中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南-中風后吞咽困難

1、 中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南中風后吞咽困難1 范圍本指南提出了中風后吞咽困難的定義、診斷、中醫(yī)辨證施治、針灸治療、康復、預(yù)防調(diào)攝的推薦意見。本指南適用于中風后吞咽障礙（除外認知障礙或意識障礙引起的吞咽障礙）的診斷和中醫(yī)治療，病情平穩(wěn)48小時后即可開展治療活動。本指南適合神經(jīng)內(nèi)科、腦病科、中醫(yī)科、針灸科、康復科、中醫(yī)醫(yī)師等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。2 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。中風后吞咽困難 （post-stroke dsyphagia） 中風后吞咽困難是由于卒中所導致的吞咽功能受損，以致不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)13，但不包含認知精神心理等方面的問題引起的行為和行動異常導致的吞咽和進食問

2、題4。急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達37785。盡管部分患者吞咽困難可在卒中后1個月內(nèi)恢復，但是卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及肺炎的風險，減少經(jīng)口進食的量，導致脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良，增加卒中患者的死亡率和不良預(yù)后6。卒中后吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨立危險因素7。研究表明營養(yǎng)狀態(tài)與卒中患者的長期臨床結(jié)局相關(guān)89。3臨床診斷1西醫(yī)診斷標準3.1.1 符合中國腦血管病防治指南2010版關(guān)于急性腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標準； 3.1.2 臨床表現(xiàn)卒中后出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等主要表現(xiàn)，可伴有誤吸，反復發(fā)熱，肺部感染，及營養(yǎng)不良等癥狀，亦可有口舌歪斜，面部麻木，肢體無力、僵

3、直、麻木等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)1.4.10。3.1.3 體征吞咽障礙；構(gòu)音障礙；可有其他神經(jīng)科體征1。3.1.4 檢查（1）按中國腦血管病防治指南2010版要求完成頭顱計算機斷層掃描（CT）、頭顱磁共振（MRI）等檢查；（2）可按進食評估問卷調(diào)查工具一10（eating assessment tool10，EAT一10）進行篩查，并進行洼田飲水試驗檢查，以確定是否存在吞咽障礙；待確定后按中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識（2013年版）提供的臨床吞咽功能評估表4.9進行吞咽功能評估（見附錄）；（3）根據(jù)專業(yè)人員篩查結(jié)果，必要時行根據(jù)具體情況行視頻透視吞咽檢查（videonuoroscopic swal

4、lowing study，VFSS）和纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查（fibreoptic endoscopicevaluation of swallowing，F(xiàn)EES），其中VFSS是目前診斷的金標準4.9。3.2 西醫(yī)鑒別診斷43.2.1引起口咽部吞咽障礙的疾病（1）其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森病、放射性腦病、腦外傷、第四腦室腫瘤、腦干或小腦病變（外傷，炎癥或腫瘤）、小兒腦癱、腦炎、舞蹈病、脊髓灰質(zhì)炎累及球部、嚴重認知障礙或癡呆等。（2）顱神經(jīng)病變：見于多發(fā)性硬化癥、運動性神經(jīng)元病、吉蘭一巴雷綜合征等。（3）神經(jīng)肌肉接頭疾病：重癥肌無力、肉毒中毒、EatonLambert綜合征。（4）肌肉疾病：

5、多發(fā)性肌炎、硬皮病、代謝性肌病、張力性肌營養(yǎng)不良、眼咽營養(yǎng)不良、環(huán)咽肌痙攣、口顏面或頸部肌張力障礙、脊髓灰質(zhì)炎后肌萎縮等。（5）口咽部器質(zhì)性疾病：舌炎、扁桃體炎、咽喉炎等感染性疾病；甲狀腺腫；淋巴結(jié)?。患∪忭槕?yīng)性降低（肌炎、纖維化）；口腔及頭頸部惡性腫瘤或贅生物；頸部骨贅；口腔、鼻咽及頭頸部放療或化療后；頸椎、口腔或咽喉部手術(shù)后；先天性腭裂以及舌、下頜、咽、頸部的外傷或手術(shù)切除。（6）其他：精神心理因素：如抑郁癥、癔病、神經(jīng)性厭食癥；牙列不齊或缺齒、口腔潰瘍、口腔干燥；氣管插管或切開；減少唾液分泌或影響精神狀態(tài)的藥物等。3.2.2引起食管性吞咽障礙的疾病（1）神經(jīng)肌肉疾?。河绊懫交〖捌渖窠?jīng)支

