護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)皮膚護(hù)理

1、第三節(jié) 皮膚護(hù)理 沐 浴 法1目 的1、清潔皮膚，促進(jìn)患者生理 上和心理上的舒適 2、促進(jìn)皮膚血液循環(huán) 3、放松肌肉 4、提供觀察患者并與患者建 立良好護(hù)患關(guān)系的機(jī)會(huì) 一、目的2皮膚的結(jié)構(gòu)和功能3一、皮膚的評(píng)估 assessment of the skin皮膚健康狀況的評(píng)估皮膚的顏色、溫濕度、柔軟度、彈性、完整性、感覺、皮膚的清潔情況 影響皮膚清潔的因素：個(gè)人的衛(wèi)生習(xí)慣：受生長環(huán)境和生活習(xí)慣影響個(gè)人的自理能力：是否患病，是否存在自理缺陷等 4對(duì)皮膚健康狀況的評(píng)估皮膚的顏色蒼白 發(fā)紺發(fā)紅：局部發(fā)紅禁按摩、熱敷黃疸 ：阻塞性黃疸避免刺激色素沉著皮膚的溫濕度 溫度濕度高，應(yīng)勤清潔，保持干燥如腋窩、腘

2、窩， 下頜、腹股溝區(qū)以及會(huì)陰部 低，少清潔、避免刺激、使用潤滑劑5對(duì)皮膚健康狀況的評(píng)估皮膚的柔軟度和厚度：水腫，保暖，徹底清潔，特別是眼瞼、口腔、會(huì)陰部，水腫部位皮膚變薄，易受損傷，選擇柔軟衣物皮膚的彈性 老年人，用中性或酸性浴皂，力度要輕。皺折內(nèi)要仔細(xì)清潔皮膚的完整性、感覺皮膚清潔度 6三、護(hù)理措施 Intervention健康教育對(duì)于病情輕，協(xié)助進(jìn)行盆浴(tubbaths)或淋浴(shower)病情重的，進(jìn)行床上擦浴(bed baths)及時(shí)與患者溝通、隨時(shí)評(píng)估、建立良好的護(hù)患關(guān)系7健康教育要點(diǎn)皮膚護(hù)理的目的皮膚護(hù)理的指導(dǎo)清潔次數(shù)、時(shí)間、水溫的指導(dǎo)清潔方法的選擇清潔用品的選擇8皮膚護(hù)理的指

3、導(dǎo)清潔次數(shù)、時(shí)間、水溫次數(shù)決定于季節(jié)、氣候、個(gè)人的皮膚特點(diǎn)泡澡時(shí)間應(yīng)2h 不可逆損傷 32/240 間歇性緩解 輕微變化 壓力持續(xù)時(shí)間壓瘡垂直壓力是引起壓瘡的最主要的原因 病人在活動(dòng)時(shí)，皮 膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。摩擦力43剪切力剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行 , 產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。44三種力是如何引起壓瘡的呢？45壓力（Pressure）當(dāng)壓力超過終末毛細(xì)血管動(dòng)脈壓,就會(huì)引起血管的閉塞,導(dǎo)致組織缺氧與機(jī)體的重力有關(guān)壓力作用時(shí)間亦是不可忽略的因素46損傷皮膚的角質(zhì)層,增加了經(jīng)皮的水丟失,使得體表水分聚積摩擦力（Fr

4、iction）潮濕使得摩擦力進(jìn)一步增加,使皮膚溫度增高,增加組織代謝47剪切力（Shearing force） 由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對(duì)移動(dòng)所引起的，由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。48 剪切力是引起 壓瘡的第 2 位原因。 當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生剪切力，剪切力比壓力更易致壓瘡 ，如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁 ，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流。因此它比垂直方面的壓力更具危害。49大量出汗傷口引流大、小便失禁 潮 濕過度潮濕酸堿度改變皮膚破潰角質(zhì)層的保護(hù)能力50(三) 營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)

