病人的采集以及護理查體培訓課件

1、 學習目標1、了解健康資料的類型2、熟悉問診的內(nèi)容3、掌握體格檢查的基本方法 與實施步驟病人資料的采集以及護理查體10/3/20221 學習目標1、了解健康資料的類型病人資料的采集以及護理查健康資料類型有哪些？病人資料的采集以及護理查體10/3/20222健康資料類型有哪些？病人資料的采集以及護理查體10/3/20主觀資料：問診所獲得的健康資料 。 客觀資料： 通過體格檢查、實驗室檢查 所獲的評估結(jié)果。 病人資料的采集以及護理查體10/3/20223病人資料的采集以及護理查體10/3/20223健康資料是如何收集？問診體格檢查病人資料的采集以及護理查體10/3/20224健康資料是如何收集？問

2、體格檢查病人資料的采集以及護理查體10 問診（Inquiry）病人資料的采集以及護理查體10/3/20225 問診（Inquiry）病人資料的采集以及護理查體10 問診的目的 問診是采集病史最重要的手段，是發(fā)生在護士與病人之間的目的明確而有序的交談過程，又稱病史采集（history taking)。 病人資料的采集以及護理查體10/3/20226 問診的目的 問診是采集病史最重要的手段，是發(fā)生在護士 問診的內(nèi)容一般資料 (general data)主訴 (chief complaints)現(xiàn)病史 (history of present illness)功能性健康型態(tài) (FHPs)病人資料的采集

3、以及護理查體10/3/20227 問診的內(nèi)容一般資料 (general data)病人資料 一般資料 姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、住址、文化程度、醫(yī)療費支付形式、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度、入院方式、入院醫(yī)療診斷等。 避免過于生硬病人資料的采集以及護理查體10/3/20228 一般資料 姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫 主訴 為患者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，或是本次就診的最主要原因。 主訴三要素：部位、性質(zhì)、時間 如：左下腹疼痛6小時 如：發(fā)熱、頭痛2小時病人資料的采集以及護理查體10/3/20229 主訴 為患者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，或是本

4、次就診 現(xiàn)病史起病情況與患病時間主要癥狀及其特點病因與誘因病情的發(fā)展演變伴隨癥狀診斷、治療和護理經(jīng)過病人資料的采集以及護理查體10/3/202210 現(xiàn)病史起病情況與患病時間病人資料的采集以及護理查體10 現(xiàn)病史哪里不舒服？主要的誘因是什么？怎樣不舒服？多長時間不舒服？做了什么治療、效果如何？還有哪里不舒服？病人資料的采集以及護理查體10/3/202211 現(xiàn)病史哪里不舒服？主要的誘因是什么？病人資料的采集以及護 既往史曾患過的疾病(含傳染病史)手術(shù)、外傷史預防注射過敏史特別是與現(xiàn)病密切關(guān)系的 疾病病人資料的采集以及護理查體10/3/202212 既往史曾患過的疾病(含傳染病史)病人資料的采集

5、以及護理查體 功能性健康型態(tài) 健康感知與健康管理 營養(yǎng)與代謝 排泄 活動與運動 睡眠與休息 角色與社會關(guān)系 心理狀況等病人資料的采集以及護理查體10/3/202213 功能性健康型態(tài) 健康感知與健康管理病人資料的采集以及 問診注意事項儀表、禮節(jié)、舉止注意保護病人隱私注意條理清晰危重病人采用重點問診適當?shù)拇驍啾苊忉t(yī)學用語病人資料的采集以及護理查體10/3/202214 問診注意事項儀表、禮節(jié)、舉止病人資料的采集以及護理查體10 護理病史的采集流程圖 素質(zhì)要求 衣帽整潔 態(tài)度和藹 儀表端莊采集前準備病歷夾、筆、紙等用物評估環(huán)境適宜、核對床號姓名、自我介紹、解釋交談目的 過程及內(nèi)容書寫護理病史 一般

6、項目 簡要病史 生活狀況 心理、社會入院評估單、護理計劃單病人資料的采集以及護理查體10/3/202215 護理病史的采集流程圖 素質(zhì)要求 衣帽整潔 采 體格檢查 physical examination 病人資料的采集以及護理查體10/3/202216 體格檢查病人資料的采集以及護理查體10/3/20221 體格檢查的目的驗證問診中所獲有臨床意義的癥狀為確認護理診斷尋找客觀的依據(jù)一般在采集護理病史后開始病人資料的采集以及護理查體10/3/202217 體格檢查的目的驗證問診中所獲有臨床意義的癥狀病人資料的采集 基本檢查方法視診 (Inspection)觸診 (Palpation)叩診 (Pe

