髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較Meta分析本科畢業(yè)論文

1、短期內(nèi)髖關(guān)節(jié)表面置換與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較臨床效果比較： Meta分析目的分析國(guó)外人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病的研究文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果，為臨床髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇提供理論依據(jù)。方法年1月至2012年9月發(fā)表在MEDLINE 、 EBSCO 、 EMbase 、 PubMed 、 CHKD 、 CNKI 、 CBM 、VIP和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中的關(guān)于髖關(guān)節(jié)表面置換與全髖置換臨床效果比較的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。主要針對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的比較，由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立選擇文獻(xiàn)，提取資料，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，然后使用stata10.0軟件對(duì)納入研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果最終納入

2、8篇文章，共986例患者接受了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中表面置換組460例，全髖關(guān)節(jié)置換組526例。 Meta分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040 ）。綜上所述Compared with THA , patients after HRS have better postoperative function, so hip resurfacing surgery should be appropriately selected according to clinical surgical indications.關(guān)鍵詞髖關(guān)節(jié)表面

3、置換術(shù) ( HRS )、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( THA )、 Harris功能評(píng)分。臨床效果比較：薈萃分析前言髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是20世紀(jì)骨科的偉大發(fā)明之一，對(duì)各種原因引起的髖關(guān)節(jié)疾病有很好的療效。目前，隨著中國(guó)居民生活水平的提高，對(duì)患者術(shù)后功能的要求越來(lái)越高，尤其是年輕患者。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種相對(duì)成熟的外科技術(shù)。手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、耗時(shí)，具有療效確切、術(shù)后功能好、穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn)。髖關(guān)節(jié)表面置換也是近年來(lái)流行的手術(shù)方法。髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)需要最大限度地保留股骨的骨量和結(jié)構(gòu)。手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，時(shí)間稍長(zhǎng)，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)活躍。周長(zhǎng)接近正?；颊?1 ，功能更佳。由于髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)發(fā)展相對(duì)較晚，關(guān)于髖關(guān)節(jié)表面置換的術(shù)

4、后功能仍存在很多爭(zhēng)議 2 。對(duì)關(guān)節(jié)表面置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)，為臨床手術(shù)治療方法的選擇提供一定的參考。材料和方法一、納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)1 )研究?jī)?nèi)容為HRS與THA術(shù)后功能的比較。 2 ）研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照研究或回顧性研究。 3 ）必須有術(shù)前術(shù)后Harris評(píng)分。 4 ）病例數(shù)大于10 。排除標(biāo)準(zhǔn)1)非病例對(duì)照研究。 2 ）重復(fù)的文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)。 3 ）分析不需要Harris評(píng)分或數(shù)據(jù)。 4 ）病例數(shù)少于10 。搜索策略、 EBSCO 、 EMbase 、 PubMed 、 CHKD 、 CNKI 、 CBM 、 VIP 、 萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中比較髖關(guān)節(jié)表面置換和THA的病例對(duì)照研究，并

5、輔以文獻(xiàn)追蹤。檢索期為1990 年至2012 年9 月。語(yǔ)言?xún)H限于中文和英文。檢索策略使用關(guān)鍵字搜索數(shù)據(jù)庫(kù)。英文文獻(xiàn)檢索采用髖關(guān)節(jié)表面置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，中文檢索采用髖關(guān)節(jié)表面置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3. 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)提取與分析兩名審稿人獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料，并根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行交叉核對(duì)。如有疑問(wèn)或分歧，通過(guò)第三方或協(xié)商解決。該薈萃分析的主要影響大小是術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)的哈里斯評(píng)分和WMD值。從研究中提取的信息包括：樣本量、病例納入標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)算WMD值所需的數(shù)據(jù)、年齡、性別等。由于納入文獻(xiàn)中缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，因此使用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法。4.統(tǒng)計(jì)分析采用Stata10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行Met

6、a分析。數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，以?xún)?yōu)勢(shì)比（ OR ）作為組合統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量數(shù)據(jù)計(jì)算為加權(quán)平均差（ WMD ）作為組合統(tǒng)計(jì)量。使用卡方檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)，選擇相應(yīng)的合并方法：如果各研究結(jié)果之間不存在異質(zhì)性（ P0.1 ） ，則采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)；若各研究結(jié)果存在異質(zhì)性（P 0.1） ，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。發(fā)表偏倚使用Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平 = 0.05 。結(jié)果一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索到980篇文獻(xiàn)，其中中文120篇，英文860篇。 25篇英文文獻(xiàn)和2篇中文文獻(xiàn)進(jìn)入初篩。全文閱讀后排除19篇文獻(xiàn)（其中10篇為其他方向的研究， 3篇未給出計(jì)

7、算WMD所需值，6篇缺少Harris評(píng)分） ，最終納入8篇。文章 3-10 。共納入986例患者，其中HRS組460 例，全髖關(guān)節(jié)置換組526例。2. 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)本研究共納入8篇文獻(xiàn)，其中2篇為RCT ，其余6篇為回顧性研究，具有相當(dāng)?shù)拇硇?。?duì)納入文獻(xiàn)的偏倚分析顯示沒(méi)有發(fā)表偏倚。3. Meta分析結(jié)果哈里斯髖關(guān)節(jié)評(píng)分。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異質(zhì)性明顯（ 2 =148.01 ， P=0.000 ， I2=95.3%） ，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，與THA相比， HRS后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P=0.040 ）。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分森林圖4. 發(fā)表偏倚

8、Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)分析研究間的發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分研究的發(fā)表偏倚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Beggs檢驗(yàn)：Z=-0.12 ， P=1.000；Eggers檢驗(yàn)：t= -0.69 ， P =0.515） 。討論THA是一種通過(guò)植入人工全髖關(guān)節(jié)假體來(lái)治療髖關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)技術(shù)。它是20世紀(jì)骨科領(lǐng)域的重大發(fā)明之一。人們從19世紀(jì)中葉開(kāi)始探索髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)，先后使用玻璃、粘性膠體、亞克力等作為假體材料，但均因并發(fā)癥更為嚴(yán)重而失敗。隨著聚甲基丙烯酸甲酯的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用， 1960年代，股骨假體的骨水泥固定作為一項(xiàng)全新的技術(shù)出現(xiàn)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已逐漸發(fā)展成熟。此后，人工關(guān)節(jié)的生物

