腎功能不全患者的合理用藥-周穎

1、概 述腎臟對藥物體內(nèi)過程的影響1腎功能不全的概念和原因234腎功能不全患者用藥調(diào)整腎功能不全患者的用藥原則主要途徑：經(jīng)腎臟排泄其他途徑：經(jīng)膽汁排泄，呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄藥物的體內(nèi)過程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥(直腸、吸入)血液循環(huán)脂肪、細(xì)胞內(nèi)外液有/無藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺透析吸 收分 布生物轉(zhuǎn)化消 除1腎小球濾過腎小管主動分泌腎臟排泄藥物的方式11.腎臟疾?。喝缂毙?、慢性腎小球腎炎，腎盂腎炎，腎結(jié)核，化學(xué)毒物和生物性毒物引起的急性腎小管變性、壞死，腎臟腫瘤和先天性腎臟疾病等。2.腎外疾?。喝缛硇匝貉h(huán)障礙（休克、心力衰竭、高血壓?。?，全身代謝障礙（如糖尿病）以及尿路疾患

2、（尿路結(jié)石、腫瘤壓迫）等。引起腎功能不全的原因2腎功能不全(renal insufficiency)是由多種原因引起的，腎小球嚴(yán)重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥后群。腎功能不全概念2GFR：腎小球濾過率(glomeruar filtration rate)是指單位時間內(nèi)兩腎生成濾液的量正常成人為125ml/min左右。衡量腎功能的指標(biāo)。肌酐（ SCr ）:只從腎小球濾過，當(dāng)腎小球GFR下降時，SCr上升。 缺點：GFR下降到正常的1/3時， SCr才開始上升尿素氮（ BUN ）：全部從腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收 缺點：1. GFR下降到

3、正常的1/2以下時，BUN才開始上升,不作為早期指標(biāo) 2. 受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、 消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等內(nèi)生肌酐清除率（CCr）：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr50ml/min)判斷腎功能損害程度的指標(biāo)評價2 腎功能不全分期分 期CCr （ml/min)BUN (mmol/L)SCr (umol/L)正 常 值 80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正 常9178-445腎衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒癥期28.67072GFR ：經(jīng)腎小球濾過的藥物如地高辛、氨基糖苷類、利尿藥、

4、某些降壓藥排泄；腎小管分泌功能改變：尿毒癥患者體內(nèi)有機(jī)酸增加，與弱酸性藥物競爭轉(zhuǎn)運(yùn)，使藥物分泌。 包括頭孢菌素、噻嗪類利尿劑、速尿、螺內(nèi)酯、磺胺藥、磺酰脲類、非甾體抗炎藥、水楊酸鹽等；腎臟疾病時藥物排泄的變化2劉某某，男，46歲 。因“發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全1年半，間斷意識障礙3天” 入院。1年半前診為“慢性腎功能不全，尿毒癥期”。予維持血液透析， 3次/周，4小時/次。1周前咳嗽、發(fā)燒，外院予青霉素 320萬U Bid共3天，咳嗽、發(fā)熱好轉(zhuǎn)。3d前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語無倫次，煩躁及淡漠交替發(fā)作。無抽搐，意識喪失，無二便失禁。腎功能： SCr BUN K+ 透析前 795 34.69 5.49

5、透析后 297 9.7 3.9病例分析2入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，給予羅氏芬1.0/日靜點10天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間斷意識模糊，譫妄，應(yīng)答不切題，出現(xiàn)幻覺和行為失常。神經(jīng)科檢查無局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。停用羅氏芬，增加血透頻率到3次/W，同時給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐漸消失。病例分析腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積血藥濃度給藥時間最低治療濃度最低中毒濃度腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積血藥濃度給藥時間最低治療濃度最低中毒濃度 調(diào)整原則根據(jù)藥代動力學(xué)的特點維持足夠的療效最大限度的減低副作用 調(diào)整方法減少給藥劑量延長藥物使用間期

