中國腦小血管病診治指南2023版

中國腦小血管病診治指南20203版

近年，隨著對人群和腦卒中患者的深入研究，對腦小血

管病認識不斷擴展，知識日新月異。自2015年第一個腦小血

管病專家共識發(fā)布以來，很多知識已經(jīng)加深和擴展。為此，

我們在原有版本基礎(chǔ)上進行了較大幅度的改動，現(xiàn)予以發(fā)布。

腦小血管病定義

腦小血管病是指各種病因影響腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛

細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像、病理

綜合征。主要影像學表現(xiàn)為近期皮質(zhì)下小梗死、腔隙性腦梗

死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、皮質(zhì)表面鐵沉積、腦微出血

和微梗死。

腦小血管病病因

按照腦小血管病的病因可將其分為6大類：（1）小動脈

硬化，也稱年齡和血管危險因素相關(guān)性腦小血管病；（2）散

發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管??；（3）其他遺傳性腦小血管??；

（4）炎性或免疫介導性腦小血管?。唬?）靜脈膠原化疾?。?/p>

（6）其他腦小血管病。

大血管動脈粥樣硬化造成的頸部腦血管和顱內(nèi)大的血

管狹窄也可以合并年齡相關(guān)或高血壓相關(guān)的腦小血管病。文

中主要闡述第一和第二類腦小血管病。

流行病學資料

在我國，腦小血管病變所引起的腔隙性梗死占缺血性腦

卒中的25%?50%,而腦出血占所有類型腦卒中的25%,顯著高

于西方國家。腦小血管病的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。研究結(jié)

果表明，50歲人群中5%有腦白質(zhì)病變；60?70歲的人群中，

87%存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，68%存在腦室周圍白質(zhì)改變；而在

80~90歲的人群中，100%存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，95%存在腦室

周圍改變。腦微出血在45~50歲的人群中發(fā)生率約為6%,而

在280歲人群中發(fā)生率可達36%。腦小血管病引起的腦卒中

復發(fā)率較大血管動脈粥樣硬化引起的腦卒中復發(fā)率略低，3

年腦卒中復發(fā)率約為9.6%,其中1/3為腦出血，45%癡呆患

者是由腦小血管病所致。

腦小血管病最常見的危險因素是血壓大于140/90mmHg

(1mmHg=0.133kPa)；其次是吸煙、糖尿病、阻塞性睡眠

呼吸暫停、慢性腎病、分支性動脈粥樣硬化伴皮質(zhì)下卒中。

淀粉樣變性血管病在老年人中也是常見的原因。

——2——

單基因病是少見的原因。最常見的是伴有皮質(zhì)下梗死和

白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(cerebral

autosomaldominantarteriopathywithsubcortical

infarctsandleukoencephalopathy,CADASIL)0另夕卜，比

較常見的有伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺

傳性腦動脈病(cerebralautosomalrecessive

arteriopathywithsubcorticalinfarctsand

leukoencephalopathy,CARASIL)法布里病(Fabrydisease)

