剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題培訓課件

1、剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)定義（Cesarean Section) 國內(nèi)：妊娠28 周經(jīng)剖腹、切開子宮取出胎兒及其附屬物的手術國外：剖腹切開子宮，取出體重達到或超過500克的胎兒者 剖腹取胎術:指切開腹壁(不切開子宮) 取出腹腔內(nèi)胎兒的手術。 剖宮取胎術:指妊娠28 周，經(jīng)腹切開子宮取出胎兒及其附屬物的手術。2剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)定義（Cesarean Section) 國內(nèi)：妊娠剖宮產(chǎn)的歷史公元前715672年：尸體剖宮產(chǎn)16世紀初 ：活體剖宮產(chǎn) 子宮切口不縫合，孕婦死亡率高1876年：Porro手術剖宮產(chǎn)次全子宮切除術，死亡率降低1882年：馬克思桑格

2、(Max Sanger)-子宮底縱切剖腹產(chǎn)術（古典式剖腹產(chǎn)術) 縫合子宮切口，保留子宮3剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的歷史公元前715672年：尸體剖宮產(chǎn)3剖宮產(chǎn)術及其剖宮產(chǎn)的歷史1912年：Kronig、Murrokerr-子宮下段剖宮產(chǎn)術全球應用最廣的剖宮產(chǎn)手術1988年：Stark-新式剖宮產(chǎn)4剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的歷史4剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀1.剖宮產(chǎn)技術提高1912年子宮下段剖宮產(chǎn)術以色列Stark改進的子宮下段剖宮產(chǎn)術，新式剖宮產(chǎn)術時間短、恢復快技巧嫻熟,普遍掌握5剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀1.剖宮產(chǎn)技術提高5剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀

3、2.麻醉技術與安全性提高，可術后鎮(zhèn)痛腰硬聯(lián)合麻應用最廣腰麻(脊麻)硬膜外麻醉局部浸潤麻全身麻醉6剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀2.麻醉技術與安全性提高，可術后鎮(zhèn)痛6剖宮產(chǎn)術及剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀3.抗感染與輸血抗菌素品種多與效果好層流手術室血庫7剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀3.抗感染與輸血7剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀4.剖宮產(chǎn)率高，指征變化美國約為24%加拿大約19%歐洲約為10%14%日本約是7.3%荷蘭、捷克6%7%我國北京、上海、成都、哈爾濱等大城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)比率已高達50%60%，個別醫(yī)院超過70%。 8剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀4.剖宮產(chǎn)率高，指征變化8剖宮

4、產(chǎn)術及其相關臨床問剖宮產(chǎn)手術在解決難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、對降低母兒死亡率和發(fā)病率起了重要作用。50%以上的孕婦放棄了人類發(fā)展史中傳統(tǒng)的繁衍后代的途徑，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。如果中國按每年出生2000萬新生兒計算，每年約1000萬的剖宮產(chǎn)兒。9剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)手術在解決難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、對降低母兒死亡率和剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀同濟醫(yī)院50年剖宮產(chǎn)率的變化研究30%較合適10剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀同濟醫(yī)院50年剖宮產(chǎn) 北京婦產(chǎn)醫(yī)院1980-1992 年剖宮產(chǎn)與圍生兒病死率的關系表明: 1980-1984 年平均剖宮產(chǎn)率為19.15 %

5、，圍生兒病死率17.19 。 1985-1988 年平均剖宮產(chǎn)率為25.14 %，圍生兒病死率從13.16 ; 1989-1992年年平均剖宮產(chǎn)率為35.15 % ,圍生兒病死率仍在13 左右。 說明剖宮產(chǎn)不是降低圍生兒病死率的唯一措施。 （30%較合適）11剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題 北京婦產(chǎn)醫(yī)院1980-1992 年剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀剖宮產(chǎn)指征的變化1985年胎兒因素增加，1995年社會因素增加12剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀剖宮產(chǎn)指征的變化1985年胎兒因素增加，1995在中國陰道分娩需要什么指征？為什么大部分中國婦女失去了陰道分娩的能力？為什么中國的產(chǎn)科醫(yī)生失去了保證安全陰道分

6、娩的能力？為什么中國的孕產(chǎn)婦對產(chǎn)科醫(yī)生失去了信任感和安全感？剖宮產(chǎn)率的上升是人類生育史的進步？是否只有剖宮產(chǎn)才能保證母嬰平安呢？究竟剖宮產(chǎn)對母兒有何利弊？剖宮產(chǎn)率的變化許多專家產(chǎn)生疑問13剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題在中國陰道分娩需要什么指征？剖宮產(chǎn)率的變化13剖宮產(chǎn)術及其相剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀5.剖宮產(chǎn)并發(fā)癥升高-母親并發(fā)癥:(1)麻醉有關的并發(fā)癥:吸入綜合征;低血壓;頭痛(2)出血有關的并發(fā)癥:子宮收縮乏力; 撕裂(3)腸管、膀胱、輸尿管損傷(4)手術并發(fā)癥:切口愈合不良、感染、盆腔、下肢靜脈血栓栓塞、粘連、慢性盆腔痛(5)羊水栓塞(6)剖宮產(chǎn)后的心理問題（7）再次妊娠問題：人流穿孔、疤痕妊娠14剖宮

