膽道疾病外科治療課件

1、膽道疾病外科治療外科教研室膽道疾病外科治療1膽道疾病外科治療外科教研室膽道疾病外科治療1膽道解剖學概要 膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。 1、肝內(nèi)膽管 起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。 2、肝外膽道 左右肝管匯合成肝總管，肝總管與膽囊管進一步匯合為膽總管開口于十二指腸壺腹部。 膽道疾病外科治療2膽道解剖學概要 膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管，膽道疾病外科治療3膽道疾病外科治療3膽道疾病外科治療4膽道疾病外科治療43、幾個需要了解的概念：膽胰壺腹、膽囊三角。膽道疾病外科治療53、幾個需要了解的概念：膽胰壺腹、膽囊三角。膽道疾病外科治療膽

2、道系統(tǒng)的生理功能1、膽汁的分泌、調(diào)節(jié)與代謝的過程。2、膽囊的生理功能。膽道疾病外科治療6膽道系統(tǒng)的生理功能1、膽汁的分泌、調(diào)節(jié)與代謝的過程。膽道疾病 中醫(yī)學認為膽為“中清之腑”，附于肝，與肝臟相表里，有“亦藏”、“亦瀉”的特點，膽的功能通降下行為順。 膽道疾病外科治療7 中醫(yī)學認為膽為“中清之腑”，附于肝，與肝臟膽道感染(infection of biliary tract and cholelithiasis)是泛指膽道系統(tǒng)的急性慢性感染，膽道感染與膽石病常同時并存，互為因果，互相影響。本病屬于中醫(yī)學“膽脹”、“脅痛”、“腹痛”、“黃疸”等范疇。膽道感染和膽石病膽道疾病外科治療8膽道感染(i

3、nfection of biliary trac病因病理 飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪入侵、蟲積以及瘀血阻滯等因素致疏泄通降失常，膽液凝結，久經(jīng)蒸熬，可成結石。 膽道疾病外科治療9病因病理 飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪入侵、現(xiàn)代醫(yī)學認為膽石病的病因與膽汁的物理化學因素的改變，膽汁的郁積，以及膽道系統(tǒng)的感染有關。膽囊結石多為膽固醇結石，膽管結石多為膽色素結石 膽道疾病外科治療10現(xiàn)代醫(yī)學認為膽石病的病因與膽汁的物理化學因素的改變，膽汁的郁膽囊結石 膽道疾病外科治療11膽囊結石 膽道疾病外科治療11膽道疾病外科治療12膽道疾病外科治療12膽道疾病外科治療13膽道疾病外科治療13 癥 狀一、腹痛 膽石癥發(fā)作

4、時多有典型的膽絞痛. 膽道疾病外科治療14 癥 狀一、腹痛 膽道疾病外科治療14 (2) 膽總管結石 膽石阻塞膽總管合并感染時，可同時出腹痛、高熱與黃疸三聯(lián)征。黃疸的深淺隨結石嵌頓的程度而異，多呈波動性升降。膽道疾病外科治療15 (2) 膽總管結石 膽道疾病外科治療15膽道疾病外科治療16膽道疾病外科治療16膽道疾病外科治療17膽道疾病外科治療17(3) 肝內(nèi)膽管結石 發(fā)作時常有患側肝區(qū)持續(xù)性悶脹痛或叩周痛，伴發(fā)熱、寒熱或黃疸。膽道疾病外科治療18(3) 肝內(nèi)膽管結石 膽道疾病外科治療18膽道疾病外科治療19膽道疾病外科治療19膽道疾病外科治療20膽道疾病外科治療20 二、胃腸道癥狀 急性發(fā)作

