高血壓的診療規(guī)范及創(chuàng)新

1、 高血壓科患者診斷規(guī)范（上）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)理事中國(guó)醫(yī)師協(xié)協(xié)會(huì)高血血壓專家家委員會(huì)會(huì)總干事事首都醫(yī)科大大學(xué)北京京安貞醫(yī)醫(yī)院高血血壓科主主任余振球 寫在課前的的話 我們對(duì)高血血壓的認(rèn)認(rèn)識(shí)經(jīng)歷歷了1000余年年的時(shí)間間，對(duì)高高血壓的的認(rèn)識(shí)也也是一逐逐漸完善善的過(guò)程程，現(xiàn)在在我們知知道，高高血壓、糖糖尿病、吸吸煙肥胖胖等是心心血管疾疾病的危危險(xiǎn)因素素，下面面我們主主要通過(guò)過(guò)介紹高高血壓的的概述及及危險(xiǎn)因因素、高高血壓危危險(xiǎn)程度度分級(jí)及及關(guān)于診診療的一一些變化化。高血壓是一一種常見見病和多多發(fā)病，同同時(shí)也是是心血管管疾病的的危險(xiǎn)因因素，在高血壓的的治療中中，應(yīng)考考慮哪些些因素，多多年來(lái)對(duì)對(duì)高血壓壓的治療療

2、方面有有什么變化？一、高血壓壓概述1.高血壓壓、糖尿尿病、血血脂異常常、吸煙煙、肥胖胖是心血血管病的的主要危危險(xiǎn)因素素，合理理充分的的降低血血壓是防防治心血血管疾病病的根本本。2.對(duì)高血血壓科病病人進(jìn)行行危險(xiǎn)度度分層并并決定治治療應(yīng)根根據(jù)血壓壓水平、心心血管病病危險(xiǎn)因因素 和和心血管管疾病。 3.我們對(duì)對(duì)高血壓壓的認(rèn)識(shí)識(shí)逐步深深入4.高血壓壓學(xué)概念念的提出出 （一）心血血管疾病病的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素（歐歐洲指南南）：1.用于危危險(xiǎn)性分分層的因因素 收縮壓和舒舒張壓水水平（11-3級(jí)級(jí)），男男性555歲，女女性665歲，吸吸煙，總總膽固醇醇2220mgg/dll（TCC2550mgg/dll或LDDH1

3、150mmg/ddl或HHDL40-48mmg/ddl，糖糖尿病（早早發(fā)心血血管疾病病家族史史(發(fā)病病年齡男男555歲,女女655歲)），腹腹部肥胖胖，C-反應(yīng)蛋蛋白 1mmg/ddl。2.預(yù)后的的影響因因素 SBP和DDBP水水平，PPP水平平（老年年），年年齡，吸吸煙，血血脂異常常（總膽膽固醇水水平55.0mmmoll/L(1900mg/dl)或LDDL-CC 33.0mmmoll/L，(1155mg/dl) 或HHDL,男性1.00mmool/LL(400mg/dl)，或TTG 1.77mmool/LL(1550mgg/dll)），空空腹血糖糖5.66-6.9mmmol/L(1120-1

4、255mg/dl)，腹型型肥胖腰圍 1102ccm(男男性）， 888cm(女性），早早發(fā)CVVD家族族史（發(fā)發(fā)病年齡齡：男性性555歲;女女性665歲) 代謝綜合癥癥：滿足足下列33個(gè)或者者是3個(gè)個(gè)以上 BP1330/885mmmHg ，HDDL-CC降低，血血TG1.77mmool/ll(1550mgg/dll)，空空腹血糖糖升高5.66-6.9mmmol/L(1120-1255mg/dl)，腹腹型肥胖胖腰圍圍 1022cm(男性）， 888cm(女性）。 （二）多重重危險(xiǎn)因因素與心心血管危危險(xiǎn) 危險(xiǎn)因素越越多，心心血管的的危險(xiǎn)性性就越高高，危險(xiǎn)險(xiǎn)因素之之間存在在著疊加加效應(yīng)二、高血壓壓的

5、定義義和分類類 高血壓的定定義和分分類（119999年WHHO） 收縮縮壓（mmmghh） 舒張張壓（mmmghh） 理想血壓 12080正常血壓 130 85 正常高限血血壓 130-1139 85-899 1 級(jí)高血血壓(輕輕度) 140-1159 90-999 亞組：臨界界高血壓壓 140-1149 90-944 2 級(jí)高血血壓(中中度)160-1179 100-1109 3 級(jí)高血血壓(重重度)180 110 單純性收縮縮期高血血壓140 90 亞組：臨界界收縮期期高血壓壓 140-1149 90 2003年年歐洲高高血壓協(xié)協(xié)會(huì)- 歐洲洲心臟協(xié)協(xié)會(huì)高血血壓治療療指南血血壓分級(jí)級(jí) 收縮壓

6、(mmmHgg) 舒張壓(mmmHgg） 理想血壓 12080正常血壓 120-112980-844正常高值 130-1139 85-8991級(jí)高血壓壓（輕度度） 140-115990-999 2級(jí)高血壓壓（中度度） 160-1179 100-11093級(jí)高血壓壓（重度度） 1800 110單純收縮性性高血壓壓 1400 90三、高血壓壓的水平平定義和和分類 血壓水平的的定義和和分類 分類 收縮壓（SSBP） 舒張壓（DDBP） 理想血壓 120和 80正常血壓 120-1129和/或 80-844正常高值 130-1139和/或 85-8991級(jí)高血壓壓 140-1159和/或 90-999

7、2級(jí)高血壓壓 160-1179和/或 100-11093級(jí)高血壓壓 180和/或 110單純收縮性性高血壓壓（ISSH）140和 90ISH(DDBP90mmmghh)應(yīng)根根據(jù)SBBP的數(shù)數(shù)值進(jìn)行行分級(jí)（11，2，33）高血壓的分分層在臨臨床工作作中有何何指導(dǎo)意意義？從上圖我們們可以看看出，舒舒張壓過(guò)過(guò)高或過(guò)過(guò)低都是是心血管管疾病的的危險(xiǎn)因因素，收收縮壓大大于1110mmmgh時(shí)時(shí)，心血血管的危危險(xiǎn)性即即開始上上升。 我們知道，在在高血壓壓患者當(dāng)當(dāng)中，有有效的控控制血壓壓能夠降降低心腦腦血管疾病發(fā)生的的危險(xiǎn)，那那么在血血壓正常常的有心心腦血管管病史的的病人中中，是否需要對(duì)其其血壓進(jìn)進(jìn)行有效效地

8、治療療？ 不僅僅對(duì)重重度高血血壓治療療能預(yù)防防心血管管病，特特別是腦腦卒中的的發(fā)生的的發(fā)展。同同時(shí)對(duì)輕輕度高血血壓甚至至是血壓壓正常的的部分病病人的降降壓治療療也能預(yù)預(yù)防心腦腦血管病病的發(fā)生生發(fā)展。下下面以隨隨機(jī)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證明了了正常血血壓高值值時(shí)的治治療在臨臨床中的的作用。下下面是關(guān)關(guān)于培哚哚普利防防治中風(fēng)風(fēng)再發(fā)的的研究AACEII降低血血壓預(yù)防防中風(fēng)再再發(fā)的第第一個(gè)隨隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)。1.患者有有腦卒中中病史 22.血壓壓在正常常范圍內(nèi)內(nèi)1.冠脈造造影證實(shí)實(shí)是冠心心病患者者 22.血壓壓在正常常范圍內(nèi)內(nèi) 1.分分別是未未加雷米米普利組組和加雷雷米普利利組以上3圖病病人共同同特點(diǎn)：1.血血壓正常常；2

