溝槽性胰腺炎培訓(xùn)課件

1、一、胰十二指腸溝解剖胰十二指腸溝是由胰頭、十二指腸、膽總管包圍的一個(gè)潛在間隙，內(nèi)可有淋巴結(jié)（正常時(shí)，影像難以顯示）。胰十二指腸溝的界限內(nèi)界：胰頭 外界：十二指腸降段漿膜層前界：十二指腸球或胃竇后界：十二指腸水平段或下腔靜脈胰十二指腸溝大體示意圖溝槽性胰腺炎10/3/20221一、胰十二指腸溝解剖胰十二指腸溝是由胰頭、十二指腸、膽總管包胰十二指腸溝影像溝槽性胰腺炎10/3/20222胰十二指腸溝影像溝槽性胰腺炎10/3/20222GDA：胃十二指腸動(dòng)脈 CBD：膽總管DU ：十二指腸 MPD ：主胰管溝槽性胰腺炎10/3/20223GDA：胃十二指腸動(dòng)脈 CBD：膽總管溝槽性胰腺炎10/二、溝部

2、胰腺炎概述病因分型病理學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)表現(xiàn)特殊類(lèi)型的GP：十二指腸壁囊性營(yíng)養(yǎng)不良鑒別診斷溝槽性胰腺炎10/3/20224二、溝部胰腺炎概述溝槽性胰腺炎10/3/20224（一）溝部胰腺炎概述曾用名：十二指腸旁胰腺炎、異位胰腺囊性營(yíng)養(yǎng)不良、十二指腸胰腺錯(cuò)構(gòu)瘤、十二指腸壁旁囊腫、腺肌瘤病。1970年，Potet、Duclert首先報(bào)道，十二指腸壁內(nèi)胰腺囊性變。男性，30-50歲，煙酒嗜好。上腹部隱痛，阻黃、嘔吐少見(jiàn)。藥物（激素）治療結(jié)合煙酒戒斷短期效果明顯，急性期藥物（臥床、禁食、鎮(zhèn)痛、胃腸外營(yíng)養(yǎng)）有效，有梗阻癥狀者需要手術(shù)。溝槽性胰腺炎10/3/20225（一）溝部胰腺炎概述曾用名：十二指腸旁胰腺炎

3、、異位胰腺囊性營(yíng)（二）溝部胰腺炎病因消化道潰瘍胃酸分泌過(guò)多胃部分切除十二指腸壁真性囊腫十二指腸壁內(nèi)異位胰腺胰液引流不暢胰腺分裂溝槽性胰腺炎10/3/20226（二）溝部胰腺炎病因消化道潰瘍溝槽性胰腺炎10/3/2022（三）發(fā)病機(jī)制各種原因所致的十二指腸副乳頭解剖學(xué)異?；蚬δ苄哉系K，使胰液經(jīng)副胰管排出不暢是GP的主要發(fā)病機(jī)制。長(zhǎng)期飲酒可導(dǎo)致膽囊收縮素、促胰液素及胃泌素水平升高從而使十二指腸腸腺增生，腺體增生導(dǎo)致胰液排出不暢而淤滯在背側(cè)胰腺，從而促使了GP的發(fā)生。過(guò)量的飲酒和(或)吸煙也可引起胰管的鈣化，使胰液的黏稠度增加，胰液的排出受阻。在長(zhǎng)期酒精的刺激下，十二指腸副乳頭附近的異位胰腺出現(xiàn)慢性

4、炎癥并維化改變，從而引起副乳頭功能障礙及胰液排出不暢最終導(dǎo)致GP的發(fā)生。長(zhǎng)期大量飲酒可能是GP發(fā)生的誘發(fā)因素溝槽性胰腺炎10/3/20227（三）發(fā)病機(jī)制各種原因所致的十二指腸副乳頭解剖學(xué)異常或功能性（四）病理學(xué)特征大體標(biāo)本：胰腺溝槽部有灰白色瘢痕組織，十二指腸壁增厚、囊性變，副胰管和膽總管可輕度擴(kuò)張。顯微鏡下改變：十二指腸壁纖維化、囊性變（最具特征性，發(fā)生率約49%）Brunner 腺體的不典型增生溝槽區(qū)的纖維化、瘢痕形成副胰管、胰管輕度擴(kuò)張并管腔內(nèi)可見(jiàn)蛋白栓十二指腸粘膜下肌成纖維細(xì)胞的大量增生溝槽性胰腺炎10/3/20228（四）病理學(xué)特征大體標(biāo)本：胰腺溝槽部有灰白色瘢痕組織，十二指（五）