5、氮平衡，繼發(fā)間質(zhì)水腫皮下脂肪減少，肌肉萎縮骨隆突處皮膚缺乏肌肉和脂肪的保護(hù) 血液循環(huán)障礙,出現(xiàn)壓瘡51（1）營養(yǎng)不良（內(nèi)因） 2.全身因素營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，繼發(fā)間質(zhì)水腫皮下脂肪減少，肌肉萎縮骨隆突處皮膚缺乏肌肉和脂肪的保護(hù) 血液循環(huán)障礙,出現(xiàn)壓瘡52 2.全身因素（2）年齡 老年人皮膚松弛干燥，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。 53 常見的有截癱、肢體感覺障礙、慢阻肺。 2.全身因素（3）意識(shí)狀態(tài)改變或感覺障礙54（4）體溫升高 體溫升高致排汗增多，體溫升高1，能加快組織代謝，增加氧需要10%。 2.全身因素55（5）應(yīng)用矯形器械 活動(dòng)受限、肢體被石膏或繃帶固定時(shí)，雖能分辨

6、壓力和疼痛，但卻不能變換體位或松解固定來緩解壓力使組織長期受壓。活動(dòng)障礙是發(fā)生壓瘡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 2.全身因素56（6）藥物影響 如：鎮(zhèn)靜、催眠藥使患者嗜睡，機(jī)體活動(dòng)減少；鎮(zhèn)痛藥使患者對(duì)壓力刺激不敏感；血管收縮藥使血管收縮，組織缺氧；類固醇類干擾了組織對(duì)壓力性損傷的炎癥反應(yīng)。 2.全身因素57（7）全身缺氧 慢阻肺、CO中毒等使患者機(jī)體處于缺血缺氧狀態(tài)，局部組織受壓后則易發(fā)生壓瘡。 2.全身因素58（8）其他因素 麻醉因素： 據(jù)報(bào)道，麻醉期間有55%的病人發(fā)生低氧血癥，氧飽和度只有8186%，再則，神經(jīng)阻滯麻醉，阻滯節(jié)段的血管擴(kuò)張、血流緩慢，增加了受壓局部的血液循環(huán)障礙，缺氧加重，局部酸性代謝

7、產(chǎn)物堆積，極易形成壓瘡。 應(yīng)激反應(yīng)： 麻醉、手術(shù)及術(shù)后創(chuàng)傷、疼痛，機(jī)體呈應(yīng)激狀態(tài)，免疫機(jī)能下降，而組織的修復(fù)、體內(nèi)能量消耗增加、蛋白脂肪分解加速，負(fù)氮平衡，使受壓部位容易形成壓瘡。 2.全身因素59壓瘡多發(fā)生在長期受壓的缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處最好發(fā)于骶尾部與臥位有密切的關(guān)系，好發(fā)部位隨臥位的不同亦有所不同。 （二）壓瘡的易患部位 60 坐位時(shí)集中到坐骨結(jié)節(jié)的壓力高達(dá)10kPa(75mmHg) 坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟、肘部等。易受壓部位及骨隆突處 （二）壓瘡的易患部位 1、坐位61仰臥時(shí)，枕骨粗隆、骶尾部、足跟是壓迫最重的部位，壓力范圍5.3-8.OkPa(40-60m

8、mHg)。枕部、肩岬骨、肘、肋、骶骨、足跟。 2、仰臥位 （二）壓瘡的易患部位 62 俯臥時(shí)膝部和胸部受到的壓力接近6.7kPa(50mmHg) 頰部、耳、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。3、俯臥位 （二）壓瘡的易患部位 63 側(cè)臥位好發(fā)于： 耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部， 膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝4、側(cè)臥位 （二）壓瘡的易患部位 64老年人 皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚 易損性增加，營養(yǎng)不良，對(duì)壓力和疼痛的感覺比較 不敏感，常有水腫的情況肥胖者 過重的機(jī)體增大了承重部位的壓力身體衰弱者、營養(yǎng)不佳 受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者 長期臥床，身體局部