9、.有心腦腦血管病病史；33.治療療上都是是采用原原治療方方案加降降壓藥物物治療。 說(shuō)明了控制制血壓在在預(yù)防心心腦血管管疾病方方面的積積極意義義。即便便是在血血壓正常常的情況況下控制制性加壓壓仍顯示示出對(duì)病病人的益益處。四、高血壓壓的危險(xiǎn)險(xiǎn)程度分分層 基于臨床的的是一系系列實(shí)驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果，高高血壓的的危險(xiǎn)因因素及其其分級(jí)和和治療策策略也在在發(fā)生著著變化 高血壓 危危險(xiǎn)程度度分層（119999WHOO/ISSH） 血壓 無(wú)其他危險(xiǎn)險(xiǎn)因素和和病史 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) I 無(wú)其他他危險(xiǎn)因因素 低危 中危 高危 II 1-2個(gè)危危險(xiǎn)因素素 中危 中危 極高危 III 3個(gè)危危險(xiǎn)因素素或靶器器官損害害或者糖糖尿

10、病 高危 高危 極高危 IV 心血血管疾病病 極高危 極高危 極高危 低危人群是是指100年內(nèi)發(fā)發(fā)生心臟臟病的概概率小于于15%，中危危在155-200%之間間，高危危20-30%之間，很很高危在在30%以上。 高血壓2級(jí)級(jí)，具有有2個(gè)危危險(xiǎn)因素素，那么么該患者者的危險(xiǎn)險(xiǎn)程度分分層為：A. 低危危 B. 中危危 C. 高危危 D. 極高高危 正確答案：B危險(xiǎn)性分層層的絕對(duì)對(duì)危險(xiǎn)與與降壓治治療的絕絕對(duì)效益益危險(xiǎn)性分層層 絕對(duì)危險(xiǎn) (10年內(nèi)內(nèi)CVDD事件) 降壓治治療絕對(duì)對(duì)效益 (每治療110000病人年年預(yù)防CCVD事事件數(shù)) 10/55 mmmHg20/110 mmmHgg低危 15%530

11、%1017 2003年年歐洲高高血壓協(xié)協(xié)會(huì)歐洲心心臟協(xié)會(huì)會(huì)高血壓壓治療指指南危險(xiǎn)險(xiǎn)度分層層無(wú)其他危險(xiǎn)險(xiǎn)因素和和病史正常 高值 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 無(wú)其他危險(xiǎn)險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2 個(gè)個(gè)危險(xiǎn)因因素低危 低危 中危 中危 極高危 3個(gè)危險(xiǎn)險(xiǎn)因素或或靶器官官損害或或糖尿病病中危 高危 高危 高危 極高危 心血管疾病病高危極高危極高危極高危極高危 總的心血管管危險(xiǎn)分分層血壓 其他危險(xiǎn)因因素，OOD,或或疾病正常血壓SBP(1120-1299)或 DBP(880-884)正常高值血血壓SBP(1130-1399)或 DBP(885-889) 1級(jí)HTSBP(1140-1599)或 DBP

12、(990-999) 2級(jí)HTSBP(1160-1799)或 DBP(1100-1099) 3級(jí)HTSBP1180或或DBPP1100 無(wú)其他危險(xiǎn)險(xiǎn)因平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)低度增增加危險(xiǎn)中度增增加危險(xiǎn)高度增增加1-2個(gè)危危險(xiǎn)因素素危險(xiǎn)低度增增加危險(xiǎn)低度增增加危險(xiǎn)中度增增加危險(xiǎn)中度增增危險(xiǎn)高度增增加3個(gè)危險(xiǎn)險(xiǎn)因素MMS,OOD,或或糖尿病病危險(xiǎn)中度增增加危險(xiǎn)高度增增加危險(xiǎn)高度增增加危險(xiǎn)高度增增加危險(xiǎn)極度增增加明確的CVV疾病或或腎臟疾疾病危險(xiǎn)極度增增加危險(xiǎn)極度增增加危險(xiǎn)極度增增加危險(xiǎn)極度增增加危險(xiǎn)極度增增加 高危/極高高危患者者 - SBPP1880mmmgh和和/或DDBP1100mmggh SB

13、PP1660mmmgh而而DBPP低于770mmmgh 糖尿病病 代謝綜綜合征 三個(gè)心心血管危危險(xiǎn)因素素 下列亞亞臨床器器官損害害至少存存在一種種： ECGG(尤其其是負(fù)荷荷ECGG)或超超聲心動(dòng)動(dòng)圖提示示（尤其其是向心心性）LLVH 超聲顯顯示頸動(dòng)動(dòng)脈壁增增厚或有有斑塊 動(dòng)脈硬硬度增加加 血清肌肌酐中度度升高 GFRR估計(jì)值值或肌酐酐清除率率降低 微量白白蛋白尿尿或蛋白白尿 明確的的心血管管或心臟臟疾病 -高血壓是常常見病和和多發(fā)病病，高血血壓是心心腦血管管疾病的的危險(xiǎn)因因素，合合理的控控制血壓壓是降低低心腦血血管疾病病發(fā)生率率的重要要方法，同同時(shí)血脂脂異常、肥肥胖、糖糖尿病等等也是心心腦血

14、管管病的危危險(xiǎn)因素素，在治治療高血血壓時(shí)應(yīng)應(yīng)根據(jù)血血壓、心心血管危危險(xiǎn)因素素、心血血管疾病病等，對(duì)對(duì)患者血血壓進(jìn)行行適當(dāng)?shù)牡母深A(yù)，相相信高血血壓患者者會(huì)有更更好的預(yù)預(yù)后和較較好的生生活質(zhì)量量。 高高血壓科科患者診診斷規(guī)范范（下） 中國(guó)醫(yī)師協(xié)協(xié)會(huì)理事事中國(guó)醫(yī)師協(xié)協(xié)會(huì)高血血壓專家家委員會(huì)會(huì)總干事事首都醫(yī)科大大學(xué)北京京安貞醫(yī)醫(yī)院高血血壓科主主任余振球?qū)懺谡n前的的話 根據(jù)高血壓壓的發(fā)病病機(jī)制，可可將高血血壓分為為原發(fā)性性高血壓壓和繼發(fā)發(fā)性高血血壓，繼繼發(fā)性高高血壓又又稱為癥癥狀性高高血壓，是是指由于于某些疾疾病或者者原因引引起的血血壓升高高，此種種高血壓壓存在著著明確的的病因，其其去除誘誘因和手手術(shù)治

15、療療大都能能阻止病病情的發(fā)發(fā)展，避避免對(duì)靶靶器官早早成更加加嚴(yán)重的的危害，因因此及時(shí)時(shí)的找出出繼發(fā)性性高血壓壓對(duì)治療療有很大大幫助，本本章節(jié)主主要介紹紹繼發(fā) 性高血血壓的篩篩選和靶靶器官損損害和心心血管疾疾病的確確定。一、繼發(fā)性性高血壓壓的篩選選和靶器器官損害害和心血血管疾病病的確定定下面是關(guān)于于繼發(fā)性性高血壓壓的一些些案例： 1. 患者者男，664歲，發(fā)發(fā)現(xiàn)高血血壓200余年，于于20000年111月門門診，先先后同時(shí)時(shí)服用鈣鈣拮抗劑劑、ACCEI、利利尿劑、受體阻滯劑等血壓控制在140-150/90-100mmHg。 輔助檢檢查：動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓壓1388/977mmHHg 超聲心心動(dòng)圖如如下圖