6、配，破壞食管蠕動或下端食管括約肌的松弛，或使兩者皆受影響。如賁門失遲緩癥、硬皮病、其它運動障礙、胃食管反流病、彌漫性食管痙攣、食管憩室。（2）食管器質(zhì)性病變：由于炎癥、纖維化或增生使食管管腔變窄，包括繼發(fā)于胃食管返流病的潰瘍性狹窄、食管肌炎（缺鐵性吞咽困難和Plummer-Vinson綜合征）、食管瘤、化學損傷（如攝人腐蝕劑、藥物性食管炎、對曲張靜脈行硬化劑治療）、放射性損傷、感染性食管炎、嗜酸細胞性食管炎、食管手術(shù)后（胃底折疊術(shù)或抗返流術(shù)）。（3）外源性縱隔疾?。和ㄟ^直接侵犯或淋巴結(jié)腫大阻塞血管，包括腫瘤（如肺癌和淋巴瘤）、感染（如結(jié)核和組織胞漿菌病）、心血管因素（心耳擴張和血管受壓）。3.

7、3中醫(yī)診斷10參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZYT001.1-94），符合中醫(yī)中風病的診斷同時具有吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等主要癥狀表現(xiàn)。 中風后吞咽障礙的基本病機是風痰、瘀濁阻滯腦絡(luò)、舌竅11。本病病位在腦，累及舌咽11，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切12。氣血不足或肝腎陰虛是致病之本，風、火、痰、瘀是發(fā)病之標12。綜上所述，中風后吞咽障礙之發(fā)生，病機雖較復雜，但歸納起來不外虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風（肝風、外風）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）六端。此六端在一定條件下，相互影響，相互作用而突然發(fā)病12。3.3.1風痰阻絡(luò)證：吞咽困難、舌強語謇，肢

8、體麻木；或兼有惡風頭痛，肢體拘急，關(guān)節(jié)酸痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈浮或弦滑10。3.3.2肝腎虧虛證：吞咽困難、言語不清，足廢不能用，足冷面赤，口干不欲飲，腰膝酸軟。舌淡紅少苔，脈沉細弱10。3.3.3氣虛血瘀證：吞咽困難、言語不利，身倦乏力，少氣懶言；伴肌膚甲錯，口干不欲飲。舌淡紫或有紫斑，脈沉澀10。 3.3.4肝陽上亢：語言不利，舌強語謇，吞咽不利，頭脹而痛，煩躁不安，舌歪，舌顫，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦數(shù)或弦滑13。4.臨床治療與推薦建議4.1中醫(yī)辨證論治原則急性期以平肝熄風、化痰祛瘀通絡(luò)為主?；謴推诩昂筮z癥期，多為虛實兼夾，以上的證候可兼雜并見，治當扶正祛邪，標本兼顧，平肝熄風、

9、化痰祛瘀與滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)血并用12。4.2 中醫(yī)中藥治療目前研究雖然顯示中藥有短期改善卒中后吞咽困難的趨勢，但由于納入研究數(shù)量和質(zhì)量上的缺陷，目前尚不能對其療效得出肯XX論，因此，仍需開展更多高質(zhì)量，內(nèi)在真實性好的大規(guī)模、多中心的RCT證實14-18。建議：中藥湯劑可以作為中風后吞咽障礙的一種選擇手段，但需做好風險與獲益評估。（B類推薦，2b級證據(jù)）。4.2.1 風痰阻絡(luò)病機：風痰夾雜，瘀阻腦竅、舌竅治法：搜風化痰，行瘀通絡(luò)。推薦方藥：解語丹（出自醫(yī)學心悟）加減10.12。（B類推薦，2b級證據(jù)）。常用藥：天麻、膽星、天竺黃、半夏、陳皮熄風化痰；地龍、僵蠶、全蝎搜風通絡(luò)；遠志、菖蒲化痰宣竅，