9、力學(xué)和材料研究迅速發(fā)展，人工全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)日益完善。今天，已經(jīng)形成了兩種主要類(lèi)型的假肢；骨水泥假體和非骨水泥假體。關(guān)于假體的選擇，普遍接受的觀(guān)點(diǎn)主要有以下幾種： （1）非骨水泥假體適合60歲以下、骨骼狀況良好的患者； （2）骨水泥假體柄質(zhì)量好但考慮到翻修問(wèn)題，一般用于老年人和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；使用股骨頭直徑28 mm； (3)超高分子量聚乙烯髖臼假體的厚度不小于8mm： (4)采用現(xiàn)代骨水泥技術(shù)； (5)瓷頭具有較高的光滑度和硬度，可有效減少聚乙烯磨損顆粒，減少骨質(zhì)溶解； （6）解剖假體柄的設(shè)計(jì)更符合人體生物力學(xué)原理； (7)修正 應(yīng)用非骨水泥假體將獲得更好的效果等 11 。目前， THA

10、的適應(yīng)癥范圍很廣，主要適應(yīng)癥是疼痛，特別是對(duì)髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)周?chē)[瘤等，臨床效果確切. . THA的絕對(duì)禁忌癥包括任何部位的活動(dòng)性感染、心肺或其他器官功能差、估計(jì)不能耐受手術(shù)以及任何可能顯著增加手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)的不穩(wěn)定疾病。相對(duì)禁忌癥包括不適合大手術(shù)的全身性疾病，如心、肺、肝等疾病，高血壓；營(yíng)養(yǎng)不良;神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性關(guān)節(jié)炎；髖外展肌力量不足或相對(duì)不足，各種影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。初次THA手術(shù)相對(duì)較低，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。充分的術(shù)前檢查（包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)前后位X線(xiàn)片、血常規(guī)、凝血、 CRP 、血沉等），準(zhǔn)備矯形鞋，治療可能的感染因素（如近期拔牙

11、、癤子等）。 )，根據(jù)患者的性別，根據(jù)年齡、活動(dòng)水平、骨骼狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行假體選擇。對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明，讓他們做好充分的心理準(zhǔn)備。此外，術(shù)前模板測(cè)量是非常必要的。詳細(xì)細(xì)致的模板測(cè)量可盡可能避免術(shù)中估計(jì)，減少術(shù)中失明，減少重復(fù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，可有效控制下肢視差的發(fā)生。 THA的手術(shù)入路一般包括前入路、外側(cè)入路和后入路。前入路的代表包括Smith - Peterson入路，外側(cè)入路的代表包括Watson-Jones 入路和Harris入路。 , McFarland and Osborne , Hey改良外側(cè)入路等。后入路的代表包括Kocher 入路、 Gibson入路、 More入

12、路等。對(duì)于第一次THA手術(shù)，一般選擇后外側(cè)入路，因?yàn)樗Ａ袅俗畲蟮墓δ芡庹辜?nèi)容最小的早期恢復(fù)，同時(shí)最大限度地暴露股骨近端。此外，小切口或微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也是手術(shù)熟練的外科醫(yī)生的一種選擇。該技術(shù)要求外科醫(yī)生必須具有豐富的關(guān)節(jié)置換經(jīng)驗(yàn)，并且只能由受過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行。微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換可以減少軟組織損傷，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，減少助行器的使用。一般髖臼假體植入時(shí)，外展角為35-40 ，前傾角為20-25 為最佳。對(duì)于股骨側(cè)，應(yīng)進(jìn)行近端髓管預(yù)備，使后退的方向與患者股骨頸的位置精確對(duì)齊。對(duì)于非骨水泥假體，術(shù)中安全應(yīng)牢固，避免術(shù)后松動(dòng)。骨水泥假體需要掌握骨水泥的硬化時(shí)間。髖臼側(cè)主要由高粘度骨水泥塊組

13、成，可隨時(shí)充分壓縮。股骨側(cè)采用反注技術(shù)，避免骨水泥塞與骨水泥之間形成氣泡，形成完整的骨水泥套管。當(dāng)粘度剛好合適時(shí)，沿著股骨管慢慢插入假體。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48小時(shí)，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)。建議術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的深靜脈血栓形成 ( DVT ) 預(yù)防。全關(guān)節(jié)置換術(shù)容易出現(xiàn)多種局部和全身并發(fā)癥。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是人工關(guān)節(jié)假體周?chē)腥荆魏未笫中g(shù)后都可能出現(xiàn)其他一些并發(fā)癥，如傷口感染、神經(jīng)和血管損傷。其他的，如假體斷裂、松動(dòng)等，是置換過(guò)程本身所特有的。神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)積血、血栓栓塞等多發(fā)生于術(shù)后早期，而假體松動(dòng)、骨折、骨質(zhì)溶解等一般為晚期并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后數(shù)年。還有一些并發(fā)癥，術(shù)后隨時(shí)可能出現(xiàn)，如骨折、脫位

14、等 12,13 。雖然目前THA已取得可靠的臨床效果，并且隨著材料技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷有所減少，但對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō)，活動(dòng)量大，面臨重大修改等問(wèn)題。由于骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松癥，髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)很困難。髖關(guān)節(jié)表面置換在這方面具有很大的優(yōu)勢(shì)，主要包括： 1 ）這種技術(shù)盡可能多地保留股骨骨量。 2 ）使用大直徑股骨假體，術(shù)后假體穩(wěn)定，脫位率低。 3 ）由于該技術(shù)保留了股骨量，減少了下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生。 4）通過(guò)比較患者表面置換后的X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)，股骨側(cè)假體可以刺激股骨頸周?chē)堑V物質(zhì)的沉積，避免術(shù)后股骨假體周?chē)琴|(zhì)疏松。 5 ) 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于THA后。 6 ）如果操作失敗， THA仍然可行 1

15、4-16 。髖關(guān)節(jié)表面置換的技術(shù)難度較高，只有做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作才能保證手術(shù)的成功。術(shù)前準(zhǔn)備需要髖關(guān)節(jié)的正面X線(xiàn)片和可以看到股骨頸前部和后部皮質(zhì)的側(cè)部X線(xiàn)片。建議使用常規(guī)的X光片或1:1放大打印的數(shù)碼X光片，這樣可以在術(shù)前更準(zhǔn)確地完成模板。測(cè)量、模板測(cè)量可以預(yù)測(cè)術(shù)前導(dǎo)針的位置、截骨的數(shù)量和假體的大小。對(duì)于手術(shù)切口的選擇，建議使用改良的后路手術(shù)入路。切口位于大轉(zhuǎn)子近端，比常規(guī)全髖切口更向后彎曲，形狀類(lèi)似于曲棍球手柄。術(shù)中應(yīng)將股骨頸周?chē)能浗M織，尤其是前關(guān)節(jié)囊完全釋放，使股骨頭完全暴露在切口外。股骨頭截骨繼承了前兩代人工髖關(guān)節(jié)置換的截骨方法，包括圓柱截骨、頂部截骨和斜截骨。注意保留股骨頸前的骨

