甲狀腺疾病匯總新版培訓(xùn)課件

1、甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺疾病匯總新版內(nèi) 容解剖概要甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經(jīng)甲狀旁腺甲狀腺檢查方法甲狀腺良性疾病 1、單純性甲狀腺腫 2、甲狀腺功能亢進 3、甲狀腺腺瘤 甲狀腺癌 2甲狀腺疾病匯總新版內(nèi) 容解剖概要2甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺解剖Anatomy of Thyroid Gland 甲狀腺上動脈superior thyroid artery甲狀腺下動脈inferior thyroid artery甲狀腺上靜脈superior thyroid vein甲狀腺中靜脈middle thyroid vein甲狀腺下靜脈inferior thyroid vein3甲狀腺疾病匯總新版甲狀

2、腺解剖Anatomy of Thyroid Gland甲狀腺解剖Anatomy of Thyroid Gland喉返神經(jīng)Recurrent laryngeal nerve喉上神經(jīng)Superior laryngeal nerve甲狀旁腺Parathyroid gland后面觀Posterior View右側(cè)面觀Right Lateral View4甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺解剖Anatomy of Thyroid Gland 喉返神經(jīng) 5甲狀腺疾病匯總新版 5甲狀腺疾病匯總新版 甲狀旁腺及納米炭示蹤技術(shù)顯示甲狀旁腺 6甲狀腺疾病匯總新版 6甲狀腺疾病匯總新版頸部淋巴結(jié)分區(qū)7甲狀腺疾病匯總新版頸部淋

3、巴結(jié)分區(qū)7甲狀腺疾病匯總新版8頸部淋巴結(jié)分區(qū)第I 區(qū)(level I) 包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)。第II 區(qū)(level II) 為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組,即二腹肌下,相當(dāng)于顱底至舌骨水平,前界為胸舌骨肌側(cè)緣,后界為胸鎖乳突肌后緣,為該肌所覆蓋。第III 區(qū)(level III) 為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組,從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處前后界與II 區(qū)同。第IV 區(qū)(level IV) 為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組,從肩胛肌到鎖骨上。前后界與II 區(qū)同。第V 區(qū)(level V) 為枕后三角區(qū)或稱副神經(jīng)鏈淋巴結(jié),包括鎖骨上淋巴結(jié),后界為斜方肌,前界為胸鎖乳突肌后緣,下界為鎖骨。第VI 區(qū)(level

4、VI) 為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié),或稱前區(qū),包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)。咽后淋巴結(jié)也屬這一組。這一區(qū)兩側(cè)界為頸總動脈,上界為舌骨,下界為胸骨上窩。甲狀腺疾病匯總新版8頸部淋巴結(jié)分區(qū)第I 區(qū)(level I) 包括頦下區(qū)及頜下淋巴示蹤劑黑染甲狀腺內(nèi)及周圍淋巴管網(wǎng)9甲狀腺疾病匯總新版淋巴示蹤劑黑染甲狀腺內(nèi)及周圍淋巴管網(wǎng)9甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺的主要功能合成、貯存和分泌甲狀腺素。甲狀腺素分為兩種：四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），在甲狀腺上皮細胞合成完畢后，與體內(nèi)甲狀腺球蛋白結(jié)合，貯存于甲狀腺濾泡腔中。血液中T4占90%，T3占10%。10甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺

5、的主要功能合成、貯存和分泌甲狀腺素。10甲狀腺疾病匯總甲狀腺素的生物學(xué)作用促進蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的分解；促進增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；人體的生長發(fā)育及組織分化；交感神經(jīng)興奮性增強（易怒、煩躁、肌顫、胃腸蠕動增強）；對心血管系統(tǒng)的影響（心輸出量增加，外周阻力下降）；調(diào)節(jié)卵巢功能（月經(jīng)周期、排卵、受精、妊娠）。11甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺素的生物學(xué)作用促進蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的分解；11甲狀腺功能主要的調(diào)節(jié)機制下丘腦垂體前葉甲狀腺T4T3血液T4 T3+TRH+TSHT4或T3增高T4或T3降低+TRH 促甲狀腺激素釋放激素 TSH 促甲狀腺激素 + 促進 - 抑制12甲狀腺疾

6、病匯總新版甲狀腺功能主要的調(diào)節(jié)機制下丘腦垂體前葉甲狀腺T4T3血液+甲狀腺檢查方法重視甲狀腺查體及全身狀態(tài)心電圖基礎(chǔ)代謝率查體BMR=（脈率+脈壓）-111 （晨起床邊測量）13甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺檢查方法重視甲狀腺查體及全身狀態(tài)心電圖基礎(chǔ)代謝率查體B甲狀腺檢查方法強調(diào)影像學(xué)檢查超 聲14甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺檢查方法強調(diào)影像學(xué)檢查超 聲14甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺檢查方法強調(diào)影像學(xué)檢查CT15甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺檢查方法強調(diào)影像學(xué)檢查CT15甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺檢查方法 Tc-MIBI顯像對臨床疑似甲狀腺癌的定性診斷及對甲狀腺癌再次手術(shù)前殘留、復(fù)發(fā)、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷有較大臨床價