等。

發(fā)病機制

腦小血管病常累及穿通動脈，病變血管直徑小于1mm。

病理變化是一個動態(tài)發(fā)展過程，最后累及全腦。磁共振成像

(magneticresonanceimaging,MRI)可以發(fā)現(xiàn)小血管病變

導致的病理變化，穿過病變部位的白質(zhì)纖維逆行壞死，導致

遠端皮質(zhì)和腦干繼發(fā)變性。

高血壓、血管炎癥或者遺傳缺陷引起的血管內(nèi)皮細胞損

傷、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚，造成管腔狹窄、

閉塞或者擴張。這些小血管病變也可以發(fā)生在沒有高血壓的

個體。血管平滑肌細胞丟失和增生、血管壁變厚、血管管腔

狹窄，引起慢性、進行性的局部甚至是彌漫性亞臨床缺血,

神經(jīng)細胞脫髓鞘、少突膠質(zhì)細胞丟失、軸索損傷，造成不完

全性缺血。此階段沒有臨床癥狀，核磁共振檢查顯示為腦白

質(zhì)病變，提示這些病變不僅僅是血管堵塞造成梗死，還有更

加復雜的因素參與。病灶可以超出小血管周圍，內(nèi)皮損傷后

血管通透性增加導致血管內(nèi)物質(zhì)外滲，引起血管及血管周圍

組織損傷，毛細血管內(nèi)皮細胞和周細胞與星形膠質(zhì)細胞、少

突細胞和小膠質(zhì)細胞的互相作用，這種機制在疾病的進展中

發(fā)揮著重要作用。

疾病發(fā)展的下一步是血管壁損傷、微小動脈瘤形成或者

淀粉樣物質(zhì)沉淀，局部發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血液成

分滲出，顯微鏡下可見微出血，病灶大小為0.5~5.0mm,常

為多發(fā)，無臨床癥狀。與高血壓和年齡相關(guān)的微出血多發(fā)生

在基底節(jié)部位和腦橋，而與淀粉樣血管病相關(guān)的微出血則多

分布于大腦和小腦的皮質(zhì)區(qū)域。

腦的小血管病進一步發(fā)展可破壞血腦屏障，造成局部炎

性反應，血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量下降，導致嚴重

局部缺血，灰白質(zhì)完全壞死，臨床表現(xiàn)出腔隙性腦梗死癥狀。

梗死病灶通常＜20mm,稱之為腔隙性腦梗死。表現(xiàn)為持久的

白質(zhì)高信號改變，表示脫髓鞘、軸索丟失、膠質(zhì)化、壞死組

織填充的腔隙狀態(tài)。這些小血管病變變化可以是皺縮和消失

一4一

或者增長。這些病灶最常發(fā)生在穿支動脈，分布在基底節(jié)區(qū)

或者腦干部位。

微梗死在大體解剖中肉眼看不見，顯微鏡下可看到腦實

質(zhì)內(nèi)微小的細胞丟失或組織壞死病灶，也可以觀察到充滿液

體的空腔。

腦小血管病急性發(fā)作的另一類型是小血管破裂，引起腦

出血，與高血壓相關(guān)的腦出血多位于內(nèi)囊、外囊、腦橋或者

小腦半球。而與淀粉樣血管病相關(guān)的小血管病出血則多分布

在腦葉或小腦半球。

腦小血管病引起的腔隙梗死、腦出血、白質(zhì)病變、微出

血和微梗死可以共存在同一個體內(nèi)。因此，腦小血管病患者

同時具有易發(fā)缺血和出血兩種趨勢，可以在不同的時間段發(fā)

生，也可以同時發(fā)生。比如在高血壓腦出血患者中，約30%

同時在雙側(cè)大腦半球出現(xiàn)新鮮的微梗死灶。

腦小血管病臨床表現(xiàn)

腦小血管病可以無臨床癥狀。隨著病變部位和范圍擴大,

常見的臨床表現(xiàn)為急性腔隙性梗死引起的運動和感覺綜合

征，包括純運動輕偏癱、純偏身感覺障礙、共濟失調(diào)輕偏癱、

感覺運動卒中、構(gòu)音障礙笨手綜合征。也可以表現(xiàn)為特殊部

位的急性皮質(zhì)下梗死，累及內(nèi)囊后肢、丘腦、豆狀核、側(cè)腦

室體部外側(cè)白質(zhì)、腦橋等。腦小血管病急性發(fā)作表現(xiàn)為腔隙

性腦梗死或者腦實質(zhì)出血。同時，患者的缺血性腦卒中復發(fā)

風險增加，腦出血血腫容易擴大。

慢性腦小血管病變主要依靠神經(jīng)影像學診斷，表現(xiàn)為腦

白質(zhì)病變或者腦微出血。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，甚至沒有癥

狀。嚴重的腦白質(zhì)病變可以引起認知功能下降以至血管性癡

呆、抑郁、步態(tài)障礙、吞咽和排尿功能異常。認知功能障礙

以執(zhí)行和注意功能下降為主要特征，記憶功能相對完整。近

年一些研究結(jié)果顯示腦小血管病變是老年性癡呆的主要原

因之一。

腦核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)高信號、微量出血、腔隙性

梗死和彌散張量成像(diffusiontensorimaging,DTI)異

常，20%~50%完全沒有臨床癥狀。但是，5年內(nèi)有18%~20%會

發(fā)生認知功能下降。

腦小血管病

影像學檢查

一6一

腦小血管病的臨床表現(xiàn)復雜多樣，起病形式可急可緩,

缺乏特異性。診斷主要靠實驗室檢查，包括腦小血管結(jié)構(gòu)和

功能檢查。

一、MRI

MRI是目前檢測腦小血管病最重要的工具。常規(guī)MRI檢

查序列應當包括:軸位彌散加權(quán)成像(diffusionweighted

imaging,DWI)、丁2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(fluidattenuated