5、時，繼腹痛后常有嘔吐、惡心。膽道疾病外科治療21 二、胃腸道癥狀 膽道疾病外科治療21 三、發(fā)熱與寒戰(zhàn) 梗阻性壞疽性膽囊炎可有寒戰(zhàn)及高熱,腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸三聯(lián)征 嚴重病變?yōu)榧毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎?，典型者除上述三?lián)征外，還可出現(xiàn)血壓降低(四聯(lián)征)，如再出現(xiàn)神志障礙則稱為Reynald五聯(lián)征。膽道疾病外科治療22 三、發(fā)熱與寒戰(zhàn) 膽道疾病外科治療22 四、黃疸 膽囊結石一般不出現(xiàn)黃疸，在并發(fā)急性膽囊炎過程中約有14病人可出現(xiàn)輕度黃疸。膽總管結石時，約70以上病人可出現(xiàn)黃疸，黃疸呈波動性。膽道疾病外科治療23 四、黃疸 膽道疾病外科治療23 體 征 膽管梗阻時鞏膜與皮膚有黃染。 膽囊結石多局限于

6、右上腹膽囊區(qū)壓痛，隨著炎癥加重，可出現(xiàn)腹肌緊張與反跳痛。 莫菲征在急性膽囊炎時多呈陽性。膽道疾病外科治療24 體 征 膽管梗阻時鞏膜與皮膚有 常 見 并 發(fā) 癥 1、膽囊穿孔 2、膽管炎 3、膽管出血 4、急性胰腺炎 5、肝膿腫等。膽道疾病外科治療25 常 見 并 發(fā) 癥 1、膽囊穿孔膽道疾病外科治療25 一、血常規(guī)檢查 合并感染時白細胞計數(shù)可增加，中性粒細胞升高。 實 驗 室 和 其 他 檢 查 膽道疾病外科治療26 實 驗 室 和 其 他 檢 查 膽道疾病外科治療 二、血液撿查 梗阻明顯時血清膽紅素升高，以結合膽紅素為主。 膽道疾病外科治療27 膽道疾病外科治療27 三、B超掃描 能顯示肝

7、內(nèi)、外膽管、膽囊有無擴張、擴大和有無結石等。膽道疾病外科治療28 三、B超掃描 膽道疾病外科治療28 四、ERCP檢查 可對一般X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的膽石病例、肝外或肝內(nèi)梗阻性黃疸、膽管腫瘤、胰腺腫瘤等提供診斷或鑒別診斷依據(jù)。膽道疾病外科治療29 膽道疾病外科治療29 五、PTC檢查 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(PTC)可清晰地顯示各級膽管，有助于判定梗阻性黃疸特別是肝外阻塞的部位及原因。膽道疾病外科治療30 膽道疾病外科治療30 六、電子計算機斷層攝片法（CT） 價值較大?？闪私饽懩业拇笮　⑿螒B(tài)；膽囊和膽管結石；梗阻性和非梗阻性黃疸的鑒別；膽道及其鄰近器官的腫瘤和轉移：顯示鄰近器官和組織的疾病等膽道

8、疾病外科治療31 膽道疾病外科治療31膽道疾病外科治療32膽道疾病外科治療32膽道疾病外科治療33膽道疾病外科治療33膽道疾病外科治療34膽道疾病外科治療34診 斷 與 鑒 別 診 斷 膽道疾病外科治療35診 斷 與 鑒 別 診 斷 膽道疾病外科治療35診 斷 要 點 1主要癥狀 右上腹部疼痛，或連及肩背部，疼痛發(fā)作同時伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等。 2體征 右上腹壓痛及叩擊痛，有時可捫及腫大的膽囊。墨菲征陽性。 3實驗室檢查 急性期實驗檢查如上述。 4B超、CT，或ERCP 可顯示肝內(nèi)或肝外膽管有無擴張、膽囊有無擴大和有無結石。膽道疾病外科治療36診 斷 要 點 1主要癥狀膽道疾病外科治

