肝癌治療后AFP增高患者的18F-FDG PETCT與增強(qiáng)CT對照研究 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

1、肝癌治療后AFP增高患者的18F-FDG PET/CT【摘要】目的：探討18F-FDG PET/CT在監(jiān)測肝細(xì)胞癌（HCC）治療后AFP增高患者中腫瘤殘余復(fù)發(fā)及肝外轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值，并比較 18F-FDG PET/CT與增強(qiáng)CT(CECT)在肝內(nèi)病灶的檢出差異。方法：回顧性分析54例HCC治療后AFP增高患者的18F-FDG PET/CT及CECT表現(xiàn)，兩者的間隔時(shí)間2周。結(jié)果經(jīng)病理或影像學(xué)、血清AFP水平監(jiān)測等臨床隨訪(6個(gè)月)證實(shí)。結(jié)果：45例肝內(nèi)殘余復(fù)發(fā)，9例肝內(nèi)未見殘余復(fù)發(fā)；23例肝外轉(zhuǎn)移，其中19例肝內(nèi)殘余復(fù)發(fā)并肝外轉(zhuǎn)移，4例僅發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移。18F-FDG PET/CT及CECT對肝內(nèi)

2、病灶檢出的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為88.9%（40/45）、57.8%（26/45），77.8%（7/9）、100%（9/9），87.0%（47/54）、 64.8%（35/54），18F-FDG PET/CT靈敏度及準(zhǔn)確性優(yōu)于CECT (X2分別為12.621、8.205，P值均6 months). Results: 45 patients have been diagnosed with HCC focal survival, recurrence after treatment. nine patients did not develop HCC focal survival or

3、recurrence. 23 patients developed extrahepatic metastasis. 19 patients developed extrahepatic metastasis associated with focal survival or recurrence. Four patients only developed extrahepatic metastasis. The sensitivity, specificity, accuracy of 18F-FDG PET/CT for liver lesion in the detection of H

4、CC recurrence were 88.9% (40/45)、77.8% (7/9) , 87.0% (47/54) respectively. In CECT, the corresponding values were 57.8%（26/45）、100%（9/9）、64.8%（35/54）. Therefore, the sensitivity and accuracy of 18F-FDG PET/CT is significantly higher than that of CECT. Conclusion: 18F-PET/CT has a high sensitivity an

5、d accuracy comparing with CECT in detecting the local KEY WORDS: PET/CT； 18 F-FDG；recurrence；hepatocellular carcinoma；肝細(xì)胞癌（hepatpcellular carcinoma HCC）是我國常見的惡性腫瘤之一。目前，手術(shù)切除是HCC治療的首選方法，但只有大約40的患者可從手術(shù)治療中獲益，大部分患者需接受各種非手術(shù)治療。但HCC治療后都存在著較高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，使治療后遠(yuǎn)期療效不理想。因此，HCC治療后早期診斷腫瘤殘余、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移對于進(jìn)一步治療及延長生存期至關(guān)重要。目前，常規(guī)影

6、像學(xué)檢查及AFP檢查在這方面仍存在著一些不足，而18F-FDG PET/CT有望發(fā)揮更大的作用。本研究回顧性分析了54例HCC治療后AFP增高患者的臨床及影像學(xué)資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析，初步評價(jià)了18 F-FDG PET/CT及增高CT(contrast enhanced computed tomography CECT)在HCC治療后腫瘤殘余復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移材料與方法1.1 臨床資料54例HCC治療后AFP增高患者，臨床和病理資料完整。男性32例，女性2例，年齡3483（5212）歲。均為臨床隨訪中AFP升高或進(jìn)行性升高（2243662 ug/l，平均353862234，正常參考值20 ug/l）。病理

7、診斷34例（高分化3例，中分化13例、低分化18例），以第八屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷20例。54例HCC患者中，手術(shù)切除治療13例，肝移植治療9例，射頻消融（radiofrequency ablation RFA）治療7例，肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization TACE）治療8例，手術(shù)切除+RFA治療7例，手術(shù)切除+TACE治療1例，手術(shù)切除+RFA+TACE治療6例，手術(shù)切除+TACE+125I粒子植入治療或放療3例?；颊咴诟伟┲委熀?18個(gè)月行18F-FDG PET/CT檢查，結(jié)果經(jīng)病例或影像學(xué)隨訪檢查、血清AFP水平監(jiān)測等

