我國產(chǎn)科年度回顧及未來發(fā)展

1、我國產(chǎn)科年度回顧及未來發(fā)展過去二十多年，我國產(chǎn)科快速發(fā)展，在降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率上取得 了舉世矚目的成績，孕產(chǎn)婦死亡率從1996年的108.7/10萬降至2017年的 19.6/10萬，是完成聯(lián)合國千年發(fā)展目標為數(shù)不多的國家之一。這和國家的 高度重視以及相關政策的實施（尤其是降消項目）密不可分，也離不開我 國廣大產(chǎn)科醫(yī)務人員的辛勤奉獻。母兒平安是產(chǎn)科人亙古不變的追求目標 z 但隨著產(chǎn)科各亞專業(yè)的形成和逐漸發(fā)展，產(chǎn)科的未來已經(jīng)不僅僅是母兒平安，產(chǎn)科的發(fā)展更是關系到全民健康。我國產(chǎn)科面臨的挑戰(zhàn)近二十年，雖然我國在降低孕產(chǎn)婦死亡率方面取得的成績可喜可賀，但是 我國孕產(chǎn)婦死亡率仍明顯高于歐洲、北美

2、和亞洲發(fā)達國家（多數(shù)在10.0/10萬 以下），而且，進一步降低我國孕產(chǎn)婦死亡率目前已經(jīng)遇至I較大 挑戰(zhàn)。我國孕產(chǎn)婦死亡率近幾年的下降速度已經(jīng)非常緩慢，2014-2017年 全 國孕產(chǎn)婦死亡率分別為21.7/10萬、20.1/10萬、19.9/10萬和19.6/10萬， 下降幅度趣來越小，甚至需要警惕孕產(chǎn)婦死亡率出現(xiàn)反彈。我國孕產(chǎn)婦死亡率的地域差別依然巨大z浙江、廣東、上海、江蘇的一 些區(qū)縣在2015年孕產(chǎn)婦死亡率已經(jīng)低至5.0/10萬左右z達到甚至超過發(fā)達 國 家水平，進一步降低這些區(qū)域的孕產(chǎn)婦死亡率非常困難；而西藏的多數(shù)區(qū)縣 2015年孕產(chǎn)婦死亡率仍高達200.0/10萬以上，由于經(jīng)濟條件

3、及地域原因，進 一步降低這些區(qū)域的孕產(chǎn)婦死亡率舉步維艱。我國全面實施“二孩政策”，計劃生育政策的調(diào)整使得全國高齡孕產(chǎn) 婦（年齡5歲）比例大幅度增加，2015-2017年全國高齡產(chǎn)婦分娩的圍產(chǎn)兒 比例分別是10.75%.11.12%和15.38% ,高齡妊娠明顯增加了孕產(chǎn) 婦死亡風 險，這也為進一步降低我國孕產(chǎn)婦死亡率提出了嚴峻考驗。4二孩政策實施后我國人口出生率及新生人口數(shù)量明顯上升，2015年至 2017年人口出生率分別為12.07%。、12.95%0和12.43%。，新生人口數(shù)量 分別為1655萬、1786萬和1723萬，而全國產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士缺口仍然 較大，產(chǎn)科醫(yī)務工作者風險高、負擔重的

4、狀況進一步加劇，這種情況下降低孕 產(chǎn)婦死亡率難乎其難。全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),嚴科三大重癥一一產(chǎn)科出血、妊娠期高 血壓 疾病和羊水栓塞導致的孕產(chǎn)婦死亡已經(jīng)呈現(xiàn)出反彈趨勢。與2015年相 比，產(chǎn) 科出血和羊水栓塞導致的孕產(chǎn)婦死亡已經(jīng)連續(xù)兩年上升，2017年妊 娠期高血 壓疾病導致的孕產(chǎn)婦死亡也較2016年出現(xiàn)上升。2016年，產(chǎn)科 出血、妊娠 期高血壓疾病和羊水栓塞三大產(chǎn)科重癥占全國孕產(chǎn)婦死亡的死因構(gòu)成比分別為 23.5%、7.8%和 10.9%，但 2017 年，分別增加到了 29.0%.10.4% 和13.9%。這些直接產(chǎn)科因素導致的孕產(chǎn)婦死亡多數(shù)都是可以避免的，更讓我們倍 感壓力。導致