inversionrecovery,FLAIR)、T2*加權(quán)梯度回波(gradient-

recalledecho,GRE)或磁敏感加權(quán)成像(susceptibility

weightedimaging,SWI)、TiWI和T2WIO1.5TMRI可以滿

足臨床檢查需要，3.0TMRI更優(yōu)，可以顯示微小梗死。

MRI的標志性改變?yōu)樾掳l(fā)小的皮質(zhì)下梗死(recent

smallsubcorticalinfarct)、腔隙、白質(zhì)高信號、血管周

圍間隙(perivascularspace)、微出血(microbleeds)以

及微梗死。此外，腦萎縮也被認為與腦小血管病有關(guān)。

(一)新發(fā)小的皮質(zhì)下微梗死

顯示穿支動脈供血區(qū)的新發(fā)腔隙性梗死，引起相關(guān)臨床

癥狀。軸位切面顯示急性期梗死直徑小于20mm,冠狀位或

矢狀位可以超過20mm。DWI對很小的病變也非常敏感，病灶

直徑?jīng)]有下限。缺點是發(fā)病2周以上信號消退，時間分辨率

有限。少數(shù)病例的DWI會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

在近期（〈3個月）腦出血患者中，23%~41%患者中可以

檢查到小的DWI病變。淀粉樣血管病有15%出現(xiàn)DWI微小病

變。頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者中有14%,認知障礙或癡呆患

者中有14%DWI顯示微小病變。

閱讀MRI時應該注意病變的部位、大小、形狀、數(shù)目、

與癥狀是否相關(guān)以及進行影像學檢查距發(fā)病的時間。軸位結(jié)

合冠狀位和矢狀位評估有助于了解病變大小。

紋狀體內(nèi)囊部位常常出現(xiàn)多支穿通動脈區(qū)同時梗死，直

徑通常超過20mm,這一病變原因目前傾向于上一級大血管

斑塊浸潤穿支口而不應被分類為新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死。同樣,

脈絡(luò)膜前動脈閉塞所致的尾狀核頭梗死由于其病因上的明

確性，其病因多為動脈粥樣硬化，但通常也將其納入本類疾

病。

一8一

（二）可能為血管起源的腔隙（lacuneofpresumed

vascularorigin）

可能為血管起源的腔隙定義為：圓形或卵圓形，直徑W

20mm,分布于皮質(zhì)下白質(zhì)和深部灰質(zhì)或者腦干，充滿與腦脊

液相同的信號，與穿支動脈供血區(qū)陳舊梗死或者出血相關(guān)，

可以繼發(fā)于小的皮質(zhì)下梗死。在TzFLAIR表現(xiàn)為中心腦脊

液樣低信號，周邊繞以膠質(zhì)化的高信號環(huán)。在TzFLAIR±

也可以表現(xiàn)為高信號，但是在TMI、T2WI和其他序列顯示為

腦脊液樣信號。

在閱讀MRI時要注意其部位、大小、形狀和數(shù)目。需要

與血管周圍間隙相鑒別，后者直徑小于3mm。

（三）可能為血管起源的白質(zhì)高信號（whitematter

hypertensityofpresumedvascularorigin）

可能為血管起源的白質(zhì)高信號定義為：腦白質(zhì)異常信號,

病變范圍可以大小不等，在T2WI或TzFLAIR序列上呈高信

號，TMI呈等信號或低信號，取決于序列參數(shù)和病變的嚴重

程度，其內(nèi)無空腔，與腦脊液信號不同。

在閱讀MRI時，要注意病變的部位和范圍，分布是否包

括了深部灰質(zhì)和腦干。

常用的人工閱片定性或半定量分析包括Fazekas直觀評

分量表（表1）、Scheltens量表（表2）以及年齡相關(guān)腦白

質(zhì)改變（age-relatedwhitematterchanges,ARWMC）量表

（表3）3種方法。ARWMC量表可結(jié)合病變部位進行分析，提

供更多的有效信息。

表1Fazekas白質(zhì)高信號評分系統(tǒng)

腦室周圍

高信號

0無

1帽

狀或鉛

筆細樣

線狀

2平

滑的暈

帶

3延

伸至深

——10

部白質(zhì)

的不規(guī)

則腦室

周圍高

信號

深部白質(zhì)

高信號

0無

1點

狀病灶

2病

灶開始

融合

3大

面積的

融合

注：0~3為評分

表2Scheltens白質(zhì)高信號半定量視覺評分量表

腦室周圍高信號（0~6分）

帽

狀

枕0/1/20

角分：無

額0/1/21

角分：W5

mm

帶

狀

側(cè)0/1/22

腦室旁分：25

mm及

<10mm

腦

葉白質(zhì)

高信號

(0~24

分）

額0/1/2/3/4/5/6

葉

頂0/1/2/3/4/5/6

葉

枕0/1/2/3/4/5/6

葉

12—

0/1/2/3/4/5/6

葉

基0

底節(jié)高分：無

信號

(0~30

分）

尾0/1/2/3/4/5/61

狀核分：＜3

mm,

nW5

殼0/1/2/3/4/5/62

核分：＜3

mm,〃>6

蒼0/1/2/3/4/5/63

白球分：

4~10

mm,

nW5

丘0/1/2/3/4/5/64

腦分:

4~10

mm,z?>6

內(nèi)0/1/2/3/4/5/65

囊分：>10

mm,/7>1

幕6

下高信分：融

號病灶合

（0~24

分）

小0/1/2/3/4/5/6

腦

間0/1/2/3/4/5/6

腦

腦0/1/2/3/4/5/6

橋

延0/1/2/3/4/5/6

髓

表3年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變評分量表

白

質(zhì)病變

一14一

0無

病灶

（包括

雙側(cè)對

稱、邊

界清晰

的腦室

周圍帽

狀或帶

狀高信

號）

1散

在分布

的局部

病灶

2病

灶開始

融合

3整

個區(qū)域

彌漫受

累，伴

或不伴

U纖維

受累

基

底節(jié)病

變

0無

病灶

1存

在1個

局部病

灶

2存

在＞1

個局部

病灶

3病

灶出現(xiàn)

融合

注：磁共振成像上白質(zhì)改變定義為丁2、質(zhì)子密度加權(quán)成

像或丁2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復圖像中25mm的明亮病灶。CT±

的病灶定義為面積25mm的低信號；左側(cè)和右側(cè)大腦半球被

一16一

分別評估；以下的腦區(qū)被用于評分：額區(qū)、頂枕區(qū)、潁區(qū)、

幕下/小腦區(qū)及基底節(jié)區(qū)（紋狀體、蒼白球、丘腦、內(nèi)/外囊

及島葉）；0?3為評分

常用的計算機自動分析方法包括FreeSurfer和Kropper

方法。檢查序列要求至少包含TMI、T2WET2FLAIR、DWI,

同時建議包含軸位T2*GRE序列從而進一步進行腦微出血分析。

利用全自動定量分析軟件對掃描后的頭顱MRI進行分析，可

以定量地評價白質(zhì)病變的嚴重程度。我國既往有報道應用

FizHugh&Nagumo彌散反應模式進行白質(zhì)容積的定量分析，

結(jié)果客觀、可靠，在臨床也可以廣泛應用。

（四）血管周圍間隙

血管周圍間隙定義為：包繞血管、沿著血管走行的間隙。

間隙中充滿液體信號，穿過灰質(zhì)或白質(zhì)，是環(huán)繞在動脈、小

動脈、靜脈和小靜脈周圍的腦外液體間隙，自腦表面穿入腦

實質(zhì)而形成。血管周圍間隙在所有序列上的信號與腦脊液相

同。成像平面與血管走行平行時呈線型，與血管走行垂直時

呈圓形或卵圓形，直徑通常小于3mm?？纱┻^半球白質(zhì)向心

性走行，中腦、小腦罕見。在基底節(jié)下部最為明顯，局部擴

大，甚至可達10~20mm,引起占位效應。

閱讀MRI時要注意病變的數(shù)目、部位和大小。

（五）腦微出血

腦微出血定義為：在T2*GRE和其他對磁化效應敏感的序

列顯示出以下變化：（1）小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)

性、信號缺失灶；（2）直徑2~5mm,最大不超過10mm；

（3）病灶為腦實質(zhì)圍繞；（4）T2*GRE序列上顯示高光溢出

（blooming）效應;（5）相應部位的TMI、T2WI上沒有顯示

出高信號；（6）與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨

頭、血管流空等；（7）排除外傷彌漫性軸索損傷。高光溢出

效應是指T2*GRE影像學上顯示的微量出血面積應比實際含鐵

血黃素沉著面積大。T2*GRE顯示病灶較病理或T2WI顯示的病

灶體積更大。高敏感系列如3.0T或更高場強的檢查以及磁

敏感成像顯示的微量出血更為清晰，但也容易受到鐵和鈣化

沉積、靜脈中的脫氧血紅蛋白和高光溢出效應等其他因素的

影響。

閱讀MRI時，需要注意腦微出血的數(shù)量、解剖分布。通

常劃分為幕下（腦干、小腦）、深部（基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、

一18一

外囊、駢服體、深部和腦室周圍白質(zhì)）以及腦葉（額葉、頂

葉、顆葉、枕葉、島葉）分布。

常用的直觀定量腦微出血的方法包括微出血解剖評分

量表（MicrobleedAnatomicalRatingScale,MARS）（圖

1）和觀察者腦微出血評分量表（BrainObserverMicroBleed

Scale）（圖2）。

患者編號：出生日期：

明確微出血小、圓形、邊界清晰、Z中低

T4^RE

微出血類似改變

血管：蛛網(wǎng)膜下腔中直線或曲線形病灶，通常，

蒼白球或齒狀突鈣化：對稱的低信號灶(CT中耳

梗死區(qū)域內(nèi)出血(觀察I?、FLAIR或DWI序列以土

氣骨交界影：額/瓢葉(觀察相鄰T?PRE層面以月

小腦邊緣的部分容積偽影(觀察相鄰Tz*GRE層面

緊鄰梗死灶或大面積出血灶附近的小的出血(百

右側(cè)左側(cè)