9、療36鑒 別 診 斷 1胃、十二指腸潰瘍合并穿孔 穿孔早期可類似膽石癥，表現(xiàn)為上腹劇烈疼痛，但腹痛范圍較大，腹部X線檢查和腹腔穿刺有明確的診斷意義。 2急性胰腺炎 該病多有上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，有時伴有黃疸，極類似膽石癥，而胰腺炎可有血、尿淀粉酶明顯升高，B超、CT有助鑒別診斷，注意部分胰腺炎合并膽石癥、膽道感染。膽道疾病外科治療37鑒 別 診 斷 1胃、十二指腸潰瘍合并穿孔 膽道疾病 內(nèi)治法: 膽道感染、膽石癥臨床表現(xiàn)繁多，辨證以辨虛實為要點。 發(fā)作期多起病較急，病性相對較重，治療以祛邪為主，常予清熱利膽、通里攻下法治療。 緩解期常虛實夾雜，治以疏調(diào)為主，清補兼施。治 療膽道疾病外科治療3

10、8 內(nèi)治法:治 療膽道疾病外科治療38分型論治 1. 肝郁氣滯 證候特點：右上腹或劍突下間歇性隱痛，可牽扯至肩背部疼痛，可有低熱，咽干，性急易煩，食欲不振。舌淡紅，苔薄白或微黃，脈弦或弦緊。 治法：疏肝利膽，行氣止痛。 方藥：四逆散加味。 膽道疾病外科治療39分型論治 1. 肝郁氣滯膽道疾病外科治療39 2.肝膽濕熱 證候特點：右脅或上腹部疼痛、拒按，呈持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，其痛多向右肩部放射，脘腹脹滿，身熱口渴或惡寒發(fā)熱，或惡心嘔吐，納呆，多有目黃。身黃，舌偏紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。 治法：疏肝利膽，清熱利濕。 方藥：四逆散合茵陳蒿湯加減。 膽道疾病外科治療40 2.肝膽濕熱膽道疾病外科治療4

11、03毒熱內(nèi)蘊 證候特點：寒熱高熱，右脅及脘腹疼痛拒按，黃疸加重，尿短赤，大便秘結，甚則神昏，氣促，肢冷。舌絳紅、干燥，苔膩或灰黑，無苔，脈弦數(shù)或細數(shù)。 治法：清熱解毒，通里攻下。 方藥：大承氣湯合茵陳蒿湯加減。 膽道疾病外科治療413毒熱內(nèi)蘊膽道疾病外科治療414肝陰不足 證候特點：右脅痛，多呈隱痛，頭目眩暈，口干，耳聾耳鳴，急躁易怒，少寐多夢，舌紅或有裂紋或見光剝苔，脈弦細。 治法：養(yǎng)陰柔肝，酸甘利膽。 方藥：一貫煎加減。 膽道疾病外科治療424肝陰不足膽道疾病外科治療42外治療法 四黃水蜜(大黃、黃連、黃芩、黃柏研末溫開水、蜜糖調(diào)和)外敷右上腹，用于急性膽道感染，有清熱解毒，消腫止痛作用。

12、膽道疾病外科治療43外治療法 四黃水蜜(大黃、黃連、黃芩、黃其他療法 1針刺日月、期門、膽俞、足三里、陽陵泉。丘墟、大沖，每次2-4次。均用瀉法或加電針，每次30分鐘，每日12次。 2耳針 對針可選神門、交感、肝、肝、胰、十二指腸等，每次選穴23個，強刺激，留針30分鐘，每日12次。膽道疾病外科治療44其他療法 1針刺日月、期門、膽俞、足三里、陽陵泉。丘西醫(yī)治療一、一般治療 1、注意休息 2、飲食：進食流質或半流質，忌油膩及辛辣刺激性食物，嚴重病例禁食，病情穩(wěn)定后，可給予清淡流質飲食，以后逐漸過渡到正常的普通飲食。 3、支持療法：靜脈補充液體和營養(yǎng)，維持水和電解質、酸堿平衡。膽道疾病外科治療4

