一例哮喘患者病例討論

1、一例哮喘患者病例討論一例哮喘患者病例討論患者基本情況：患者馬某（668602）,老年男性，68歲，體重70kg，身高177cm,體重指數(shù) 22.34kg/m2。病例特點： 1、該患為布地奈德吸入劑臨床試驗受試者，已規(guī)律使用布地 奈德吸入劑2年；2、該患此次入院后靜脈使用甲潑尼龍治療效果不佳。 主訴：咳嗽、咳痰伴胸痛 4 天。現(xiàn)病史：該患緣于20年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色泡沫樣痰， 系統(tǒng)診治后出院。此后本病反復發(fā)作，多于冬春季感冒后發(fā)作， 偶有黃痰，曾明確診斷慢性支氣管炎、支氣管哮喘 ，應用抗感 染、平喘藥物可緩解。4 天前出現(xiàn)雙側胸痛，性質為脹痛，持續(xù)存 在，無明顯緩解，自述為吸入布

2、地奈德后出現(xiàn)。今為進一步系統(tǒng) 診治來我院，門診以支氣管哮喘（中度）急性發(fā)作期收入院。入院査體：血壓120/80mmHg，肋間隙增寬，呼吸運動度減弱，語音震顫減弱，雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中線第 7 肋間，聽 診雙肺可聞及散在干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢査：血常規(guī)：白細胞總數(shù)6.0X109/L,中性粒細胞百分比49.4% ；，單核細胞百分比12.8% f,嗜酸性粒細胞百分比4.0%，嗜酸性 粒細胞計數(shù)0.2X109/L。空腹血糖：6.47mmol/L f。離子：磷 1.94mmol/L f。肺部CT：兩肺紋理增多、紊亂，左肺見點狀鈣 化密度影，右肺上葉見斑片狀密度增高影，氣管及

3、主支氣管通 暢，血管及脂肪間隙清晰，縱隔未見腫大淋巴結。兩側胸腔未見明顯積液。右側胸膜走行不規(guī)整，并可見條狀鈣化密度影。肝實質內見多發(fā)小圓形低密度影。診斷提示：慢性支氣管炎合 并右肺上葉感染，左肺上葉鈣化灶，右側胸膜增厚、鈣化。腹 部彩超：肝上界第6肋間，肋下無，劍下4.4cm,肝區(qū)光點細 密，回聲增強，網絡系統(tǒng)欠清，肝內探及多個囊性無回聲，較 大的直徑1.8cm。膽囊大小6.4cmX2.3cm,壁尚光滑，腔內未 見明顯異?；芈暋Ｔ\斷提示：脂肪肝、肝囊腫。既往病史：高血壓病史2年，血壓最高180/80mmHg,曾診斷過心絞痛。 既往用藥史：1、規(guī)律口服厄貝沙坦（0.15g qd）、左旋氨氯地平

4、片（2.5mg qd）降壓治療。2、規(guī)律使用布地奈德吸入劑（1吸bid ）控制哮喘。3、入院前曾口服莫西沙星片（0.4g qd） 5天。食物、藥物過敏史：無家族遺傳病史：無臨床診斷：支氣管哮喘（中度）急性發(fā)作期COPD （III級）急性加重期肺部感染高血壓病3級（極高危險組）脂肪肝肝囊腫血常規(guī)相關指標、指標 日期、WBC數(shù)(X109/L)NEUT(%)嗜酸性粒細胞百分比(%)嗜酸性粒細胞計數(shù)(X109/L)2.276.049.4；4.00.23.1415.6 t73.4t0.70.1用藥記錄藥物名稱2.272.282.293.13.23.43.53.83.93.123.153.16抗感染哌拉西

5、 林舒巴 坦美羅培南阿奇霉素頭抱米諾抗炎甲潑尼龍地塞米松化痰氨溴索止咳復方甲氧那明膠囊平喘孟魯司特噻托溴銨二羥丙茶堿提高免疫力胸腺肽日期病程記錄2012-2-2主訴：慢性咳嗽、咳痰20年，加重伴胸痛4天。7（第1現(xiàn)病史：4天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴雙側胸痛，性質天）為脹痛，持續(xù)存在，口服莫西沙星后無明顯緩解，今為進 步系統(tǒng)診治來我院。查體:血壓120/80mmHg，肋間隙增寬，呼吸運動度減弱，甘.語曰震顫減弱，雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中線第7肋間,聽診雙肺可聞及散在干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：暫缺如。處置：1、鹽酸氨溴索注射液60mg靜點bid0.9%氯化鈉注射液50

