醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）校驗現(xiàn)場審查基本標準

1、 XX省醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）校驗現(xiàn)場審查基本標準（一）（醫(yī)院及設置床位的其它醫(yī)療機構(gòu)）審查項目審查要求審查方法分值（分）扣分標準一、醫(yī)療機構(gòu)基本標準符合情況1.床位配置符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準要求及醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容核查實際開放床位數(shù)10床位配置低于基本標準低限，每下降2%扣1分2.科室設置達到醫(yī)療機構(gòu)基本標準要求，符合醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容核查醫(yī)療機構(gòu)科室設置15必設診療科目每缺1個扣5分3.人員配備達到相應的醫(yī)療機構(gòu)基本標準核查醫(yī)生、護士、衛(wèi)技人員花名冊和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符。25每床位配備衛(wèi)生技術人員比例每下降2%扣1分；床護比每下降2%扣1分；人員職稱不達標每人扣5分

2、；每個必設診療科目無注冊醫(yī)師扣10分，每個非必設診療科目無注冊醫(yī)師扣5分；其它人員配備不達標扣5分/人4.業(yè)務用房達到醫(yī)療機構(gòu)基本標準，診療功能分區(qū)合理核查建筑面積、業(yè)務用房、診療室、輸液室、處置室等。業(yè)務用房能滿足診療要求，診療功能分區(qū)、流程合理。10建筑面積不合要求扣5分，診療功能分區(qū)、流程不合理扣5分。5.設備配備達到相應的醫(yī)療機構(gòu)基本標準；甲、乙類大型醫(yī)用配置符合規(guī)定核查基本設備配備和專科設備。核對醫(yī)院甲、乙類大型醫(yī)用設備配置許可證10設備配備不合要求，每缺1件扣5分。設備無配置許可證，每缺1件扣3分。6.醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責齊全、實用。核查醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責。5

3、醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責每少1項扣2分；不實用扣1分二、依法執(zhí)業(yè)情況1.醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況1、核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準登記項目與醫(yī)療機構(gòu)實際情況（核準項目變動應先辦理申請變更登記手續(xù)）；2、醫(yī)療機構(gòu)的名稱及各專科名稱命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)批準，不得以“中心”等冠名；30實際開放床位數(shù)增加未及時變更，床位數(shù)每超10%扣5分；超范圍（超核準診療科目、超技術準入項目）執(zhí)業(yè)扣20分/項；無人員配備的診療科目未及時注銷扣5分；其它項目變動未辦理申請手續(xù)扣5分/項；名稱使用不規(guī)范扣5分2.醫(yī)護人員依法執(zhí)業(yè)對照值班表或處方、醫(yī)囑，核查醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護士執(zhí)業(yè)證及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情

4、況。30發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣20分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；無本機構(gòu)注冊證書扣5分；實習、進修醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)扣3分/人3.醫(yī)院感染管理符合相關規(guī)定查醫(yī)療廢物處理、消毒隔離和重點部門的管理情況（感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門、消毒供應室等）。10一處不符合規(guī)定扣3分。4.病案及時歸檔，按規(guī)定時間妥善保存，無丟失等現(xiàn)象檢查病案室，隨機抽查病案歸檔情況。5管理混亂、病案管理不到位，扣3分，發(fā)現(xiàn)病案丟失扣5分。三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況1.成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設備、輸血等管理委員會及醫(yī)學倫理委員

5、會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計劃定期活動查閱文件、記錄及有關資料。5無管理組織不得分，質(zhì)量管理組織缺一個扣2分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣2分；管理組織不按時活動扣2分。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理部門，對臨床、醫(yī)技科室行使指導、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進措施；實行責任追究制查閱相關資料。5監(jiān)督、檢查不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分。3.嚴格執(zhí)行診療、護理常規(guī)、規(guī)范抽查醫(yī)生、護士各2-5名。101人不合格扣3分。4.嚴格貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。核心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、甲類手術術前討論、死亡病例討論率均達到100%查閱資料、現(xiàn)場察看、暗訪，抽查手術病歷10