7、rcussion)聽診 (Auscultation)嗅診 (Smelling)病人資料的采集以及護理查體10/3/202218 基本檢查方法視診 (Inspection)病人資料的采集以 視 診 (Inspection)視診是以視覺來觀察患者全身或局部狀態(tài)的檢查方法。方法簡單，適用范圍廣，需要細心。病人資料的采集以及護理查體10/3/202219 視 診 (Inspection)視診是 觸 診(Palpation)常用部位：手指指腹對觸覺較為敏感掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚對震動較為敏感手背皮膚對溫度較為敏感 病人資料的采集以及護理查體10/3/202220 觸 診(Palpation)常用部位：病人資料

8、的采集以觸診（常用于腹部檢查）淺部觸診深部觸診 反跳痛觸診法.病人資料的采集以及護理查體10/3/202221觸診（常用于腹部檢查）淺部觸診 反跳痛觸診法.病人資料的采集 雙手觸診法深壓觸診法深部滑行觸診法 病人資料的采集以及護理查體10/3/202222 觸診注意事項做好解釋工作，檢查時雙手要溫暖輕柔。體位：仰臥位，屈膝，使腹肌放松，如檢查肝、脾、腎也可囑病人取側(cè)臥位。作下腹部觸診時，囑病人排除大小便。病人資料的采集以及護理查體10/3/202223 觸診注意事項做好解釋工作，檢查時雙手要溫暖輕柔。病人資料的 叩 診 (Percussion) 清音：正常肺組織濁音：肺組織蓋著心、肝/肺炎實音

9、：實質(zhì)性組織-肝、心/肺實變鼓音：空腔臟器-胃、腸/肺空洞氣胸過清音：肺氣腫病人資料的采集以及護理查體10/3/202224 叩 診 (Percussion) 清音：正常肺組織病病人資料的采集以及護理查體10/3/202225病人資料的采集以及護理查體10/3/202225 叩診手法間接叩診直接叩診病人資料的采集以及護理查體10/3/202226 叩診手法間接叩診病人資料的采集以及護理查體10/3/202 叩診手法病人資料的采集以及護理查體10/3/202227 叩診手法病人資料的采集以及護理查體10/3/202 聽 診（Auscultation）直接聽診法間接聽診法病人資料的采集以及護理查體

10、10/3/202228 聽 診（Auscultation）直接聽診法病人資料的 聽診注意事項環(huán)境安靜、溫暖、避風體位適當、暴露充分要正確使用聽診器體件要緊貼被檢查部位注意力集中，排除干擾病人資料的采集以及護理查體10/3/202229 聽診注意事項環(huán)境安靜、溫暖、避風病人資料的采集以及護理查 護理體格檢查 實 施病人資料的采集以及護理查體10/3/202230 護理體格檢查 實 施病人資料的采集以及護理查體10/3/體格檢查的注意事項環(huán)境洗手一般立于被檢者的右側(cè)動作輕柔、準確、規(guī)范病人資料的采集以及護理查體10/3/202231體格檢查的注意事項環(huán)境病人資料的采集以及護理查體10/3/2 基本

11、原則 按一定的順序進行 視、觸、叩、聽、嗅病人資料的采集以及護理查體10/3/202232 基本原則 按一定的順序進行病人資料的采集以及護理查體10器具準備體溫計血壓計手電筒壓舌板聽診器扣診錘記錄紙、筆病人資料的采集以及護理查體10/3/202233器具準備體溫計病人資料的采集以及護理查體10/3/20223一般檢查/生命體征器具齊備站在病人的右側(cè)自我介紹及解釋檢查目的測量生命體征觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容病情、體位病人資料的采集以及護理查體10/3/202234一般檢查/生命體征器具齊備病人資料的采集以及護理查體10/3測量生命體征體溫：體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚脈搏：如有不規(guī)則現(xiàn)象時

12、，應測足1分鐘呼吸：應在被檢者不知覺的情況下進行血壓病人資料的采集以及護理查體10/3/202235測量生命體征體溫：體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚病人資料的采集以 頭 部觀察頭發(fā)、頭顱外形觸診頭顱觀察眼瞼觀察瞳孔大小、對光反射觀察外鼻道和外耳道有無分泌物用電筒、壓舌板輔助觀察口腔粘膜、咽部和扁桃體病人資料的采集以及護理查體10/3/202236 頭 部觀察頭發(fā)、頭顱外形病人資料的采集以及護理查體10觀察結(jié)膜觀察瞳孔大小、對光反射病人資料的采集以及護理查體10/3/202237觀察結(jié)膜觀察瞳孔大小、對光反射病人資料的采集以及護理查體10咽部及扁桃體檢查 外耳道檢查病人資料的采集以及護理查體10/3