5、臨床表現(xiàn)無(wú)特異性的臨床癥狀，主要為體重減輕、上腹部疼痛以及由于十二指腸狹窄、十二指腸動(dòng)力減弱及胃排空能力下降所致的餐后惡心、嘔吐。當(dāng)病灶累及膽總管，合并膽總管下段狹窄時(shí)，可出現(xiàn)黃疸，但較少見(jiàn)。有些患者表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎，而有些患者癥狀同慢性胰腺炎相似。癥狀可以持續(xù)數(shù)周到數(shù)年不等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清胰酶（淀粉酶、脂肪酶及彈力蛋白酶）可有輕度的升高，亦可正常。溝槽性胰腺炎10/3/20229（五）臨床表現(xiàn)無(wú)特異性的臨床癥狀，主要為體重減輕、上腹部疼痛（六）溝部胰腺炎分型單純型：病變僅累及胰十二指腸溝，胰腺實(shí)質(zhì)及主胰管未受累。節(jié)段型：病變累及溝部和胰頭伴主胰管狹窄、近段胰管擴(kuò)張，溝內(nèi)可見(jiàn)纖維瘢痕單

6、純型節(jié)段型溝槽性胰腺炎10/3/202210（六）溝部胰腺炎分型單純型：病變僅累及胰十二指腸溝，胰腺實(shí)質(zhì)（七）溝部胰腺炎影像學(xué) CT表現(xiàn)病灶表現(xiàn)平掃：溝槽部可見(jiàn)板層狀軟組織密度影，界線不清。增強(qiáng)后病灶延遲強(qiáng)化，即動(dòng)脈期由于有大量纖維組織形成而呈相對(duì)的低密度灶，靜脈期即延遲期病灶延遲增強(qiáng)，這可能是由于纖維組織增生壓迫血管影響局部血供或異位胰腺囊性營(yíng)養(yǎng)不良造成。十二指腸表現(xiàn)：壁增厚、壁內(nèi)囊腫、腸腔狹窄。胰腺及膽管、胰管改變單純型：三者正常。節(jié)段型：鄰近胰腺組織密度減低；主胰管輕度擴(kuò)張、膽總管下段狹窄，但胰周血管較完整，沒(méi)有血栓形成及浸潤(rùn)等改變。溝槽性胰腺炎10/3/202211（七）溝部胰腺炎影像

7、學(xué) 男，34歲，酗酒史多年溝槽性胰腺炎10/3/202212男，34歲，酗酒史多年溝槽性胰腺炎10/3/202212單純型溝部胰腺炎溝槽性胰腺炎10/3/202213單純型溝部胰腺炎溝槽性胰腺炎10/3/202213節(jié)段性溝部胰腺炎溝槽性胰腺炎10/3/202214節(jié)段性溝部胰腺炎溝槽性胰腺炎10/3/202214溝部胰腺炎，胰頭十二指腸之間板層狀增厚（箭頭）、腸壁內(nèi)見(jiàn)小囊變（長(zhǎng)粗箭），膽管、胰管擴(kuò)張（長(zhǎng)細(xì)箭）溝槽性胰腺炎10/3/202215溝部胰腺炎，胰頭十二指腸之間板層狀增厚（箭頭）、腸壁內(nèi)見(jiàn)小囊溝部胰腺炎，十二指腸壁增厚、腸腔變窄溝槽性胰腺炎10/3/202216溝部胰腺炎，十二指腸壁