16、贅，側(cè)位片上股骨假體略微前移，可以減少術(shù)后股骨頸骨折的發(fā)生率。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中最關(guān)鍵的方面是股骨導(dǎo)針的定位和插入角度。將股骨截骨導(dǎo)絲以140的頸軸角打入股骨截骨處。在擴(kuò)孔之前，使用了一種特殊的測(cè)量裝置來(lái)確保不會(huì)損傷股骨頸。必要時(shí)可以調(diào)整導(dǎo)絲的角度和位置。進(jìn)針點(diǎn)位置以術(shù)前測(cè)量為準(zhǔn)，一般位于圓韌帶附著點(diǎn)上方1-1.1處5cm。開(kāi)始時(shí)，用比術(shù)前尺寸大2號(hào)的股骨頭擴(kuò)孔。完成第一個(gè)鉸刀后，準(zhǔn)備好髖臼并植入假體。然后，根據(jù)髖臼假體的尺寸確定最終的股骨假體尺寸。最后形成相應(yīng)的銼刀。囊腔內(nèi)的瘢痕組織應(yīng)徹底清除，股骨頸硬化面應(yīng)鉆孔，以利于骨水泥固定；對(duì)于骨質(zhì)疏松或骨骼多囊性改變者，股骨柄應(yīng)用骨水泥固定。用脈沖沖洗

17、器沖洗骨表面，干燥后植入股骨假體。在小結(jié)節(jié)處鉆孔并放置負(fù)壓吸引管有助于骨表面完全干燥，使骨水泥更好地滲入骨小梁空間。準(zhǔn)確把握假體植入時(shí)間，避免骨水泥過(guò)厚阻礙假體就位。1950 年代開(kāi)始出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)。然而，由于失敗率高 17-19 ， HRS并未得到廣泛應(yīng)用，但逐漸的原因可歸納如下：1）股骨頸骨折引起的早期假體失敗； 2）股骨頭相對(duì)較大，產(chǎn)生的聚乙烯磨損顆粒比傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)假體多，這些顆粒會(huì)導(dǎo)致溶解。骨骼反應(yīng)，導(dǎo)致假體早期松動(dòng)； 3）早期使用骨水泥型髖臼假體的患者出現(xiàn)大面積骨缺損。然而，隨著材料的發(fā)展，近十年來(lái)，設(shè)計(jì)師設(shè)計(jì)了大直徑金屬對(duì)

18、金屬假體，如經(jīng)典的鈷鉻鉬高碳合金假體采用多孔技術(shù)，以延長(zhǎng)使用壽命假體方面，采用非骨水泥技術(shù)降低髖臼和股骨假體的松動(dòng)率，其中以珍珠面微孔面的假體固定最為可靠；由于髖關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致股骨頭局部血供發(fā)生變化，因此無(wú)需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)表面置換。股骨頭缺血性壞死。這些技術(shù)改進(jìn)使HRS取得了較好的臨床效果，引起了學(xué)界的關(guān)注。 De Smet等 20 報(bào)道了2002年310例髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的短期隨訪(fǎng)結(jié)果，平均隨訪(fǎng)時(shí)間1.01年，假體成活率為99.7% 。 2004 年，丹尼爾等人。 21 報(bào)告了446例髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)。 ，平均隨訪(fǎng)時(shí)間3. 3年，假體成活率為99.8%。 Amstutz教授報(bào)告了500髖（436

19、例）Converse加髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，平均隨訪(fǎng)4. 2年（2.57.8年） 。 Charnley A術(shù)后Harris評(píng)分為95.2，UCLA疼痛、行走能力、功能和活動(dòng)范圍評(píng)分高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后任何報(bào)道。 500髖中有5髖發(fā)生術(shù)后股骨頸骨折，分析發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)榧夹g(shù)失誤 22 。 2005年Treacy等 23 報(bào)道了1997年和1998年完成的144例一期髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的隨訪(fǎng)，假體成活率為98% 。當(dāng)然，目前關(guān)于新一代髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的報(bào)道隨訪(fǎng)時(shí)間較短，需要中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果來(lái)證明其穩(wěn)定性。本研究結(jié)果表明， HRS組術(shù)后功能評(píng)價(jià)優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換組。結(jié)果比較可靠?？梢哉J(rèn)為，髖關(guān)節(jié)表面置換在術(shù)后功能方

20、面比全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更能滿(mǎn)足年輕患者的功能需求。這主要是由于HRS保留了股骨頸結(jié)構(gòu)，可以更好地恢復(fù)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，并通過(guò)大直徑股骨頭假體增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免通過(guò)過(guò)度延長(zhǎng)肢體長(zhǎng)度或增加股骨進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)偏心距可以增加軟組織受力，可以更好地適應(yīng)人體的解剖學(xué)和生物力學(xué)特性 24 ，也可以使髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍接近正常水平 25,26 。其次，這與現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)置換假體材料的設(shè)計(jì)密切相關(guān)。早期，磨損顆粒引起的骨質(zhì)溶解是關(guān)節(jié)松動(dòng)的主要原因。最新的金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)表面置換系統(tǒng)具有以下特點(diǎn)： 1）關(guān)節(jié)界面采用高碳鈷鉻合金； 2)髖臼假體是非骨水泥的； 3)股骨假體骨水泥。這使得由于磨損顆粒引起的松動(dòng)消失，接頭更

21、加穩(wěn)定。由于隨訪(fǎng)時(shí)間較短，近期功能效果較好，遠(yuǎn)期效果和并發(fā)癥無(wú)法預(yù)測(cè)。此外，通過(guò)DEXA對(duì)不同類(lèi)型股骨假體周?chē)?BMD 變化的研究發(fā)現(xiàn)，雖然承重材料的進(jìn)步減緩了磨損引起的骨吸收，但由于缺乏機(jī)械負(fù)荷，股骨THA后小轉(zhuǎn)子水平以上的萎縮仍然是不可避免的，這會(huì)給翻修帶來(lái)問(wèn)題。難度很大，HRS后股骨頸外側(cè)及外側(cè)上區(qū)骨密度較前有所增加 27-31 。與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣，髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)由于多種原因存在翻修問(wèn)題。來(lái)自北歐關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，翻修髖關(guān)節(jié)表面置換的原因與翻修全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的原因不同。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)翻修的主要原因是脫位（占翻修率的 50% ），其次是無(wú)菌性松動(dòng)（占翻修率的 25% ）。髖