13、/202238咽部及扁桃體檢查 外耳道檢查病人資料的采集以及護理查口唇蒼白白色念珠菌感染的口腔粘膜改變舌部潰瘍病人資料的采集以及護理查體10/3/202239口唇蒼白白色念珠菌感染的口腔粘膜改變舌部潰瘍病人資料的采集以 淋巴結(jié)檢查 耳前耳后枕骨下區(qū)頸后三角頸前三角頜下頦下鎖骨上窩腋窩（頂后、內(nèi)、前、外）滑車上腹股溝下腘窩病人資料的采集以及護理查體10/3/202240 淋巴結(jié)檢查 耳前耳后枕骨下區(qū)頸后三角頸前三角頜 頸部檢查 觀察頸靜脈充盈度觀察頸動脈搏動情況觀察甲狀腺有無腫大病人資料的采集以及護理查體10/3/202241 頸部檢查 觀察頸靜脈充盈度病人資料的采集以及護理查體10/正常人在站

14、立位及坐位時頸外靜脈不顯露，但在臥位時鎖骨上緣至下頜角距離的下1/3處可以看見。若直立或坐位時見到明顯的靜脈充盈，或平臥位時，充盈的頸靜脈超過正常水平，稱頸靜脈怒張。病人資料的采集以及護理查體10/3/202242正常人在站立位及坐位時頸外靜脈不顯露，但在臥位時鎖骨上緣至下甲狀腺前面觸診法甲狀腺后面觸診法甲狀腺峽部觸診法病人資料的采集以及護理查體10/3/202243甲狀腺前面觸診法甲狀腺后面觸診法甲狀腺峽部觸診法病人資料的采甲狀腺功能亢進甲狀腺瘤（右側(cè)） 甲狀腺腫大可分三度：度：不能看出腫大但能觸及度：能看到腫大又能觸及，但 在胸鎖乳突肌以內(nèi)度：超過胸鎖乳突肌外緣 病人資料的采集以及護理查體

15、10/3/202244甲狀腺功能亢進甲狀腺瘤（右側(cè)） 甲狀腺腫大可分三度：病人資料胸部檢查病人資料的采集以及護理查體10/3/202245胸部檢查病人資料的采集以及護理查體10/3/202245病人資料的采集以及護理查體10/3/202246病人資料的采集以及護理查體10/3/202246胸部檢查 胸壁檢查：檢查有無靜脈曲張、皮下氣腫、胸壁壓痛 胸廓檢查：暴露胸廓，比較左右是否對稱，有無局限性隆起或凹陷，觀察胸廓前后徑和橫徑之比。 病人資料的采集以及護理查體10/3/202247胸部檢查 胸壁檢查：病人資料的采集以及護理查體10/3/20病人資料的采集以及護理查體10/3/202248病人資料

16、的采集以及護理查體10/3/202248病人資料的采集以及護理查體10/3/202249病人資料的采集以及護理查體10/3/202249 胸壁壓痛檢查法胸骨壓痛檢查法病人資料的采集以及護理查體10/3/202250 胸骨壓痛檢查法病人資料的采集以及護理查體10/3/202 肺臟檢查視診：觀察胸式呼吸的強度有無發(fā)生改變，兩側(cè)是否對稱，觀察呼吸節(jié)律。觸診：感覺呼吸運動和語音震顫 叩診：確定第二肋間(胸骨角)，在右鎖骨中線從上往下叩診，左右對比 聽診：囑患者做快速深呼吸，將聽診器分別按前、側(cè)、后，上、中、下進行對比病人資料的采集以及護理查體10/3/202251 肺臟檢查視診：觀察胸式呼吸的強度有無

17、發(fā)生改變，兩側(cè)是否對稱 觸覺語顫產(chǎn)生原理病人資料的采集以及護理查體10/3/202252 觸覺語顫產(chǎn)生原理病人資料的采集以及護理查體10/3/ 乳房的檢查病人資料的采集以及護理查體10/3/202253 乳房的檢查病人資料的采集以及護理查體10/3/20225視診 病人資料的采集以及護理查體10/3/202254視診 病人資料的采集以及護理查體10/3/202254 乳房觸診左側(cè)乳房自外上外下內(nèi)下內(nèi)上各個象限，順時針方向進行。右側(cè)則按逆時針方向進行，即自外上外下內(nèi)下內(nèi)上各個象限。乳腺的腋窩伸展部也要觸診。病人資料的采集以及護理查體10/3/202255 乳房觸診左側(cè)乳房自外上外下內(nèi)下內(nèi)上各個象