10、豨薟草、桑枝、雞血藤、丹參、紅花祛風活血通絡(luò)。加減：痰熱偏盛者，加全瓜蔞、竹茹、川貝母清化熱痰；兼有肝陽上亢，頭暈頭痛，面赤，苔黃舌紅，脈弦勁有力，加鉤藤、石決明、夏枯草平肝熄風潛陽；咽干口燥，加天花粉、天冬養(yǎng)陰潤燥10.12。4.2.2 肝腎虧虛病機：下元虛衰，虛火挾痰，上犯腦竅、舌竅治法：滋養(yǎng)肝腎，活絡(luò)通竅。 推薦方藥：地黃飲子（出自宣明論）加減10.19。（B類推薦，2b級證據(jù)）。本方滋腎陰，補腎陽，開竅化痰，用于下元虛衰，虛火上炎，痰濁上犯所致之舌強不語、足廢不用等癥。 常用藥：干地黃、首烏、枸杞、山萸肉補腎益精；麥冬、石斛養(yǎng)陰生津；當歸、雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)。 加減：若腰酸腿軟較甚，加杜仲

11、、桑寄生、牛膝補腎壯腰；若腎陽虛，加巴戟天、肉蓯蓉補腎益精；附子、肉桂引火歸原；夾有痰濁，加菖蒲、遠志、茯苓化痰開竅10.19。4.2.3 氣虛血瘀病機：氣血虧虛，血脈瘀阻腦竅、舌竅治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。 推薦方藥：補陽還五湯（出自醫(yī)林改錯）加減10.12.。（B類推薦，2b級證據(jù)）。本方益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)，適用于中風恢復階段氣虛血滯而無風陽痰熱表現(xiàn)之半身不遂，口舌斜，或語言謇澀之證。 常用藥：黃芪以補氣養(yǎng)血；桃仁、紅花、赤芍、當歸養(yǎng)血活血，化瘀通經(jīng)；地龍、牛膝引血下行兼以通絡(luò)。 加減：血虛甚者，加枸杞、首烏藤以補血；肢冷，陽失溫煦，加桂枝溫經(jīng)通脈；腰膝酸軟，加續(xù)斷、桑寄生、杜仲以壯筋骨、

12、強腰膝10.12.。4.2.4 肝陽上亢病機：陰虧于下，肝風內(nèi)動，上擾腦竅、舌竅治法：鎮(zhèn)肝熄風，育陰潛陽。 推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯（出自醫(yī)學衷中參西錄）12.19加減。（B類推薦，2b級證據(jù)）。本方鎮(zhèn)肝熄風，善治陰虛陽亢、肝風內(nèi)動而致頭暈?zāi)垦＃娉?，肢體活動不利，口舌斜，甚則跌仆，不省人事，脈弦長有力者。常用藥：龍骨、牡蠣、代赭石、珍珠母、石決明、龜板鎮(zhèn)肝潛陽；天麻、鉤藤、菊花平肝熄風；白芍、玄參養(yǎng)陰柔肝；牛膝引血下行；桑葉、菊花清肝瀉熱等。 加減：陽亢火盛，頭痛劇烈，面紅目赤者，加夏枯草清肝熄風潛陽肝風內(nèi)動，肢搐手抖著，加僵蠶、地龍熄風鎮(zhèn)痙；痰熱較甚，苔黃膩，加膽星、竹瀝、川貝母以清熱化痰；心

13、煩燥熱者，加黃芩、山梔、茯神清熱除煩寧神；痰蒙心神，語言不清，神情呆滯者，加菖蒲、遠志化痰開竅；若伴腎陰不足，氣血虧虛，腰膝酸軟無力，加當歸、首烏、枸杞、桑寄生、熟地等補益肝腎12.19。4.3 中成藥與中藥制劑目前關(guān)于中成藥與中藥制劑的研究較少，且研究質(zhì)量存在一定的問題，且無遠期及安全性指標等20，故目前證據(jù)暫無法說明中成藥與中藥制劑對中風后吞咽障礙治療的獲益與風險。建議：必要時可根據(jù)病情需要辨證選用中成藥和中藥制劑。4.4 針刺療法21-26通過meta分析，何竟等認為穴位刺激療法治療卒中后吞咽困難療效優(yōu)于對照組，但需要更多設(shè)計良好的隨機、雙盲、空白對照試驗加以證實21；王麗平等認為由于納