22、關(guān)節(jié)置換翻修的主要原因是股骨頸骨折（占翻修率的40% ），其次是無(wú)菌性松動(dòng)等原因（分別占翻修率的25%和30% ）。由于錯(cuò)位而進(jìn)行的修訂。并且與全髖關(guān)節(jié)置換相比，髖關(guān)節(jié)表面置換的翻修率明顯更高 32 。 Shimmin等人。 33 還分析了1999 年4月至 2004年 4 月期間接受金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)表面置換的3497 名患者，其中50 名股骨頸骨折（ 1.46% ）；平均骨折時(shí)間為15.4周； 85%的失敗病例是由于股骨假體的倒置植入、股骨頸切跡和手術(shù)技術(shù)造成的。股骨頸的抗壓程度主要取決于外側(cè)骨小梁系統(tǒng)。研究表明，對(duì)于骨密度正常的患者，外展位10植入假體，與中立位相比，股骨頸承載能力提高28

23、% ；輕度外展位植入植入可以提高股骨頸的承載能力，而轉(zhuǎn)位植入會(huì)增加假體與股骨頸交界處的剪切應(yīng)力，容易發(fā)生骨折。對(duì)于無(wú)菌性松動(dòng)，金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)中無(wú)菌性松動(dòng)的原因與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相似。改進(jìn)手術(shù)技術(shù)和使用骨水泥固定股骨柄可顯著降低早期假體的無(wú)菌性。出現(xiàn)松散和半透明的線(xiàn)條 14 。金屬對(duì)金屬表面置換可以增加血液或尿液中金屬離子的濃度，這是學(xué)術(shù)界普遍關(guān)注的問(wèn)題。統(tǒng)計(jì)表明，使用金屬-金屬表面置換假體作為關(guān)節(jié)面的患者血液中鈷和鉻的濃度明顯升高，術(shù)后血液中金屬離子濃度與THA相同，即也是金屬對(duì)金屬的表面。高于正常人，兩者之間沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 34 。盡管金屬假體會(huì)導(dǎo)致血液或尿液中金屬離子

24、濃度升高，但尚不清楚這種變化對(duì)人體的影響程度。因此，對(duì)于髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證。此手術(shù)主要適用于活動(dòng)量大的年輕人，尤其是一些股骨偏心量大的年輕人；其次，對(duì)于股骨干畸形或骨髓腔較寬的患者，與沒(méi)有髓腔的骨硬化患者相比，這種手術(shù)也比較適應(yīng)。此外，年輕患者推遲手術(shù)的想法不再合適，因?yàn)镠RS手術(shù)保留了骨量，雙能X線(xiàn)骨密度掃描證實(shí)股骨近端的生理負(fù)荷隨著時(shí)間的推移而增加，容易發(fā)生生物力線(xiàn)的變化甚至畸形增加了手術(shù)的難度，而置換后保留的骨骼可以得到更好的保存和重塑。本手術(shù)的禁忌癥是： 1 ）股骨頭頸骨不良（囊性變性或骨質(zhì)疏松癥患者）； 2 ）活動(dòng)較少的老年人； 3 ） Crowe IV級(jí)髖臼發(fā)育不良

25、患者： 4 ）嚴(yán)重股骨頭缺血性壞死患者； 5 ）髖臼周?chē)膼盒阅[瘤等。本系統(tǒng)納入8項(xiàng)研究，2項(xiàng)為RCT ，其余6項(xiàng)為回顧性研究，具有相當(dāng)?shù)拇硇?。但是，有一些限制。研究間異質(zhì)性分析表明，研究間存在較高的異質(zhì)性，這可能是因?yàn)镠RS患者多為年輕患者，而THA患者年齡較大，不同年齡組導(dǎo)致不同質(zhì)的存在。研究之間沒(méi)有發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示， HRS組術(shù)后功能評(píng)價(jià)優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換組?？梢哉J(rèn)為，髖關(guān)節(jié)表面置換在術(shù)后功能方面比全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更能滿(mǎn)足年輕患者的功能需求。然而，由于缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，目前對(duì)髖關(guān)節(jié)表面置換的態(tài)度不能作為傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的替代方案。目前認(rèn)為在嚴(yán)格控制適應(yīng)證的情況下，髖關(guān)節(jié)表面置換是一種相

26、對(duì)可行的手術(shù)。未來(lái)需要開(kāi)展大規(guī)模多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，做好隨機(jī)化、對(duì)照、盲法等措施，提高研究力度。本研究的創(chuàng)新自主評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是二十世紀(jì)骨科發(fā)展最快的分支之一。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了幾次變化，在1990 年代再次興起，但一直沒(méi)有爭(zhēng)論。停了下來(lái)。髖關(guān)節(jié)表面置換的假體選擇、手術(shù)技術(shù)、固定方法、術(shù)后功能及并發(fā)癥等方面尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。本研究比較了最具爭(zhēng)議的髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)與傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后功能，并進(jìn)行薈萃分析，為未來(lái)手術(shù)方法的選擇提供理論依據(jù)，為推進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的推廣提供保障。 .參考姜勇，醫(yī)學(xué)博士，張開(kāi)方，醫(yī)學(xué)博士，蝶君，博士，等?，F(xiàn)代金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)表面置換與標(biāo)準(zhǔn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在活

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38、較早等問(wèn)題，難以滿(mǎn)足患者的需求。隨著材料和技術(shù)的發(fā)展，被大多數(shù)學(xué)者摒棄的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)再次進(jìn)入專(zhuān)家的視野，逐漸成為焦點(diǎn)?；仡櫄v史髖關(guān)節(jié)表面置換并不是一個(gè)新概念，著名的 Dr. Smith-Petersen 于 1948 年建立了原始模型，并逐漸演變形成我們今天看到的假體。 1950年代，著名的Charnley爵士設(shè)計(jì)了歷史上第一個(gè)全髖關(guān)節(jié)置換假體，假體的承重面材料為鐵氟龍 1 。這種假體顯示出很高的早期失敗率。 Charnley當(dāng)時(shí)認(rèn)為股骨頭缺血性壞死是主要原因，后來(lái)才發(fā)現(xiàn)是由于應(yīng)用于THA時(shí)材料無(wú)法抗磨損造成的。在1960 年代， Townly在承重表面上使用了一種叫做聚氨酯的材料，結(jié)果仍然是

