醫(yī)院評審工作臨床科室資料盒目錄（15個盒子）

1、醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院臨床科室醫(yī)療組醫(yī)院評審工作文件盒目錄（15個盒子）文件盒1:依法執(zhí)業(yè).1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾，可網上下載2）醫(yī)院管理制度匯編（醫(yī)院統(tǒng)一印發(fā)）3）人力資源管理：醫(yī)務人員檔案資料畢業(yè)證書、學位證、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、聘 書、各種榮譽證書等復印件文件夾4）科室排班表存檔：科室2013年1月以后規(guī)范的排班表文件夾文件盒2：院內文件行政管理文件包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量與安全管理委員會 文件、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸 血質量管理委員會以及各種專項管理文件包含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、 處方檢查

2、等考核標準等管理文件夾文件盒3：醫(yī)療質量持續(xù)改進管理1）醫(yī)療核心制度醫(yī)務科統(tǒng)一印發(fā)2）科室醫(yī)療質量標準包括?？乒ぷ髻|量標準及評價指標、專科疾病醫(yī)療質量標準及評 價指標、科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃等文件夾3）質控科醫(yī)療質量檢查結果及反應資料2013年1月起質控通報4）科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進登記本2013年1月起含自查資料、整改資料及醫(yī) 療質量持續(xù)改進以及醫(yī)療質量管理工具使用情況等資料記錄文件盒4：各種病例討論記錄1）危重病人搶救登記本2）疑難病例討論登記本3）死亡病例討論本登記本4）院內多學科綜合診療會診登記本5）非計劃再次手術登記本6）住院超30天患者登記本文件盒5：臨床路徑單

3、病種管理1）臨床路徑紅頭文件 2）臨床路徑準入標準、臨床路徑空表3）臨床路徑管理登記本臨床路徑病人登記、臨床路徑培訓記錄、臨床路徑分析報告等4）單病種管理資料文件夾文件盒6：醫(yī)療技術準入、藥品管理1）科室專業(yè)技術工程；2）醫(yī)院新技術、新工程管理、藥品管理等資料文件夾3）新技術新工程登記本4）抗菌藥物管理應用工作登記本5）毒麻精藥品管理登記本文件盒7：診療指南、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度1）臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南、藥物臨床應用指南醫(yī)務科統(tǒng)一印發(fā)2）科室前10位病種診療指南、基本診療規(guī)范、藥物臨床應用指南3）科室手術分級管理制度要明確科室醫(yī)師具體的手術權限4）科室各級人員崗位職責、工作制

4、度文件盒8：醫(yī)療安全管理1）醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編醫(yī)協(xié)辦統(tǒng)一印發(fā)），醫(yī)院其它有關醫(yī) 療安全管理文件。2）醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案與處理流程，各種搶救、防護、污水、污染處置預案醫(yī) 務科、護理部、保衛(wèi)預案3）醫(yī)療糾紛（預警）不良事件登記本記錄科室2013年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的 醫(yī)療隱患、不良事件，科室是怎樣進行防范、處理的等內容4）危急值報告登記本5）職業(yè)安全制度及記錄文件盒9：醫(yī)院感染管理圍手術期管理1）醫(yī)院感染管理規(guī)范2）院感科關于醫(yī)院感染管理資料3）其它科室有關院感培訓等資料4）圍手術期管理文件資料文件夾文件盒10：科室培訓1）科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2）

5、科室培訓資料、課件文件夾3）科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本，三基考試資料（1）繼續(xù)教育：2013及2014年科室職工外出進修或短期學習計劃（2）科室業(yè)務學習課件（3）業(yè)務學習記錄本及政治學習記錄本（4）半年一次的三基考試試卷及分數(shù)統(tǒng)計表4）對口支援、接受下級醫(yī)師進修培訓資料文件盒11:醫(yī)師交接班記錄本（2013年元月以后）文件盒12：科室計劃、總結、目標管理1）科室管理資料2012年起科室工作計劃（季度、半年、年度、或專項工作計劃如免費 血透等、年度總結資料文件夾2）科室報告科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復文件夾3）科務會記錄本（2013年1月起）4）科主任參加院、科兩級記錄筆記文件盒1