14、入研究數(shù)量和質(zhì)量上的缺陷，尤其是缺乏遠期功能性結(jié)局指標，雖顯示針刺有短期改善卒中后吞咽困難的趨勢，無不良反應(yīng)，但目前尚不能對其療效得出肯XX論，現(xiàn)有證據(jù)尚不足以將其推薦為臨床治療卒中后吞咽困難的常規(guī)治療方案。因此，開展更多高質(zhì)量，內(nèi)在真實性好的大規(guī)模、多中心的RCT非常必要22。吳小平的meta分析結(jié)論是針灸對中風后吞咽困難康復可能是有益的，但仍需高質(zhì)量研究證明23。Ivy S.Y等系統(tǒng)評價相關(guān)文獻后推薦：合格的從業(yè)人員進行針灸治療，可以作為相對安全、沒有太多副作用的替代治療方式24。最近的meta分析一個納入33項研究、6779例患者的系統(tǒng)綜述結(jié)果表明，針灸和行為干預(yù)（包括吞咽鍛煉、飲食改進

15、、環(huán)境改變、姿勢改變）可改善吞咽障礙25，但該篇文章無細節(jié)描述。對于急性期的患者，解越等meta分析得出陰性結(jié)果，其的結(jié)論是沒有足夠的證據(jù)對針灸治療急性卒中后吞咽困難的療效做出任何結(jié)論，但該meta分析僅納入一篇RCT文章26。綜述所述，針灸對于中風后吞咽困難康復治療的近期結(jié)果可能是有益的，但缺乏遠期療效指標的驗證。急性期實施仍無可靠證據(jù)。建議：針刺可以作為中風后吞咽障礙的一種安全的治療方式，但必須由專業(yè)醫(yī)師實施，對于急性期患者則需要評估風險獲益后實施（A類推薦，1a級證據(jù)）。4.4.1治則治法13.27：治則為實則瀉之，虛則補之；治法為祛痰化濁，通關(guān)利竅。4.4.2 體針選穴特點13.27：

16、以局部選穴為主，結(jié)合辨經(jīng)選穴和/或辨證選穴。4.4.3 體針取穴10.11 主穴（以局部取穴為主）：水溝、廉泉、金津、玉液、咽后壁、風池、翳風方義：水溝導氣通關(guān)；廉泉、金津、玉液、咽后壁為局部選穴，可疏導氣血，通利舌竅；風池、翳風為進近部選穴，可祛風痰，通腦絡(luò)，利舌咽。操作：水溝、廉泉用瀉法；金津、玉液用三棱針點刺出血；用3寸以上長針在咽后壁點刺35次；風池、翳風針向喉結(jié)，震顫徐入22.5寸，施小幅度捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，以咽喉部麻脹為佳，應(yīng)持續(xù)捻轉(zhuǎn)13分鐘。配穴（按辨經(jīng)選穴、辨證選穴）：辨經(jīng)取穴：循行至咽喉部的經(jīng)脈有足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、陰陽硚脈等，常用腧穴如列缺、照海、

17、通里、豐隆、三陰交、內(nèi)關(guān)等。辨證取穴：肝陽上亢者配太沖、太溪；風痰阻絡(luò)者配中脘、豐隆；氣虛血瘀者配足三里、氣海、血海、膈俞；肝腎虧虛者配肝俞、腎俞、太溪。操作：常規(guī)針刺，按補虛瀉實，進行針刺的補瀉操作。4.4.4 頭針28目前缺乏研究說明單獨的頭針在治療中風后吞咽障礙的優(yōu)勢，但聯(lián)合治療可能有益29。建議：在體針的基礎(chǔ)上，可以選擇實施頭針治療中風后吞咽障礙（B類推薦，2b級證據(jù)）。國際標準化頭穴：參照WHO頭針穴名國際標準化方案，交替選用雙側(cè)頂顳前斜線下2/5、頂顳后斜線下2/5治療。操作：一般選用28-30號1.5-3寸的毫針，針體與頭皮成30度左右的夾角，針尖向穴線方向，快速將針刺入頭皮下。