7、值強調(diào)影像學(xué)檢查甲狀腺核素掃描MIBI99m16甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺檢查方法 Tc-MIBI顯像對臨床疑似甲狀腺癌相關(guān)血象常規(guī)檢查甲狀腺檢查方法不忽視功能的檢查甲狀腺功能、特意甲狀腺功能檢查：如TPO、TRab血鈣甲亢病人血常規(guī)、肝功PTH 、降鈣素、TGab17甲狀腺疾病匯總新版相關(guān)血象常規(guī)檢查甲狀腺檢查方法不忽視功能的檢查甲狀腺功能、特甲狀腺檢查方法不忽視的檢查纖維喉鏡18甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺檢查方法不忽視的檢查纖維喉鏡18甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺檢查方法不忽視的檢查超聲引導(dǎo)下穿刺FNA19甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺檢查方法不忽視的檢查超聲引導(dǎo)下穿刺FNA19甲狀腺疾病甲狀腺良性疾病

8、單純性甲狀腺腫20甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺良性疾病單純性甲狀腺腫20甲狀腺疾病匯總新版 單純性甲狀腺腫(goiter)1. 病因：碘缺乏 生理需要增加 青春期、懷孕期合成分泌障礙 致甲狀腺腫物質(zhì)2. 臨床表現(xiàn)：通常無全身癥狀早期 彌漫性增大 逐漸，結(jié)節(jié)性增大，多個結(jié)節(jié)或單個結(jié)節(jié)壓迫癥狀：氣管壓迫 移位 食管壓迫喉返神經(jīng)壓迫或靜脈匯流受阻胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫-惡變，繼發(fā)性甲亢 21甲狀腺疾病匯總新版 單純性甲狀腺腫(goiter)21甲狀腺疾病匯總新版 3. 預(yù)防：碘化食鹽 碘油4. 治療原則：非手術(shù)治療5. 適應(yīng)證：青春期和妊辰期甲狀腺種者彌漫性腫大者 22甲狀腺疾病匯總新版 3. 預(yù)

9、防：22甲狀腺疾病匯總新版 6.治療措施：含碘食物甲狀腺片4080mg/日或LT4 50100ug/日7.手術(shù)治療： 手術(shù)指征：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)胸骨后甲狀腺腫巨大者繼發(fā)性甲亢惡變8.手術(shù)方法：甲狀腺次全切除 23甲狀腺疾病匯總新版 6.治療措施：23甲狀腺疾病匯總新版 甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)的外科治療1.分 類原發(fā)性甲亢：最常見，又稱突眼性甲狀腺腫。繼發(fā)性甲亢：結(jié)甲基礎(chǔ)上發(fā)生。高功能腺瘤：少見，腺體內(nèi)多個或單個自主性高功能結(jié)節(jié)。2. 臨床癥狀精神神經(jīng)系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)： 易激動、怕熱、多汗、食欲亢進反而消瘦、心悸。脈率、脈壓差是判斷病情程度和

10、療效的重要標(biāo)志。24甲狀腺疾病匯總新版 甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)的外科 3.診 斷 3.1 基礎(chǔ)代謝率（BMR）測定 基礎(chǔ)代謝率(脈率十脈壓)111 測定基礎(chǔ)代謝率要在完全安靜、空腹時進行 正常值為10； 十2030為輕度甲亢 十3060為中度 十60以上為重度 3.2甲狀腺攝131碘率的測定 2小時內(nèi)攝取131碘量超過人體總量的25 24小時內(nèi)超過人體總量的50 且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。 25甲狀腺疾病匯總新版 3.診 斷25甲狀腺疾病匯總新版 3.3血清中T3和T4含量的測定 甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半， T3測定對甲

11、亢的診斷具有較高的敏感性。 26甲狀腺疾病匯總新版 3.3血清中T3和T4含量的測定 26甲狀腺疾病匯總新 4.外科治療 甲狀腺大部切除術(shù)對中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法5.手術(shù)治療指征為： 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤； 中度以上的原發(fā)性甲； 腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫； 抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。 此外，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者 27甲狀腺疾病匯總新版 4.外科治療 甲狀腺大部切除術(shù)對中度以上的甲亢仍是目前 手術(shù)禁忌青少年 癥狀輕者 年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者 甲亢心臟病不是禁忌術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備是減少手術(shù)并發(fā)