18、限，順時腋窩前群淋巴結(jié)檢查法 腋窩內(nèi)側(cè)群淋巴結(jié)檢查法 肩胛下組淋巴結(jié)檢查法 病人資料的采集以及護理查體10/3/202256腋窩前群淋巴結(jié)檢查法 腋窩內(nèi)側(cè)群淋巴結(jié)檢查法 肩胛下組淋巴結(jié)心臟檢查 視診觀察心前區(qū)有無隆起，觀察心尖搏動的位置。 病人資料的采集以及護理查體10/3/202257心臟檢查 視診病人資料的采集以及護理查體10/3/20225心臟觸診：感覺心尖搏動的位置、強弱以及有無震顫病人資料的采集以及護理查體10/3/202258心臟觸診：病人資料的采集以及護理查體10/3/202258心臟檢查聽診順序：-二尖瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣第一聽診區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)聽診內(nèi)

19、容：心率、心律、心音及有無心臟雜音 病人資料的采集以及護理查體10/3/202259心臟檢查聽診順序：病人資料的采集以及護理查體10/3/202背部檢查 肺臟檢查 肋脊點、肋腰點壓痛和腎區(qū)叩擊痛 脊柱活動度、彎曲度、壓痛、叩擊痛病人資料的采集以及護理查體10/3/202260背部檢查 病人資料的采集以及護理查體10/3/202260病人資料的采集以及護理查體10/3/202261病人資料的采集以及護理查體10/3/202261 腎區(qū)叩擊痛病人資料的采集以及護理查體10/3/202262 腎區(qū)叩擊痛病人資料的采集以及護理查體10/3 脊柱壓痛檢查法脊柱叩擊痛間接檢查法 脊柱的檢查病人資料的采集以

20、及護理查體10/3/202263 脊柱壓痛檢查法脊柱叩擊痛間接檢查法 腹部檢查（視聽叩觸） 體位：仰臥屈膝位，盡量暴露腹部，放松腹部作緩慢腹式呼吸 視診：視線與腹部平面水平，觀察腹部外形、有無腹壁靜脈曲張，有無胃腸蠕動波及胃腸型。 聽診：聽診腸鳴音并計數(shù)。 病人資料的采集以及護理查體10/3/202264 腹部檢查（視聽叩觸） 體位：仰臥屈膝位，盡量病人資料的采集以及護理查體10/3/202265病人資料的采集以及護理查體10/3/202265腹部帶狀皰疹腹部紫癜腹部蕁麻疹.腹腔巨大腫瘤病人資料的采集以及護理查體10/3/202266腹部帶狀皰疹腹部紫癜腹部蕁麻疹.腹腔巨大腫瘤病人資料的采集以

21、測量腹圍的方法病人資料的采集以及護理查體10/3/202267測量腹圍的方法病人資料的采集以及護理查體10/3/20226腹部檢查觸診腹部淺觸診腹部深觸診肝臟觸診脾臟觸診麥菲氏征檢查檢查季肋點，上、中輸尿管壓痛病人資料的采集以及護理查體10/3/202268腹部檢查觸診病人資料的采集以及護理查體10/3/202268腹部觸診體位 正常腹部腹部觸診順序病人資料的采集以及護理查體10/3/202269腹部觸診體位 正常腹部腹部觸診順序病人資料的采集以及護理查闌尾壓痛的檢查手法輕度脾腫大觸診病人資料的采集以及護理查體10/3/202270闌尾壓痛的檢查手法輕度脾腫大觸診病人資料的采集以及護理查體1膽

22、囊觸診手法膽囊雙手觸診法病人資料的采集以及護理查體10/3/202271膽囊觸診手法膽囊雙手觸診法病人資料的采集以及護理查體10/3肝臟雙手觸診法 肝腫大錯誤觸診手法病人資料的采集以及護理查體10/3/202272肝臟雙手觸診法 肝腫大錯誤觸診手法病人資料的采集以及護理查腹部檢查叩診以臍為中心，上下左右進行叩診檢查有無移動性濁音病人資料的采集以及護理查體10/3/202273腹部檢查叩診病人資料的采集以及護理查體10/3/202273病人資料的采集以及護理查體10/3/202274病人資料的采集以及護理查體10/3/202274 四肢及皮膚檢查 觀察皮膚的顏色、有無皮疹、出血點、受壓性發(fā)紅、破損潰爛檢查肢體是否對稱，測肌力及肌張力，觀察關(guān)節(jié)有無紅腫畸形 水腫部位的檢查病人資料的采集以及護理查體10/3/202275 四肢及