明確可能

右左右左

1幕下腦干(B)

二

小腦(C)

基底節(jié)(Bg”

1深部丘腦(Th)

內(nèi)囊(Ic)

外囊(Ec)

胱月氐體(Cc)

深部及腦室旁

白質(zhì)(DPWM)

額葉(F)

腦葉b頂葉(P)

▲圖1微出血解剖評分量表中文版

檢查日期:出生日期:

評分

右側(cè)

明確7

A皮質(zhì)/灰白質(zhì)交界b

<5mm微出血數(shù)目

5~10mm微出血數(shù)目

A皮質(zhì)下白質(zhì)，

<5mm微出血數(shù)目

5?10mm微出血數(shù)目

A基底節(jié)灰質(zhì)d

<5mm微出血數(shù)目

5?10mm微出血數(shù)目

A內(nèi)囊及外囊

<5mm微出血數(shù)目

5~10mm微出血數(shù)目

A丘腦

▲圖2腦觀察者微出血量表中文版

計算機自動分析可以縮短評估時間和減少個體間的評

估差異。Seghier等和Barnes等采用腦組織自動化分割、閾

值檢測聯(lián)合分類器識別和徑向?qū)ΨQ變換等方法進行分析，但

總體開發(fā)程度仍處于試驗階段。我國有基于隨機森林分類器

的腦微出血識別軟件，通過對T2*GRE圖像中限定在腦實質(zhì)區(qū)

域內(nèi)的低信號進行分類識別可以完成腦微出血檢測，達到較

為理想的敏感度和特異度水平。

（六）腦萎縮

腦小血管病引起的腦萎縮指的是腦體積減小，但與特定

的、大體局灶性損傷如外傷和腦梗死無關(guān)。不包括腦梗死所

致的局部體積減小。

（七）腦微梗死

腦微梗死可以成為腦梗死的起始地，但是大體解剖上肉

眼是看不到病灶的。

觀察腦微梗死通常有3種方法：神經(jīng)病理檢查、DWI和

高分辨結(jié)構(gòu)核磁。但是不同的檢查方法看到的微梗死是否同

一機制，尚有待進一步研究。

腦微梗死破壞腦的連接纖維，與腦血管病和癡呆有重要

的聯(lián)系。腦微梗死的平均直徑為0.2?1.0mm,病理顯示腦微

梗死直徑在100um到數(shù)毫米，各種原因都可以引起腦微梗

死的病理學表現(xiàn)，包括腔洞、裂隙樣、出血或者新近病灶。

腦病理檢查很常見到腦的微梗死，在腦血管病或者癡呆

患者中更常見。也可以看到24h以內(nèi)的急性微梗死和24h

以上的亞急性微梗死。由于病理觀察范圍非常有限，標準的

尸檢僅僅切取數(shù)個樣本（＜20個），做成福爾馬林切片（約

4~6um厚），然后進行組織病理觀察。取樣容積不到整個

大腦的萬分之一，看到1個或幾個腦微梗死，提示全腦已經(jīng)

有大量的病變了。

微梗死急性期在DWI表現(xiàn)為高信號，表觀彌散系數(shù)

（apparentdiffusioncoefficient,ADC）成像中則表現(xiàn)為

低信號源性和卵圓形病灶。在淀粉樣血管病或者動脈硬化引

起的小血管病變中，最常見到微梗死病灶。其機制很可能與

微栓塞和血液動力學改變相關(guān)。

——24——

結(jié)構(gòu)核磁共振有助于了解微梗死的病因和結(jié)果。DWI顯

示新鮮腦微梗死應該滿足下述條件：（l）DWI高信號；（2）

同部位的ADC為等信號或者低信號；（3）TJGRE或SWI顯示

等信號或者高信號；（4）分布于腦實質(zhì)的任何部位；（5）

最大直徑小于5mm。

結(jié)構(gòu)核磁顯示陳舊微梗死應該滿足下述所有條件：（1）

?［和&FLAIR高信號，腔洞可有可無；（2）TMI低信號;

（3）血液敏感成像（即Tz*GRE和SWI）等信號；（4）皮質(zhì)