16、示示 00年111月 01年6月月 門診 術(shù)前 左房?jī)?nèi)經(jīng)（mmm）3242室間隔厚度度（mmm）10.712室間隔運(yùn)動(dòng)動(dòng)幅度 （mmm）710左室舒末內(nèi)內(nèi)徑（mmm）46 52.3 左室收末內(nèi)內(nèi)徑（mmm）26.6 31.2 左室后壁厚厚度（mmm）10.7 10 左室后壁運(yùn)運(yùn)動(dòng)幅度度（mmm）10.0 12 EF（%） 74 70 FS（%） 43 40 主動(dòng)脈瓣關(guān)關(guān)閉不全全 輕 輕 主動(dòng)脈竇 40 40 升主動(dòng)脈 39.8 39 術(shù)前動(dòng)態(tài)血血壓圖 腎上腺腺CT （左左邊圖）左左側(cè)腎上上腺交叉叉部見一一圓形腫腫塊，大大小1.1cmm，CTT值-55Hu （右右邊圖）左左側(cè)腎上上腺交叉叉部見一

17、一低密度度灶，圓圓形，增增強(qiáng)后周周圍輕度度強(qiáng)化，CCT值66Hu 解解析：該該患者存存在腎上上腺腫瘤瘤，屬繼繼發(fā)性高高血壓，切切除腎上上腺組織織后，血血壓下降降 手術(shù)后后大體標(biāo)標(biāo)本： 上圖可見橘橘黃色的的腎上腺腺瘤組織織 手術(shù)后后超聲所所示： 01年100月 術(shù)后3月 左房?jī)?nèi)經(jīng)（mmm） 38室間隔厚度度（mmm） 9.9室間隔運(yùn)動(dòng)動(dòng)幅度 （mmm） 7左室舒末內(nèi)內(nèi)徑（mmm） 51 左室收末內(nèi)內(nèi)徑（mmm） 34 左室后壁厚厚度（mmm） 9.9左室后壁運(yùn)運(yùn)動(dòng)幅度度（mmm）10.6 EF（%） 62 FS（%） 33 主動(dòng)脈瓣關(guān)關(guān)閉不全全 極輕 主動(dòng)脈竇 3.9 升主動(dòng)脈 42 術(shù)前動(dòng)態(tài)血

18、血壓圖2.患者女女，144歲，因因腹瀉一一天查體體時(shí) 發(fā)發(fā)現(xiàn)血壓壓高，平平時(shí)無(wú)不不適。術(shù)術(shù)前平均均血壓1150/98mmmHgg 腎脈造造影示左左腎動(dòng)脈脈狹窄手術(shù)前動(dòng)態(tài)態(tài)血壓圖圖 解析：該患者者存在繼繼發(fā)性高高血壓，在在手術(shù)后后情況如如下： 術(shù)后后1月未未用藥平平均血壓壓1344/788mmHHg 術(shù)后后1年仍仍未用藥藥平均血血壓1330/669mmmHg 術(shù)后后一月和和一年動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓壓圖術(shù)后一月動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓壓圖術(shù)后一年動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓壓圖 3. 患者者男，339歲，118年前前發(fā)現(xiàn)高高血壓，做做超聲心心動(dòng)圖發(fā)發(fā)現(xiàn)二尖尖瓣狹窄窄伴關(guān)閉閉不全，112年前前出現(xiàn)頭頭暈、眼眼前發(fā)黑黑，近11年來(lái)體體力下降降

19、。 體體格檢查查： 坐位位血壓：左上肢肢：1885/884mmmHg 臥位位四肢血血壓 左上上肢：1194/87mmmHgg 右上上肢1883/779mmmHg 左下下肢：1114/70mmmHgg 右下下肢1007/775mmmHg 胸骨骨左緣第第2肋間間聞及33級(jí)收縮縮期雜音音 輔輔助檢查查 血管管造影 上圖圖可見：距左鎖鎖骨下動(dòng)動(dòng)脈開口口遠(yuǎn)端約約1.88cm處處的降主主動(dòng)脈可可見一局局發(fā)性縮縮窄并輕輕度褶曲曲， 長(zhǎng)度度約100cm，最最窄處直直徑7ccm，呈呈膜性狹狹窄.狹狹窄以遠(yuǎn)遠(yuǎn)輕度擴(kuò)擴(kuò)張，直直徑約332cmm.主動(dòng)動(dòng)脈顯影影同時(shí)可可 見肋肋間動(dòng)脈脈顯影. 手手術(shù)前動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓壓示：服

20、服復(fù)方降降壓片11片，BBid，平平均血壓壓1588/833mmHHg，心心率688次/分分。解析：該患患者存在在雙上肢肢血壓明明顯高于于雙下肢肢血壓，胸胸骨左緣緣可聞及及收縮期期雜音，血血管造影影 顯顯示降主主動(dòng)脈狹狹窄，行行手術(shù)治治療，該該患者手手術(shù)后動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓壓示：（上圖）術(shù)術(shù)后半月月，未用用降壓藥藥同一肢肢體平均均血壓1121/71mmmHgg，心率率67次次/分繼發(fā)性高血血壓是一一種常見見病，其其早期的的診斷對(duì)對(duì)患者的的治療和和生活質(zhì)質(zhì)量改善善具有重重要的意意義，那那么，繼繼發(fā)性高高血壓常常見于哪哪些疾病?。?繼發(fā)性性高血壓壓 病種 病例數(shù) %腎動(dòng)脈狹窄窄 306.2原發(fā)性醛固固酮增

21、多多癥30 6.2 動(dòng)脈硬化閉閉塞癥 8 1.7 甲狀腺功能能亢進(jìn) 5 1.0 橋本甲狀腺腺炎 3 0.6 多發(fā)性大動(dòng)動(dòng)脈炎 4 0.8 腎實(shí)質(zhì)性高高血壓 3 0.6 特發(fā)性醛固固酮增多多癥 4 0.8 嗜鉻細(xì)胞瘤瘤 3 0.6 垂體瘤 2 0.4 Cushiing綜綜合癥 2 0.4 妊娠高血壓壓綜合征征 1 0.2 下列哪項(xiàng)不不是引起起繼發(fā)性性高血壓壓的較常常見原因因？A. 腎動(dòng)動(dòng)脈狹窄窄 B. 原發(fā)發(fā)性醛固固酮增多多癥 C. 妊娠娠高血壓壓綜合癥癥D. 動(dòng)脈脈硬化閉閉塞癥正確答案：C 心血管管危險(xiǎn)因因素 靶器官官損害及及相關(guān)疾疾病心腦胃例數(shù)(%)例數(shù)(%)例數(shù)(%)冠心病 6914.3腦

22、卒中 6212.9氮質(zhì)血癥 265.4左室肥厚6414.3頸動(dòng)脈狹窄窄 306.2腎衰期 132.7心律失常 357.3VBI5110.6尿毒癥 51.0主動(dòng)脈夾層層20.4TIA102.1 動(dòng)脈瘤 20.4 合計(jì)（%） 35.731.89.1二、高血壓壓科疾病病的范圍圍 （一）高血血壓原因因疾病診診斷 原發(fā)性高血血壓、腎腎實(shí)質(zhì)性性高血壓壓、腎血血管性高高血壓、大大動(dòng)脈炎炎、原發(fā)發(fā)性醛固固酮增多多癥、庫(kù)庫(kù)欣綜合合癥、嗜嗜鉻細(xì)胞胞瘤、主主動(dòng)脈縮縮窄、甲甲狀腺功功能亢進(jìn)進(jìn)癥、甲甲狀腺功功能減低低、妊娠娠期高血血壓疾病病 （二）代謝謝綜合癥癥(心血血管病危危險(xiǎn)因素素) 血脂異常、糖糖尿病/糖尿病病異