7、產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀5.剖宮產(chǎn)并發(fā)癥升高-母親并發(fā)癥:14剖宮剖宮產(chǎn)-新生兒的并發(fā)癥(1)呼吸系統(tǒng)的影響:剖宮產(chǎn)兒綜合癥、新生兒濕肺及肺透明膜病變(2)神經(jīng)系統(tǒng)的影響:感覺統(tǒng)合失調(diào)、神經(jīng)精神疾病(3)心血管系統(tǒng)的影響:持續(xù)肺動脈高壓;(4)免疫系統(tǒng)的影響：免疫功能低下、過敏性哮喘(5)內(nèi)分泌、代謝的影響（6）醫(yī)源性早產(chǎn)增加15剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)-新生兒的并發(fā)癥(1)呼吸系統(tǒng)的影響:剖宮產(chǎn)兒綜解決難產(chǎn)、降低母兒死亡率-剖宮產(chǎn)的指征產(chǎn)力因素宮縮過強宮縮乏力胎兒因素胎位異常:臀位,橫位，高直位，均勢不傾胎兒發(fā)育異常:巨大兒胎兒窘迫多胎妊娠妊娠并發(fā)癥妊娠合并癥產(chǎn)道因素骨產(chǎn)道軟產(chǎn)

8、道相對頭盆不稱16剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題解決難產(chǎn)、降低母兒死亡率-剖宮產(chǎn)的指征產(chǎn)力因素胎兒因素剖宮產(chǎn)指征社會因素高齡產(chǎn)婦珍貴胎兒家屬要求醫(yī)院利益驅(qū)使、獎金掛鉤醫(yī)療環(huán)境差、醫(yī)療糾紛多紅包現(xiàn)象、醫(yī)生誘導（道德問題）17剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)指征社會因素高齡產(chǎn)婦17剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)禁忌癥剖宮產(chǎn)術并無絕對的禁忌征,它的禁忌征屬于相對性。死胎、胎兒畸形、嚴重合并癥、感染剖宮產(chǎn)術最主要的禁忌癥即為無適當?shù)氖中g指征! 18剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)禁忌癥剖宮產(chǎn)術并無絕對的禁忌征,它的禁忌征屬于相對性。剖宮產(chǎn)常用術式的選擇1.子宮下段剖宮產(chǎn)臨床應用廣子宮下段出血少娩出胎兒后縫合容易

9、愈合較好2.腹膜外剖宮產(chǎn)術不進腹腔，術后病率少，感染減少19剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)常用術式的選擇1.子宮下段剖宮產(chǎn)19剖宮產(chǎn)術及其相關臨剖宮產(chǎn)常用術式的選擇3.子宮體部剖宮產(chǎn)（古典式剖宮產(chǎn)）手術對鄰近器官損傷少手術野易暴露，手術時間短取胎迅速容易缺點:出血多易發(fā)生腹腔粘連，縫合較難再孕易發(fā)生子宮破裂，不利于術后康復. 20剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)常用術式的選擇3.子宮體部剖宮產(chǎn)（古典式剖宮產(chǎn)）20剖剖宮產(chǎn)常用術式的選擇4.新式剖宮產(chǎn)術-專家有爭論，各自有改進 皮膚橫切口、鈍性分離皮下各層、不推膀胱、子宮肌層單層縫合、不縫合腹膜和皮下脂肪 特點：手術時間短，快 術后疼痛輕，術后恢復

10、快 21剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)常用術式的選擇4.新式剖宮產(chǎn)術-專家有爭論，各自有改剖宮產(chǎn)的操作要點及注意事項一.術前準備:1.術者詢問病史，體格檢查、各種檢驗結果、了解手術指征、相對禁忌癥、選擇時機2.備血，尿管。備皮？3.術前談話及簽字，知情同意書4.麻醉選擇5.術前預防性使用抗菌素6.兒科醫(yī)生到場協(xié)助新生兒復蘇搶救（全部？） 22剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的操作要點及注意事項一.術前準備:22剖宮產(chǎn)術及其相關新生兒復蘇需要的人員和設備頂懸式輻射保溫臺：應先預熱全套復蘇器械：隨時可用，隨手可得搶救人員：必須是經(jīng)過復蘇訓練, 掌握 復蘇技能，配合默契。23剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題新