8、增厚、腸腔變窄溝槽性胰腺炎10/3/2T1WI：多呈低信號(hào)，形態(tài)不規(guī)則，有時(shí)信號(hào)可不均勻T2WI ：病變信號(hào)多變，主要與其所處病程有關(guān)。急性期、亞急性期由于局部水腫呈高信號(hào)，慢性期因纖維化呈低信號(hào)增強(qiáng)：病變以延遲強(qiáng)化為特征十二指腸、胰腺及膽管、胰管改變：同CT，更敏感。（七）溝部胰腺炎影像學(xué) MR表現(xiàn)溝槽性胰腺炎10/3/202217T1WI：多呈低信號(hào)，形態(tài)不規(guī)則，有時(shí)信號(hào)可不均勻（七）溝部5分鐘男，47歲，溝部胰腺炎溝槽性胰腺炎10/3/2022185分鐘男，47歲，溝部胰腺炎溝槽性胰腺炎10/3/20221男，46歲，反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛（單純型溝部胰腺炎）。溝部板帶狀腫塊，T1WI（A

9、圖）呈低信號(hào)、壓脂T2WI（B圖）呈稍低信號(hào)局部點(diǎn)狀高信號(hào)、STIR像（C圖）呈等信號(hào)，十二指腸壁增厚、管腔狹窄，胰十二指腸周?chē)e液，MRCP（D圖）膽囊增大、主胰管和膽總管輕度擴(kuò)張伴腫塊灶狀高信號(hào)，動(dòng)脈期（E圖）病變輕度強(qiáng)化，平衡期（F期）與胰腺信號(hào)相似。溝槽性胰腺炎10/3/202219男，46歲，反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛（單純型溝部胰腺炎）。溝部板溝部病變，密度不均勻，鄰近十二指腸壁增厚、管腔變窄。病變延遲強(qiáng)化溝槽性胰腺炎10/3/202220溝部病變，密度不均勻，鄰近十二指腸壁增厚、管腔變窄。病變延遲46歲，男，溝部胰腺炎。病變延遲強(qiáng)化，十二指腸壁腫脹、延遲強(qiáng)化。溝槽性胰腺炎10/3/20

10、222146歲，男，溝部胰腺炎。病變延遲強(qiáng)化，十二指腸壁腫脹、延遲強(qiáng)節(jié)段性溝部胰腺炎。壓脂T1WI胰十二指腸溝部帶狀低信號(hào)腫塊，胰頭局部信號(hào)減低。壓脂T1WI增強(qiáng)門(mén)脈期胰頭均勻強(qiáng)化，病變輕度強(qiáng)化。溝槽性胰腺炎10/3/202222節(jié)段性溝部胰腺炎。壓脂T1WI胰十二指腸溝部帶狀低信號(hào)腫塊，34歲，女性，溝部胰腺炎。病變T1WI呈低信號(hào)，十二指腸壁增厚，胰頭部胰管擴(kuò)張。32歲，男性，溝部胰腺炎。病變T1WI呈低信號(hào)。溝槽性胰腺炎10/3/20222334歲，女性，溝部胰腺炎。病變T1WI呈低信號(hào)，十二指腸壁增45歲，男性，溝部胰腺炎，MRI平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)溝槽性胰腺炎10/3/20222445歲，

11、男性，溝部胰腺炎，MRI平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)溝槽性胰腺炎131歲，節(jié)段型溝部胰腺炎。溝部病變，胰頭增大，信號(hào)不均勻、胰管擴(kuò)張。溝槽性胰腺炎10/3/20222531歲，節(jié)段型溝部胰腺炎。溝部病變，溝槽性胰腺炎10/3/2（七）溝部胰腺炎影像學(xué) MRCP單純型：主胰管、膽總管形態(tài)及走形正常節(jié)段型膽總管、主胰管末梢較長(zhǎng)的細(xì)管狀狹窄或光滑的漸進(jìn)性狹窄，近段擴(kuò)張不顯著膽總管、主胰管與十二指腸間距增寬胰腺分裂溝槽性胰腺炎10/3/202226（七）溝部胰腺炎影像學(xué) 34歲，女性，溝部胰腺炎十二指腸壁增厚、腸腔變窄，雙管移位、漸進(jìn)性變窄。溝槽性胰腺炎10/3/20222734歲，女性，溝部胰腺炎溝槽性胰腺炎10