39、大量的磨損顆粒。隨后它被金屬-聚乙烯假體取代。 1967 年， Muller設(shè)計(jì)了一種金屬對(duì)金屬關(guān)節(jié)假體，并對(duì)18 名年輕患者進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)表面置換，盡管早期效果良好，但他放棄了進(jìn)一步的研究，轉(zhuǎn)而使用金屬聚乙烯假體。在接下來(lái)的25 年中，這些全金屬假體中的 6 個(gè)進(jìn)行了修訂。在1970 年代提出了雙極髖關(guān)節(jié)表面重修設(shè)計(jì)，該設(shè)計(jì)在假體間表面和假體骨表面上產(chǎn)生了雙重作用。由于聚乙烯材料襯里的快速和廣泛磨損， 1972年后逐漸發(fā)生變化。被遺棄了。在日本，F(xiàn)uruya 博士在 13 次髖關(guān)節(jié)表面重修中使用了一種新的假體，用不銹鋼杯和高密度聚乙烯進(jìn)行股骨頭和骨水泥固定。股骨末端的材料隨后改為金屬或瓷器。隨

40、后幾年， Paltrinier-i Terntani 、 Furuya 、 ICLH 、 Ind- iana 、 THARIES等各種假肢相繼問(wèn)世2,3 。 1970 年代和 1980 年代髖關(guān)節(jié)表面置換的效果非常令人失望。無(wú)論假體類(lèi)型如何，假體松動(dòng)、股骨頸骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率都很高，遠(yuǎn)期療效遠(yuǎn)低于預(yù)期。 4 。因此，Charnley 、 Muller和Freeman已經(jīng)放棄使用表面重修5,6 。到 1980 年代中期，除了少數(shù)研究中心外，這種手術(shù)技術(shù)已被廣泛放棄。雖然保留了股骨末端，但髖臼被破壞，主要是由于假體周?chē)墓琴|(zhì)溶解，繼發(fā)于由于杯形過(guò)大導(dǎo)致的骨量損失。但在長(zhǎng)期跟蹤中發(fā)現(xiàn)，自1990年

41、代以來(lái)，隨著人工關(guān)節(jié)認(rèn)識(shí)水平的提高和生產(chǎn)工藝的改進(jìn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)再次受到關(guān)注?，F(xiàn)代髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的興起金屬對(duì)金屬關(guān)節(jié)面的髖關(guān)節(jié)表面重修是在1988 年，當(dāng)時(shí)韋伯博士與瑞士蘇爾壽骨科中心合作開(kāi)發(fā)了 Metasul金屬軸承表面，這是一種經(jīng)過(guò)精細(xì)加工的高碳鈷鉻合金鍛造以匹配.優(yōu)良的耐磨性等特性。這種金屬表面在歐洲被廣泛使用，早期效果良好。耐磨材料的出現(xiàn)使大型假肢的設(shè)計(jì)成為可能。 1991年，英國(guó)著名的McMinn博士與Corin Medical合作生產(chǎn)鈷鉻合金鑄造髖關(guān)節(jié)置換假體，主要設(shè)計(jì)特點(diǎn)是表面光滑，雙側(cè)壓配合固定。然而，這種假體早期失敗率很高，主要是由于假體雙側(cè)無(wú)菌性松動(dòng)。隨后，在假體表面涂上羥基

42、磷灰石灰（ HA ），但只涂了少量。 McMinn還設(shè)計(jì)了一種兩側(cè)用骨水泥固定的假體。這種假體最大的問(wèn)題是髖臼骨水泥固定，骨水泥和假體之間會(huì)出現(xiàn)不結(jié)合。上述探索過(guò)程為1994 年Hybrid 系統(tǒng)的出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。由于制造問(wèn)題，該類(lèi)型的假體被推遲到1996 年，主要由兩大公司生產(chǎn)，即Corin公司的Comet2000假體和美國(guó)Amstutz設(shè)計(jì)的Conserve加上假肢（萊特公司）。與1980 年代相比，現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)表面置換假體使用金屬對(duì)金屬( MOM )作為接觸面，并取消了PE內(nèi)襯。其意義在于減少磨損產(chǎn)生的碎屑。臀部換膚采用金屬材質(zhì)，抗磨的優(yōu)勢(shì)無(wú)疑是它最大的特點(diǎn)。這一優(yōu)勢(shì)是任何其他材料假體無(wú)法

43、比擬的7 。模擬測(cè)試已經(jīng)證實(shí)， MOM的磨損明顯小于金屬對(duì)PE材料的磨損8,9 。根據(jù)從人體中回收的假體，Sieber等人。 10認(rèn)為其磨損率是傳統(tǒng)金屬對(duì)PE材料的1/60。與傳統(tǒng)THA使用的28mm直徑的股骨頭假體不同，髖關(guān)節(jié)表面置換采用大直徑假體，通常大于36mm，接近原股骨頭的尺寸。較大直徑的假體可以提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并減少脫位的發(fā)生率另一方面，穩(wěn)定的關(guān)節(jié)可確保在各個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，大直徑假體的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是增加了金屬外殼與股骨頭的接觸面積，結(jié)合更牢固，不易松動(dòng)。大直徑假體與PE內(nèi)襯之間會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的磨損顆粒，采用金屬對(duì)金屬設(shè)計(jì)后磨損顆粒的數(shù)量已大大減少。在THA和早期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，由聚乙

44、烯磨損顆粒引起的身體自身的過(guò)敏反應(yīng)始終是個(gè)問(wèn)題。 PE磨損顆?？纱龠M(jìn)多核巨細(xì)胞的產(chǎn)生，導(dǎo)致繼發(fā)性骨溶解和假體松動(dòng)。另一方面，金屬顆粒不會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。一般認(rèn)為這與磨損顆粒的大小有關(guān)。電子顯微鏡結(jié)果表明，金屬磨損顆粒的直徑小于50 nm，而金屬對(duì)PE顆粒的直徑要大10倍11,12 。需要指出的是，金屬顆粒仍可刺激自身免疫反應(yīng)，如可促進(jìn)IL6 、 IL1 、 TNF的產(chǎn)生，這些自身免疫反應(yīng)也可引起假體周?chē)鸁o(wú)菌性松動(dòng)和骨吸收，但與PE顆粒有關(guān)。超敏反應(yīng)的作用要弱得多7 。到2004年底，大多數(shù)主要的假體制造商都在生產(chǎn)金屬對(duì)金屬的髖關(guān)節(jié)表面置換假體，所有假體系列都有一些共同點(diǎn)，包括： 1）高碳含量的鈷