5、我國孕產(chǎn)婦死亡的原因仍然是三個延誤：（1）就診延誤，包 括孕婦 及家庭對疾病重視程度不夠、知識缺乏等；（2）交通延誤，包括距 離醫(yī)院太 遠、交通不便等；（3 ）診治延誤，包括低估病情導致誤診、治療不 及時或無 效治療、團隊合作不足、無法處理危重疾病、未能及時轉(zhuǎn)診等。在 我國可避免 的孕產(chǎn)婦死亡病例中，超過一半的孕產(chǎn)婦死亡是因為診治延誤所致，令人深感 遺憾。降低孕產(chǎn)婦死亡率仍然任重道遠進一步降低我國孕產(chǎn)婦死亡率雖然面臨著上述異常嚴峻的形勢但是我們對 此并非一籌莫展，可以從多個方面制定針對性的解決方案。L從國家政策層面，強化產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士隊伍建設，推進優(yōu)質(zhì)資源下沉 覆 蓋基層婦幼保健機構(gòu)，進一步

6、提高西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)的孕產(chǎn) 婦保健水平，建立健全高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡，加強孕產(chǎn)婦健康知識科普宣傳。2從醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員層面，著重致力于將降低孕產(chǎn)婦死亡的關口前 移，避免診治延誤，做到能夠?qū)Ξa(chǎn)科危重癥的盡早識別、盡快反應、及時處理 和總結(jié)上報。同時，不定期開展孕產(chǎn)婦保健的科普知識講座或發(fā)布相關的科普 宣傳材料，使廣大孕產(chǎn)婦受益。3.從孕婦及家庭層面，要積極參與醫(yī)療機構(gòu)舉行的關于孕前、孕期和產(chǎn)后相 關的科普知識講座和培訓，學會通過正確渠道獲得高質(zhì)量科晉知識的方法，提 高孕前、孕期和產(chǎn)后健康保健意識z堅持規(guī)律產(chǎn)前檢查，重視產(chǎn)后復查，提高對 妊娠相關疾病尤其是危重疾病的自我識別能力，避

7、免就診延誤導致孕產(chǎn)婦死 亡。母體健康是關系全民健康的大事母體醫(yī)學一直是產(chǎn)科關注的重點，包括孕前和孕期保健、妊娠并發(fā)癥和合并癥的管理，良好的孕前和孕期保健、規(guī)范化的妊娠合并癥和并發(fā)癥的管理是 保障母兒安全、降低母體和子代近遠期并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵，是關系全民健康 的大事。2011年，原國家衛(wèi)生部發(fā)布了孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范，同年中華醫(yī) 學會 婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)布了孕前和孕期保健指南（第1版），旨在指導和 規(guī)范我國孕產(chǎn)期保健工作，前者要求孕期檢查次數(shù)至少達到5次，后者建議孕 期檢查次數(shù)不少于7次。然而，我國孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果表明，近5年我國死 亡孕產(chǎn)婦中仍有一半左右的孕期檢查次數(shù)不到5次，甚至有超過