6、3：醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風1）醫(yī)療職業(yè)道德手冊2）科室優(yōu)質醫(yī)療服務工程3）健康宣傳文件夾4）醫(yī)德醫(yī)風記錄本（1）醫(yī)院服務規(guī)范（2）關于糾正行業(yè)不正之風記錄本（3）醫(yī)院滿意度調查情況（3）關于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風工作領導小組的文件、醫(yī)院治理 醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風實施方案文件盒14：臨床教學科研（資料時間以臨床學科論證要求2007年起為準）（一、二）1）臨床教學、科研管理制度2）科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核3）實習生講座、教學查房、實習生病歷討論相關登記本4）實習生情況登記本和實習生臨床技能考核登記本及其印證材料（技能考核表、出科考 試試卷等原始材料）5）教

7、學總結6）科研成果（包括課題、科研論文、獲獎證書等復印件）備注：1.文件盒盒內目錄已打印，請各科室黏貼于盒內. 2.請注意材料工作，統(tǒng)一妥善保管好各資料盒贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院臨床科室醫(yī)療組三院評審工作各文件盒盒內目錄（15個盒子）文件盒1:依法執(zhí)業(yè).1）醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)2）醫(yī)院管理制度匯編3）人力資源管理4）科室排班表存檔文件盒2：院內文件文件盒3：醫(yī)療質量持續(xù)改進管理1）醫(yī)療核心制度2）科室醫(yī)療質量標準3）質控通報4）科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進登記本文件盒4：各種病例討論記錄1）危重病人搶救登記本2）疑難病例討論登記本3）死亡病例討論本登記本4）院內多學科綜合診療會診登記本5）非計劃再

8、次手術登記本6）住院超30天患者登記本文件盒5：臨床路徑單病種管理1）臨床路徑紅頭文件2）臨床路徑準入標準3）臨床路徑管理登記本4）單病種管理資料文件盒6：醫(yī)療技術準入、藥品管理1）科室專業(yè)技術工程；2）醫(yī)院新技術、新工程管理、藥品管理3）新技術新工程登記本4）抗菌藥物管理應用工作登記本5）毒麻精藥品管理登記本文件盒7：診療指南、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度1）臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南、藥物臨床應用指南2）科室前10位病種診療指南、基本診療規(guī)范、藥物臨床應用指南3）科室手術分級管理制度4）科室各級人員崗位職責、工作制度文件盒8：醫(yī)療安全管理3）醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編4）

9、醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案與處理流程5）醫(yī)療糾紛（預警）不良事件登記本4）危急值報告登記本5）職業(yè)安全制度及記錄文件盒9：醫(yī)院感染管理圍手術期管理1）醫(yī)院感染管理規(guī)范2）院感科關于醫(yī)院感染管理3）其它科室有關院感培訓4）圍手術期管理文件資料文件盒10:科室培訓1）科室在職教育培訓計劃、要求、考核2）科室培訓資料、課件文件夾3）科室業(yè)務學習記錄本、4）政治學習記錄本5）三基考試資料6）對口支援、接受下級醫(yī)師進修培訓資料文件盒11:醫(yī)師交接班記錄本文件盒12：科室計劃、總結、目標管理1）科室工作計劃、年度總結2）科室報告3）科務會記錄本4）科主任參加院、科兩級記錄筆記文件盒13：醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風1）醫(yī)療職業(yè)道德手冊2）科室優(yōu)質醫(yī)療服務工程3）健康宣傳4）醫(yī)德醫(yī)風記錄本文件盒14：臨床教學科研（一）1）臨床教學、科研管