9、組織長期受壓水腫病人 水腫降低了皮膚抵抗力，并增加對(duì)承重部位的壓力 （三）壓瘡發(fā)生的高危人群65疼痛病人 強(qiáng)迫體位而活動(dòng)減少石膏固定病人 翻身活動(dòng)受限，局部不平整大小便失禁病人 理化因素的刺激發(fā)熱病人 排汗增多，刺激皮膚使用鎮(zhèn)靜劑的病人 活動(dòng)減少 （三）壓瘡發(fā)生的高危人群66(四) 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理1、評(píng)估Braden評(píng)分法：最常用通過活動(dòng)、活動(dòng)能力、摩擦力和剪切力、感覺、潮濕、營養(yǎng)五項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分。分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高（12分屬于高危）Norton評(píng)分法：最有效，尤其老年人八項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分14分，提示易發(fā)生壓Waterlow scale評(píng)分表不僅可以用于預(yù)測危險(xiǎn)因素，還可以作為預(yù)防指導(dǎo)。6

10、7Noton Scale 評(píng)估量表項(xiàng)目4321身體狀況好一般差非常差意識(shí)狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動(dòng)可走動(dòng)需要幫助依賴輪椅臥床不起身體移動(dòng)移動(dòng)自如輕度受限重度受限移動(dòng)障礙排泄失禁無偶然經(jīng)常兩便失禁藥物未使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇兩者均使用68圍繞八個(gè)“W”進(jìn)行評(píng)估 Who：病區(qū)內(nèi)誰為高危病人？What：發(fā)生了什么？是皮膚水腫、發(fā)紅還是破潰？When：什么時(shí)候發(fā)生？是將要發(fā)生還是已經(jīng)發(fā)生？是院內(nèi)還是院外？Where：發(fā)生或可能發(fā)生的部位在哪里？有幾處？Why：為什么會(huì)發(fā)生？原因何在？是直接還是間接原因？Which：發(fā)生(可能發(fā)生)與那些因素有關(guān)？給了那些護(hù)理措施？How：局部是如何演變的

11、？趨勢如何？How much：壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表得分多少？692、 壓瘡的預(yù)防（1）七勤勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班（2）預(yù)防為主，立足整體，重視局部。原則：消除其發(fā)生的危險(xiǎn)因素701)、定時(shí)翻身 （1）保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓2、 壓瘡的預(yù)防保證每2小時(shí)翻身一次，并及時(shí)觀察局部皮膚，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整。71翻身記錄卡日期/時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者 13/4 8AM左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙芳13/4 10AM平臥位局部皮膚良好趙芳13/4 12AM右側(cè)臥位良好趙芳13/4 1PM平臥位良好趙芳13/4 3PM左側(cè)臥位良好趙芳姓名：王小 床號(hào)：5722）保護(hù)骨隆突

12、處和支持身體空隙處，海綿墊（橋式裝置）、羊皮墊、水褥、氣墊褥 （1）保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓2、 壓瘡的預(yù)防73波動(dòng)噴氣式褥瘡防治床墊褥瘡防治床墊多折式褥瘡防治氣墊椅74 3）使用石膏、夾板、繃帶、牽引或其他矯正器械 襯墊應(yīng)松緊適度，平整柔軟，尤其要注意骨骼突起部位襯墊，觀察局部和肢端皮膚的顏色和溫度。（1）保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓2、 壓瘡的預(yù)防7576不使用脫瓷的便器，可以再便器邊緣墊柔軟的布?jí)|。長期臥床床頭抬高不超過30度半臥位時(shí)，防止身體下滑長期坐位應(yīng)適當(dāng)約束翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉等2、 壓瘡的預(yù)防（2）避免摩擦力和剪切力77（3）保持組織，避免外界的損傷 保持

13、皮膚和床單的清潔干燥是預(yù)防壓瘡的有效措施。 避免使用肥皂、含酒精的用品清潔皮膚 大小便失禁者要及時(shí)更換，嚴(yán)禁在破潰的皮膚上涂抹凡士林軟膏等。 2、 壓瘡的預(yù)防781）全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2）按摩：對(duì)長期臥床的病人，經(jīng)常檢查受壓部位，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。全背按摩、局部按摩 。應(yīng)避免對(duì)骨骼隆突處和已發(fā)紅的皮膚進(jìn)行按摩。3）溫水?。?）促進(jìn)血液循環(huán)2、 壓瘡的預(yù)防79（5）改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，整體支持長期臥床或病重者，應(yīng)注意全身營養(yǎng)，在病情允許的情況下給予高蛋白、高熱量、高維生素的膳食，保證正氮平衡。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。