23、常、肥肥胖、高高尿酸血血癥 （三）心血血管疾病病早期和和康復(fù)階階段 左室肥厚、心心律失常常、心衰衰、冠心心病、主主動(dòng)脈夾夾層、腦腦血栓形形成、腦腦出血、椎椎基底 動(dòng)脈供供血不足足、短暫暫性腦缺缺血發(fā)作作、腎功功受損、腎腎功不全全、周圍圍動(dòng)脈硬硬化 （四）高血血壓診斷斷的具體體內(nèi)容 確定定高血壓壓(強(qiáng)調(diào)調(diào)多測(cè)血血壓) 查找找分析高高血壓原原因 發(fā)現(xiàn)現(xiàn)心血管管危險(xiǎn)因因素簇 評(píng)價(jià)價(jià)心腦腎腎結(jié)構(gòu)和和功能情情況 診斷過(guò)程旨旨在明確確血壓水水平，鑒鑒別高血血壓的繼繼發(fā)原因因，通過(guò)過(guò)查找其其他危險(xiǎn)險(xiǎn)因素、靶靶器官損損害或伴伴隨疾病病及臨床床情況，評(píng)評(píng)估總體體心血管管危險(xiǎn) 繼發(fā)性高血血壓的臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)在哪些些

24、方面？三、高血壓壓的臨床床表現(xiàn)：（一）高血血壓本身身的癥狀狀 絕大多數(shù)患患者以身身體的某某一組癥癥狀為主主，如頭頭昏、頭頭痛、失失眠、多多夢(mèng)、胸胸悶、心心悸、惡惡心、腰腰酸腿軟軟、工作作效率不不高等 少數(shù)患者上上述癥狀狀幾乎全全有 極少數(shù)患者者盡管血血壓很高高但卻無(wú)無(wú)任何不不適，直直到出現(xiàn)現(xiàn)靶器官官損害或或發(fā)生急急性腦血血管病、心心力衰竭竭、冠心心病等相相關(guān)疾病病后，就就診時(shí)才才發(fā)現(xiàn)有有高血壓壓 （二）繼發(fā)發(fā)性高血血壓各原原發(fā)疾病病的癥狀狀 繼發(fā)性高血血壓包括括很多原原發(fā)疾病病，這些些疾病本本身特有有的癥狀狀，如原原發(fā)性醛醛固酮增增多癥患患者有頭頭痛、夜夜尿增多多及低血血鉀的癥癥狀，急急性腎小

25、小球腎炎炎有發(fā)熱熱、浮腫腫、尿少少等。 （三）靶器器官損害害和心血血管疾病病的癥狀狀 心臟臟疾病：勞力性性呼吸困困難、夜夜間陣發(fā)發(fā)性、呼呼吸困難難等。 腦血血管疾病病：頭暈暈、頭疼疼、惡心心、嘔吐吐、四肢肢活動(dòng)障障礙等。 腎功功能受損損：夜尿尿增多、臉臉面浮腫腫等。 （四）心血血管危險(xiǎn)險(xiǎn)因素簇簇的癥狀狀 （五）其它它疾病的的癥狀 四、癥狀分分析 （一）主要要依據(jù) （1）癥狀狀發(fā)生的的早晚 （2）癥狀狀本身的的特點(diǎn) （3）癥候候群 （4）對(duì)治治療的反反應(yīng) （5）分析析心臟病病危險(xiǎn)因因素 （二）應(yīng)該該注意的的兩個(gè)重重要問(wèn)題題 （1）是什什么原因因或疾病病引起的的高血壓壓，特別別強(qiáng)調(diào)對(duì)對(duì)原發(fā)性性高血

26、壓壓患者一一定要判判斷是高高鹽、肥肥胖、酗酗酒、吸吸煙等因因素，并并給病人人指出勸勸導(dǎo)，是是血壓得得到理想想控制； （2） 高高血壓科科患者心心、腦、腎腎結(jié)構(gòu)和和功能怎怎樣，及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)靶器官官損害和和心血管管疾病并并及時(shí)治治療和控控制其發(fā)發(fā)展； 五、高血壓壓的診斷斷和治療療 （一）綜合合診斷程程序 （1）一邊邊診斷、一一邊治療療即首診診就開始始用藥的的方法 （2）在未未診斷清清楚之前前選用對(duì)對(duì)高血壓壓篩查影影響小的的藥物，如如鈣拮抗抗劑或血血管緊張張素轉(zhuǎn)換換酶抑制制劑，診診斷明確確后，根根據(jù)病情情加用受體阻阻滯劑等等藥物 （3） 高高血壓危危象患者者應(yīng)該立立即接受受治療，以以保證病病人的安安

27、全。 （4） 強(qiáng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體體化治療療，即診診斷明確確，安全全無(wú)誤。其其次，高高血壓患患者診斷斷治療還還要涉及及到其他他疾病的的診斷。 （二） 高高血壓患患者診斷斷治療流流程圖 常見的繼發(fā)發(fā)性性高高血壓：1. 原發(fā)發(fā)性醛固固酮增多多癥：激激發(fā)RAAAS、224小時(shí)時(shí)尿鉀、血血鉀、血血漿188-OHH-B或或18-OH-F、地地塞米松松抑制試試驗(yàn)、腎腎上腺CCT 2. 甲亢亢或甲減減：甲功功五項(xiàng)、甲甲狀腺微微粒體抗抗體、甲甲狀腺超超聲 3. 動(dòng)脈脈炎：?jiǎn)螁蝹?cè)或雙雙側(cè)肢體體出現(xiàn)缺缺血癥狀狀，血壓壓降低或或測(cè)不出出，或兩兩側(cè)肢體體收縮壓壓差大于于10mmmHgg，或下下肢血壓壓較上肢肢低200mmHHg

28、;腦腦動(dòng)脈缺缺血癥狀狀；上腹腹部高調(diào)調(diào)收縮期期血管雜雜音；低低熱，血血沉快，血血清抗主主動(dòng)脈抗抗體陽(yáng)性性；免疫疫學(xué)檢查查、UCCG、胸胸部X線線檢查、甚甚至胸部部CTAA 4. 腎臟臟疾?。?（1）腎實(shí)實(shí)質(zhì)性疾疾病 血血、尿常常規(guī)、224小時(shí)時(shí)尿蛋白白、腎功功、GFFR、腎腎臟B超超、腎顯顯像、甚甚至腎臟臟活檢 （2） 腎腎血管疾疾病 青青年發(fā)病病常小于于30歲歲，老年年發(fā)病常常大于550歲,沒有家家族史；上腹部部正中、臍臍兩側(cè)收收縮期雜雜音；長(zhǎng)長(zhǎng)期穩(wěn)定定高血壓壓驟然加加?。桓吒哐獕和煌蝗话l(fā)作作、病程程較短或或發(fā)展迅迅速；單單側(cè)腎臟臟縮?。皇褂肁ACEII或ARRB腎功功惡化；卡托普普利-腎腎

29、素激發(fā)發(fā)試驗(yàn)；核素檢檢查；超超聲；腎腎動(dòng)脈CCTA;腎靜脈脈取血檢檢查5. 常見見的心血血管疾病病 (1) 冠冠心病 冠脈CCTA/冠脈造造影、核核醫(yī)學(xué) (2) 心心律失常常 244小時(shí)動(dòng)動(dòng)態(tài)心電電圖、電電生理 (3) 心心衰 同同位素超超聲 (4) 腦腦卒中 頭顱CCT、MMRI、MMRA、頸頸動(dòng)脈BB超 (5) 腎腎臟疾病病 微量量蛋白尿尿；腎小小管、腎腎小球功功能評(píng)價(jià)價(jià)；腎臟臟病理學(xué)學(xué)表現(xiàn) (6) 大大血管病病變 主主動(dòng)脈內(nèi)內(nèi)膜剝離離癥（XX線平片片；超聲聲、CTT、MRRI） 主動(dòng)脈脈瘤（XX線平片片、二維維超聲心心動(dòng)圖、CCT、MMRI、主主動(dòng)脈造造影） 六、如何早早期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)心血管管

