低分子肝素與氯吡格雷治療不穩(wěn)定性心絞痛

1、低分子肝素與氯吡格雷治療不穩(wěn)定性心絞痛【關(guān)鍵詞】低分子肝素；氯吡格雷；不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛是臨床常見(jiàn)的急性冠脈綜合癥，易開(kāi)展為急性心肌梗死或心臟性猝死，近年來(lái)我院應(yīng)用低分子肝素和氯吡格雷治療65例不穩(wěn)定性心絞痛患者收到比較滿(mǎn)意的效果，報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般情況：選擇我院2022年1月至2021年1月住院的65例不穩(wěn)定性心絞痛患者，均符合世界衛(wèi)生組織h制定的不穩(wěn)定心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，男43例，女22例。年齡4371平均5812.5歲，體重4593平均7213.6kg，其中有高血壓病史35例，高血脂病史23例，陳舊性心肌梗死6例，糖尿病13例，吸煙37例。1.3方法：全部病例均在常規(guī)

2、治療根底上如吸氧、fdp、速效救心丸、阿司匹林片口服加用低分子肝素速碧寧0.4l腹壁皮下注射，每日2次，連用710天，同時(shí)給予氯吡格雷片75ng/d安萬(wàn)特賽諾非公司消費(fèi)，療程57天。如病情較重，可根據(jù)情況適當(dāng)使用硝酸鹽類(lèi)藥物緩解病癥。1.4觀察指標(biāo)：1.心絞痛發(fā)作次數(shù)變化：顯效：一周內(nèi)心絞痛發(fā)作程度和次數(shù)減少85；有效：心絞痛發(fā)作程度和次數(shù)減少8550；無(wú)效；心絞痛發(fā)作程度和次數(shù)減少50；惡化：心絞痛發(fā)作程度和次數(shù)均差于用藥前或發(fā)生急性心肌梗死ai；2.心電圖：顯效：靜息心電圖恢復(fù)正常；有效：st_t改變50；無(wú)效：st_t改變50；加重：st_t改變?cè)黾踊蚝桶l(fā)生急性心肌堵塞ai；3.心率和血

3、壓的變化及兩者乘積；4.胸痛持續(xù)時(shí)間；5.血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原；6.隨訪60天各種臨床事件心肌梗死、心絞痛惡化、死亡的發(fā)生，治療期間同時(shí)觀察藥物副作用。1.5統(tǒng)計(jì)分析：應(yīng)用sas軟件系統(tǒng)分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(xs)表示，采用t檢驗(yàn)，p0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果從上表中可見(jiàn)治療前后血壓、心率等有顯著差異(p0.05)，凝血功能等無(wú)顯著差異(p0.05)。2.2副作用：所有患者隨訪60天除5例發(fā)生急性心肌堵塞外，其余均未發(fā)生各種臨床事件，未見(jiàn)藥物相關(guān)的嚴(yán)重緩慢性心律失常和低血壓、心力衰竭發(fā)生或加重，除3例患者腹壁肝素注射部位見(jiàn)少量瘀斑外，均無(wú)明顯出血。3討論不穩(wěn)定

4、性心絞痛主要機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊破裂、出血，導(dǎo)致部分血小板黏附聚集，誘發(fā)腔內(nèi)不全堵塞性血栓形成或內(nèi)膜損傷誘發(fā)血管痙攣，可單獨(dú)存在亦可與血栓形成并存、目前多主張采用抗栓治療，以防止和減少病變部位血栓形成和擴(kuò)展1。而常規(guī)抗心絞痛藥物如硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑等是通過(guò)增加心肌氧供或降低心肌耗氧量而發(fā)揮作用的，故對(duì)于伴有血栓機(jī)制參與的不穩(wěn)定型心絞痛患者效果較差，近年來(lái)病理開(kāi)場(chǎng)應(yīng)用肝素制劑及抗血小板藥物雖無(wú)溶栓作用，但研究發(fā)現(xiàn)，在血栓形成初期血小板、紅細(xì)胞及其他有形血液成分包括纖維蛋白的聚集是一個(gè)可逆的動(dòng)態(tài)過(guò)程，即無(wú)外界干預(yù)時(shí)，有形成分聚集和溶解是同時(shí)存在的，只是聚集速度快于溶解速度，最

5、終后果仍是血栓逐漸形成并增大。應(yīng)用肝素抗凝制劑及抗血小板藥物后，抑制了血液有形成分的聚集，間接加速其溶解過(guò)程，從而有可能預(yù)防冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成，因此肝素可有效緩解不穩(wěn)定型心絞痛的臨床病癥。同時(shí)低分子肝素不易被血小板第4因子滅活，很少與血漿蛋白結(jié)合，生物半衰期延長(zhǎng)，抗凝效果呈明顯的劑效關(guān)系，對(duì)血小板功能影響少，臨床使用很少出血現(xiàn)象。2氯吡格雷為adp受體拮抗劑、其作用機(jī)制為阻斷adp通道，即通過(guò)選擇性抑制血小板外表adp受體，從而干擾adp介導(dǎo)的血小板活化，到達(dá)抑制血小板聚集的作用。其療效大于或等于阿司匹林，且無(wú)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少等并發(fā)癥3，4，本組患者應(yīng)用低分子肝素和氯吡格雷治療后心絞痛發(fā)作

6、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油含片用量均顯著減少p0.01。說(shuō)明低分子肝素和氯吡格雷能顯著緩解不穩(wěn)定心絞痛的臨床病癥，由于普通肝素副作用大，常易誘發(fā)出血及止血困難，使其臨床應(yīng)用受到限制，而低分子肝素克制這一缺點(diǎn)，低分子肝素在不同適應(yīng)癥所需的劑量下，并不延長(zhǎng)出血時(shí)間，對(duì)激活的部分凝血酶時(shí)間aptt沒(méi)有明顯改變，即不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板結(jié)合，極少會(huì)引起腹膜后及顱內(nèi)出血，部分注射部位瘀點(diǎn)、瘀斑，其誘發(fā)出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)明顯降低5，故在不穩(wěn)定性心絞痛的治療中有廣闊的前景，本組65例患者應(yīng)用低分子肝素結(jié)合氯吡格雷治療不僅療效好，且無(wú)1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明低分子肝素和氯吡格雷臨床應(yīng)用的平安性?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1高潤(rùn)霖，胡大一.心血管病治療指南和建議.北京：北京人民軍醫(yī)出版社，2022，1-9.2徐成斌.急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定心絞痛/非st段抬高型心肌堵塞j.臨床藥物治療雜志，2022，41：5