12、癥的關(guān)鍵之一一般準(zhǔn)備： 氣管M-V試驗 喉鏡檢查 EKG BMR測定28甲狀腺疾病匯總新版 手術(shù)禁忌28甲狀腺疾病匯總新版 藥物準(zhǔn)備抗甲狀腺藥物2-4月停止后加碘劑2w碘劑 復(fù)方碘化鉀復(fù)方碘化鈉溶液 ，5滴 tid 逐日加1滴至16滴維持 2周碘劑加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 說明：不手術(shù)者不用碘劑 碘劑作用：抑制甲狀腺素釋放，腺體變硬，減少出血手術(shù)條件 病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加， 脈率90次/分以下， 基礎(chǔ)代謝率十20)， 才可進行手術(shù) 29甲狀腺疾病匯總新版 藥物準(zhǔn)備29甲狀腺疾病匯總新版 手術(shù)以及注意事項麻醉：全麻氣管插管術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù)切除腺體的量：保留

13、68克操作輕柔，仔細，止血徹底，保護甲狀腺，保護甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。 30甲狀腺疾病匯總新版 手術(shù)以及注意事項30甲狀腺疾病匯總新版31甲狀腺疾病匯總新版31甲狀腺疾病匯總新版32甲狀腺疾病匯總新版32甲狀腺疾病匯總新版33甲狀腺疾病匯總新版33甲狀腺疾病匯總新版34甲狀腺疾病匯總新版34甲狀腺疾病匯總新版35甲狀腺疾病匯總新版35甲狀腺疾病匯總新版36甲狀腺疾病匯總新版36甲狀腺疾病匯總新版37甲狀腺疾病匯總新版37甲狀腺疾病匯總新版38甲狀腺疾病匯總新版38甲狀腺疾病匯總新版39甲狀腺疾病匯總新版39甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺次全切除術(shù)示意圖40甲狀腺疾病匯總新版甲狀腺次全切除術(shù)示意

14、圖40甲狀腺疾病匯總新版 主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息 臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息原因： 創(chuàng)面血腫壓迫 喉頭水腫 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷急救 床邊，清除血腫，或氣管切開 床邊備切開包和手套41甲狀腺疾病匯總新版 主要并發(fā)癥41甲 喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴(yán)重的呼吸困難需做氣管切開暫時性：36月內(nèi)恢復(fù)永久性喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支 感覺支 喝水嗆咳 外支 運動支 音調(diào)降低 42甲狀腺疾病匯總新版 喉返神經(jīng)損傷42甲狀腺疾病匯總新版 手足抽搐原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關(guān)。血鈣4厘米；或任何大小腫瘤，最小限度的腺體外侵犯（例如：侵及頸前肌或甲狀腺周圍

15、軟組織）T4a：任何腫瘤大小，腫瘤侵及皮下軟組織、喉、氣管、食道、喉返神經(jīng)。T4b：腫瘤侵及椎前筋膜，或包繞頸動脈，或縱隔血管。所有的未分化癌均為T4期腫瘤T4a：甲狀腺腺體內(nèi)為分化癌外科手術(shù)可切除T4b：為分化癌侵及甲狀腺外外科手術(shù)不能切除分期分化型甲狀腺癌髓樣癌未分化癌45歲以下45歲或45歲以上任何TNM0T1N0M0T1N0M0任何TNM1T2N0M0T2N0M0T3N0M0或T13N1aM0T3N0M0或T13N1aM0AT13N1bM0或T4aN01M0T13N1bM0或T4aN01M0T4a，任何N, M0BT4b,任何 N, M0,T4b,任何 N, M0,T4b,任何N, M

16、0IVC任何TNM1任何TNM1任何 T,任何 N, M1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）區(qū)域淋巴結(jié)指的是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，頸側(cè)方淋巴結(jié)，和上縱隔淋巴結(jié)。NX： 區(qū)域淋巴結(jié)無法確定N0： 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1： 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a：轉(zhuǎn)移至第組淋巴結(jié)（氣管前，氣管旁，喉前淋巴結(jié)）N1b：轉(zhuǎn)移至單側(cè)或雙側(cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移（M）MX：遠處轉(zhuǎn)移不確定M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：遠處轉(zhuǎn)移甲狀腺癌TNM分期53甲狀腺疾病匯總新版原發(fā)腫瘤（T）分期分化型甲狀腺癌髓樣癌未分化癌45歲以下4554分化型甲狀腺 癌分類分化型甲狀腺癌乳頭狀癌濾泡狀癌嗜酸性細胞癌甲狀腺疾病匯總新版54分化型甲狀腺 癌分類分化型甲狀腺癌乳頭狀