11、生兒復蘇需要的人員和設備頂懸式輻射保溫臺：應先預熱23全套復蘇器械-隨時可用，隨手可得24剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題全套復蘇器械-隨時可用，隨手可得24剖宮產(chǎn)術及其相關臨復蘇需要的人員每一次分娩時，應該有訓練有素的人員在場經(jīng)新生兒窒息技術培訓,掌握復蘇技能并持上崗證的產(chǎn)兒醫(yī)生或產(chǎn)房、手術室的護士、麻醉師每次分娩至少有1個熟練掌握復蘇技術者在場如果分娩情況復雜還需要更多的人員嚴重窒息或在復雜的復蘇過程中需2人或組成復蘇小組多胎分娩每個新生兒都應有1個獨立小組團隊精神復蘇小組每個成員都有明確分工、配合默契25剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題復蘇需要的人員每一次分娩時，應該有訓練有素的人員在場25剖宮腹壁切口

12、的選擇下腹正中線縱切口優(yōu)點：暴露良好；再次開腹相對簡單 適用于：麻醉效果不佳； 可能有其他盆腹腔手術操作，如合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤等；危重癥病人，可能發(fā)生產(chǎn)后出血、DIC缺點：切口不美觀、腹壁肥厚者可能影響愈合 Pfannenstiel切口 優(yōu)點：位置低，較為美觀。切口張力小，術后反應輕，愈合好。Joel-cohen切口 比Pfannenstiel切口娩出胎頭容易，切口不太美觀26剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題腹壁切口的選擇下腹正中線縱切口Pfannenstiel切口 腹壁切口的選擇27剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題腹壁切口的選擇27剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的操作要點及注意事項腹壁 避免損傷腸管、膀

13、胱及大網(wǎng)膜。 切/剪/撕（橫切口） 紗布保護切口，防血與羊水的問題？28剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的操作要點及注意事項腹壁28剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題子宮膀胱腹膜反折 距反折2cm處，弧形，水壓分離？ 剪開/切/撕開下推膀胱29剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題子宮膀胱腹膜反折29剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的操作要點及注意事項子宮切口擴大子宮切口的方法有撕開法剪開法撕開法和剪開法（兩側角）？兩側角應距圓韌帶約2cm，避免損傷子宮動脈和兩側的靜脈叢。 30剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的操作要點及注意事項子宮切口30剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問子宮切口31剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題子宮切口31剖宮產(chǎn)術及其

14、相關臨床問題擴開切口剪開法/撕開法32剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題擴開切口剪開法/撕開法32剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題子宮切口選擇33剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題子宮切口選擇33剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題子宮切口的選擇根據(jù)適應癥選擇，首選子宮下段橫切口縱向切口可使胎兒更快地分娩出來，但出血較多,且不利于母親的更次懷孕時經(jīng)陰道生產(chǎn)的嘗試?？v向切口會增加第二胎時子宮破裂的風險。34剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題子宮切口的選擇根據(jù)適應癥選擇，首選子宮下段橫切口34剖宮產(chǎn)術子宮切口的選擇子宮下段應急切口“”切口或“J”切口由于事先估計不足，迫不得已在取頭困難、為迅速娩出胎頭或胎兒過大時，均可采取應急切口，以避免子宮下段

15、的撕裂 ，但出血多，縫合困難，應盡量避免35剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題子宮切口的選擇子宮下段應急切口35剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的操作要點及注意事項娩出胎兒（全部/部分？）（宮底加壓？）縮宮素的使用時機、劑量（胎兒/胎盤娩出后？）娩出胎盤和清理子宮腔（干預/等待？） 36剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的操作要點及注意事項娩出胎兒（全部/部分？）（宮底加壓剖宮產(chǎn)的操作要點及注意事項縫合子宮切口及腹膜反折 對合好子宮切緣，全層連續(xù)縫合子宮切口。 檢查子宮切口縫合處及膀胱分離面無出血，再連續(xù)縫合腹膜反折。 用1號線/0號線？抗菌縫線？兩側角先縫合？子宮切口單層縫合/雙層縫合？縫合腹膜？防粘連材料

16、？37剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的操作要點及注意事項縫合子宮切口及腹膜反折 37剖宮產(chǎn)38剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題38剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的操作要點及注意事項縫合腹壁切口 關閉腹腔前常規(guī)檢查子宮及雙附件，清理盆腹腔積液，仔細清點器械、敷料無誤后，依解剖層次縫合腹壁各層?？p合皮下脂肪層時注意不要留死腔，左右厚薄對稱皮膚縫合方法？39剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的操作要點及注意事項縫合腹壁切口 39剖宮產(chǎn)術及其相關剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及其防治剖宮產(chǎn)手術既簡單又復雜簡單在于如果你細心、認真、有準備的時候,手術就會很順利；復雜在于它有時又會出現(xiàn)一些難以估計的情況，導致嚴重的并發(fā)癥或引起醫(yī)療糾