8、臨床隨訪(612個(gè)月)1.2 設(shè)備與檢查方法儀器為荷蘭Philips公司GEMINI GXL-16型PET/CT， 18F-FDG由IBA Cyclone 10/5型回旋加速器生產(chǎn)，放化純度95。禁食6-8h后，根據(jù)體重按照5.18MBq/kg經(jīng)前臂淺靜脈推射18F-FDG，注射前和注射30min后各飲質(zhì)量分?jǐn)?shù)2.5%的甘露醇300ml，臨近掃描時(shí)再飲300ml以充盈胃腸道。注射后平靜休息60min，排尿后行全身PET/CT顯像，掃描范圍為顱底至股骨中段,掃描參數(shù): 電壓120kV, 電流140mAs, 準(zhǔn)直/層厚5.0/0.75mm, 0.5ms/轉(zhuǎn), 螺距1.25。掃描時(shí)間2030s。在同

9、一范圍用三維模式采集PET圖像, 按2-3min/床位進(jìn)行PET掃描, 儀器自動(dòng)利用CT數(shù)據(jù)對PET CECT檢查：使用CT 機(jī)型號為Toshiba Aquilion 64。掃描范圍：上腹部，上至膈肌頂部，下至肝右葉下緣。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流240mA，螺距因子1.0，增強(qiáng)對比劑為優(yōu)維顯80100 ml，利用高壓注射器以3ml/s的注射速度進(jìn)行靜脈注射，注射開始后27s進(jìn)行動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，57s行門脈期增強(qiáng)掃描。PET/CT與增強(qiáng)CT二種檢查方法間隔時(shí)間2周，間隔時(shí)間內(nèi)未接受任何治療。1.3 圖像分析和判斷標(biāo)準(zhǔn)1.3.1圖像分析方法：所有圖像分別由2位有經(jīng)驗(yàn)的主治以上核醫(yī)學(xué)科和放

10、射科醫(yī)師共同閱片。 PET圖像采用視覺和半定量分析相結(jié)合。視覺觀察：病灶放射性攝取分為高于（濃聚）、等于或低于正常周圍肝組織三種類型；半定量分析：勾畫濃聚灶部位感興趣區(qū)(ROI)，獲取標(biāo)準(zhǔn)攝取值最大值(SUVmax)。1.3.2 PET/CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用視覺觀察和半定量分析相結(jié)合，以視覺觀察為主。陽性：PET/CT的同機(jī)CT平掃顯示肝內(nèi)異常密度灶，PET相應(yīng)部位有異常放射性濃聚；PET/CT的同機(jī)CT平掃未見異常密度或無法區(qū)分的等密度灶，但PET顯示肝內(nèi)有異常放射性濃聚灶；PET/CT的同機(jī)CT平掃顯示較前一次CT有新發(fā)病灶，PET顯像呈現(xiàn)相應(yīng)部位放射性濃聚或放射性攝取等于周圍正常肝組織；肝

11、切緣旁或消融病灶周邊可見結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊狀放射性濃聚；肝內(nèi)有病灶伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。陰性：肝內(nèi)PET/CT的同機(jī)CT平掃未見異常病灶與新發(fā)病灶，且肝內(nèi)未見異常放射性濃聚灶；或PET/CT的同機(jī)CT平掃顯示肝內(nèi)有異常低密度灶，且PET相應(yīng)部位放射性攝取減低；肝切緣旁、消融灶周邊可見條狀或環(huán)狀放射性攝取1.3.3CECT陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：陽性：肝內(nèi)有新發(fā)病灶或原病灶增大，新發(fā)病灶或原病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化，門脈期密度減低。陰性：肝內(nèi)三期掃描未見異常強(qiáng)化。1.4 統(tǒng)計(jì)分析 所有計(jì)量結(jié)果采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，率的比較采用2檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2. 結(jié)果2.1 病理、隨診及