13、5西醫(yī)治療一、一般治療膽道疾病外科治療45 二、胃腸減壓 嚴重病例胃腸減壓，以減少對肝汁分泌的刺激，有利膽汁的引流和排出，減輕膽絞痛及嘔吐等。膽道疾病外科治療46 二、胃腸減壓膽道疾病外科治療46 三、抗感染治療 選用在膽汁中濃度較高抗生素，如氨芐青霉素、先鋒鉍、甲硝唑等，或根據(jù)膽汁培養(yǎng)藥敏結果選擇抗生素。膽道疾病外科治療47 三、抗感染治療膽道疾病外科治療47四、解痙治療 可選用阿托品膽道疾病外科治療48膽道疾病外科治療48 五、溶石治療 口服鵝脫氧膽酸 、熊去氧膽酸。 膽道疾病外科治療49 膽道疾病外科治療49 六、內(nèi)鏡療石 使用內(nèi)鏡行十二指腸乳頭肌切開取石，適用于膽總管結石。膽道疾病外科

14、治療50 六、內(nèi)鏡療石 膽道疾病外科治療50七、PTCD引流伴肝功能損害或合并內(nèi)科疾病不能耐受急診手術者，可予PTCD引流。膽道疾病外科治療51七、PTCD引流膽道疾病外科治療51七、手術治療膽道疾病外科治療52膽道疾病外科治療52 手術適應征膽總管結石伴嚴重梗阻、感染、中毒性休克；長期反復發(fā)作的梗阻和感染經(jīng)非手術治療無效者伴膽囊嚴重并發(fā)癥者，包括較大膽囊結石癥狀發(fā)作頻繁、膽囊管結石嵌頓并感染、急性化膿性壞疽性膽囊炎或穿孔伴急性腹膜炎。急性阻塞性化膿性膽管炎常伴中毒性休克，病性兇險，常需急診手術。膽道疾病外科治療53 手術適應征膽總管結石伴嚴重梗阻、感染、中毒性休克；膽道疾八、手術方式 1膽囊

15、切除術 2膽總管切開探查取石及引流術 3.高位膽管切開取石，糾正狹窄 4膽腸吻合內(nèi)引流術， 5肝葉肝段切除術膽道疾病外科治療54八、手術方式膽道疾病外科治療54膽道鏡在手術中的應用膽道疾病外科治療55膽道鏡在手術中的應用膽道疾病外科治療55腹腔鏡膽囊摘除術膽道疾病外科治療56腹腔鏡膽囊摘除術膽道疾病外科治療56膽道疾病外科治療57膽道疾病外科治療57膽道疾病外科治療58膽道疾病外科治療58膽道疾病外科治療59膽道疾病外科治療59膽道疾病外科治療60膽道疾病外科治療60膽道腫瘤 膽道疾病外科治療61膽道腫瘤 膽道疾病外科治療61膽囊息肉和膽囊腺瘤本病大部分由體檢B超發(fā)現(xiàn)，可終生無癥狀，少數(shù)病人可

16、有右上腹疼痛，惡性嘔吐，食欲減退等癥狀。本病決定手術的指征是病變合并有臨床癥狀，或疑為惡變或有惡變可能。手術方式是膽囊切除術，已惡變按膽囊癌處理。病人無以上情況，不宜急于手術，應每6月復查B超1次。 膽道疾病外科治療62膽囊息肉和膽囊腺瘤本病大部分由體檢B超發(fā)現(xiàn)，可終生無癥狀，少膽囊癌早期無特異性癥狀，或因行膽囊切除手術后意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌。晚期可出現(xiàn)右上腹痛、黃疸、右上腹腫塊、消瘦、食欲差、腹水等癥狀及體征。B超、CT掃描有助于診斷。膽囊癌首選手術切除。 膽道疾病外科治療63膽囊癌早期無特異性癥狀，或因行膽囊切除手術后意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌。膽囊癌膽道疾病外科治療64膽囊癌膽道疾病外科治療64膽管癌根據(jù)部位可分為上段膽管癌、中段膽管癌、下段膽管癌三種。臨床可表現(xiàn)為進行性無痛性黃