30、病 (一) 根根據(jù)前期期臨床癥癥狀診斷斷 (二) 嚴(yán)嚴(yán)格分析析心血管管危險(xiǎn)因因素 (三) 在在頑固性性高血壓壓、波動(dòng)動(dòng)大的高高血壓人人群中發(fā)發(fā)現(xiàn)心血血管病患患者 繼發(fā)性高血血壓是有有確定疾疾病或病病因引起起的血壓壓升高，盡盡管所占占高血壓壓比例不不高，但但是絕對(duì)對(duì)人數(shù)仍仍相當(dāng)多多，危害害人類健健康，高高血壓會(huì)會(huì)引起一一系列的的并發(fā)癥癥，因此此對(duì)繼發(fā)發(fā)性高血血壓的早早期識(shí)別別和診斷斷具有重重要意義義，通過(guò)過(guò)繼發(fā)性性高血壓壓的篩選選和對(duì)心心血管病病的早期期發(fā)現(xiàn)，相相信高血血壓患者者一定會(huì)會(huì)有更加加美好的的明天。 高血壓科科患者治治療規(guī)范范（上） -控制制血壓是是防止心心臟病的的根本首都醫(yī)科大大學(xué)北

31、京京安貞醫(yī)醫(yī)院高血血壓科主主任 余余振球 寫在課前的的話 高血壓的治治療是綜綜合性的的治療，不不僅包括括一般的的藥物治治療和非非藥物治治療，還還有手術(shù)術(shù)治療等等方法其其中，控控制血壓壓是防止止心臟病病的根本本，健康康生活是是控制血血壓的保保障降壓壓藥物是是控制血血壓的核核心，聯(lián)聯(lián)合用藥藥使血壓壓控制理理想，心心血管危危險(xiǎn)因素素需要我我們對(duì)其其進(jìn)行綜綜合的控控制。本本節(jié)我們們重點(diǎn)介介紹高血血壓病的的的血壓壓控制在在防止心心臟病的的作用和和高血壓壓的非藥藥物治療療。長(zhǎng)期的高血血壓會(huì)發(fā)發(fā)生心臟臟肥厚或或者擴(kuò)張張，稱高高血壓性性心臟病病，如何何防止高血壓壓心臟病病的發(fā)生生，對(duì)高高血壓患患者，根根本措施

32、施是什么么？ 一、控制血血壓是防防止心臟臟病的根根本病例1 高高血壓患患者的靶靶器官保保護(hù)患者男，664歲，因因患高血血壓3級(jí)級(jí)，腎功功不全，氮氮質(zhì)血癥癥期，左左腎動(dòng)脈脈狹窄，左左腎無(wú)功功能，于于20001年99月在高高血壓科科治療。44年來(lái)給給予福辛辛普利、鈣鈣拮抗劑劑、美托托洛爾、呋呋噻米、特特拉唑嗪嗪及抗凝凝調(diào)脂藥藥物治療療，病人人血壓控控制在1125-1300/700-800mmHHg，224小時(shí)時(shí)血壓平平穩(wěn)。幾年來(lái)患者者的動(dòng)態(tài)態(tài)血壓血血壓年份 動(dòng)態(tài)血壓結(jié)結(jié)果（224小時(shí)時(shí)） 2001124/773mmmHg心心率633次/分分 2002120/664mmmHg心心率600次/分分 2

33、003122/772mmmHg心心率633次/分分 2005125/776mmmHg心心率633次/分分 2006126/776mmmHg心心率577次/分分 2008128/774mmmHg心心率622次/分分 七年來(lái)患者者腎功能能的變化化年份 尿素氮 肌酐 尿酸 血鉀 2002.5.02003.65.02004.54.32005.84.22006.1120.4661.446.764.12007.423.11.455.884.42008.821.81.327.04.3解析：患者者的血壓壓控制較較為平穩(wěn)穩(wěn)，尿素素氮和肌肌酐都有有下降的的趨勢(shì)，血血鉀也有有所下降降，合理理的血壓壓控制，降降壓降脂

34、脂藥物的的應(yīng)用能能夠改善善患者的的腎功能能，提高高患者的的生活質(zhì)質(zhì)量.。合合理的血血壓控制制是減少少并發(fā)癥癥的一項(xiàng)項(xiàng)重要措措施。（一）、高高血壓患患者的理理想治療療 血壓壓控制在在血壓控控制在 1388/833 mmmHg 以下 保持持 244 小時(shí)時(shí)平穩(wěn)降降壓 用最最小的降降壓藥物物達(dá)到最最好的效效果 心腦腦血管病病危險(xiǎn)因因素得到到理想控控制 最終終使心腦腦腎得到到理想保保護(hù)高血壓治療療的效果果：高血血壓的治治療，不不管是重重度、中中度還是是輕度的的治療，都都能夠降降低心血血管疾病病的發(fā)生生。（二）高血血壓控制制的理想想目標(biāo)： 患患者 血壓值（ssbp/dbppmmggH） 高血壓患者者 1

35、38/83 mmHHg 高危極高危?；颊?130/80 mmHHg 腎功受損：蛋白尿尿1gg/244h 1gg/244h 125/75 mmHHg 復(fù)習(xí)：高血血壓患者者中高危危和極高高?；颊哒甙ǎ汉?jiǎn)言之之，就是是二個(gè)三三、一個(gè)個(gè)二、四四個(gè)一。也也即： 兩個(gè)三三是指三三級(jí)高血血壓或有有三個(gè)危危險(xiǎn)因素素的患者者。一個(gè)個(gè)二：二二級(jí)高血血壓且舒舒張壓70mmmHgg的患者者。四個(gè)個(gè)一：糖糖尿病、代代謝綜合合征，還還有靶器器官損害害，心血血管疾病病。 Valuee研究小小組研究究的比較較了血管管緊張素素受體阻阻滯劑和和鈣離子子拮抗劑劑的降壓壓效果，顯顯示鈣拮拮抗劑降降壓與血血管緊張張素受體阻阻滯劑相相

36、比，具具有較大大的益處處，減少少心血管管病的發(fā)發(fā)生。高高危高血血壓患者者及早積積極控制制血壓至至關(guān)重要要。提示示控制BBP達(dá)到到推薦的的目標(biāo)應(yīng)應(yīng)在相對(duì)對(duì)短的時(shí)時(shí)間內(nèi)實(shí)實(shí)現(xiàn)（數(shù)數(shù)周或而而非數(shù)月月），至至少對(duì)于于高危高高血壓患患者應(yīng)如如此。2007歐歐洲高血血壓指南南起始血血壓治療療血壓（mmmHg） 其它危險(xiǎn)因因素器官官損害（OOD）疾疾病 正常血壓SSBP1120-1299或DBBP800-844正常高值血血壓SBBP1330-1139或或DBPP85-891級(jí)高血壓壓SBPP1400-1559或DDBP990-9992級(jí)高血壓壓SBPP1600-1779或DDBP1100-10993級(jí)高血壓

