老人多維健康綜合評估康01-04a

1、北京市朝陽區(qū)康夢圓國際老年公寓 康01-04A老人多維健康綜合評估評估日期 : 年 月 日 房間號： 檔案號:基本資料姓名: 身份證號:性別:1.男2.女 民族:1.漢族 2.其他 宗教信仰:1.無 2.有，注明年齡 歲 出生日期: 年 月 日醫(yī)療費用承擔: 1.公費 2.大病統(tǒng)籌 3.醫(yī)療保險 4.自費5.其他(請注明)評估種類:1.首次評估 2.定期例行評估 3.出院前評估 4.病情或其他情況變化評估者職業(yè):1.醫(yī)生 2.護士 3.社會工作者 4.護理員/護工資料來源:1.本人 2.家人 3.護工/家務助理 4.醫(yī)療及其他報告資料可信程度:1.可靠 2.大部分可靠 3.不可靠健 康 史 疾

2、病診斷:（ 請注明老人現(xiàn)在患有的，經(jīng)醫(yī)生診斷后及需要治療的疾病。請?zhí)峁┎v或體檢報告等） 既往疾病 : 冠心病 心律失常 心瓣膜疾病 高血壓病泌尿生殖系統(tǒng)疾病 肺心病F風濕性心臟病F.前列腺肥大 支氣管哮喘 糖尿病 腎炎或尿路感染 原發(fā)性骨質疏松癥 高脂蛋白血癥 病毒性肝炎 漫性支氣管炎 肺結核 慢性阻塞性肺病. 慢性腎功能衰竭 白內障 青光眼 老年期癡呆 視網(wǎng)膜脫離 急性腦血管病. 帕金森病營養(yǎng)不良 老年性抑郁癥 消化性潰瘍 便秘 關節(jié)炎 頸椎病 股骨頸骨折 退行性骨關節(jié)病 骨質疏松癥 腫瘤 藥物使用: （如果老人正接受治療，請注明老人現(xiàn)正使用的各種藥物(包括按時或偶爾服用的藥物)的種類數(shù)目

3、） 特殊治療方案: A 輸氧治療 B 輸血 C癌癥化學療法 D 透析治療 F放射療法 G氣管造口治療護理 H腹部造口治療護理 I 針灸，按摩 J 物理治療 K 已安裝起搏器 L 已安裝冠脈支架/曾行心臟導管消蝕術 生活形態(tài) : a.需要特別制定的食譜1.否 2.糖尿病飲食 3.低鹽飲食 4.低脂飲食 5.其他_ (請注明)b.有特別的飲食要求1.否 2.戒葷 3.戒食豬肉 4.戒油 5.其他_ (請注明)c.對食物過敏否 2.花粉 3 .酒 精 4.貝類食品 5.其他(請注明)d.藥物過敏 1.否 2 .青霉素類 3.慶大霉素類 4.磺胺類 5.其他(請注明) 精 神 狀 況 這部分評估是評估

4、服務使用者與環(huán)境之間的相處能力，并非為精神病學之評估。評估時應以老人當時的表現(xiàn)為準。外表與行為 1.不合時宜的穿著 2.外表污穢、邋遢3.面部呆板、憂郁或哀傷的表情 4.過多的活動，不安分5.不自主的運動或動作 6.接觸被動或不合作 7. 以上均沒有2.言談與思維1.言語極少或反復重復 2.說話缺乏邏輯和主題，或邏輯結構混亂3.存在妄想 4.以上均沒有3.感覺與知覺1.有1次以上的幻覺出現(xiàn) 2.對于疼痛和溫度的感覺遲鈍/過敏3.皮膚有異常的感覺 4.以上均沒有4.認知功能 a.存有意識障礙 1.否 2.是 b.記憶/回想短期記憶良好一可以回想5分鐘前發(fā)生的事 1.記憶良好 2.有記憶問題 c.