內(nèi)小于4mli1；（5）與血管間隙增寬明顯不同；（6）起碼有

兩個切面顯示（即矢狀位、橫切面和冠狀位）。

皮質(zhì)微梗死需要與皮質(zhì)下交界區(qū)血管間隙增寬相鑒別，

后者分布在皮質(zhì)下，可以延伸到皮質(zhì)帶、軟腦膜血管，可表

現(xiàn)為吻合支（弓狀纖維）皮質(zhì)微出血。

通過高場強核磁共振（7.0T）檢查可以發(fā)現(xiàn)位于灰質(zhì)皮

質(zhì)更小的病灶，持續(xù)地顯示皮質(zhì)灰質(zhì)內(nèi)廣2mm的急性和亞

急性期的病變。但是皮質(zhì)附近區(qū)域的微梗死與血管間隙增寬

則不好鑒別。7.0TMRI顯示的微梗死更敏感，3.OTMRI檢

查只能發(fā)現(xiàn)其中的27%,而1.5TMRI敏感度更差。

建議MRI檢查和診斷要點如下：（1）微梗死病灶通常呈

柱形，提示皮質(zhì)穿支動脈受累，灌注區(qū)小，從皮質(zhì)表面穿通

到灰白質(zhì)交界；（2）條件設(shè)置層面長寬厚度需要設(shè)定為W

1mmX1mmX1mm,三維TMLT2WI或者T2FLAIR成

像；（3）需加血液成像以排除微出血；（4）微梗死病灶通

常小于4mm。

（A）腦灌注和氧代謝率變化

腦血流灌注和血流容積反映了腦小血管功能的另一重

要指標，小血管周圍神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞的代謝狀態(tài)與腦

小血管功能直接相關(guān)。腦小血管病引起的腦灌注改變可以表

現(xiàn)為CT或者MRI顯示血管內(nèi)皮損傷而引起的滲漏，并且是

全腦區(qū)域的改變。同時評估腦灌注和氧代謝可以幫助鑒別神

經(jīng)元病變，如線粒體腦病或血管源性疾病。使用造影劑或者

不需造影劑的磁自旋回波標記技術(shù)可以進行全腦、區(qū)域腦灌

注成像。有報道利用磁敏感標記氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋

白的比例，可以計算出經(jīng)過腦小血管床血流的氧攝取分數(shù)

（oxygenextractionfraction,OEF）,間接反映神經(jīng)元的

活動情況。腦梗死患者急性期會出現(xiàn)低灌注和0EF增高，而

線粒體腦病如線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作

——26——

(mitochondrialencephalomyopathywithlactic

acidosisandstroke-likeepisodes,MELAS)貝1會出現(xiàn)相

反的現(xiàn)象，表現(xiàn)為高灌注和低0EF,這對鑒別兩類小血管病

具有重要意義。

二、頭顱CT

腦出血在頭顱CT中表現(xiàn)為高密度影，具有非常高的特

異度和敏感度，但是小的出血容易被漏診。

頭顱CT可以顯示發(fā)病12h以上的急性腔隙性梗死，顯

示腦白質(zhì)病變，但是其敏感度、顯示病變范圍和實際病變范

圍的一致性均不理想，不能顯示微出血，頭顱CT血管成像不

能顯示腦小血管。因此，除了腦出血，不推薦使用常規(guī)CT檢

查腦小血管疾病。

但是，CT灌注成像可以顯示腦小血管床的血流灌注，其

時間和空間分辨率較高，能顯示缺血與梗死組織的血流灌注。

但是缺血、梗死與正常組織的灌注閾值尚需進一步研究確定。

三、彩色眼底照相

視網(wǎng)膜中央動脈是頸內(nèi)動脈顱內(nèi)分支眼動脈在入眶后

發(fā)出的分支，是唯一可以直接觀察到的腦小動脈。應用直接

檢眼鏡或彩色眼底照相的方法評估視網(wǎng)膜動脈的管徑和動

脈分叉夾角，幫助了解腦小血管硬化的病變情況。已有研究

結(jié)果表明在CADASIL患者中，視網(wǎng)膜動脈的狹窄可能與腦白

質(zhì)病變的嚴重程度存在相關(guān)性，提示對于腦小血管病患者進

行常規(guī)的視網(wǎng)膜動脈評價具有重要意義。

腦小血管病診斷推薦意見：腦小血管病的臨床表現(xiàn)缺乏

特異性，診斷主要依靠影像學檢查。（1）腦小血管病可發(fā)生

于不同年齡人群，其中以老年人高血壓及淀粉樣血管病相關(guān)

的小血管病最為多見。（2）老年人出現(xiàn)漸進性行走困難、吞

咽困難、大小便失禁或者認知功能下降，應該考慮可能為腦

小血管病。（3）大部分腔隙性腦梗死和腦出血是由于腦小血

管病引起。（4）目前臨床上沒有直接顯示腦小血管病的檢查

方法。頭顱MRI是檢查腦小血管病最重要的手段。推薦常規(guī)

