冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教培訓(xùn)課件

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教定 義 因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈功能性改變(痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，稱冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。?，亦稱缺血性心臟病。2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教定 義 因冠狀動脈粥樣硬化使血管流行病學(xué) 冠心?。鹤畛Ｒ姷膭用}粥樣硬化導(dǎo)致器官疾病 歐美國家常見病，美國死亡率50余萬/年 我國90年代死亡率49.2/10萬3冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教流行病學(xué) 冠心?。鹤畛Ｒ姷膭用}粥樣硬化導(dǎo)致器官疾病3冠狀動脈 病 因 (危險因素）年齡與性別 不可

2、改變的危險因素 血脂異常 最主要的危險因素高血壓 高34倍吸煙 高26倍糖尿病/糖耐量異常 高2倍肥胖、腦力勞動 、飲食、遺傳因素、性格同型半胱氨酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原/凝血因子、感染4冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教 病 因 (危險因素）年齡與性別 動脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說吸煙，高血壓 LDL,糖尿病炎癥內(nèi)皮功能不全 內(nèi)皮通透性NO ，血管收縮功能異常血小板黏附和聚集細胞因子和細胞黏附分子自由基氧化的LDL進入內(nèi)皮下間隙增加氧化的LDL 被巨嗜細胞吞噬泡沫細胞脂質(zhì)斑塊平滑肌細胞增殖和移行生長因子吸引單核細胞（巨嗜細胞）脂質(zhì)條紋5冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教

3、動脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說吸煙，高血壓 LDL,糖尿脂質(zhì)條紋6冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教脂質(zhì)條紋6冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教冠狀動脈粥樣硬化斑塊7冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教冠狀動脈粥樣硬化斑塊7冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知冠狀動脈粥樣硬化的典型早期演變和發(fā)展8冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教冠狀動脈粥樣硬化的典型早期演變和發(fā)展8冠狀動脈粥樣硬化性心臟病理解剖與病理生理內(nèi)膜水腫和脂紋形成纖維斑塊斑塊破裂、出血、血栓形成9冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教病理解剖與病理生理內(nèi)膜水腫和脂紋形成纖維斑塊斑塊破裂、出

4、血、破裂的斑塊10冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教破裂的斑塊10冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教臨床類型 無癥狀性心肌缺血 心電圖(+), 核素顯像(+) 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 心臟擴大 擴張型心肌病 猝死 心臟驟停, 嚴重室性心律失常11冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教臨床類型 無癥狀性心肌缺血 心電圖(+), 核素顯像(+急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS)不穩(wěn)定性心絞痛（UA）非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）ST抬高心肌梗死（STEMI）共同病理基礎(chǔ) 不穩(wěn)定粥樣斑塊12冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)

5、學(xué)知識宣教急性冠脈綜合征（acute coronary syndro心肌梗死(Myocardial Infarction, MI)13冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教心肌梗死(Myocardial Infarction, 是心肌的缺血性壞死。冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。定 義14冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教 是心肌的缺血性壞死。冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，冠脈 不穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊破潰、出血血

6、栓形成或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。心肌嚴重而持久急性缺血1小時以上，即發(fā)生心肌梗死病因和發(fā)病機理15冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教 不穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊破潰、出血促使斑塊破潰出血及血栓形成誘因1、上午6至12時交感興奮，心率、血壓增高2、飽餐（高脂）后，血脂增高，血粘度增高3、重體力活動、情緒過度激動、血壓劇升或大便左心室負荷明顯加重4、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量驟少16冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教促使斑塊破潰出血及血栓形成誘因1、上午6至12時交感興奮，心冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓

7、致命性血栓 斑快破裂處 形成血栓而脂質(zhì)核心 膠原纖維帽17冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓 致命 斑快 形成血栓 膠原一、冠狀動脈病變 LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈 LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型) 右冠狀動脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室 左主干：廣泛前壁病理解剖左冠脈主干18冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教一、冠狀動脈病變病理解剖左冠脈主干18冠狀動脈粥樣硬化性心臟二、心肌病變 冠狀動脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-2小時大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，

8、肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕19冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教二、心肌病變 20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-大塊心肌梗死累及心室壁全層STEMI(Q波性MI)小范圍心肌梗死呈灶性分布NSTEMI(無Q波性MI)或僅累及心室壁的內(nèi)層(心內(nèi)膜下心肌梗死)壞死心肌向外膨出室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化陳舊性心肌梗死20冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教大塊心肌梗死累及心室壁全層STEMI(Q波性MI)小范圍心肌1、出現(xiàn)心室舒張和收縮功能障礙2、心肌重塑，心臟擴大及心力衰竭，可發(fā)生心源性休克。AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭。Killip分級

9、： 級：無明顯心衰 級：左心衰竭 級：急性肺水腫 級：心源性休克病理生理21冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教1、出現(xiàn)心室舒張和收縮功能障礙病理生理21冠狀動脈粥樣硬化性一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：疼痛 先發(fā)癥狀，瀕死感全身癥狀 發(fā)熱胃腸道癥狀 上腹癥狀，呃逆心律失常 室性，R on T室顫低血壓和休克疼痛，心排下降心力衰竭：急性左心衰臨床表現(xiàn)22冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：臨床表現(xiàn)22三、體征：心率增快、心臟擴大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌

10、功能失調(diào)心尖部粗糙收縮期雜音血壓 其他 心律失常，休克臨床表現(xiàn)23冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教三、體征：臨床表現(xiàn)23冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知一、心電圖(一)、特征性改變ST段增高呈弓背向上型寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波倒置非ST段抬高心肌梗死： ST段壓低、 T波倒置心電圖及實驗室檢查24冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教一、心電圖心電圖及實驗室檢查24冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床(二)、動態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)；無異常/高尖T波急性期：數(shù)小時后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平

11、坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對稱倒置。心電圖及實驗室檢查25冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教(二)、動態(tài)性改變心電圖及實驗室檢查25冠狀動脈粥樣硬化性心 心肌梗塞的心電圖演變26冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教 心肌梗塞的心電圖演變26冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF27冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間壁下心內(nèi)膜下心肌梗死 廣泛導(dǎo)聯(lián)ST壓低，STAVR抬高心電圖及實驗室

12、檢查28冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教心內(nèi)膜下心肌梗死 心電圖及實驗室檢查28冠狀動脈粥樣硬化性心二、實驗室檢查WBC，ESR增快，CRP增高血清酶升高血清心肌壞死標記物：血肌紅蛋白，肌鈣蛋白I或T，CKMB增高其他：核素、超聲 心電圖及實驗室檢查29冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教二、實驗室檢查心電圖及實驗室檢查29冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時間高峰時間持續(xù)時間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dGOT6-12hr24-48hr3-6 dLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk30冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

13、臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時間高峰時間持續(xù)時間CK6 hr24 肌鈣蛋白改變肌鈣蛋白 升高時間 高峰時間 持續(xù)時間肌紅蛋白 2h 12h 24-48h肌鈣蛋白 34h 11-24h 10-14d31冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教肌鈣蛋白改變肌鈣蛋白 升高時間 高峰時間 持續(xù)時間一、心絞痛二、急性非特異性心包炎 ST段弓背向下抬高 三、急性肺動脈栓塞 S ，Q 顯著、T波倒四、急腹癥五、主動脈夾層診斷與鑒別診斷32冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教一、心絞痛診斷與鑒別診斷32冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目 心絞痛 急性

14、心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后相同，可稍低或上腹部 2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性相似，更劇烈 3、誘因勞力、情緒激動不常有 4、時限短、15分鐘內(nèi)長、數(shù)小時或1-2天 5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁 6、NTG療效顯著較差氣喘/肺水腫極少常有血壓心包摩擦音升高或無改變無常降低，甚至休克可有33冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗塞心包摩擦音無常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 1、發(fā)熱無常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒細胞減少)無常有 3、ESR增快無常有 4、心肌酶增高無有心電圖改變無或暫時性ST-

15、T改變特征性和動態(tài)性改變34冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗塞心包摩一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 二、心臟破裂左室游離壁破裂室間隔破裂穿孔 三、栓塞 心室附壁血栓脫落、肺栓塞四、心室壁瘤 持續(xù)ST段弓背提高五、心肌梗塞后綜合癥 炎癥并發(fā)癥35冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 并發(fā)癥35冠狀動脈粥樣硬化性心治療原則 盡快恢復(fù)心肌血液灌注：挽救瀕死心肌、 防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍 保護和維持心臟功能 及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死36冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教

16、治療原則 盡快恢復(fù)心肌血液灌注：挽救瀕死心肌、 防止梗死擴一、監(jiān)護和一般治療 休息監(jiān)測吸氧護理 12h臥床，24h肢體活動，3天起床建立靜脈通道阿斯匹林37冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教一、監(jiān)護和一般治療 休息37冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教培訓(xùn)課件三、再灌注心肌 起病6小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注。 (一)溶解血栓療法39冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教三、再灌注心肌39冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣溶解血栓療法 常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA 適應(yīng)證相鄰兩個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢導(dǎo)聯(lián)

17、 0.1mV,胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，提示急性心梗伴左束支傳到阻滯，起病12小時，75歲，需慎重已達1224小時，仍有進行性缺血性胸痛并ST40冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教溶解血栓療法 常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA40冠禁忌證1.既往有腦出血，1年內(nèi)缺血性腦卒中或腦血管事件2.顱內(nèi)腫瘤3.24周內(nèi)活動性內(nèi)臟出血4.可疑主動脈夾層5.血壓180/110mmHg或慢性嚴重高血壓6.正使用治療劑量抗凝藥或出血傾向7.24周內(nèi)創(chuàng)傷史，心肺復(fù)蘇10分鐘8.3周外科大手術(shù)9.18cmH2O 或 肺小動脈楔壓15-18mmHg停止應(yīng)用升壓藥 多巴胺/去甲腎上腺素/多巴酚丁胺應(yīng)用血管擴張劑 硝

18、普鈉/硝酸甘油其他 糾正酸堿失衡等，主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），冠脈介入術(shù)/外科搭橋術(shù)48冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教五、控制休克補充血容量 右旋糖酐或葡萄糖液 ，當中心靜脈六、治療心力衰竭急性左心衰嗎啡利尿劑血管擴張劑IABP49冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治療醫(yī)學(xué)知識宣教六、治療心力衰竭急性左心衰49冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床治其他治療1、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑？2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑 卡托普利等 / 氯沙坦等3、極化液療法 氯化鈉1.5g和胰島素10U/10%葡萄糖500ml4、抗凝療法 肝素/低分子肝素溶栓后/范圍廣、復(fù)發(fā)心梗、梗死先兆，氯吡格雷/阿司匹林