6、ml靜點bid2、厄貝沙坦片0.15g口服qd3、左旋氨氯地平片2.5mg口服qd4、大株紅景天注射液10ml靜點qd5%葡萄糖注射液100ml靜點qd5、二羥丙茶堿注射液0.25g靜推bid0.9%氯化鈉注射液20ml靜推bid6、注射用哌拉西林舒巴坦5.0g靜點bid0.9%氯化鈉注射液100ml靜點bid7、鹽酸罌粟堿注射液60mg肌注once2012-2-2主訴：一般狀態(tài)尚可，喘息、氣短，咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰，8（第2偶為黃色，量較少，易咳出，肌注罌粟堿后胸痛較前減輕，飲食天）睡眠尚可，大小便如常。余無異常。查體：血壓125/80mmHg，胸痛對稱，肋間隙增寬，呼吸運動度 減弱，語

7、音震顫減弱，雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中 線第7肋間，聽診雙肺可聞及散在干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦 音。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞總數(shù)6.0X109/L，中性粒細胞百分比 49.4% ；，單核細胞百分比12.8% f,嗜酸性粒細胞百分比4.0%, 嗜酸性粒細胞計數(shù)0.2X109/L?？崭寡牵?.47mmol/L to離子： 磷1.94mmol/L t。肺部CT：兩肺紋理增多、紊亂，左肺見點狀 鈣化密度影，右肺上葉見斑片狀密度增高影，氣管及主支氣管通 暢，血管及脂肪間隙清晰，縱隔未見腫大淋巴結。兩側胸腔未見 明顯積液。右側胸膜走行不規(guī)整，并可見條狀鈣化密度影。肝實 質內見多發(fā)小圓形低密度

8、影。診斷提示：慢性支氣管炎合并右肺 上葉感染，左肺上葉鈣化灶，右側胸膜增厚、鈣化。腹部彩超： 肝上界第6肋間，肋下無，劍下4.4cm，肝區(qū)光點細密，回聲增強,網絡系統(tǒng)欠清，肝內探及多個囊性無回聲，較大的直徑1.8cm。 膽囊大小6.4cmX2.3cm,壁尚光滑，腔內未見明顯異?；芈?。 診斷提示：脂肪肝、肝囊腫。臨床診斷：支氣管哮喘（中度）急性發(fā)作期、COPD （III級）急 性加重期、肺部感染、高血壓病3級（極高危險組）、脂肪肝、 肝囊腫。處置：甲潑尼龍注射液40mg靜推qd0.9%氯化鈉注射液20ml靜推qd2012-2-29（第3天）主訴：一般狀態(tài)尚可，仍有呼吸困難、氣短?？人浴⒖忍?，痰為

9、 白色粘痰，偶為黃色，量較少，易咳出，胸痛較前減輕，飲食睡 眠尚可，大小便如常。余無異常。查體：血壓125/80mmHg，胸痛對稱，肋間隙增寬，呼吸運動度 減弱，語音震顫減弱，雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中 線第7肋間，聽診雙肺可聞及散在干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦 音。輔助檢查：痰抗酸桿菌：未找到抗酸桿菌。處置：1、孟魯司特鈉片10mg口服qd2、注射用奧美拉唑鈉40mg靜點qd0.9%氯化鈉注射液100ml靜點qd2012-3T（第4天）主訴：一般狀態(tài)尚可，咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰，偶為黃色， 量較少，易咳出，胸痛較刖減輕，飲食睡眠尚可，大小便如常。 余無異常。輔助檢查：痰培養(yǎng)：未找到

10、念珠菌，未找到致病菌。 處置：停哌拉西林舒巴坦。1、注射用美羅培南0.5g靜點tid0.9%氯化鈉注射液100ml靜點tid2、阿奇霉素片0.5g口服qd2012-3-2（第5天）主訴：一般狀態(tài)尚可，仍有呼吸困難、夜間喘息，咳嗽、咳痰較 前減輕，痰為白色粘痰，量較少，易咳出，咽部伴癢感，胸痛較 前減輕，飲食睡眠尚可，大小便如常。余無異常。查體：血壓120/75mmHg，胸痛對稱，肋間隙增寬，呼吸運動度 減弱，語音震顫減弱，雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中 線第7肋間，聽診雙肺可聞及散在干、濕羅音，較前減少，未聞 及胸膜摩擦音。輔助檢杳：G-試驗：5pg/ml。處置：停甲潑尼龍。1、地塞米松