45、鉻合金作為承重表面。 2 ) 髖臼側(cè)無(wú)骨水泥固定。 3 ）股骨側(cè)假體的水泥固定。當(dāng)然，也有一些非常重要的區(qū)別，比如金屬冶煉工藝、承重面的幾何形狀，以及與髖臼和股骨側(cè)假體的固定。承重面：爭(zhēng)議最大的部分大概是承重面金屬的冶煉技術(shù)。雖然各廠(chǎng)家都采用高碳鈷鉻合金作為軸承面材料，但冶煉工藝不同，可以鍛造也可以是鑄造。如果使用鑄件，可以在鑄件后對(duì)假體進(jìn)行熱處理。在過(guò)去的幾年里，鑄后熱處理的重要性一直存在爭(zhēng)議。退火過(guò)程會(huì)導(dǎo)致表面碳含量的損失，但模擬髖關(guān)節(jié)承重表面摩擦實(shí)驗(yàn)表明退火是否對(duì)合金沒(méi)有顯著影響。具體結(jié)果還需要等待長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)結(jié)果來(lái)解釋。除了冶金技術(shù)的重要性外，對(duì)影響大直徑假體軸承摩擦的軸承表面幾何形

46、狀的控制也同樣嚴(yán)格。徑向游隙、滾珠形狀、表面粗糙度等與生產(chǎn)工藝密切相關(guān)，直接影響在活動(dòng)或靜態(tài)承載條件下的磨損。髖臼固定：現(xiàn)代髖關(guān)節(jié)表面置換假體中杯固定的主要區(qū)別在于外杯表面和骨向內(nèi)生長(zhǎng)。今天主要的外表面是鈦真空等離子簇表面或鈷鉻珠表面，這兩種表面在傳統(tǒng)的THA翻修手術(shù)中都有很好的表面，并且可能仍然存在用于形成和接合鈷鉻珠的現(xiàn)有技術(shù)。有一些爭(zhēng)議。股骨假體的固定：爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是骨水泥的適當(dāng)厚度和壓裝過(guò)程中的壓力量。骨水泥的厚度取決于股骨部件和工具直徑之間的差異。如果骨水泥層太薄或覆蓋不足以讓多余的骨水泥被擠出，則可能導(dǎo)致過(guò)多的骨水泥滲入股骨頭。外科醫(yī)生壓力過(guò)大甚至可能導(dǎo)致股骨頸骨折。生物力學(xué)研究對(duì)于

47、任何髖關(guān)節(jié)手術(shù)，下肢長(zhǎng)度的恢復(fù)和生物力學(xué)重建都非常重要。相關(guān)研究包括下肢長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)中心的位移、股骨偏移量、頸與頸夾角的確定等。與THA不同，髖關(guān)節(jié)表面置換的特點(diǎn)是保留股骨頸，對(duì)下肢生物力學(xué)的不利影響很小，接近解剖重建。當(dāng)然，從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，由于只能加工髖臼和股骨頭的表面，操作者在手術(shù)過(guò)程中調(diào)整的余地很小。 Silva等13對(duì)髖關(guān)節(jié)表面置換的生物力學(xué)進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)研究，表明在股骨水平偏移（offset）方面，髖關(guān)節(jié)表面置換小于THA 。髖關(guān)節(jié)表面置換在旋轉(zhuǎn)中心移位和肢體長(zhǎng)度恢復(fù)方面表現(xiàn)較好，均有助于手術(shù)預(yù)后。 Loughhead等人的研究結(jié)果。 14相似，表面置換后髖關(guān)節(jié)的偏心率明顯小于THA 后

48、的測(cè)量值。肢體長(zhǎng)度、罩杯偏移等其他方面都很好。仔細(xì)分析不難發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨的水平偏心度很難控制，主要是因?yàn)槭中g(shù)周長(zhǎng)只與關(guān)節(jié)面有關(guān)。 THA可以通過(guò)股骨頸長(zhǎng)度直接調(diào)節(jié)偏心距。一般認(rèn)為偏心偏小有兩個(gè)主要原因。首先是為了減少表面置換時(shí)股骨頸的橫向剪切應(yīng)力，將股骨頭假體置于偏心外翻，在增大頸軸角的同時(shí)縮短了頸軸角。怪癖。其次，Lughead等14指出，骨水泥的使用往往會(huì)引起一些不可控的變化骨水泥厚度不均可能會(huì)使偏心距或肢體長(zhǎng)度縮短1-2毫米。然而，作者認(rèn)為這些理論差異并不一定會(huì)限制活動(dòng)。從術(shù)后活動(dòng)度和各項(xiàng)評(píng)分來(lái)看，仍?xún)?yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。髖關(guān)節(jié)表面置換的股骨頸干角有其特殊性。傳統(tǒng)THA的頸軸角度

49、基本由假體本身的設(shè)計(jì)決定，而髖關(guān)節(jié)表面置換則取決于假體在股骨側(cè)的外翻位置。許多作者的長(zhǎng)期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)表明，股骨側(cè)假體應(yīng)植入輕度外翻，其意義在于減少股骨頸和股骨頭的橫向剪切應(yīng)力。減少術(shù)后股骨頸骨折的發(fā)生率。 Amstutz等15在手術(shù)技術(shù)中特別提到了假體的輕度外翻，它構(gòu)成了接近140的頸-軸角（135 140 ），其意義在于減少股骨的側(cè)向力。頸部和股骨頭。 . DcSmet等人。 16還認(rèn)為股骨頭假體應(yīng)保持微外翻，無(wú)論患者術(shù)前頸干角偏心還是偏心，一般都需要矯正到137 。他們實(shí)驗(yàn)中的測(cè)量結(jié)果是術(shù)后平均外翻角增加了2.9。適應(yīng)癥影響手術(shù)成功的因素包括： 1 ) 患者體重：肥胖患者將假體置于較高壓力下，