檢查序列包括TiWI,T2WI.T2*GRE或SWI、T2FLAIR和DWIo

這種序列組合可以滿足診斷腦小血管病變引起的腔隙性腦

梗死、腦出血、腦微出血和白質(zhì)病變的需要。增加SWI可以

更加敏感地反映腦微出血信息。（5）腦小血管病在MRI影像

學上的表現(xiàn)主要有：新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死、腔隙狀態(tài)、白質(zhì)

高信號、血管周圍間隙、腦微出血、微梗死和腦萎縮。（6）

—28—

描述腦小血管病變時應該注意其分布和數(shù)量。對腦微出血和

腦白質(zhì)病變可以記錄其分布如腦葉、腦深部灰質(zhì)區(qū)或者幕下

等區(qū)域。高血壓相關(guān)的腦出血或微出血多分布于丘腦、殼核、

腦橋和小腦半球；而淀粉樣血管病相關(guān)的腦出血或微出血則

多分布于腦葉和小腦半球。（7）頭顱CT在腦出血即刻顯示

為高密度，對腦出血的診斷有很高的特異度和敏感度，但對

腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變診斷不敏感，不能顯示腦的微出

血和微梗死。（8）對于腦小血管病患者，應當常規(guī)借助彩色

眼底照相等手段對眼底視網(wǎng)膜小血管情況進行評估與記錄。

（9）動脈硬化性大血管病常合并腦小血管病。

腦小血管病的

血壓和腦血流自動調(diào)節(jié)檢查

一、血壓

年齡和血管危險因素相關(guān)性腦小血管病的發(fā)生和發(fā)展

與高血壓關(guān)系非常密切。升高的動脈收縮壓和舒張壓均是腦

小血管病發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素。但是僅將收縮壓和舒

張壓控制在正常范圍內(nèi)仍然不夠，血壓波動太大也會促進小

血管病的發(fā)展，高血壓腦出血在發(fā)病前常伴有血壓劇烈波動

的經(jīng)歷。

、血壓變異性

患者每次就診都應該進行血壓檢查。訪視間血壓變異太

大，會促進腦小血管病的進展。收縮壓或舒張壓變化的標準

差、變異系數(shù)、獨立于均值的變異等參數(shù)均可用于評估血壓

的變異性。雖然尚不知道理想的血壓波動范圍，但是在控制

收縮壓和舒張壓的同時，需要注意控制訪視間的血壓變異，

血壓變異性增大是腦微出血發(fā)展的獨立危險因素。

三、腦血管運動反應性評價

腦血管運動反應性評價可以依靠呼吸抑制試驗，即患者

取平臥位，采用雙側(cè)經(jīng)顱多普勒超聲(transcranialDoppler,

TCD)題窗監(jiān)測大腦中動脈(middlecerebralartery,MCA)

血流速度。令受試者屏住呼吸30s,若患者因高齡或其他原

因無法屏氣30s,至少需屏氣＞20s,記錄其屏氣時間。隨

后測量連續(xù)4s的腦血流速度，取平均血流速度的最大值，

計算其呼吸抑制指數(shù)(breathholdindex,BHI)。計算公

式為：BHI二平均腦血流速度增加百分比/呼吸抑制時間。評價

標準一般以BHD0.69為正常，否則為異常。

四、腦血流自動調(diào)節(jié)能力

——30——

腦血流自動調(diào)節(jié)能力的評估方法有下肢束帶減壓法、

Valsalva運動法、直立傾斜試驗等。其主要原理是利用各種

手段引起心輸出量變化繼而造成血壓、心率等血流動力學參

數(shù)的改變，連續(xù)觀測這一系列動態(tài)過程中腦血流速度的變化,

進而評價腦血流動態(tài)調(diào)節(jié)的功能。其中，直立傾斜試驗是目

前國內(nèi)外最常用的方法之一。進行該檢查需要設(shè)備包括：（1）

可由平臥位自由升降至70°傾斜角度的平臺；（2）可連續(xù)

記錄每搏血壓及心率的血壓監(jiān)測儀；（3）可連續(xù)監(jiān)測雙側(cè)MCA

血流速度的TCD設(shè)備。檢查步驟為：（1）患者在傾斜臺上至

少平臥10min,記錄靜息狀態(tài)下的血壓、心率及雙側(cè)MCA血

流速度；（2）將傾斜臺手動升高至頭高位70°角度，在患

者可耐受的前提下，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及雙側(cè)MCA血流速

度，完整的記錄時間為20min；（3）20min記錄結(jié)束后，

恢復至平臥位，繼續(xù)監(jiān)測上述血流動力學參數(shù)5min0若監(jiān)