18、當針尖到達帽狀腱膜下層時，針下阻力減小，再將針體沿帽狀腱膜下層按穴線方向進針。根據(jù)不同穴線長度，刺入不同深度。4.4.5 電針13盡管各研究電針取穴不盡相同，但研究均發(fā)現(xiàn)能改善患者的吞咽功能，不過同樣缺乏遠期指標和安全性指標30-31。建議：電針可作為治療中風后吞咽障礙的選擇，具體取穴根據(jù)實際情況決定（B類推薦，2b級證據(jù)）。電針法的處方配穴與體針毫針刺法相同。按電流回路要求，選穴易成對，一般選用同側(cè)肢體的13對穴位為宜。采用疏密波，以患者耐受為度。4.4.6 療程 目前一般認為每日1次，510天為一療程，療程間休息一到兩天13。4.4.7 醒腦開竅針法32-33醒腦開竅針法為XX中醫(yī)藥大學附

19、屬第一醫(yī)院石學敏院士于1972年開創(chuàng)，經(jīng)過30多年的臨床反復實踐應(yīng)用，證實有良好的臨床療效。取穴：風池、翳風或完骨、三陰交、內(nèi)關(guān)、水溝。 針刺方法：風池、翳風或完骨穴，均針向結(jié)喉，震顫徐入2.5寸，小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)1分鐘，以咽喉部麻脹感為宜。三陰交，直刺1.0-1.5寸，行提插補法1分鐘。水溝，行雀啄刺，以眼球濕潤或流淚為度。內(nèi)關(guān)，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘。首次治療先刺水溝、內(nèi)關(guān)，以后可23天針刺1次；風池、翳風或完骨、三陰交每日1次。 療程：10次為1個療程，療程間休息2天13。與傳統(tǒng)針灸取穴及手法的比較，醒腦開竅針法雖顯示有優(yōu)勢，但由于研究質(zhì)量上的缺陷，尤其是缺乏遠期功能性結(jié)局指標，現(xiàn)有證據(jù)

20、尚不足以說明醒腦開竅對中風后吞咽障礙具有絕對優(yōu)勢32-33。建議：醒腦開竅針法可作為中風后吞咽障礙治療的一種優(yōu)先方案（B類推薦，2b級證據(jù)）。4.4.8 項針34-35項針療法是XX中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院高維濱、唐強等創(chuàng)立的一種特殊針灸療法。自1996年至今已有多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，目前在XX地區(qū)、全國部分地區(qū)的醫(yī)院應(yīng)用。 取穴：風池、翳明，治嗆（甲狀軟骨上切跡上緣與舌骨下緣之間，直刺1寸以內(nèi)），供血（風池穴之下1.5寸，向內(nèi)直刺1寸），吞咽（喉結(jié)與舌骨體中點，旁開0.5寸，向內(nèi)稍斜刺0.3寸），發(fā)音（甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨的中點，旁開0.2寸，直刺0.3寸），治反流（發(fā)音穴外0.5寸，向內(nèi)側(cè)斜刺0

21、.3寸），廉泉，外金津、玉液。 針刺方法：風池、翳明、供血，針尖稍向內(nèi)下方，刺入1.0-1.5寸。廉泉、外金津、玉液，向舌根刺入1.2-1.5寸。治嗆、吞咽直刺0.3寸。發(fā)音、治反流穴直刺0.2寸。每日上、下午各治療1次。 療程：5天為1個療程，療程期間休息1天。目前研究34-35對項針與基礎(chǔ)治療作比較發(fā)現(xiàn)可改善患者癥狀，但同樣缺乏遠期及安全性指標，亦無項針與傳統(tǒng)針刺的對比研究。建議：可選擇項針對中風后吞咽障礙進行治療（B類推薦，2b級證據(jù)）。4.4.9 舌針36-3820世紀70年代，在生物全息理論及微小針刺系統(tǒng)的影響下，管正齋先生率先提出舌針療法，稱之為管氏舌針。繼管氏舌針以后，又有孫介光