17、紛！ 40剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及其防治剖宮產(chǎn)手術既簡單又復雜40剖宮產(chǎn)術及其仰臥位低血壓綜合征原因：增大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少，導致有效血容量不足，血壓下降 對策： 1.行硬膜外麻醉時，取左側臥位穿刺 2.防止麻醉平面過高，不越過胸8平面。 3.術時右側腰部墊高，略向左傾斜30度 4.一旦出現(xiàn)，應立即改左側臥位30-40度，加壓吸氧，加快輸液，必要時給少量麻黃堿，一次可靜脈注射20mg 5.側臥傾斜位剖宮產(chǎn)41剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題仰臥位低血壓綜合征原因：增大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈使回心血量剖宮產(chǎn)胎頭娩出困難原因：胎頭高浮、 胎頭位置低（活躍晚期）、麻醉不滿意

18、、巨大兒、皮膚及子宮切口相對過小對策：宮底加壓、延長切口、產(chǎn)鉗助產(chǎn)（可試用產(chǎn)鉗的一葉將其娩出/雙葉夾取，置入方法同產(chǎn)鉗術 ） 42剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)胎頭娩出困難原因：胎頭高浮、 胎頭位置低（活躍晚期）、剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題培訓課件子宮動脈上行支縫扎術44剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題子宮動脈上行支縫扎術44剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題術中異常出血-子宮切口處出血多見子宮切口撕裂及子宮血管出血。 原因：多見于子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術，與子宮切口過小、切口過低，胎頭過大或胎頭過低嵌入盆腔，不能正確的娩出胎頭有關；產(chǎn)程延長，局部受壓組織水腫，多數(shù)向左側延裂，延伸至闊韌帶及宮頸、陰道穹窿、損傷宮旁

19、及周圍血管叢，引起難以控制出血?？p扎不當可繼續(xù)出血或血腫形成。術者娩胎頭用力不當，手法粗暴45剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題術中異常出血-子宮切口處出血多見子宮切口撕裂及子宮血管術中異常出血-子宮切口處出血對策:a.切口高低應依具體情況而定 b.將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位或枕后位，置入雙葉短產(chǎn)鉗 c.子宮壁表面有粗大曲張血管時，可先在預定切口上下將血管縫扎d.急劇出血者應迅速尋找出血處的血管斷端，及時用止血鉗鉗夾，縫扎止血 e.縫合切口時，應從切口端外側0.5cm處開始，注意勿損傷輸尿管 46剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題術中異常出血-子宮切口處出血對策:46剖宮產(chǎn)術及其相關術中異常出血-胎盤因素所致的出血取出胎兒

20、后，勿須立即刺激或徒手剝離胎盤，應讓胎盤自然剝離娩出 警惕胎盤殘留，胎盤排出后應立即檢查胎盤是否完整 前置胎盤可根據(jù)胎盤位置不同選擇切口 胎盤早剝可引起子宮胎盤卒中致子宮收縮乏力 47剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題術中異常出血-胎盤因素所致的出血取出胎兒后，勿須立即刺激或臟器損傷膀胱、輸尿管或腸管的損傷原因:a.術者剖宮產(chǎn)技術不準確熟練，b.前次腹部手術，或子宮內(nèi)膜異位癥保守手術后盆腔粘連，解剖關系不清c.鼓腸、術野不清、術中子宮切口大出血盲目縫扎止血易造成副損傷d.闊韌帶血腫時，未辯清輸尿管走行即縫扎止血或剖宮產(chǎn)出血不止需切除子宮時膀胱游離不夠等48剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題臟器損傷膀胱、輸尿管或腸

21、管的損傷48剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及其防治胎兒皮膚損傷及胎兒骨折 皮膚損傷多見于頭皮和臀部羊水栓塞術后感染 腹壁切口感染 子宮切口感染、愈合不良盆腔血栓性靜脈炎和盆腔靜脈血栓形成49剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及其防治胎兒皮膚損傷及胎兒骨折49剖宮產(chǎn)術及其剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及其防治晚期產(chǎn)后出血 子宮切口裂開 胎盤胎膜殘留(副胎盤)術后腸粘連麻醉并發(fā)癥50剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問題剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及其防治晚期產(chǎn)后出血50剖宮產(chǎn)術及其相關臨床問剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及其防治腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率為0.30.47%，切口子宮內(nèi)膜異位癥常在術后15年出現(xiàn) 臨床上出現(xiàn)可觸及的結節(jié)，病灶在1cm以上應以手術治療為主，切除要充分預防:避免術中子宮內(nèi)膜污染傷口