37、壓SBPP1800或DBBP1100 無(wú)其它危險(xiǎn)險(xiǎn)因素 不需干預(yù) 不需干預(yù) 改變生活方方式，持持續(xù)數(shù)月月后，若若血壓未未得到控控制，則則開始藥藥物治療療 改變生活方方式，持持續(xù)數(shù)月月后，若若血壓未未得到控控制，則則開始藥藥物治療療 改變生活方方式+立立即藥物物治療 1-2個(gè)危危險(xiǎn)因素素 改變生活方方式 改變生活方方式 改變生活方方式，持持續(xù)數(shù)月月后，若若血壓未未得到控控制，則則開始藥藥物治療療 改變生活方方式，持持續(xù)數(shù)月月后，若若血壓未未得到控控制，則則開始藥藥物治療療 改變生活方方式+立立即藥物物治療 3個(gè)危險(xiǎn)險(xiǎn)因素，代代謝綜合合癥(MMS),OD或或MS改變生活方方式 改變生活方方式并考考

38、慮藥物物治療 改變生活方方式+立立即藥物物治療 改變生活方方式+立立即藥物物治療 改變生活方方式+立立即藥物物治療 糖尿病 改變生活方方式 改變生活方方式+藥藥物治療療 明確的心血血管疾病病或腎臟臟疾病 改變生活方方式+立立即藥物物治療 改變生活方方式+立立即藥物物治療 改變生活方方式+立立即藥物物治療 改變生活方方式+立立即藥物物治療 改變生活方方式+立立即藥物物治療 顏色代表危危險(xiǎn)分層層：1.綠色的的代表低低危人群群2.黃黃色的代代表中危危人群33.棕色色的代表表高危人人群4.紅色的的代表極極高危人人群。 患者高血壓壓2-級(jí)級(jí)，不存存在危險(xiǎn)險(xiǎn)因素，下下列關(guān)于于其治療療中正確確的是：A.改變

39、生生活方式式 B.改變生生活方式式，持續(xù)續(xù)數(shù)月后后，若血血壓未得得到控制制，開始始藥物治治療 C.改變生生活方式式加藥物物治療 D.改善生生活方式式并考慮慮藥物治治療 正確答案：B解析：此患患者是高高血壓22級(jí)低危危患者，治治療上給給予改變變生活，持持續(xù)數(shù)月月血壓未未得到控控制后，開開始藥物物治療，具具體參照照上圖從上表可以以看出慢慢性腎臟臟病患者者中，心心血管事事件的發(fā)發(fā)生率上上升Cardiiovaascuularr diiseaase in CKDD(Kaisser Perrmannentt off Noorthhernn Caaliffornnia)Estimmateed GGFR *

40、Deathh frrom anyy caausee Any CCV eevenntAny hhosppitaalizzatiion601.001.001.045-5991.2(11.1-1.22)1.4(11.4-1.55)1.1(11.1-1.11)30-4441.8(11.7-1.99)2.0(11.9-2.11)1.5(11.5-1.55)15-2993.2(33.1-3.44)2.8(22.6-2.99)2.1(22.0-2.22)155.9(55.4-6.55)3.4(33.1-3.88)3.1(33.0-3.33)* ml/minn/1.73mm2; datta rreprrese

41、ent fullly adjjustted hazzardd raatioo annd 995% CI Go ASS, eet aal. NEJJM 220044; 3351:12996-113055一項(xiàng)隨機(jī)臨臨床前瞻瞻性實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證實(shí)了了鈣通道道阻滯劑劑在治療療血透患患者中的的作用，顯顯示鈣通通道阻滯滯劑對(duì)血血透患者者死亡率率產(chǎn)生積積極的影影響，能能夠改善善腎功能能不良患患者的預(yù)預(yù)后。 高血壓的治治療是綜綜合性的的治療，高高血壓的的治療包包括哪些些？高血壓的非非藥物治治療包括括哪些？ 二、非藥物物治療是是控制血血壓的保保障（一）、高高血壓科科患者的的治療方方法 健康生生活方式式 抗高血血壓藥物物

42、 中醫(yī)中中藥（保保護(hù)內(nèi)皮皮細(xì)胞，控控制血液液的粘稠稠度） 保護(hù)心心腦腎藥藥物 外科手手術(shù)和介介入治療療（二）、非非藥物治治療措施施1.減輕體體重， BMII 244 2.采用合合理膳食食 限制鈉鈉鹽 每人每每日 6 克克 減少脂脂肪 占占總熱量量的300以下下增加蔬蔬菜、水水果和鮮鮮奶 控制飲飲酒 每每日酒精精量220克 增加體體力活動(dòng)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)動(dòng) 保持心心理平衡衡 戒煙病例2 戒戒煙降血血壓 患者，男性性，411歲，原原發(fā)性高高血壓22級(jí)（中中危人群群）下圖為抽煙煙時(shí)平均均血壓 1322/899 mmmHg，心心率777次/分分。 下圖為戒煙煙后一個(gè)個(gè)月平均均血壓1112/79 mmHHg，

43、心率771次/分。 解析：患者者戒煙后后血壓得得到有效效的控制制。 病例3. 低鹽飲飲食治療療高血壓壓患者 男性性，原發(fā)發(fā)性高血血壓1級(jí)級(jí)下圖為未治治療前平平均血壓壓1477/899 mmmHg，心心率700次/分分 下圖為每日日2克鹽鹽飲食半半月，平平均血壓壓1288/766mmHHg， 心率669次/分。解析：患者者采用低低鹽飲食食治療后后血壓得得到控制制病例4：低低鹽飲食食加上藥藥物控制制血壓 服用氨氯地地平5mmg 11次/日日、厄貝貝沙坦氫氫氯噻嗪嗪片1550mgg 1次次/日、比比索洛爾爾5mgg 1次次/日，平平均血壓壓1333/922mmHHg，心心率799次/分分 服用氨氯地

44、地平5mmg1次次/日、厄厄貝沙坦坦氫氯噻噻嗪片1150mmg 11次/日日、比索索洛爾55mg 1次/日，平平均血壓壓1411/944mmHHg，心心率733次/分分 服用氨氯地地平5mmg1次次/日、比比索洛爾爾5mgg 1次次/日 、氯沙沙坦鉀片片50mmg1次次/日、復(fù)復(fù)方鹽酸酸阿米洛洛利片22.5mmg1次次/日，平平均血壓壓1366/900mmHHg，心心率766次/分分低鹽飲食，服服用氨氯氯地平55mg11次/日日、比索索洛爾55mg 1次/日、氯氯沙坦鉀鉀片500mg11次/日日、復(fù)方方鹽酸阿阿米洛利利片2.5mgg1次/日，平平均血壓壓1200/777mmHHg，心心率800

45、次/分分解析：患者者血壓比比較頑固固，但是是采用低低鹽飲食食加藥物物治療后后，患者者血壓得得到了控控制。 高血壓的愈愈后不僅僅和血壓壓升高有有關(guān)系，而而且和心心血管危危險(xiǎn)因素素和靶器器官損害害的嚴(yán)重重程度有有關(guān)，對(duì)對(duì)于高血血壓的治治療，控控制血壓壓能夠減減少患者者高血壓壓性心臟臟病的發(fā)發(fā)生和發(fā)發(fā)展，同同時(shí)非藥藥物治療療在高血血壓的治治療中發(fā)發(fā)揮著關(guān)關(guān)鍵作用用，相信信通過(guò)血血壓控制制和非藥藥物的治治療患者者會(huì)有一一個(gè)良好好的預(yù)后后。 高血壓科患患者治療療規(guī)范（上上） -降血血壓藥物物的聯(lián)合合使用 首都醫(yī)科大大學(xué)北京京安貞醫(yī)醫(yī)院高血血壓科主主任 余余振球 寫在課前的的話 高血壓的治治療是綜綜合性的