22、、武連仲、盛偉等學者先后提出不同舌針穴位分布。目前尚存在由于各家對舌穴的定位、手法操作不統(tǒng)一，使研究結(jié)果缺乏可比性；臨床研究也存在設(shè)計不嚴謹、樣本量偏小、評定指標效度低、可信度差、大多限于近期療效的評定、缺少長期隨訪資料等問題36-38。建議：可嘗試采用管氏舌針對中風后吞咽障礙進行治療（B類推薦，2b級證據(jù)）。針刺方法：風池、翳明、供血，針尖稍向內(nèi)下方，刺入1.0-1.5寸。廉泉、外金津、玉液，向舌根刺入1.2-1.5寸。治嗆、吞咽直刺0.3寸。發(fā)音、治反流穴直刺0.2寸。每日上、下午各治療1次。療程：5天為1個療程，療程期間休息1天。4.5其他療法4.5.1 推拿治療10建議：目前缺乏有效的

23、臨床試驗證據(jù)，但考慮其無害性，必要時可將推拿治療作為一種選擇。為保證安全應(yīng)由專業(yè)人員操作，避免按壓雙側(cè)頸動脈竇?；颊咂脚P位，去枕，令頭部微微后伸，充分暴露頸部，先用揉法輕柔兩側(cè)的面部的頰肌，時間約3分鐘；再用拇指、食指拿揉喉結(jié)兩旁的頸肌，時間約5分鐘；然后點按廉泉、開音穴（下頜角旁開1橫指）、人迎、扶突穴、通里、足三里各30秒。.患者坐位，頭中立位，術(shù)者手的四指自然分開放在喉的一側(cè)，拇指放在喉的另一側(cè)，在患者做吞咽動作的時候，輕輕用力將喉往上推，隨后手放松，完成一次操作。每次治療可重復15-20次操作，每日治療1次。4.5.2康復治療3 4建議：卒中患者在進食或飲水

24、前應(yīng)常規(guī)進行吞咽障礙篩查，篩查結(jié)果異常的患者，應(yīng)由受過培訓的專業(yè)人員進一步全面評估。經(jīng)全面評估確認存在吞咽障礙的患者應(yīng)給予促進吞咽功能恢復的治療3。具體治療方案見相關(guān)指南4。（推薦類別及證據(jù)級別見相關(guān)指南）。5預(yù)防與調(diào)攝5.1 中風的預(yù)防高度重視中風的先兆癥狀，如中老年人，經(jīng)常出現(xiàn)一過性頭暈，肢麻肉瞤者，乃中風先兆，應(yīng)及早治療，以防止中風的發(fā)生。密切觀察病情變化，掌握疾病動態(tài)，重點觀察神志、瞳神、氣息、脈象等變化，并采取相應(yīng)的救治措施12。5.2主要并發(fā)癥的預(yù)防5.2.1營養(yǎng)不良的預(yù)防建議：按卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識（2013版）進行3。5.2.2 誤吸致肺部感染的預(yù)防建議：按

25、卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識（2013版）、中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識（2013年版）處置，并遵循本指南予中醫(yī)針灸治療，必要時按指南要求采用姑息治療3.4。5.3調(diào)攝105.3.1情志調(diào)攝：消除憂慮等不良情緒，避免不良情志刺激，讓患者了解吞咽的目的、方法及注意事項。5.3.2飲食調(diào)理：飲食宜清淡，避免肥厚之品及辛辣刺激食物，保持二便通暢，注意營養(yǎng)調(diào)配、飲食有節(jié)，勿暴飲暴食。參考文獻賈XX.神經(jīng)病學M.XX：人民衛(wèi)生出版社，2008，6，171-209.竇祖林吞咽障礙評估與治療MXX：人民衛(wèi)生出版社，2009：1，148-185王擁軍等.患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識（

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36、手工檢索，根據(jù)不同的文獻來源進行檢索。中文檢索庫為：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），CNKI， 萬方，維普，共檢索出1023篇文章；英文檢索庫為：pubmed、embase，共檢索出504篇相關(guān)文獻。除此之外，還在cochrane網(wǎng)站、國內(nèi)外指南檢索網(wǎng)站以及科技部、973計劃、中醫(yī)藥管理局、國家自然基金、世界衛(wèi)生組織、衛(wèi)健委等網(wǎng)站進行相關(guān)檢索。古文獻檢索方面，主要是與中國中醫(yī)科學研究院古文獻研究所合作，檢索結(jié)果按詞條分類為：病癥169條，方劑541條，其他療法70條，醫(yī)案20條。隨后由兩名以上專門人員進行篩選、摘要錄入及評價工作。文獻評價根據(jù)不同文獻類型采用國際上通用的評價標準，其中隨機對照

