電解剖標測系統(tǒng)加單環(huán)狀電極導管指導環(huán)肺靜脈前庭線性消融電隔離

1、電解剖標測系統(tǒng)加單環(huán)狀電極導管指導環(huán)肺靜脈前庭線性消融電隔離【摘要】目的討論電解剖標測系統(tǒng)(ART)加單Lass導管指導下行環(huán)肺靜脈前庭線性消融電隔離肺靜脈治療心房顫抖(房顫)的初步經歷。方法3例房顫患者承受治療,其中陣發(fā)性房顫2例,持續(xù)性房顫1例。所有患者首先用ART系統(tǒng)進展左房重建,然后將一根Lass導管置入肺靜脈內,在肺靜脈口外510處行環(huán)肺靜脈前庭線性消融,消融終點為雙側肺靜脈完全電隔離。結果3例患者均成功到達消融終點,手術時間(20546)in,X線透視時間(4613)in。手術過程中無并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪7個月,3例患者均未再發(fā)房顫,均無出現(xiàn)肺靜脈狹窄。結論在ART加單Lass導管

2、指導下行環(huán)肺靜脈前庭線性消融電隔離肺靜脈治療房顫平安有效?！娟P鍵詞】電生理學技術心臟心房顫抖導管消融術肺靜脈1資料與方法房間隔缺損。3例患者術前均使用13種抗心律失常藥物治療無效?；颊咝g前均經冠狀動脈造影排除了冠心玻合并高血壓病者1例。1.2術前準備所有患者術前均行左心房及肺靜脈16排T造影。術前1d行經食管超聲心動圖檢查排除左心房血栓。術前4d開場皮下注射低分子肝素鈣5000U,12h1次,術前12h停用。高血壓者口服降壓藥物至血壓達標后手術。1例持續(xù)性房顫患者術前口服華法林抗凝4周,維持國際標準化比值(INR)2.02.5。1.3手術過程常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈,放置10極冠狀靜脈竇電極導管作

3、為參考導管和起搏導管。經右側股靜脈,2次穿刺房間隔,置入2根Sartz鞘管St.Judeedial,In,innetnka,USA,SDA(I)2002366087至左心房,1例合并房間隔缺損者未穿刺房間隔,直接經房間隔缺損處放置2根Sartz鞘管至左心房,經Sartz鞘管注射普通肝素鈉(80100)U/kg,此后在手術過程中每小時追加1000U,并用1U/L肝素鹽水持續(xù)沖洗Sartz鞘管,以防止長鞘管內血栓形成。經Sartz鞘管推注造影劑行非選擇性和/或選擇性肺靜脈造影。然后經Sartz鞘管分別放置Lass導管及消融導管。黃色:左心耳；淺藍色:通過電解剖標測系統(tǒng)構建的左心房圖形；暗紅色:環(huán)繞

4、左、右側肺靜脈前庭的消融點；粉紅色:術中房顫終止的消融點.1.4術后處理和隨訪術后即皮下注射低分子肝素鈣5000U,每12h1次,共3d,同時口服華法林抗凝,維持INR2.02.5。3個月后如無房顫發(fā)作停用華法林。所有患者術后均口服胺碘酮3個月,如無房顫發(fā)作,3個月后停藥。于術后16個月時進展隨訪,隨訪內容包括患者自覺病癥、體表12導聯(lián)心電圖、24h動態(tài)心電圖,第1和第3個月復查經胸超聲心動圖,6個月時復查左心房及肺靜脈多排T造影。隨訪的方式除隨時承受患者的短信、 告知病情外,每2周主動和患者 聯(lián)絡至少1次,以理解患者的自覺病癥,指導和調整藥物治療及上述檢查,催促患者及時按方案完成隨訪的各項內