6、份、死亡病歷5份、疑難危重病例病歷10份。101項制度執(zhí)行不到位扣2分；發(fā)現(xiàn)1例未討論扣2分；1例討論不符合要求，扣2分；扣完為止。5.嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范以及手術分級管理規(guī)范抽查門診病歷10份，住院病歷20份（含手術病歷10份），處方50張。10病例書寫不符合規(guī)范一份扣2分，抗菌藥物使用不合理每例扣3分，未經(jīng)審批和準入擅自開展超范圍手術，或其他診療技術，扣10分。6.醫(yī)技科室嚴格按照有關管理規(guī)范開展工作查閱檢驗、影像、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場察看。10一處不符合規(guī)定扣3分。注：1、部分醫(yī)療機構(gòu)開展業(yè)務未涉及本標準中的部分內(nèi)容，相應分值可不計，剩余分值

7、折合成百分率。2、一級醫(yī)院或100張床位以下的其它類別醫(yī)療機構(gòu)，對第三條的第1、2項要求可酌定。3、得分率80%的為校驗現(xiàn)場審查合格；80%得分率60%的為校驗現(xiàn)場審查基本合格；得分率60%的為校驗現(xiàn)場審查不合格。4、現(xiàn)場檢查中如發(fā)現(xiàn)存在影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的嚴重問題可直接定為不合格。XX省醫(yī)療機構(gòu)校驗現(xiàn)場審查基本標準（試行）（二）（門診部、診所等未設置床位的醫(yī)療機構(gòu)）審查項目審查要求審查方法分值（分）扣分標準一、醫(yī)療機構(gòu)基本標準符合情況1人員配備達到相應的醫(yī)療機構(gòu)基本標準。核查醫(yī)生、護士、衛(wèi)技人員花名冊和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符。20人員配備不達標每人扣5分；2科室設置達到醫(yī)療機構(gòu)基

8、本標準要求，符合醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容核查醫(yī)療機構(gòu)科室設置5必設診療科目每缺1個扣5分3業(yè)務用房達到醫(yī)療機構(gòu)基本標準，功能布局合理，符合衛(wèi)生學和無障礙設計要求，應做到診療室、處置室、治療室等各室分開，診療功能分區(qū)、流程合理。核查業(yè)務用房面積、診療室、處置室、治療室等。8房屋面積不達標不得分，各室未分開扣5分4設備配備達到相應的醫(yī)療機構(gòu)基本標準。核查基本設備配備和?？圃O備。7設備配備不合要求，每缺1件扣2分。5醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責齊全、實用。核查醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責。5醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責每少1項扣2分；不實用扣1分二、依法執(zhí)業(yè)情況1醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況。1、核

9、查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準登記項目與醫(yī)療機構(gòu)實際情況（核準項目變動應先辦理申請變更登記手續(xù)）；2、醫(yī)療機構(gòu)的名稱及各?？泼Q命名、使用符合規(guī)范要求20超范圍（超核準診療科目、超技術準入項目）執(zhí)業(yè)扣20分/項；無人員配備的診療科目未及時注銷扣5分；其它項目變動未辦理申請手續(xù)扣5分/項；名稱使用不規(guī)范扣5分2醫(yī)護人員依法執(zhí)業(yè)。對照值班表或處方、醫(yī)囑，核查醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護士執(zhí)業(yè)證及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情況。15發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣15分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；無本機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書扣5分；實習、進修醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)扣3分/人3嚴格執(zhí)行診療、護理常規(guī)、規(guī)范。嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范

10、、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范。藥品管理規(guī)范。抽查門診登記、病歷5份，處方10張；對照現(xiàn)存藥品，抽查藥品進耗存登記。101人不合格扣3分；病歷書寫、處方不符合規(guī)范扣2分/份；抗菌藥物使用不合理扣3分/例，超范圍使用藥品扣1分/例4消毒隔離與傳染病防治符合相關規(guī)定。1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，滅菌劑、消毒劑濃度和配制更換記錄標識準確，高壓滅菌符合要求，治療室、換藥室等各項空氣消毒措施落實，并有詳細的記錄。2、口腔等診所消毒滅菌設備及醫(yī)療器械齊全，能夠滿足業(yè)務工作需要。3、嚴格按照規(guī)定處理污水和醫(yī)療廢棄物。一次性醫(yī)療用品管理、購置、存放、處置符合規(guī)范要求，并有詳細的記錄。4、按照傳染病防治法規(guī)要求登記、報告?zhèn)魅静∫咔?，嚴禁瞞報、謊報、遲報。10一項制度未執(zhí)行扣3分；無消毒滅菌設備扣3分， 措施未落實或不規(guī)范一項扣2分；醫(yī)療廢