37、試驗采用改良Jaded量表，非隨機對照試驗及描述性研究采用 MINORS評價條目，meta分析與系統(tǒng)評價采用AMSTAR條目。附錄2質(zhì)量評價和證據(jù)強度2.1文獻質(zhì)量評價對于檢索到的每篇臨床文獻均按以下方法分別作出文獻評價。（1）隨機臨床試驗的評價：采用改良Jadad量表，評分大于3分的文獻作為指南的證據(jù)。（Jadad量表見附件1）.文獻總體質(zhì)量較差，Jaded評分大于3分的有35篇。（2）非隨機臨床試驗的評價及描述性試驗評價采用MINORS條目:（MINORS條目見附件2）文獻總體質(zhì)量較差，MINORS評分大于3分的有25篇。（3）系統(tǒng)評價與meta分析采用AMSTAR量表評分：（AMSTAR

38、量表見附件3），文獻總體質(zhì)量較差，應(yīng)用AMSTAR量表評分達18有2篇，達22的有2篇。2.2證據(jù)評價分級及推薦等級表1 牛津循證醫(yī)學中心臨床證據(jù)水分級和推薦級別（2009年3月）推薦意見證據(jù)級別描述A1a同質(zhì)性*RCT的系統(tǒng)綜述1b單一的RCT（可信區(qū)間較窄）“全或無”（未治療前所有患者均死亡或部分死亡，治療后部分死亡或全部存活）同質(zhì)性隊列研究的系統(tǒng)綜述單一的隊列研究（包括低質(zhì)量RCT，如隨訪率80%）同質(zhì)性病例對照研究的系統(tǒng)綜述單獨的病例對照研究病例系列（和低質(zhì)量的隊列和病例對照研究）沒有的嚴格評價的專家意見，或完全甚至基于生理學和基礎(chǔ)研究1cB2a2b3a3bC4D5注：同質(zhì)性*：指包括

39、在一個系統(tǒng)綜述中的各項研究，其結(jié)果的方向和程度一致；RCT：隨機對照研究，由Bob Phillips，Chris Ball，Dave Sackett，Doug Badenoch，Sharon Straus，Brian Haynes，Martin Dawes1998年制作。2009年3月由Jeremy Howick更新注意：使用者可增加一個“-”來表明不能提供一個肯XX論的水平，包括：一個單個結(jié)果，但可信限寬；或者：同質(zhì)性有問題的系統(tǒng)綜述。因此這些證據(jù)是非結(jié)論性的，因此只能給予D級推薦推薦級別：A：同1級研究一致；B：同2或3級研究一致，或者來自于1級研究的推導；C：同4級研究一致，或者來自2或

40、3級研究的推導；D：同5級證據(jù)，或者任何水平的研究的結(jié)果，但這些研究有一定程度的不一致或無法得出肯XX論附錄3：指南工具的評價AGREE評測結(jié)果包括臨床領(lǐng)域和方法學方面的專家共計4位評估員，應(yīng)用AGREE對本指南進行評價。4位專家對指南總體評價平均分為6分，全部同意推薦使用該指南。附件1：改良的Jadad評分量表隨機序列的產(chǎn)生 1 恰當：計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法（2分） 2 不清楚：隨機試驗但未描述隨機分配的方法（1分） 3 不恰當：如采用交替分配的方法如單雙號（0分） 隨機化隱藏 1 恰當：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生

41、和受試者無法預(yù)知分配序列的方法（2分） 2 不清楚：只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案（1分） 3 不恰當：交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)測性的措施（0分） 4 未使用（0分） 盲法 1 恰當：采用了完全一致的安慰劑片或類似方法（2分） 2 不清楚：試驗陳述為盲法，但未描述方法（1分） 3 不恰當：未采用雙盲或盲的方法不恰當，如片劑和注射劑比較（0分） 退出與失訪 1 描述了撤出或退出的數(shù)目和理由（1分） 2 未描述撤出或退出的數(shù)目或理由（0分）附件2 MINORS評價條目MINORS評價條目序號條目提示1明確的給出了研究目的所定義的問