5、容。2結果2.1消融結果肺靜脈造影結果：有1例為左肺靜脈共干,其余2例患者左側和右側肺靜脈均為2支,與術前TA檢查相符(圖2)。1例陣發(fā)性房顫患者在竇性心律時重建,1例陣發(fā)性房顫及1例持續(xù)性房顫患者在房顫時重建。通過ART系統(tǒng)建立左心房三維電解剖構型時間(398)in(3249in),平均采(11519)點(97135點)。3例患者共完成6個消融環(huán),均成功實現(xiàn)消融終點。2例陣發(fā)性房顫患者在消融過程中發(fā)作房顫,肺靜脈內可見快速、紊亂的電活動,在消融過程中可見肺靜脈電位振幅逐漸降低,頻率減慢,隨著消融徑線的完好,肺靜脈電位完全消失,心房內轉復竇性心律。1例持續(xù)性房顫患者,完成預設的消融徑線后未能實

6、現(xiàn)肺靜脈完全電隔離,經環(huán)狀電極標測在原消融徑線上補點(35點)消融后實現(xiàn)肺靜脈完全電隔離,但心房內仍未轉復竇性心律,體表200J電復律后維持竇性心律。所有患者轉復竇性心律后高位右房及冠狀靜脈竇遠端快速S1S1刺激直到心房不應期,均未誘發(fā)房顫。3例患者首次到達消融終點后30in采用單Lass導管重新評價,仍保持兩側肺靜脈完全電學隔離(圖3,4)。3例患者在消融過程中均未出現(xiàn)迷走神經反射。手術時間(20546)in(173258in),X線透視時間(4613)in(3761in)。手術過程中無任何操作相關并發(fā)癥。2.2隨訪所有3例患者目前共隨訪7個月,均無自覺病癥,心電圖及24小時動態(tài)心電圖檢查均

7、為穩(wěn)定的竇性心律。第3,6個月時經胸超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)肺靜脈狹窄。A:消融前肺靜脈內電位(第211行),體表心電圖為房顫心律(第1行);B:消融過程電位振幅降低,頻率減慢;:完成環(huán)肺靜脈消融徑線后肺靜脈隔離,肺靜脈電位消失(211行),體表心電圖為竇性心律(第1行).3討論以Kuk電生理中心為代表的ART加雙Lass導管結合指導下環(huán)肺靜脈消融電學隔離肺靜脈術,以肺靜脈完全電學隔離作為明確的手術終點,減少了因消融徑線上存在縫隙導致術后房速/房撲的發(fā)生12。采用該方法治療持續(xù)性心房顫抖的成功率高達95%4。雙Lass導管雖然對顯示肺靜脈開口位置及在環(huán)肺靜脈消融徑線上快速定位GAP位置有指導作用,

8、但缺乏之處是費用高,導管操作多,增加了術中導管操作的難度。國內幾家大的電生理中心多數(shù)采用ART加單Lass導管結合指導下環(huán)肺靜脈前庭線形消融電隔離肺靜脈治療心房顫抖,其優(yōu)點是手術操作相對簡單,手術費用降低。董建增等使用該方法治療房顫(包括陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫)6個月的累積成功率為88.2%13。目前,筆者剛開展ART加單Lass導管結合指導下環(huán)肺靜脈消融電學隔離肺靜脈治療心房顫抖,體會是：(1)術中完成連續(xù)、完好的環(huán)肺靜脈消融線以期到達肺靜脈前庭完全電學隔離的重要性,治療陣發(fā)性房顫的成功率高于節(jié)段性肺靜脈電隔離。(2)左上肺靜脈前緣和左心耳之間多呈較窄的脊狀,消融電極導管在肺靜脈內才能保證穩(wěn)定貼靠。這一方面增加了手術的難度,此部位消融不易集點成線,另一方面在此部位過多消融也有導致肺靜脈狹窄的風險。(3)房顫射頻導管消融的并發(fā)癥有腦卒中、心臟壓塞、肺靜脈狹窄、左心房食管瘺、皮下血腫等。腦卒中的可能原因有合并癥、左心房血栓、鞘管內凝塊栓塞、空氣栓塞等。熟悉左心房三維解剖構型及其與肺靜脈的關系,嚴格按照標準的方法