50、可能導(dǎo)致假體最終失效。有資料表明，患者體重應(yīng)控制在82Kg以下，尤其是當(dāng)患者骨骼較小，不得不選擇較小的假體時(shí)。 2 ）患者的職業(yè)和活動(dòng)水平：對(duì)于活動(dòng)量大、體力勞動(dòng)量大的專(zhuān)業(yè)人員，日程安排中的活動(dòng)過(guò)多可能會(huì)導(dǎo)致假體固定失敗、過(guò)度磨損或兩者兼而有之。關(guān)節(jié)置換后關(guān)節(jié)功能無(wú)法恢復(fù)正常，患者不應(yīng)抱有不切實(shí)際的期望。 3 ）精神神經(jīng)異常、酗酒者：這類(lèi)患者依從性差，在使用假體時(shí)往往忽略了一定的術(shù)后限制和預(yù)防措施，導(dǎo)致假體失效和不必要的術(shù)后并發(fā)癥。 . 4 ) 外周肢體感覺(jué)：如果懷疑患肢有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，需要在手術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)檢查。髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)的最佳適應(yīng)證是：骨質(zhì)量好，股骨頭直徑與股骨頸直徑之比1.2 ，

51、非感染性和破壞性髖關(guān)節(jié)疾病患者年齡40% ；非包容性基底骨缺損；術(shù)中引起的股骨頸切跡。由于快速進(jìn)行性骨和關(guān)節(jié)破壞和骨吸收導(dǎo)致的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；髖關(guān)節(jié)周?chē)泄趋康幕颊?，非成人患者；髖關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s、神經(jīng)麻痹（尤其是外展無(wú)力）、髖關(guān)節(jié)融合手術(shù)史且皮膚和軟組織覆蓋不足的患者；腎功能下降和對(duì)假體組件敏感的患者。手術(shù)技巧髖關(guān)節(jié)表面置換的技術(shù)難度較高，只有做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作才能保證手術(shù)的成功。術(shù)前準(zhǔn)備需要髖關(guān)節(jié)的正面X線(xiàn)片和可以看到股骨頸前部和后部皮質(zhì)的側(cè)部X線(xiàn)片。建議使用常規(guī)的X光片或1:1放大打印的數(shù)碼X光片，這樣可以在術(shù)前更準(zhǔn)確地完成模板。測(cè)量、模板測(cè)量可以預(yù)測(cè)術(shù)前導(dǎo)針的位置、截骨的數(shù)量和假體

52、的大小。對(duì)于手術(shù)切口的選擇，建議使用改良的后路手術(shù)入路。切口位于大轉(zhuǎn)子近端，比常規(guī)全髖切口更向后彎曲，形狀類(lèi)似于曲棍球手柄。術(shù)中應(yīng)將股骨頸周?chē)能浗M織，尤其是前關(guān)節(jié)囊完全釋放，使股骨頭完全暴露在切口外。股骨頭截骨繼承了前兩代人工髖關(guān)節(jié)置換的截骨方法，包括圓柱截骨、頂部截骨和斜截骨。注意保留股骨頸前的骨贅，側(cè)位片上股骨假體略微前移，可以減少術(shù)后股骨頸骨折的發(fā)生率。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中最關(guān)鍵的方面是股骨導(dǎo)針的定位和插入角度。將股骨截骨導(dǎo)絲以140的頸軸角打入股骨截骨處。在擴(kuò)孔之前，使用了一種特殊的測(cè)量裝置來(lái)確保不會(huì)損傷股骨頸。必要時(shí)可以調(diào)整導(dǎo)絲的角度和位置。進(jìn)針點(diǎn)位置以術(shù)前測(cè)量為準(zhǔn)，一般在圓韌帶附著點(diǎn)上

53、方1-1.5cm。開(kāi)始時(shí)，用比術(shù)前尺寸大2號(hào)的股骨頭擴(kuò)孔。完成第一個(gè)鉸刀后，準(zhǔn)備好髖臼并植入假體。然后，根據(jù)髖臼假體的尺寸確定最終的股骨假體尺寸。最后形成相應(yīng)的銼刀。囊腔內(nèi)的瘢痕組織應(yīng)徹底清除，股骨頸硬化面應(yīng)鉆孔，以利于骨水泥固定；對(duì)于骨質(zhì)疏松或骨骼多囊性改變者，股骨柄應(yīng)用骨水泥固定。用脈沖沖洗器沖洗骨表面，干燥后植入股骨假體。在小結(jié)節(jié)處鉆孔并放置負(fù)壓吸引管有助于骨表面完全干燥，使骨水泥更好地滲入骨小梁空間。準(zhǔn)確把握假體植入時(shí)間，避免因骨水泥過(guò)厚影響假體就位17 。并發(fā)癥1、股骨頸骨折：股骨頸骨折是髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。 Steffen 等人18回顧性分析了10 位報(bào)告骨折率為0%

54、至 12%的醫(yī)生。澳大利亞國(guó)家統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：前4年在澳大利亞進(jìn)行的3429例MOM-HRA病例的骨折發(fā)生率平均為15.4周（0-56周） 19 。股骨頸骨折的危險(xiǎn)因素包括：患者因素、技術(shù)因素和術(shù)后因素。患者相關(guān)因素包括性別和股骨近端骨量。據(jù)報(bào)道19 ，女性的骨折率是男性的兩倍。女性的高骨折率可能是由于絕經(jīng)后骨密度降低或骨水泥過(guò)度滲透到松散的骨骼中增加了風(fēng)險(xiǎn)。與技術(shù)相關(guān)的因素包括股骨頸的上切跡和股骨假體相對(duì)于原始股骨頸解剖結(jié)構(gòu)的位置。股骨假體的翻轉(zhuǎn)定位增加了股骨頸上外側(cè)受力，增加了假體頭頸交界處的剪切力，增加了原有低壓區(qū)的壓力。暴露不良、股骨假體放置不完整、假體撞擊方向不精確等術(shù)中因素也會(huì)增加骨折