14、另外，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如硫酸鋅，可促進(jìn)潰瘍愈合。2、 壓瘡的預(yù)防8081（6）健康教育與心理護(hù)理1)重視心理健康，隨時(shí)給予心理評(píng)估，并進(jìn)行耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)2)對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育，患者或家屬學(xué)會(huì)壓瘡的簡單知識(shí)2、 壓瘡的預(yù)防82（7）實(shí)施壓瘡預(yù)報(bào)流程1）帶入壓瘡的申報(bào)監(jiān)控，責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者仔細(xì)檢查全身皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶入壓瘡，并準(zhǔn)確描述壓瘡的深度，面積、部位。記錄在一般護(hù)理記錄單，并在24小時(shí)內(nèi)填寫壓瘡登記表由病區(qū)護(hù)士長報(bào)告科護(hù)士長。科護(hù)士長接到登記表當(dāng)日進(jìn)行床邊察看，核實(shí)并指導(dǎo)，將登記表上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部12次/周觀察護(hù)理措施落實(shí)情況患者上報(bào)壓瘡轉(zhuǎn)歸情況及，并針對(duì)性修訂護(hù)理措施，

15、病區(qū)及時(shí)記錄直至患者壓瘡痊愈或出院。 2、 壓瘡的預(yù)防83（7）實(shí)施壓瘡預(yù)報(bào)流程 2）難免壓瘡的預(yù)報(bào)監(jiān)控，難免壓瘡是指雖經(jīng)精心護(hù)理，但因患者的某些自身?xiàng)l件（如嚴(yán)重水腫、惡液質(zhì)、強(qiáng)迫體位等），還是難免要發(fā)生壓瘡。1對(duì)于難免壓瘡對(duì)患者制定皮膚護(hù)理計(jì)劃，建立翻身卡，實(shí)施有效的皮膚護(hù)理措施，及時(shí)采取一些干預(yù)壓瘡發(fā)生的措施，并記錄于一般護(hù)理記錄單。申報(bào)表交科護(hù)士長后，科護(hù)士長應(yīng)仔細(xì)檢查患者皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況，對(duì)潛在問題及時(shí)提出注意事項(xiàng)或建議指導(dǎo)，難免壓瘡經(jīng)積極護(hù)理后仍發(fā)生壓瘡可不予追究責(zé)任。2、 壓瘡的預(yù)防84（7）實(shí)施壓瘡預(yù)報(bào)流程3）對(duì)創(chuàng)面較大、較上深時(shí)間難以愈合的帶入壓瘡或難免壓瘡，護(hù)士長可

16、向科護(hù)士長、護(hù)理部申請會(huì)診，根據(jù)患者的具體情況，護(hù)理人員集思廣益，確定壓瘡的程度，提出針對(duì)性的護(hù)理措施，并由科室在護(hù)理會(huì)診單記錄會(huì)診結(jié)果及壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，從而有效防止壓瘡，提高壓瘡治愈率。 2、 壓瘡的預(yù)防853、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)第一期 瘀血紅潤期第二期 炎性浸潤期第三期 潰瘍期（深度潰瘍、淺度潰瘍）86第一期 瘀血紅潤期（I壓瘡） 表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不消退 此期皮膚的完整性未破壞，損傷僅限于表皮，及時(shí)去除致病原因，可阻止壓瘡的發(fā)展 判斷標(biāo)準(zhǔn)：解除對(duì)該部的壓力30min后，顏色不恢復(fù)正常。 3、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)87 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善時(shí)，靜脈回流

17、受阻，局部靜脈瘀血。 損傷延伸到皮下脂肪層，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，有炎性滲出，可出現(xiàn)水泡，患者有痛感。 此時(shí)極易破潰，破潰后可顯露出潮濕紅潤的瘡面。此期如不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。 第二期 炎性浸潤期（II壓瘡） 3、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)88第三期 淺度潰瘍期（III壓瘡） 此期損傷已侵犯至肌層 表皮水泡逐漸擴(kuò)大，破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，患者感覺疼痛加重 3、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)89第四期 深度潰瘍期（IIII壓瘡） 此期損傷已侵犯至肌層骨骼及韌帶 3、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)感染可向周邊及深部擴(kuò)展，壞死組織

