HSCT的現(xiàn)狀與進展

1、HSCT 的現(xiàn)狀與進展 推薦關于造血干細胞移植(HSCT)來源及選擇、疾病治療時機及預處理方案的比較是本次 ASH會議報告的重點內容。造血干細胞來源及價值評估同胞全相合異基因骨髓/外周干細胞移植本次 ASH 會議所報告的一些最新臨床試驗,對移植的對象、時機及與新方案的比較作了 比較多的探討。美國阿卡迪亞兒童血液與腫瘤中心學者報告了 CCG-2961試驗結果，共900例初治急性粒 細胞性白血病(AML)患者接受定期強化誘導治療阿糖胞苷(Ara-C)、替尼泊苷(VM26)、6-巰 基嘌吟(6-MP)、地塞米松(DE)、去甲氧柔紅霉素(IDA)、DA,通過二次強烈誘導治療后，有 HLA相合的同胞供者

2、行異基因骨髓移植(ALLO-BMT),無供者繼續(xù)定期強化(大劑量 Ara-C/L-ASP)，部分病例隨機接受IL-2治療。結果顯示,BMT組和化療組3年無病生存率(DFS) 為65%9%對50%3%,總體生存率(OS)為74%8%對66%5%;均有統(tǒng)計學差異，但在低危白 血病兩組無統(tǒng)計學差異。研究者提出，對中高危AML,同胞ALLO-BMT仍是最佳的治療選擇, 但對于低危的 AML 并不能延長總體生存率。MD Anderson癌癥中心Ballen報告，采用ALLO-BMT治療320例骨髓纖維化病人,同胞全 相合(MRD)組170例,5年OS在MRD組達到39%,18歲以下患者達到90%,研究者

3、認為 ALLO-BMT為目前治愈骨髓纖維化的唯一方案。德國血液和骨髓移植中心及多中心協(xié)作組Heil報告了 01/99試驗結果。484例初治AML 緩解后在21天再次接受原方案誘導一次，無反應者用FLAG/IDA方案再誘導。雙次誘導后再 接受早期中劑量Ara-C強化，有HLA相合同胞行ALLO-BMT 無則行自體BMT(AUTO-BMT)。 結果顯示,234例高危病例,137例完全緩解(CR),31例死亡。隨訪70個月,ALLO-BMT組與 AUTO-BMT組的OS為68%對23%,無復發(fā)生存率為60%對7%。研究顯示，即使采用雙次強 烈誘導加早期強化治療,AUTO-BMT組OS仍明顯低于ALL

4、O-BMT組，建議對高危AML應 盡量使用 ALLO-BMT。非血緣骨髓/外周血干細胞移植治療惡性血液病日本Tsuchida報告了 1233例非血緣HSCT高危急性淋巴細胞性白血病(ALL)病例，年齡 60 歲 oHSCT 在 CR1 為 520 例,CR2 281 例,CR34 75 例,無緩解(NR)或部分緩解(PR) 333 例, 其5年的預計OS分別為58.4%、49.4%、29.6%和16.4%。研究者提出，盡管病例為高危ALL, 非血緣骨髓/外周血干細胞移植達到了與同胞全相合HSCT 一樣的效果。美國EMORY大學血液與腫瘤研究所報告了 308例惡性血液病患者(AML 228例,A

5、LL 80 例)接受非血緣與血緣相合的HSCT術后復發(fā)的結果，導致復發(fā)的主要因素為移植時腫瘤進展 以及有活動性病變的病例;非血緣與血緣組相比,復發(fā)率在 AML 組為 37%對 20%,ALL 組為 78%對42%o共隨防135天，非血緣與血緣相合HSCT患者的OS無統(tǒng)計學差異。研究者認為, 與血緣相合的HSCT相比，非血緣HSCT有更強的移植物抗白血病(GVL)作用,術后復發(fā)率降 低。臍血移植歐洲骨髓移植組(EBMT)報告了 98例成人進展性惡性血液病接受臍血移植(UCBT)與非血 緣關系配型相合供體(MUD)骨髓移植的比較結果，顯示移植物抗宿主病(GVHD)的發(fā)生率低 于MUD骨髓移植組，中