46、的治療，人人們對(duì)高高血壓治治療的認(rèn)認(rèn)識(shí)也是是個(gè)不斷斷完善的的過(guò)程 ，高血血壓的治治療包括括一般的的治療如如建立良良好的生生活方式式，及藥藥物的治治療和手手術(shù)治療療等方面面，本課課主要講講述降壓壓藥物的的聯(lián)合使使用?？刂聘哐獕簤旱乃幬镂镉泻芏喽啵哐獕核幬镂锏姆诸愵愑心男┬?？其作作用機(jī)制是什么么？有什什么適應(yīng)應(yīng)癥、不不良反應(yīng)應(yīng)及禁忌忌癥？ 復(fù)習(xí)：血壓壓形成的的機(jī)制-心肌肌收縮力力、血容容量、外外周血管管阻力一、降壓藥藥物是控控制血壓壓的核心心（一）抗高高血壓藥藥物的介介紹1.抗高血血壓藥物物的分類類： 利尿劑劑 受體體阻滯劑劑 鈣通道道拮抗劑劑 受體體阻滯劑劑 血管緊緊張素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換酶抑抑制劑 血

47、管緊緊張素受體阻阻滯劑 抗高血壓藥藥物的作作用機(jī)制制、適應(yīng)應(yīng)癥及不不良反應(yīng)應(yīng)藥物 作用機(jī)制 適應(yīng)癥 不良反應(yīng) 利尿劑 使細(xì)胞外液液溶量降降低，心心排血量量降低；擴(kuò)血管管作用 老年人收縮縮期高血血壓，11、2級(jí)級(jí)高血壓壓，頑固固性高血血壓，伴伴有心力力衰竭的的高血壓壓。 痛風(fēng)、血糖糖血脂代代謝紊亂亂、低血血鉀等，強(qiáng)強(qiáng)調(diào)劑量量關(guān)系 受體阻滯滯劑 與心排血量量降低、抑抑制腎素素釋放、降降低交感感神經(jīng)活活性、降降低血壓壓有關(guān)。 用于1 、22級(jí)高血血壓，尤尤其是心心率快的的舒張壓壓高的伴伴有冠心心病的高高血壓。 加重器官痙痙攣，引引起病態(tài)態(tài)竇房結(jié)結(jié)綜合癥癥，傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯*，嚴(yán)重重心功能能衰竭，冠冠心病患

48、患者不能能突然停停藥，不不能與維維拉帕米米等合用用。 鈣通道拮抗抗劑(CCCB)阻滯鈣進(jìn)入入細(xì)胞內(nèi)內(nèi)，抑制制血管平平滑肌收收縮、血血管舒張張，心肌肌心縮力力下降。 老年人收縮縮期高血血壓，伴伴有冠心心病、心心力衰竭竭和腦血血管病、腎腎功能不不全的高高血壓。 反射性交感感神經(jīng)興興奮、心心跳快、水水腫，短短效二氫氫比啶類類對(duì)心血血管不利利。 受體阻滯滯劑 阻斷受體體 適用于 HYPERLINK /disease0/tnb/ 糖尿尿病、周周圍血管管病、 HYPERLINK /disease0/zqgxc/ 哮哮喘病及及 HYPERLINK /disease0/gzxz/ 高脂血血癥的高高血壓患患者。

49、 非選擇性的的受體阻阻滯劑能能夠反射射性引起起心律增增快 血管緊張素素轉(zhuǎn)換酶酶抑制劑劑(ACCEI)使血管緊張張素生成成減少，抑抑制激肽肽酶使緩緩激肽降降解減少少，血管管擴(kuò)張 各種程度高高血壓，尤尤其是伴伴有靶器器官損害害的高血血壓和糖糖尿病高高血壓 禁用于妊娠娠、高鉀鉀、雙側(cè)側(cè)腎動(dòng)脈脈狹窄的的患者，110%-20%病人干干咳。 血管緊張素素受體阻阻滯劑 （ARRB） 阻滯血管緊緊張素受體。 同血管緊張張素轉(zhuǎn)換換酶抑制制劑。 同血管緊張張素轉(zhuǎn)換換酶抑制制劑。 需要注意的的是：1.心律慢慢不是受體阻阻滯劑的的絕對(duì)禁禁忌癥，對(duì)對(duì)于一些些舒張壓壓高的患患者，只只要病人人基本心心律穩(wěn)定定需要注注意的是

50、是：1.心律慢慢不是受體阻阻滯劑的的絕對(duì)禁禁忌癥，對(duì)對(duì)于一些些舒張壓壓高的患患者，只只要病人人基本心心律穩(wěn)定定，就可可使用受體阻阻滯劑。2. 交感感神經(jīng)在在高血壓壓發(fā)生中中是啟動(dòng)動(dòng)機(jī)制、維維持機(jī)制制，既使使高血壓壓發(fā)生啟啟動(dòng)又使使高血壓壓發(fā)展心心血管病病的形成成的一個(gè)個(gè)維護(hù)的的機(jī)制。3.單側(cè)腎腎動(dòng)脈狹狹窄的患患者可應(yīng)應(yīng)用ACCEI類類藥物。，（二）抗抗高血壓壓藥物效效果比較較藥物 心臟動(dòng)力 血容量 外周阻力 利尿劑 +受體阻滯滯劑 + 鈣拮抗劑 +受體阻滯滯劑 +ACEI +ARB +藥物聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用的基基礎(chǔ)：作作用于高高血壓發(fā)發(fā)生的不不同環(huán)節(jié)節(jié)。如受體阻阻滯劑和和鈣離子子拮抗劑劑的結(jié)合合，AC

51、CEI和和鈣離子子拮抗劑劑的聯(lián)合合，ACCEI和和利尿劑劑的聯(lián)合合應(yīng)用。（三）抗高高血壓藥藥物的相相關(guān)研究究1.利尿劑劑降壓效效力和不不良反應(yīng)應(yīng)的量效效曲線意義：1.利尿劑劑的不良良反應(yīng)存存在明顯顯的藥物物量效關(guān)關(guān)系。 22.在小小劑量應(yīng)應(yīng)用利尿尿藥，不不良反應(yīng)應(yīng)較小。 33.小劑劑量利尿尿藥物聯(lián)聯(lián)合其它它降壓藥藥物應(yīng)用用，可減減少副作作用。 2.高血壓壓藥物降降低收縮縮壓效果果比較 上圖中可以以看出，CCCB在在降低收收縮壓方方面效果果較好。3.高血壓壓治療實(shí)實(shí)踐1.隨著年年齡的增增長(zhǎng)，CCCB的的降壓效效果越來(lái)來(lái)越好。2.隨著年年齡的增增長(zhǎng)，受體阻阻滯劑的的作用在在減弱。 高血壓的治治療包

52、括括聯(lián)合用用藥治療療，哪些些高血壓壓患者適適合藥物物聯(lián)合治療？聯(lián)合合治療能能夠?yàn)榛蓟颊邘?lái)來(lái)哪些益益處？二、聯(lián)合用用藥使血血壓控制制理想藥物聯(lián)合治治療：1.血壓明明顯升高高者（一一般2級(jí)級(jí)高血壓壓及其以以上需要要聯(lián)合藥藥物治療療）。2.具有高高或者極極高危心心血管危危險(xiǎn)的患患者。3.藥物聯(lián)聯(lián)合治療療能夠克克服不同同機(jī)制的的副作用用。（一）單藥藥和聯(lián)合合治療策策略 （二）聯(lián)合合用藥使使血壓得得到理想想控制1.案例分分析病例1 患者 男 60歲歲，原發(fā)發(fā)性高血血壓3級(jí)級(jí)（極高高危人群群）在應(yīng)應(yīng)用利尿尿藥物前前：服氨氨氯地平平片2.5mgg 1次次/日、咪咪達(dá)普利利2.55mg 1次/日，平平均血1