18、侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血引起敗血癥，造成全身感染90I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí) 壓瘡分級(jí)91壓瘡的并發(fā)癥1、感染70%伴有，因?yàn)榧?xì)菌對(duì)常用的抗生素不敏感，重者可致死亡2、骨髓炎及關(guān)節(jié)炎感染可向鄰近的深部組織或關(guān)節(jié)擴(kuò)散。3、皮膚惡變924、壓瘡的治療與護(hù)理93全身治療： 治療原發(fā)病 增加營養(yǎng) 抗感染治療 心理護(hù)理 局部治療和護(hù)理： 根據(jù)病變程度采取不同的措施。 94瘀血紅潤期 此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，關(guān)鍵在于去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展。增加翻身次數(shù)避免局部過度受壓保持床鋪平整干燥、無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激改善局部血液循環(huán)

19、加強(qiáng)營養(yǎng)的攝取增強(qiáng)機(jī)體抵抗力可采用濕熱敷、紅外線或烤燈照射等方法促進(jìn)血液循環(huán)加強(qiáng)營養(yǎng)改善患者的全身情況95炎性浸潤期保護(hù)創(chuàng)面避免感染未破的小水泡可加蓋滑石粉包扎， 以減少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收大水泡可在無菌操作下 用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體 然后涂以消毒液，用無菌敷料覆蓋；若水泡已破潰、露出創(chuàng)面， 應(yīng)先消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚， 再用無菌敷料覆蓋人工細(xì)胞生長膜（速愈平）是臨床治療壓瘡的一種新型生物制劑涂于傷口表面后，可形成一層透明膜允許氧氣透入，并對(duì)上皮細(xì)胞的生長有促進(jìn)作用，可加速創(chuàng)面愈合紫外線照射可起到消炎和干燥作用對(duì)各類細(xì)菌感染瘡面均有較好的殺菌效果對(duì)一、二期壓瘡療效明顯遵醫(yī)囑每日或隔日照

20、射一次每次1520min紅外線照射有消炎、促進(jìn)血液循環(huán)增強(qiáng)細(xì)胞功能等作用同時(shí)可使瘡面干燥，減少滲出，有利于組織的再生和修復(fù)96淺度潰瘍期 此期應(yīng)解除壓迫，控制感染，清潔創(chuàng)面，關(guān)鍵在于去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長。淺度潰瘍期 此期應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥可用鵝頸燈在距瘡面25cm處照射，每日l2次，每次1015min，照射后以外科無菌換藥法處理瘡面可采用雞蛋內(nèi)膜纖維蛋白膜骨膠原膜等貼于瘡面治療壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織保持引流通暢促進(jìn)愈合如瘡面有感染時(shí)輕者可用無菌等滲鹽水或15000呋喃西林溶液清洗瘡面再用無菌凡士林紗布及敷料包扎12天更換敷料一次潰瘍較深引流不暢者可用3過氧化氫

21、溶液沖洗以抑制厭氧菌一些中藥膏劑、散劑有促進(jìn)局部瘡面血液循環(huán)和組織生長的作用也能用于壓瘡的治療97深度潰瘍期 此期應(yīng)解除壓迫，控制感染，清潔創(chuàng)面，關(guān)鍵在于去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長。壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織保持引流通暢促進(jìn)愈合如瘡面有感染時(shí)輕者可用無菌等滲鹽水或15000呋喃西林溶液清洗瘡面再用無菌凡士林紗布及敷料包扎12天更換敷料一次潰瘍較深引流不暢者可用3過氧化氫溶液沖洗以抑制厭氧菌一些中藥膏劑、散劑有促進(jìn)局部瘡面血液循環(huán)和組織生長的作用也能用于壓瘡的治療9899目前，許多醫(yī)院采用空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法 用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一 小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為56L分鐘, 每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可。對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶內(nèi)放75酒精，使氧氣通過濕化瓶時(shí)帶出一部分