8、10%的死亡孕 產(chǎn)婦未進行任何產(chǎn)檢，而這些孕產(chǎn)婦死亡大多是可以避免的。因此，進一步提 高產(chǎn)檢覆蓋率和孕產(chǎn)期保健質(zhì)量是降低我國孕產(chǎn)婦死亡率、保障母嬰安全的關 鍵措施。2018年，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組更新了孕前和孕期保 健指南（第1版），發(fā)布孕前和孕期保健指南（2018），進一步規(guī)范了我 國孕前和孕期保健工作。產(chǎn)科三大重癥一一產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病和羊水栓塞不但是導致 孕 產(chǎn)婦死亡的主要原因，也是導致母體嚴重并發(fā)癥的重要原因，其中產(chǎn)后出血、 妊娠期高血壓疾病導致的孕產(chǎn)婦死亡和嚴重并發(fā)癥絕大多數(shù)都是可以避免的。 數(shù)年前，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會發(fā)布了我國產(chǎn)后出血和妊娠期高血壓疾病的 防治

9、指南，且在2019年年初剛剛發(fā)布了羊水栓塞臨床診斷與處 理專家共識 （2018），均旨在規(guī)范對這幾大產(chǎn)科重癥的管理，降低我國孕 產(chǎn)婦死亡率和相 關嚴重并發(fā)癥發(fā)生率。我國產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病導 致的孕產(chǎn)婦死亡率 較20年前有大幅度下降，但近幾年下降已不明顯飯而出現(xiàn)反彈跡象。目前看 來，指南可能還需要進一步的推廣應用，尤其是在基層醫(yī)療單位，應該加強指 南的培訓，制定合適的診療流程、轉(zhuǎn)診流程。妊娠并發(fā)癥和合并癥除了可能危及孕產(chǎn)婦生命之外，還可能嚴重影響具遠 期健康。例如，嚴重產(chǎn)后出血和羊水栓塞可導致失血性休克、多器官功能衰蝎、 子宮切除、輸血相關開發(fā)癥、席漢綜合征甚至植物人等，嚴重影響孕產(chǎn)婦遠

10、期生 存質(zhì)量。又如，妊娠期高血壓疾病可能引起抽搐、腦出血、心力衰蝎、腎衰等， 且近年來越來越多的證據(jù)表明妊娠高血壓疾病將大大增加遠期罹患慢性高血壓 的風險。再如，妊娠期糖尿病的孕婦后期發(fā)展為2型糖尿病，引起糖尿病相關并 發(fā)癥的風險也明顯增加。另外，對于孕前即合并內(nèi)外科疾病者，如果孕前和孕期 保健不到位，妊娠可能使其基礎疾病惡化，造成嚴重并發(fā)癥甚至引起孕產(chǎn)婦死 亡，包括妊娠合并先天性心臟病、肝病、腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。孕期提早發(fā) 現(xiàn)并及時合理處理這些并發(fā)癥和合并癥，是保障孕產(chǎn)婦健康的關鍵。母體疾病與子代健康也密切相關。近20年來，隨舂DOHaD （即健康與 疾病的發(fā)育起源）學說的提出以及大量循

11、證醫(yī)學證據(jù)的積累，我們?nèi)?來越認識 到孕期母體情況及宮內(nèi)環(huán)境對子代健康影響巨大。母體營養(yǎng)不良、過度肥胖、糖 尿病、高血壓等，均可能導致胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)不良，從而增加其成年期罹患心血管 疾病、代謝性疾病、神經(jīng)精神疾病等的風險。母體疾病如妊娠高血壓、妊娠期糖 尿病等也是導致早產(chǎn)的重要原因，早產(chǎn)兒尤其是極早產(chǎn)兒近遠期相關并發(fā)癥風 險明顯增加，嚴重者可導致神經(jīng)和運動系統(tǒng)發(fā)育遲滯。產(chǎn)科應該高度重視孕期體 重和營養(yǎng)的管理，做好妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等母體疾病的防治工作。胎兒疾病管理同樣需要高度重視傳統(tǒng)的產(chǎn)科主要關注母體健康，管理產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥，降低孕產(chǎn)婦死亡 率,胎兒并未得到同等的關注，但是隨舂胎兒醫(yī)