6、性粒細胞植入明顯延遲，但二組術后移植相關死亡率(TRM)、復發(fā)率、 慢性移植物抗宿主病(cGVHD)發(fā)生率、無白血病生存期無差別。國際骨髓移植組(IBMT)報 告的 150 例 UCBT 的結果與上述結果類似。這些研究完全改變了 UCBT 不能用于成人患者 的觀點。明尼蘇達大學 Barker 又嘗試了雙份臍血移植的療效，共 23 例高危白血病，中位有核 細胞數(shù)為 3.7xl07/kg,植入率為 100%,患者 1 年 EFS 為 57%。Rubinstein 報告了 UCBT(508 例，16 歲)與 MUD 骨髓移植(492 例)治療急性白血病的結果 ，認為，對需要接受移植的患 兒,HLA相

7、合的臍血和雖一個位點不合但是含有核細胞數(shù)量高的臍血可作為干細胞來源的選 擇。單倍體 HSCTHLA單倍體HSCT具有容易找到供者和GVL更強的優(yōu)點，但GVHD重,移植失敗率高，免 疫重建慢是其不足。Franco等報告，采用含TBI的預處理方案，聯(lián)合應用體外去T細胞加大劑 量動員外周血干細胞的半相合 HSCT 方法,術后不用 GVHD 預防方案,治療 90 例高危 AML 和40例高危ALL患者，總植入率為96%。結果顯示，移植時復發(fā)組和緩解組ALL患者的移植 后復發(fā)率分別為60%和27%,AML患者分別為46%和17%;ALL和AML組的無事件生存率 分別為 38%和 50%。研究者認為，對于

8、無 HLA 相合的高危急性白血病患者，單倍體 HSCT 不 應作為最后的治療手段，而應該在疾病的早期即進行以提高療效。我院黃曉軍報告了應用供受者同時免疫耐受誘導進行單倍體移植的新方法。應用 GIAC 技術體系，即G-CSF體內誘導供者免疫耐受,強免疫抑制劑(包括ATG)誘導受者免疫耐受，以 G-CSF 動員的骨髓加外周血干細胞混合移植的方法，成功完成 200 多例 HLA1-3 位點不合 (80% 2-3位點不合)的HSCT僅1例出現(xiàn)短暫植入后迅速被排斥,移植后5個月自體恢復，其余 病例均獲穩(wěn)定持久的植入。急性GVHD發(fā)生率為48%,其中IIIW度發(fā)生率僅12%;cGVHD 發(fā)生率為70%,其

9、中廣泛型為35%;高危和標危病例的2年DFS分別達40%50%和70%80%。 移植疾病狀態(tài)是影響生存的最主要因素,HLA不相合程度與急慢性GVHD、DFS均無相關性。 這一技術體系與傳統(tǒng)體外去T細胞的HLA不合HSCT體系不同，該技術體系已成功跨越HLA 不合免疫屏障,HSCT已告別供者缺乏的時代。造血干細胞移植時機選擇骨髓增生異常綜合征(MDS)對MDS何時進行移植及移植方式的選擇成為大會的焦點問題。自從LPSS危險系數(shù)評分 引入 MDS 以來，專家們發(fā)現(xiàn)，在低危或骨髓原始細胞5%的患者，延遲 HSCT 可能使其生存期 進一步延長，但必須密切監(jiān)測疾病進展，一旦疾病進展及高危患者，應即刻選擇

10、移植。慢性粒細胞性白血病(CML)迄今為止,HSCT仍是CML唯一根治方法，由于伊馬替尼治療的進展，使CML慢性期 (CML-CP)5年分子生物學緩解率達到98%,所以西方國家近年來應用HSCT治療有減少趨勢, 更多用于加速期、急變期和預計對伊馬替尼耐藥的病例。伊馬替尼需終生服藥,停藥后復發(fā) 及價格昂貴限制了其在發(fā)展中國家的使用。Sokal評分并不能完全除外對伊馬替尼耐藥的患 者,而一旦疾病進展為加速期和急變期,則移植療效顯著下降。因而 CML 移植時機的選擇也 成為本次大會的熱點問題。多數(shù)專家認為,青少年CML、有HLA相合的供者,特別是是發(fā)展 中國家,ALLO-HSCT仍是首選。對慢性期患者，即使口服伊馬替尼，也須進行遺傳學和分子生 物學監(jiān)測,一旦有疾病進展和耐藥發(fā)生應盡早接受移植。非清髓性移植非清髓性移植仍是研究熱點,經過 10多年的探索,人們認識到非清髓的本質與常規(guī)移植無 區(qū)別，僅在預處理強度、術后GVHD、復發(fā)、免疫重建及移植參數(shù)的動力學變化規(guī)律上有一 定差異。多數(shù)學者認為其被稱為減低預處理強度的移植更為合適。雖然其低血液學毒性降低 了移植后的非復發(fā)死亡率,擴