42、題應(yīng)該是精確的且與可獲得文魷有關(guān)2納入患者的連貫性所有具有潛在可能性的患者（滿足納入標準）都在研究期間被（無排除或給出了排除的理由）3預(yù)期數(shù)據(jù)的收集收集了根據(jù)研究開始前制定的研究方案中設(shè)定的數(shù)據(jù)4終點指標能恰當?shù)姆从逞芯磕康拿鞔_的解釋用來評價與所定義的問題一致的結(jié)局指標的標準。同時，應(yīng)在意向性治療分析的基礎(chǔ)上對終點指標進行評估5終點指標評價的客觀性對客觀終點指標的評價采用評價者單盲法，對主觀終點指標的評價采用評價者雙盲法。否則，應(yīng)給出未行盲法評價的理由6隨訪時間是否充足隨訪時間應(yīng)足夠長，以使得能對終點指標及可能的不良事件進行評估7失訪率低于5%應(yīng)對所有的患者進行隨訪。否則，失訪的比例不能超過反

43、映主要終點指標的患者比例8是否估算了樣本量根據(jù)預(yù)期結(jié)局事件的發(fā)生率，計算了可檢測出不同研究結(jié)局的樣本量及其95%可信區(qū)間；且提供的信息能夠從顯著統(tǒng)計學差異及估算把握度水平對預(yù)期結(jié)果與實際結(jié)果進行比較。9-12條用于評價有對照組的研究的附加標準9對照組的選擇是否恰當對于診斷性試驗，應(yīng)為診斷的“金標準”；對于治療干預(yù)性試驗，應(yīng)是能從已發(fā)表研究中獲取的最佳干預(yù)措施10對照組是否同步對照組與試驗組應(yīng)該是同期進行的（非歷史對照）11組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標準應(yīng)該具有相似性。沒有可能導致使結(jié)果解釋產(chǎn)生偏倚的混雜因素12統(tǒng)計分析是否恰當用于計算可信區(qū)間或相對危險度（RR）的

44、統(tǒng)計資料是否與研究類型相匹配評價指標共12條，每一條分為0-2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻作為治療性建議證據(jù)。附件3 AMSTAR評價條目AMSTAR評價條目序號條目提示1是否提供了前期設(shè)計方案？在系統(tǒng)評價開展以前，應(yīng)該確定研究問題及納入排除標準2納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復性？至少要有兩名獨立的數(shù)據(jù)提取員，而且采用合理的不同意見達成一致的方法過程3是否實施廣泛全面的文獻檢索？ 至少檢索2種電子數(shù)據(jù)庫。檢索報

45、告必須包括年份以及數(shù)據(jù)庫，如Central、EMbase和MEDLINE。必須說明采用的關(guān)鍵詞/主題詞，如果可能應(yīng)提供檢索策略 應(yīng)咨詢最新信息的目錄、綜述、教科書、專業(yè)注冊庫，或特定領(lǐng)域的專家，進行額外檢索，同時還可檢索文獻后的參考文獻4發(fā)表情況是否已考慮在納入標準中如灰色文獻？ 應(yīng)該說明評價者的檢索是不受發(fā)表類型的限制 應(yīng)該說明評價者是否根據(jù)文獻的發(fā)表情況排除文獻，如語言5是否提供了納入和排除的研究文獻清單？應(yīng)該提供納入和排除的研究文獻清單6是否描述納入研究的特征？原始研究提取的數(shù)據(jù)應(yīng)包括受試者、干預(yù)措施和結(jié)局指標等信息，并以諸如表格的形成進行總結(jié) 應(yīng)該報告納入研究的一系列特征，如年齡、種族、性別、相關(guān)社會經(jīng)濟學數(shù)據(jù)、疾病情況、病程、嚴重程度等7是否評價和報道納入研究的科學性？應(yīng)提供預(yù)先設(shè)計的評價方法，如治療性研究，評價者是否把隨機、雙盲、安慰劑對照、分配隱藏作為評價標準，其它類型研究的相關(guān)標準條目一樣要交代8納入研究的科學性是否恰當?shù)剡\用在結(jié)論的推導上？在分析結(jié)果和推導結(jié)論中，應(yīng)考慮方法學的嚴格性和科學性。在形成推薦意見時，同樣需要明確說明9合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當?對于合成結(jié)果，應(yīng)采用一定的統(tǒng)計檢驗方法確定納入研究是