12、/3/20222733歲，男性，溝部胰腺炎，膽總管移位，漸進(jìn)性狹窄。溝槽性胰腺炎10/3/20222833歲，男性，溝部胰腺炎，膽總管移位，漸進(jìn)性狹窄。溝槽性胰腺34歲，男性，溝部胰腺炎，膽總管漸進(jìn)性狹窄，溝部多發(fā)囊腫。溝槽性胰腺炎10/3/20222934歲，男性，溝部胰腺炎，膽總管漸進(jìn)性狹窄，溝部多發(fā)囊腫。溝（八）十二指腸壁囊性營(yíng)養(yǎng)不良與溝槽性胰腺炎密切相關(guān)，巨檢和微觀二者表現(xiàn)相似，被認(rèn)為是溝部胰腺炎急性期的一種特殊形式。十二指腸降段腸壁增厚、壺腹周?chē)梢?jiàn)一個(gè)或多個(gè)假性囊腫，增強(qiáng)后，病變延遲強(qiáng)化。溝槽性胰腺炎10/3/202230（八）十二指腸壁囊性營(yíng)養(yǎng)不良與溝槽性胰腺炎密切相關(guān)，巨檢和微

13、十二指腸壁囊性營(yíng)養(yǎng)不良并胰腺炎溝槽性胰腺炎10/3/202231十二指腸壁囊性營(yíng)養(yǎng)不良并胰腺炎溝槽性胰腺炎10/3/202233歲，女性，十二指腸壁及溝部可見(jiàn)多發(fā)囊腫，腸壁增厚，腸腔變窄。溝槽性胰腺炎10/3/20223233歲，女性，十二指腸壁及溝部可見(jiàn)多發(fā)囊腫，腸壁增厚，腸腔變34歲，男性，酗酒史，戒斷一年。反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛，惡心，血尿淀粉酶升高。十二指腸壁增厚，多發(fā)囊腫，腸腔狹窄，主胰管遠(yuǎn)端狹窄，膽總管輕度擴(kuò)張。溝槽性胰腺炎10/3/20223334歲，男性，酗酒史，戒斷一年。反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛，惡心，血（九）治療與轉(zhuǎn)歸治療原則：慢性胰腺炎相同，其總的治療目標(biāo)是緩解疼痛、解除梗阻、防止

14、惡變。主要治療方法保守治療內(nèi)鏡治療手術(shù)治療溝槽性胰腺炎10/3/202234（九）治療與轉(zhuǎn)歸治療原則：慢性胰腺炎相同，其總的治療目標(biāo)是緩（九）治療與轉(zhuǎn)歸 保守治療適應(yīng)癥：主要針對(duì)無(wú)明顯膽總管狹窄和十二指腸梗阻、癥狀較輕的早期患者。治療方法：戒酒、戒煙，以促進(jìn)胰腺功能恢復(fù)；同時(shí)可口服止痛藥物對(duì)癥治療。溝槽性胰腺炎10/3/202235（九）治療與轉(zhuǎn)歸 （九）治療與轉(zhuǎn)歸 內(nèi)鏡治療當(dāng)十二指腸小乳頭狹窄明顯導(dǎo)致胰液引流不暢者可于內(nèi)鏡下行小乳頭擴(kuò)張術(shù)，恢復(fù)胰液引流防止副胰管的進(jìn)一步病變, 但其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步的觀察。對(duì)于膽總管狹窄引起梗阻性黃疸的患者，在術(shù)前明確診斷后可行膽總管的支架擴(kuò)張。溝槽性胰腺

15、炎10/3/202236（九）治療與轉(zhuǎn)歸 （九）治療與轉(zhuǎn)歸 手術(shù)治療超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)：對(duì)于已明確診斷，疼痛明顯，口服止痛藥物無(wú)效時(shí)。主要不良反應(yīng)包括：暫時(shí)性的腹瀉、直立性低血壓、疼痛加重、腹腔膿腫形成。胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）和保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)（pylorus-preserving head resection，PPHR）。對(duì)于術(shù)前、術(shù)中均不能排除惡變或可能合并惡變的,以施行PD 為宜。而對(duì)于疼痛經(jīng)以上治療無(wú)效，嚴(yán)重影響患者生活，且體重進(jìn)行性下降時(shí)，PD 和PPHR 均可選擇，術(shù)后疼痛緩解率約為76%。溝槽性