5、記憶良好可以在無提示之下完成所有或大 部 分多元工作(如穿衣、煮食)1.記憶良好 2.有記憶問題 d.對日常生活事務決定能力 1.完全自行決定/沒有別人參與,意見決定一致且合理 2.在熟悉環(huán)境下自行決定,面對新事務的決定有些困難 3.有時決定能力欠佳, 在特殊的情況下，需要別人的提示 及 監(jiān) 管 4.決定能力經(jīng)常性欠缺, 在進行每日常事務時需要別人提示及監(jiān)管 5.服務使用者從未(或極少)做決定 功 能 評 估 配戴眼鏡 1 否 2 是 配戴助聽器 1 否 2 是a. 聽力(如有助聽器，以使用后的聽力為準)0 聽力正常 可正常交流，聽到電 視 、 電 話 、 門 鈴1 輕微困難 不是在安靜的環(huán)境

6、下有困難2 只在特殊情況下才能聽見 說話者必須發(fā)音清及調節(jié)音量和音調3 聽力嚴重不健全 缺乏聽覺能力b.自我表達能力(以任何方式表達意思)0 完全能夠明白1 通常能夠明白 用字或思維有困難，但如給予時間，則不需要別人提示2 一般能夠明白 用詞或思維有困難，需要別人提示3 有時能夠明白 只能表達具體的要求4 從未或極難明白c.理解能力(以任何方式理解言語)0 完全能夠理解1 通常能夠理解可能漏解部分訊息內容，但如給以時間，則不需要別人提示2 一般能夠理解 可能漏解部分信息內容，需要旁人提示3 有時能夠理解 對一些簡單直接的溝通能做出適當?shù)姆磻? 從未或極難理解d.視力(如佩帶眼鏡，以充足光線下戴

7、著眼鏡的表現(xiàn)為準)0 良好1 輕微不 健 全 能看清楚大字體，但看不清報中的標準字體2 中度不健全一視力有限，無法看清報紙標題，但能夠辨識物體 。3 高度不健全一辨識物體有困難，但眼睛能跟蹤物體移動4 嚴重不健全一沒有視力或只有光感;眼睛不會跟隨物體移 動 日?；顒忧闆r是否需要使用輔助器具 1 否 2 是請說明需要的輔助器具(如沒有，此項不填)1.手杖 2.手叉 3.拐杖 4.助行架 5.輪椅 6.其他a.移動(步行) 1.正常環(huán)境下可以獨立完成 2.只能在室內或平坦地面行走3.需要間歇或少量幫助 4.依賴別人或輔助器具b.位置轉移 1.能獨立完成 2.需要指導 3.需要少量幫助4依賴別人協(xié)

8、助c.洗澡 1.能獨立完成 2.需要指導 3.需要少量幫助4依賴別人 的 協(xié) 助d.穿衣 1.能獨立完成 2.需要指導穿衣或選取衣物 3.需要少量幫助4依賴別人的協(xié)助e.個人衛(wèi)生 1.能獨立完成 2.需要提醒與指導 3.需要少量幫助 4.完全需要協(xié)助f.進食 1.能獨立完成 2.使用輔助設施可以獨立完成 3.需要少量幫助 4.需要喂食g.小便 1.正常排泄 2.需定時如廁或提示 3.失禁，每日少于1次 4.失禁，每日多于1次h.大便 1.正常排泄 2.需定時如廁或提示 失禁，每日少于1次 4.失禁，每日多于1次 自理能力情況 下表從最低分1分至高分6分累計。 評分標準：生活獨立：好=16分 一

9、般=17分32分; 生活依賴者：一般=33分48分，較差=49分64分，差=65分80分，很差80分獨 立依 賴序 日常生 獨立完成 1 部分獨立2 號 活動作 需要督促 3 一些幫助4 很大幫助5 完全幫助6吃飯 洗澡 穿上衣 穿褲子 自行排尿 自行排便 動身上床 上輪椅 去衛(wèi)生間 洗衣服 控制輪椅 上/下樓梯 理解能力 表達能力 社會交流 記憶力 總分： 評估者印象A. 總體健康 : 1.良好 2.受損 3.堪憂B. 精神狀況: 1.良好 2.受損 3.堪憂C. 功能評估: 1.完好 2.部分存在 3.缺如D.日?；顒忧闆r: 1.完好 2.部分存在 3.堪憂E.自理能力評估情況： 1.生活獨立 2.生活依賴 確定對應護理等級： 根據(jù)自理能力評估得分情況，確定對應護理等級，生活獨立：好=16分 一般=17分32分;執(zhí)行基礎服務（自理型）。生活依賴的：33分48分，執(zhí)行半自理a。49分64分，執(zhí)行半自理b。65分80分，執(zhí)行不自理a。80分，執(zhí)行不自理b。超過90分，執(zhí)行特級護理。確認護理等級為：備注：本次評估為對老人首次入