53、146/87mmmHgg，心率率68次次/分，動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓壓圖示：該患者服氨氨氯地平平片2.5mgg 1次次/日、咪咪達(dá)普利利2.55mg 1次/日、復(fù)復(fù)方鹽酸酸阿米洛洛利片11.255mg11次/日日，平均均血1220/776mmmHg，心心率711次/分分，動(dòng)態(tài)態(tài)血壓圖圖示： 解析：老年年人對(duì)利利尿劑比比較敏感感，應(yīng)用用利尿藥藥物后，患患者的血血壓得到到了良好好的控制制。 病例2患者男，440歲，原原發(fā)性高高血壓22級(jí)（中中危人群群）上圖為治療療前動(dòng)態(tài)態(tài)血壓圖圖，顯示示平均血血壓1336/995mmmHg，心心率777次/分分。此圖為用鈣鈣拮抗劑劑( 氨氨氯地平平)治療療一個(gè)月月，平均均血壓

54、控控制1228/889 mmmHgg，心率率90次次/分。此圖加服比比索洛爾爾一個(gè)月月，平均均血壓降降至1113/775mmmHg，心心率600次/分分。解析：該患患者原發(fā)發(fā)性高血血壓2級(jí)級(jí)，經(jīng)氨氨氯地平平治療一一月后，收收縮下降降了8mmmHgg，未達(dá)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，應(yīng)用用比索洛洛爾后，血血壓得到到了理想想控制。 病例3患者男，446歲，原原發(fā)性高高血壓22級(jí)（高高危人群群）。上圖為治療療前平均均血壓 1322/911 mmmHg，心心率755次/分分。此圖（上）服服比索洛洛爾一個(gè)個(gè)月，平平均血壓壓降至 1277/866 mmmHg，心心率644次/分分。上圖為加用用鈣拮抗抗劑治療療一月，平平均

55、血壓壓控制 1122/733 mmmHg，心心率677次/分分。解析：原發(fā)發(fā)性高血血壓2級(jí)級(jí)，高危危人群，治治療以前前平均血血壓是1132/91mmmHgg，加服服比索洛洛爾一個(gè)個(gè)月以后后，平均均血壓降降低至1127/86mmmHgg，心律律64次次，收縮縮壓和主主張壓各各降低了了有5mmmHgg,未達(dá)達(dá)標(biāo)。加加用鈣拮拮抗劑治治療一個(gè)個(gè)月以后后平均血血壓為1112/73mmmHgg，心律律67次次/分。結(jié)合上邊病病例2和和3，患患者不管管是先加加CCBB或者是是后加CCCB，單單用是降降壓效果果較為有有限，但但是兩種種藥物聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用用后，產(chǎn)產(chǎn)生了11+12的效效果，可可謂是聯(lián)聯(lián)合用藥藥達(dá)到了了

56、血壓的的理想控控制。2. 不同同劑量的的比索洛洛爾和氫氫氯噻嗪嗪聯(lián)合降降壓的反反應(yīng)率適量的藥物物之間的的聯(lián)合應(yīng)應(yīng)用能夠夠提高療療效，并并能夠降降低患者者的醫(yī)療療費(fèi)用。3. ACCCOMMPLIISH 試驗(yàn)收縮期高血血壓患者者聯(lián)合治治療防止止心血管管事件4.不同降降壓藥物物之間的的聯(lián)合 三、心血管管危險(xiǎn)因因素要綜綜合控制制（一）相關(guān)關(guān)危險(xiǎn)因因素的治治療1.降脂藥藥物的應(yīng)應(yīng)用所有確診為為心血管管疾病或或患有22型糖尿尿病的高高血壓患患者均應(yīng)應(yīng)考慮接接受他汀汀類藥物物治療，目目標(biāo)是血血清膽固固醇濃度度4.5mmmol/l（1175mmg/ddl)，LLDL膽膽固醇降降低至22.5mmmoll/l(1

57、000mg/dl)，甚至至更低。無(wú)明顯心血血管疾病病、但心心血管風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較高高（100年風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)事件發(fā)發(fā)生大于于等于220%）的的高血壓壓患者，即即使基線線總膽固固醇和LLDL膽膽固醇水水平未升升高，也也應(yīng)考慮慮接受他他汀類藥藥物治療療。有心血管病病，心臟臟、血管管、腦血血管、頸頸動(dòng)脈、眼眼底、周周圍血管管，包括括腎血管管病變的的病人。2.抗血小小板藥物物治療有心血管病病史的高高血壓患患者，若若無(wú)過(guò)高高的出血血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)應(yīng)進(jìn)行抗抗血小板板治療（特特別是低低劑量的的阿司匹匹林治療療）。50歲以上上、無(wú)心心血管病病病史、血血肌酐中中度升高高者或心心血管風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較高高的高血血壓患者者也考慮慮低劑量量阿司匹匹

58、林治療療。要是患者降降低出血血性腦卒卒中的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，需需要在血血壓控制制良好的的情況下下進(jìn)行抗抗血小板板治療。研究證實(shí)，患患者適當(dāng)當(dāng)抗血小小板藥物物的應(yīng)用用能夠改改善患者者的預(yù)后后。3.血糖的的控制同時(shí)患有高高血壓和和糖尿病病的患者者，控制制血糖顯顯得尤為為重要，糖糖尿病藥藥物或飲飲食治療療控制的的目標(biāo)是是空腹血血糖6mmmol/l（1108mmg/ddl)，糖糖化血紅紅蛋白6.55%。 下列關(guān)于高高血壓患患者的相相關(guān)危險(xiǎn)險(xiǎn)因素的的治療中中，不正正確的是是：A.有心血血管疾病病史的患患者，應(yīng)應(yīng)常規(guī)進(jìn)進(jìn)行抗血血小板治治療 B.適當(dāng)?shù)牡目寡⌒“逯委煰熌軌蚋母纳苹颊哒叩念A(yù)后后 C.50歲歲以上，無(wú)無(wú)

59、心血管管病史、血血肌酐中中度升高高者可考考慮低劑劑量阿司司匹林治治療 D.在血壓壓控制良良好的情情況下，使使用抗血血小板藥藥物治療療能夠降降低出血血性腦卒卒中的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn) 正確答案：A解析：無(wú)過(guò)過(guò)高的出出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的前提提下，才才進(jìn)行抗抗血小板板治療。(二)相關(guān)關(guān)危險(xiǎn)因因素治療療的案例例病例4患者女，770歲，診診斷為原原發(fā)性高高血壓33級(jí)、糖糖尿病22型、左左室肥厚厚。住院院前服用用美托洛洛爾500mg BIDD，纈沙沙坦800mg QD，阿阿司匹林林0.11 QDD和胰島島素治療療。血壓壓控制在在1600/888mmHHg；血血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)；血脂脂正常高高值。服用美托洛洛爾和纈纈沙坦,24hh BP

60、P1433/711mmHHg,HHR822次/分分服上述藥加加鈣拮抗抗劑5mmgQDD，244h BBP1229/667mmmHg，HHR822次/分分。解析：該病病人原發(fā)發(fā)性高血血壓，22型糖尿尿病，LLVH，住住院前用用美托洛洛爾、纈纈沙坦、阿阿司匹林林、胰島島素治療療，血壓壓未得到到理想控控制，血血脂正常常高值，血血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)。主要要是未應(yīng)應(yīng)用CCCB類藥藥物。還還應(yīng)該應(yīng)應(yīng)用降血血脂藥物物。該患患者在應(yīng)應(yīng)用CCCB藥物物后，血血壓得到到了較好好的控制制。降壓治療220033-20007年年首選藥藥物臨床事件 卒中病史任何一種降降壓藥物物心梗病史BB ACCEI ARBB心絞痛BB CAA