16、胰腺炎10/3/202237（九）治療與轉(zhuǎn)歸 男，46歲，酗酒史，反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛。壓脂T1WI（A圖）呈條帶狀低信號(hào)，壓脂T2WI（B圖）呈中等強(qiáng)度高信號(hào)，增強(qiáng)平衡期（C圖）病變強(qiáng)化、與胰頭呈等信號(hào)，局部有囊狀無(wú)強(qiáng)化灶。治療15月后復(fù)查病變消失（D、E、F圖）溝槽性胰腺炎10/3/202238男，46歲，酗酒史，反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛。壓脂T1WI（A圖）（十）鑒別診斷單純型與膽管癌、急性胰腺炎、十二指腸癌鑒別單純型與膽管癌：前者膽管光滑、漸進(jìn)性狹窄，狹窄段長(zhǎng)單純型與急性胰腺炎：后者常伴有周?chē)M織炎單純型與慢性胰腺炎急性發(fā)作節(jié)段性與胰腺癌鑒別前者胰頭周?chē)芤莆唬瑹o(wú)包繞或閉塞；后者明顯累及胰腺

17、周?chē)M織或沿胰周血管（血管包繞、閉塞）累及十二指腸。前者與胰頭硬腺癌鑒別困難，前者囊變、鈣化溝槽性胰腺炎10/3/202239（十）鑒別診斷單純型與膽管癌、急性胰腺炎、十二指腸癌鑒別溝槽（十）鑒別診斷 與急性胰腺炎鑒別病變的表現(xiàn)膽總管十二指腸溝部胰腺炎溝槽部團(tuán)塊；增強(qiáng)后延遲強(qiáng)化。狹窄段狹長(zhǎng)而光滑、漸進(jìn)性腸壁增厚、囊變，腸腔狹窄急性胰腺炎少見(jiàn)團(tuán)塊，可伴有溝槽狀區(qū)域的蜂窩織炎。狹窄罕見(jiàn)腸壁增厚，囊變少見(jiàn)。溝槽性胰腺炎10/3/202240（十）鑒別診斷 47歲，胰腺炎，胰腺十二指腸溝液體積聚。6周后胰腺十二指腸溝出現(xiàn)假囊腫溝槽性胰腺炎10/3/20224147歲，胰腺炎，胰腺十二指腸溝液體積聚。6

18、周后胰腺十二指腸溝（十）鑒別診斷 與膽總管癌鑒別病變的表現(xiàn)膽總管十二指腸溝部胰腺炎溝槽部板層樣低密度/異常信號(hào)；增強(qiáng)后延遲強(qiáng)化。狹窄段狹長(zhǎng)而光滑、漸進(jìn)性腸壁增厚、囊變，腸腔狹窄膽管癌膽管壁局限性、明顯增厚，大于3mm；增強(qiáng)后可中度明顯強(qiáng)化，可延遲強(qiáng)化、亦可無(wú)延遲強(qiáng)化。狹窄多不規(guī)則，狹窄段短或突然截?cái)嗌僖?jiàn)溝槽性胰腺炎10/3/202242（十）鑒別診斷 膽總管低分化腺癌溝槽性胰腺炎10/3/202243膽總管低分化腺癌溝槽性胰腺炎10/3/202243（十）鑒別診斷 與十二指腸癌鑒別臨床病史腫瘤標(biāo)志物CEA、CAl9-9病變自身周?chē)Y(jié)構(gòu)膽管十二指腸改變GP有長(zhǎng)期過(guò)量飲酒史正常板層狀漸進(jìn)性強(qiáng)化周?chē)鼙煌茢D移位，但較完整，沒(méi)有血栓及浸潤(rùn)等管狀漸進(jìn)性狹窄，狹窄段光滑；腸壁增厚，常見(jiàn)囊性病變，腸腔變窄十二指腸癌出血、黃疸、腹部腫塊和梗阻不同程度的升高團(tuán)塊或偏心性腸壁局限性增厚；密度、信號(hào)不均，輕中度強(qiáng)化周?chē)芑蚱鞴偈芮帜懣偣芙財(cái)?，近段擴(kuò)張明顯腸腔狹窄、腸梗阻或幽門(mén)梗阻溝槽性胰腺炎10/3/202244（十）鑒別診斷 十二指腸腺癌溝