呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率吸痰時(shí)間越長(zhǎng)，吸痰導(dǎo)致的肺塌陷和低氧也越嚴(yán)重吸痰時(shí)間宜限制在15S以內(nèi)2022/10/266長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2866長(zhǎng)沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管

27、理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（5）口、鼻腔吸引：持續(xù)口腔吸引可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時(shí)間在翻身前給予口腔吸引，亦可減少VAP的發(fā)生率經(jīng)鼻吸引困難時(shí)或出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，可建立并通過(guò)口咽通氣道行氣管內(nèi)吸痰2022/10/267長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2867長(zhǎng)沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2.氣道分泌物管理：（6） 聲門下吸引：有效清除積聚在氣囊上方的分泌物，降低VAP的發(fā)生率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間（7）氣管鏡吸痰：可視的條件下吸痰能較好地避免氣道損傷，氣道檢查與氣道內(nèi)分泌物吸引可同時(shí)進(jìn)行尤其是對(duì)常規(guī)吸痰不暢的患者（8） 吸痰時(shí)盡可能減少對(duì)氣道的刺激，減輕對(duì)血壓和顱內(nèi)壓的影響操作過(guò)程中要監(jiān)測(cè)生命體征的變化2022/10/268長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/2868長(zhǎng)沙明神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理3. 氣囊管理定期監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力過(guò)低會(huì)出現(xiàn)漏氣和誤吸過(guò)高則可導(dǎo)致氣管壁受壓，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生缺血、穿孔，誘發(fā)氣道痙攣一般氣囊壓力應(yīng)控制在 2530cmH2O1cmH2O=0.098kPa2022/10/269長(zhǎng)沙明州康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)重癥康復(fù)管理七、人工氣道管理2022/9/