11、磷酸鈉注射液10mg靜推qd0.9%氯化鈉注射液10ml靜推qd2、復方甲氧那明膠囊25mg口服tid3、咽喉寧噴霧劑1噴外用tid4、鈣爾奇D片1片口服qd2012-3-4（第7天）主訴：一般狀態(tài)尚可，咳嗽、咳痰較前減輕，痰為白色粘痰，量 較少，易咳出，胸痛較前減輕，飲食睡眠尚可，大小便如常。自 述雙下肢毛囊炎復發(fā)。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運動度減弱，語音震顫減弱， 雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺 可聞及散在干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：痰培養(yǎng)：未找到念珠菌，未找到致病菌。處置：使用曲咪新乳膏治療毛囊炎。2012-3-5（第8天）主訴：一般狀態(tài)尚可

12、，咳嗽、咳痰較前減輕，痰為白色粘痰，量 較少，易咳出，無明顯胸痛，飲食睡眠尚可，大小便如常。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運動度減弱，語音震顫減弱， 雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺可聞及散在干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。處置：調整地塞米松為5mg qd靜推。2012-3-6（第9天）主訴：一般狀態(tài)尚可，咳嗽、咳痰較前減輕，痰為白色粘痰，量 較少，易咳出，無明顯胸痛，飲食睡眠尚可，大小便如常。地塞 米松減量后出現(xiàn)氣短、偶有呼吸困難。余無異常。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運動度減弱，語音震顫減弱， 雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺 可聞及散在

13、干、濕羅音，較前減少，未聞及胸膜摩擦音。處置：胸腺肽注射液240mg靜點qd0.9%氯化鈉注射液250ml靜點qd2012-3-8（第11天）主訴：一般狀態(tài)尚可，仍有夜間憋醒，但未使用沙丁胺醇吸入劑， 可自行緩解?？人?、咳痰較前減輕，痰為白色粘痰，量較少，易 咳出，飲食睡眠尚可，大小便如常。自行吸入布地奈德福莫特羅 粉后喘息癥狀好轉，但出現(xiàn)胸痛癥狀。余無異常。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運動度減弱，語音震顫減弱， 雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺 可聞及散在干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：痰培養(yǎng)：未找到念珠菌，未找到致病菌。促腎上腺皮 質激素：正常。處置：停

14、美羅培南。1、注射用頭抱米諾鈉2g靜點bid0.9%氯化鈉注射液100ml靜點bid2012-3-9（第12天）主訴：一般狀態(tài)尚可，咳嗽、咳痰較前減輕，痰為白色粘痰，量 較少，易咳出，無明顯胸痛，飲食睡眠尚可，大小便如常。余無 異常。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運動度減弱，語音震顫減弱， 雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺 可聞及少許干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：痰培養(yǎng)：白假絲酵母菌。處置：噻托溴銨粉吸入劑1吸吸入qd2012-3-12（第15天）主訴：一般狀態(tài)尚可，夜間偶有呼吸困難，活動后喘息，可自行 緩解?？人?、咳痰較前減輕，痰為白色粘痰，量較少，易咳出

15、， 無明顯胸痛，飲食睡眠尚可，大小便如常，自行吸入布地奈德吸 入劑后未出現(xiàn)胸痛 癥狀。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運動度減弱，語音震顫減弱， 雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺 可聞及少許干、濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：頭部CT：未見異常。處置：地塞米松調整為3mg qd靜推。2012-3T4（第17天）主訴：一般狀態(tài)尚可，喘息癥狀減輕?？人?、咳痰較刖減輕，痰 為白色粘痰，量較少，易咳出，無明顯胸痛，飲食睡眠尚可，大 小便如常。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運動度減弱，語音震顫減弱， 雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺 可聞及少許干、濕

16、羅音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞總數(shù)15.6X109/LT，中性粒細胞百 分比73.4% t，淋巴細胞百分比 16.5% ；，中性粒細胞計數(shù) 11.5X109/L!，平均紅細胞血紅蛋白32.9pg t,嗜酸性粒細胞 百分比0.7%,嗜酸性粒細胞計數(shù)0.1X109/L。肝功能：總蛋白 59.3g/L ，白蛋白 34.0g/L 。離子：鈉 135.0mmol/L（，鈣 1.97mmol/L （。2012-3-15（第18天）主訴：一般狀態(tài)尚可，咳嗽、咳痰較前減輕，痰為白色粘痰，量 較少，易咳出，無明顯胸痛，飲食睡眠尚可，大小便如常。查體：胸廓對稱，肋間隙增寬，呼吸運動度減弱，語音震顫減弱， 雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中線第7肋間，聽診雙肺 可聞