測過程中患者出現(xiàn)直立不耐受癥狀，及時終止檢查。目前，

對于直立傾斜試驗所獲得血流動力學參數(shù)的分析，尚處于研

究階段，缺乏統(tǒng)一的標準，可采用的方法包括傳遞函數(shù)法、

多模態(tài)血流壓力分析等。

血壓和腦血流自動調(diào)節(jié)檢查推薦意見：（1）腦小血管病

變增加了腦血管床的阻力，導致腦血流自動調(diào)節(jié)功能下調(diào),

進而減少了腦組織的灌注。腦組織對過高血壓和過低血壓的

變化適應能力顯著下降，應該密切關(guān)注并經(jīng)常監(jiān)測患者的血

壓。（2）每次訪視患者時都應該進行肘動脈血壓測量，控制

收縮壓和舒張壓是控制腦小血管病發(fā)病和進展的關(guān)鍵因素。

（3）訪視間收縮壓或舒張壓變異性過大，是腦微出血發(fā)展的

獨立危險因素。（4）有必要檢查患者的24h動態(tài)血壓。有

條件的醫(yī)院最好能夠同時檢測患者在直立傾斜過程中的血

壓變化。過高或過低的血壓變化都會加重腦小血管病的臨床

癥狀，如頭暈、行走不穩(wěn)或者血管性認知功能下降，甚至可

導致腦出血或腔隙性腦梗死的發(fā)生。

腦小血管病的治療

納入3020例腔隙性腦梗死患者的皮質(zhì)下小卒中二級預

防研究（SPS3）發(fā)現(xiàn)，長期聯(lián)用氯叱格雷和阿司匹林相較于

單用阿司匹林會增加出血和病死率，但并不減少卒中復發(fā)率。

把收縮壓控制在130^140mmHg（1mmHg=0.133kPa）與強化

降血壓綜合臨床事件相比較，強化降血壓可以減少腦出血，

減少白質(zhì)病變的進展。但是不減少卒中復發(fā)，也不減少認知

功能下降。在老年人（年齡大于80歲）或者像CADASIL嚴重

的小血管病患者的腦血流灌注依賴血壓的提高，快速或者大

幅度降低血壓會造成腦的低灌注。

—32—

他汀在腔隙性腦卒中二級預防中療效不明確，ApoE4等

位基因患者使用小劑量瑞舒伐他汀可以減少白質(zhì)病變的發(fā)

展，卒中后強化降脂可以減少認知功能下降。

西洛他哇對亞太人群研究結(jié)果顯示可以減少卒中患者

的認知障礙，與阿司匹林減少卒中復發(fā)相當，但是顯著減少

腦出血。

一、對因治療

對于年齡和血管危險因素相關(guān)性腦小血管病需要控制

血管危險因素并進行抗動脈硬化治療。腦小血管炎可見于原

發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎或繼發(fā)于系統(tǒng)性血管炎，其治療方案

可參考相關(guān)指南。遺傳性腦小血管病中，只有法布里病具有

特異的對因治療方案，a-半乳糖昔酶替代療法已被證實有

效。

二、控制血壓

對于年齡和血管危險因素相關(guān)性腦小血管病，無論是一

級預防還是二級預防，高血壓都是最重要的、可控的危險因

素，控制血壓可預防腦梗死或腦出血的發(fā)生。對于存在腦小

血管病的患者，是否強化降壓治療更為有效，尚無足夠證據(jù)。

在SPS3的相關(guān)研究中，3020例缺血性皮質(zhì)下小卒中患者接

受降壓治療，根據(jù)收縮壓靶目標的不同將其分為兩組，降壓

目標分別為30mmHg和130~150mmHg,隨訪12個月，降

壓目標為W130mmHg組的缺血性腦卒中發(fā)生率降低，但差異

無統(tǒng)計學意義，出血性卒中的發(fā)生率卻得到了顯著下降。因

此，對新發(fā)皮質(zhì)下小卒中的患者，可以考慮更為積極的降壓

方案，將收縮壓降至130mmHg以下。

除了要求常規(guī)的降壓達標以外，建議選用減少血壓變異

性的藥物，如長效鈣通道阻滯劑(calciumchannelblocker,

CCB)和腎素血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensinsystem,

RAS)抑制劑。而B受體阻斷劑降低了心率的自動調(diào)節(jié)能力，

會增加血壓變異性。有證據(jù)顯示CCB類藥物可以減少訪視問

患者的血壓變異性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑則可減少體位

變化過程中患者的血壓變異。

腦小血管病變可引起腦血流自動調(diào)節(jié)障礙，過度降低血

壓或者在治療其他疾病時引起血壓降低，會加重患者的臨床

癥狀，最常見的癥狀是與直立體位相關(guān)的頭暈、行走不穩(wěn)加

重等。一旦糾正過低血壓可以明顯減輕癥狀。