6、減量加延長間期透析后補(bǔ)充維持量 腎功能不全患者藥物調(diào)整原則和方法3確定藥物確定腎功能損傷程度確定首劑確定維持劑量及給藥間隔檢查藥物間的相互作用決定是否進(jìn)行血藥濃度檢測腎功能不全患者的用藥調(diào)整流程3盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物藥物及其代謝產(chǎn)物非腎臟排泄，無需調(diào)整劑量藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量 *一般以原型經(jīng)腎臟排泄的比例在40%以上的藥物，腎功能障礙時將導(dǎo)致藥物蓄積Step1 確定藥物 - 13相關(guān)的藥物在200種以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類等），抗病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等3應(yīng)選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物,由

7、于藥物容易損傷腎臟Step1 確定藥物 - 2檢查正在使用的藥物減少藥物種類：停掉非必須藥物判斷可能的藥物相互作用決定準(zhǔn)備使用的藥物確實是必要的3Step1 確定藥物 - 3Step2 判斷腎功能損害程度SCr、BUN內(nèi)生肌酐清除率 CCr公式計算GFR分 期CCr（ml/min)正 常 值 80-120腎功能不全代償期80-51腎功能不全失代償期 50-20腎衰竭期 19-10尿毒癥期103一般來說，腎功能不全病人的藥物負(fù)荷劑量和正常人相同。由于腎功能不全病人細(xì)胞外液增多，常用理想體重估計其負(fù)荷劑量 負(fù)荷劑量=vd (L/Kg) 理想體重(Kg)CssVd - 藥物分布容積可從參考書查得Cs

8、s - 有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度可從參考書查得理想體重=身高-100Step3 確定負(fù)荷劑量3根據(jù)CCr估計根據(jù)SCr根據(jù)腎小球濾過率和腎臟排泄率根據(jù)半衰期根據(jù)教科書、雜志、廠商推薦Step 4 確定維持劑量3腎功能不全患者維持劑量調(diào)整舉例腎功能 CCr （ml/min）劑量調(diào)整正常80 1g Q8h輕度損害50-80 1g Q8h中度損害30-50 1g Q12h重度損害300.5g Q24h尿毒癥50.5g Q48h計算CCr：假設(shè)計算得出患者CCr = 26.5ml/min查找頭孢他啶的藥品說明書：3. 確定該患者維持劑量：0.5g Q24h3藥物：頭孢他啶 每次劑量不變，改變給藥間期適用于治療

9、窗較寬的藥物適用于半衰期較短的藥物 給藥間期不變，改變每次劑量適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長的藥物 同時改變給藥間隔和每次劑量維持劑量的給法3 正常人給藥間隔 r 腎功能減退病人給藥間隔 Xo 正常人用藥劑量 Xr 腎功能減退病人用藥劑量 K 正常人消除速率常數(shù)（可由文獻(xiàn)查到） Kr 腎功能減退病人消除速率常數(shù) 腎功能不全時給藥方案調(diào)整：改變給藥間隔時間:改變給藥劑量: Kr值可通過測定病人的肌酐清除率CCr，按下式間接推算出：CCr肌酐清除率 比例常數(shù)(查表獲得)K 腎外途徑清除速率常數(shù)(查表獲得)為計算方便可將公式轉(zhuǎn)換為：例：正常人卡那霉素常用量為500 mg，每12h給藥一次，現(xiàn)

10、得腎臟功能衰竭病人肌酐清除率為38 ml/min。問：（1）若劑量不變，用藥間隔如何調(diào)整？ （2）若仍按12h給藥一次，應(yīng)給多大劑量？解：已知 X0 = 500 mg， = 12h，CCr = 38 ml/min 由書P81表4-5中查得 K0.25/h; 100 = 0.24，100 K= 1.0 /h， 代入公式 Kr = 0.101/h （1） = 120.25/0.101 = 29.64h 劑量不變時，用藥間隔應(yīng)延長到30h。 （2）若12h給藥一次， = 5000.101/0.25 = 202 mg 給藥間隔不變時，每次用藥量應(yīng)減少到200 mg。藥物劑量調(diào)整總結(jié)病史、體檢、評價腎功能、選擇藥物明確藥物的通常起始量和維持量劑量確定起始劑量計算維持劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測重新評價和調(diào)整劑量3or選用在較低濃度