12、學的發(fā)展，胎兒也是患者”的觀念已被廣泛認同。胎兒醫(yī)學是將胎兒視為與母體緊密相連的個體，而非母體的附 屬物，進行胎兒疾病的預防、診斷和治療的一門整合科學，其涵蓋了預防醫(yī)學、 胎兒影像、生化檢測、遺傳咨詢、宮內(nèi)治療、傳統(tǒng)產(chǎn)科、新生J嵯斗、新生兒外 科等多個?？?。胎兒疾病的預防主要是預防出生缺陷，這也是產(chǎn)科的重點工作之一，是 提 高全民健康水平的重要措施。最經(jīng)典并使用至今的預防出生缺陷的方法是孕前 和懷孕初期使用葉酸預防神經(jīng)管缺陷，我國近20年神經(jīng)管缺陷發(fā)生率下降了 80%以上。其他預防胎兒疾病和出生缺陷的方法主要包括盡量避免高齡妊娠、 孕早期避免接觸有毒有害物質(zhì)、改善不良生活習慣等，目前暫無預防先

13、天性心臟 病、唇裂等常見出生缺陷的其他確切有效方法。產(chǎn)前診斷技術的飛速發(fā)展是引領胎兒醫(yī)學發(fā)展的主要工具，包括胎兒結(jié)構(gòu)、 染色體和生化指標異常的篩查和診斷。超聲是胎兒醫(yī)學醫(yī)師的另一雙眼睛”， 離開超聲無法談及胎兒醫(yī)學，不管是在產(chǎn)前診斷還是在宮內(nèi)治療方面，超聲目前 都起著不可替代的作用。但是在我國，胎兒醫(yī)學醫(yī)師的這雙眼睛是長在別人（超 聲科醫(yī)師）身上的，我國胎兒醫(yī)學醫(yī)師幾乎都是產(chǎn)科醫(yī)師，大多沒有接受過專業(yè) 的超聲培訓，不是真正持證上崗的超聲醫(yī)師。同樣地，我國缺乏真正的臨床遺傳 醫(yī)師，沒有相應的準入制度，也沒有相關的醫(yī)師系列，接受過正規(guī)培訓的臨床遺 傳咨詢醫(yī)師鳳毛麟角。上述情況都大大限制了我國胎兒醫(yī)

14、學的進一步發(fā)展，要突 破這些桎梏,需要從政策上改變。胎兒醫(yī)學絕不僅限于產(chǎn)前診斷，緊接著的是遺傳咨詢、多學科聯(lián)合討論以 及制定相應的治療方案，這是胎兒醫(yī)學的重要特征。宮內(nèi)治療是胎兒醫(yī)學的核心 內(nèi)容，不會做宮內(nèi)治療的醫(yī)師不可能是合格的胎兒醫(yī)學醫(yī)師。在我國，胎兒疾病 的診斷、治療和預后評估目前不可能由某一個?？频尼t(yī)師能夠單獨 完成,不管是 復雜性雙胎選擇性減胎術，雙胎輸血綜合征胎兒鏡激光電凝術，胎兒宮內(nèi)溶血輸 血，還是胎兒宮內(nèi)藥物治療、外科手術，或者產(chǎn)時胎兒手術等，都需要多個?？?的協(xié)作管理，包括超聲科、遺傳咨詢科、胎兒醫(yī)學科、新生兒科、新生兒外科、 麻醉科等。目前存在的問題是，我國胎兒醫(yī)學尚處于起步階段，胎兒醫(yī)學醫(yī)師也 幾乎都是產(chǎn)科醫(yī)師半路出家，沒有專門的胎兒醫(yī)學?？漆t(yī)師培訓體系，只能借鑒 國內(nèi)外同行經(jīng)驗并結(jié)合自身積累,在成長為胎兒醫(yī)學醫(yī)師的道路上步履蹣跚。雖然胎兒醫(yī)學是我國產(chǎn)科未