55、的風(fēng)險(xiǎn)20 。 Campbell 等人21研究了98 個(gè)恢復(fù)的 MOM-HRA假體，其中 28 個(gè)與股骨頸骨折有關(guān)。骨折多發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，多發(fā)生在股骨頸活動(dòng)性頭頸交界處。在平均骨折時(shí)間為15個(gè)月的7例中，發(fā)現(xiàn)被假體覆蓋的股骨頭大部分完全壞死，沒(méi)有血管生長(zhǎng)，骨折發(fā)生在壞死骨與活骨的交界處。 Morlock 等人22也報(bào)告了相同的結(jié)果，他們分析了55例失敗的股骨表面置換手術(shù)的骨折模式和組織學(xué)特征，其中許多是兩階段失敗，在手術(shù)過(guò)程中最初對(duì)骨骼造成損傷，然后愈合開(kāi)始，但真正的失敗發(fā)生在手術(shù)后數(shù)周或數(shù)月。表明短期骨折與患者選擇、生物力學(xué)或技術(shù)因素有關(guān)，而中期以后發(fā)生的骨折可能與愈合機(jī)制受損等其他因素

56、有關(guān)。2、假體松動(dòng)：股骨假體固定是關(guān)系到當(dāng)代MOM-HRA長(zhǎng)期存活率的最重要因素。股骨部件的非感染性松動(dòng)可能與初始固定不充分或不適當(dāng)有關(guān)，包括界面骨水泥的疲勞斷裂。在髖關(guān)節(jié)表面置換的早期，最初認(rèn)為手術(shù)暴露和手術(shù)技術(shù)會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死和衰竭。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，失敗的主要原因是金屬與聚乙烯的摩擦性能差。 Campbell等人19和Morlock等人22的組織學(xué)研究證實(shí)， MOM-HRA假體與骨界面的骨壞死和骨愈合并存，界面骨通常是活骨。第一代金屬-聚乙烯髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的骨水泥不充分或不適當(dāng)也是一個(gè)問(wèn)題。在中位數(shù)為10年的170例髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)中，較大尺寸的股骨假體（意味著更大的固定區(qū)域）的存活率明顯高

57、于較小尺寸的股骨假體（59%對(duì)39%）。 %) 。同樣，當(dāng)代MOMHRA研究證實(shí)，較高的身體指數(shù)且沒(méi)有大的股骨頭缺損具有更好的短期結(jié)果23 。 Amstutz 等人24提出，水泥滲透不足會(huì)導(dǎo)致松動(dòng)失敗。但Campbell等19發(fā)現(xiàn)，骨水泥在回收面置換股骨頭假體研究中的實(shí)際使用量較大，骨水泥面積占股骨頭面積的11%89% 。這45例失敗的原因包括股骨頸骨折、股骨假體松動(dòng)或非骨水泥原因（例如，髖關(guān)節(jié)松動(dòng)或錯(cuò)位） 。其中，松動(dòng)失敗的股骨假體固定骨水泥量較大，達(dá)到股骨頭面積的50% ，而股骨頸骨折的骨水泥面積為36%，非股骨側(cè)原因?yàn)?9.5 % 。還注意到與廣泛的骨水泥相關(guān)的熱壞死，組織學(xué)檢查證實(shí)這確

58、實(shí)發(fā)生在髖關(guān)節(jié)表面置換中，并且還發(fā)現(xiàn)即使使用更多的骨水泥也可以發(fā)生沒(méi)有界面假膜的骨愈合。 19 。3.金屬過(guò)敏和超敏反應(yīng)：少數(shù)患者可能對(duì)一種或多種金屬過(guò)敏，早期可表現(xiàn)為不明原因的疼痛，尤其是腹股溝、滑囊腫大或腹股溝滲出物腫塊，可能與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。 23年假體周?chē)侨芙獾?。由于這些金屬過(guò)敏的罕見(jiàn)和診斷困難，由于這些金屬過(guò)敏引起的失敗發(fā)生率尚不確定。目前尚無(wú)可靠的預(yù)篩查方法，正在開(kāi)發(fā)此類(lèi)篩查和診斷技術(shù)。當(dāng)排除其他原因，組織學(xué)特征和免疫反應(yīng)一致時(shí)，取出鈷鉻合金假體后癥狀通常會(huì)有所緩解。 Witzleb 等25發(fā)現(xiàn)由于疑似金屬過(guò)敏，在修復(fù)過(guò)程中切除的假體周?chē)M織中存在廣泛的血管周?chē)?rùn)或B型和T 型

59、淋巴細(xì)胞的彌漫性浸潤(rùn)，這是典型的過(guò)敏反應(yīng)。這些發(fā)現(xiàn)伴隨著廣泛的壞死，但沒(méi)有明顯的假體磨損。為了定義這些以T細(xì)胞為主的遲發(fā)性超敏反應(yīng)，Willert 等人26提出了術(shù)語(yǔ) ALVAL（無(wú)菌淋巴細(xì)胞性血管炎相關(guān)病變，非感染性淋巴細(xì)胞性血管炎相關(guān)病變）來(lái)描述這類(lèi)組織特征。4.股骨撞擊： THA后撞擊會(huì)限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。由于MOMHRA保留了股骨頭頸，這種情況可能會(huì)更嚴(yán)重，所以在手術(shù)中去除髖臼和股骨頸周?chē)墓琴樣葹橹匾?Ganz 等27報(bào)道， 63名MOM-HRA患者中有36 名（57%）在手術(shù)前出現(xiàn)異常偏心。這更可能發(fā)生在繼發(fā)于股骨髖臼撞擊的關(guān)節(jié)炎中。如果術(shù)前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這種病理狀

60、態(tài)，患者在表面置換后仍會(huì)出現(xiàn)股骨和髖臼緣或髖臼假體本身的撞擊，嚴(yán)重限制了活動(dòng)范圍。5. 當(dāng)前焦點(diǎn)：育齡婦女的MOM-HRA Ladon 等人28提出了金屬與金屬或非金屬與金屬摩擦界面患者的DNA 和染色體是否可能發(fā)生改變。育齡婦女使用金屬對(duì)金屬假體，理論上可能與基因突變或畸變有關(guān)，但尚無(wú)明確的嬰幼兒因這種影響而出現(xiàn)缺陷的案例，有專(zhuān)門(mén)的研究對(duì)此進(jìn)行探討。方面。 . Ziaee等29最近證實(shí)了之前的報(bào)道，鈷和鉻離子可以通過(guò)胎盤(pán)，同時(shí)也證實(shí)胎盤(pán)具有調(diào)節(jié)（降低）與胎兒接觸的這些金屬離子水平的機(jī)制。但在本實(shí)驗(yàn)的10個(gè)樣本中，母體血清金屬離子濃度均處于正常水平。因此，對(duì)于育齡婦女，應(yīng)考慮與接觸金屬離子相關(guān)