17、癌濾泡狀癌嗜酸性 分化型甲狀腺癌治療甲狀腺微小乳頭狀癌 2016版中國甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識：世界衛(wèi)生組織(WHO)定義甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)指腫瘤最大直徑10mm的甲狀腺乳頭狀癌；PTMC手術(shù)治療的相對適應(yīng)證包括：癌灶直徑在6mm以上;多灶癌，尤其雙側(cè)癌;患者心理負擔(dān)大，要求手術(shù);TSH水平持續(xù)高于正常。手術(shù)范圍：原發(fā)灶的術(shù)式應(yīng)該在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術(shù)中合理的選擇，繼發(fā)灶(頸部淋巴結(jié))的清除范圍也應(yīng)遵循個體化治療原則，一般建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除，并在個體化的選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中合理選定。55甲狀腺疾病匯總新版 分化型甲狀腺癌治療55甲狀腺疾病匯總新版

18、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議做預(yù)防性清掃，PTMC頸側(cè)區(qū)清掃的適應(yīng)證為術(shù)前或術(shù)中證實有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對適應(yīng)證為：1、中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或轉(zhuǎn)移數(shù)3枚;2、癌灶位于上極且有被膜侵犯者。對于腺內(nèi)型PTMC(尤其直徑5mm)是否可以采用密切觀察的方式，建議PTMC密切觀察的適應(yīng)證包括：非病理學(xué)高危亞型;腫瘤直徑5mm;腫瘤位于甲狀腺腺體內(nèi)且無被膜及周圍組織侵犯;無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移;無甲狀腺癌家族史;無青少年或童年時期頸部放射暴露史;患者心理壓力不大、能積極配合，滿足以上全部條件的患者可建議密切觀察(同時具備屬于低危PTMC)。初始觀察周期可設(shè)為3至6個月，后根據(jù)病情進行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當(dāng)延

19、長，患者應(yīng)簽署知情同意書并最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。密切觀察過程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：腫瘤大小增大超過3mm;出現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;患者改變意愿，要求手術(shù)。56甲狀腺疾病匯總新版 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議做預(yù)防性清掃，PTMC頸側(cè)區(qū)清掃的 分化型甲狀腺癌治療手術(shù)范圍的選擇：全甲狀腺切除或者近全甲狀腺切除中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié)清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（最常用IIA,III,IV,VB區(qū)）57甲狀腺疾病匯總新版 分化型甲狀腺癌治療57甲狀腺疾病匯總新版58頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)分類按手術(shù)適應(yīng)證劃分：選擇性頸清掃術(shù)(Elective Neck Dissection) 這是指患者中尚沒有臨床可確證的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

20、移, 但需要根據(jù)某些具體情況進行頸部手術(shù)者。治療性頸清掃術(shù)(Therapeuti Neck Dissection) 這一手術(shù)是針對患者頸部已有腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺疾病匯總新版58頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)分類按手術(shù)適應(yīng)證劃分：甲狀腺疾病匯總新版59頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)分類按手術(shù)切除組織來劃分：全頸清掃術(shù)(Comprehensive Neck Dissection)。根據(jù)淋巴結(jié)解剖部位, 切除頸部胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)外靜脈、頸橫動脈、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)等, 連同這一解剖范圍內(nèi)的淋巴結(jié)(通常為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié), 上、中、下組, 頸后三角淋巴結(jié), 鎖骨上淋巴結(jié)) 全部切除。改良性頸清掃術(shù)(Modified

21、Neck Dissection)。在這一手術(shù)中, 保留胸鎖乳突肌、保留頸內(nèi)靜脈、保留副神經(jīng), 即為三保留手術(shù)。有的學(xué)者還主張保留頸叢神經(jīng)。甲狀腺疾病匯總新版59頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)分類按手術(shù)切除組織來劃分：甲狀腺疾病匯總60頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)分類按手術(shù)切除的區(qū)域(范圍) 來劃分：根治性頸清掃術(shù)(Radical Neck Dissection) 清掃區(qū)。分區(qū)性頸清掃術(shù)(Selective Neck Dissection) 可分為: 肩胛舌骨肌上清掃術(shù)(區(qū), 或, 區(qū)) ; 側(cè)頸清掃( 區(qū)) ; 中央?yún)^(qū)清掃術(shù)(區(qū)) ; 后側(cè)頸清掃術(shù)(區(qū)) ; 上頸清掃術(shù)(區(qū))。擴大頸清掃術(shù)(Extended Radial Neck Dissection) 手術(shù)超出原有頸清掃范圍, 包括常規(guī)不清掃的淋巴結(jié),如縱隔淋巴結(jié), 或其他軟組織如椎旁肌肉或頸總動脈切除等。甲狀腺疾病匯總新版60頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)分類按手術(shù)切除的區(qū)域(范圍) 來劃