12、AFP結(jié)果54例患者中，45例經(jīng)病理或隨訪證實(shí)肝內(nèi)殘余復(fù)發(fā)，9例經(jīng)隨訪半年以上證實(shí)肝內(nèi)未見殘余復(fù)發(fā)，同時(shí)23例證實(shí)肝外轉(zhuǎn)移。其中26例僅為肝內(nèi)殘余復(fù)發(fā)， 19例為肝內(nèi)殘余復(fù)發(fā)并肝外轉(zhuǎn)移，4例僅為肝外轉(zhuǎn)移，5例為既無肝內(nèi)殘余復(fù)發(fā)又無肝外轉(zhuǎn)移。AFP為22 ug/l43662 ug/l，28例動(dòng)態(tài)監(jiān)測為進(jìn)行性升高，21例為術(shù)后明顯下降或下降至正常值，現(xiàn)又明顯升高，以上49例均證實(shí)肝內(nèi)殘余復(fù)發(fā)和（或）肝外轉(zhuǎn)移；5例為術(shù)后數(shù)值一直在下降，但數(shù)值仍高于正常值，此5例證實(shí)既無肝內(nèi)殘余復(fù)發(fā)又無肝外轉(zhuǎn)移，AFP升高臨床考慮為一過性肝損害所致。2.2. PET/CT顯示肝內(nèi)病灶殘余復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移的結(jié)果45例有肝

13、內(nèi)殘余復(fù)發(fā)患者中，40例PET/CT為真陽性，5例PET/CT為假陰性。40例PET/CT真陽性表現(xiàn)為肝內(nèi)病灶放射性攝取異常增高，SUVmax為2.715.6（6.42.9）；其中21例肝內(nèi)病灶3cm，SUVmax為2.76.7（4.91.3），表現(xiàn)為切緣旁、消融灶旁放射性均勻性結(jié)節(jié)樣增高或肝內(nèi)其它病灶結(jié)節(jié)樣放射性濃聚（圖1）；另19例肝內(nèi)病灶3cm， SUVmax為3.115.6（8.33.2），表現(xiàn)為放射性不均勻性增高, 周邊呈放射性異常增高, 中心為放射性缺損區(qū), 邊緣欠清且較模糊, 呈“云絮征”改變，其中6例TACE術(shù)后，表現(xiàn)為肝內(nèi)碘油潴留區(qū)及周邊可見團(tuán)塊狀異常放射性濃聚，另外13例為

14、肝內(nèi)可見團(tuán)塊狀異常放射性濃聚。此40例患者中有19例合并肝外轉(zhuǎn)移，部分患者為多器官轉(zhuǎn)移，SUVmax 為2.911.2(5.92.5)，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例、肺轉(zhuǎn)移9例、骨轉(zhuǎn)移4例、腎上腺轉(zhuǎn)移3例，門靜脈癌栓3例、胸、腹壁轉(zhuǎn)移瘤2例，胸膜轉(zhuǎn)移2例，腹膜轉(zhuǎn)移2例。5例假陰性中，3例表現(xiàn)為PET/CT同機(jī)CT肝內(nèi)未見異常密度灶，PET未見異常放射性濃聚，該3例中有1例CECT為陽性表現(xiàn)（圖2）；1例表現(xiàn)為PET/CT同機(jī)CT肝內(nèi)可見一低密度灶，但未見異常放射性濃聚；1例表現(xiàn)為肝切緣旁低密度，放射性攝取輕度增高，SUVmax為1.7（2.5）。9例無肝內(nèi)殘余復(fù)發(fā)患者中，7例PET/CT為真陰性，2例

15、PET/CT為假陽性。7例PET/CT為真陰性表現(xiàn)為肝內(nèi)未見異常密度病灶，未見異常放射性濃聚。但此7例中有4例發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，分別為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移和2例骨轉(zhuǎn)移（SUVmax分別為4.2、2.6、4.1、10.0）。2例假陽性，分別為肝移植和手術(shù)切除后，均表現(xiàn)為條狀異常放射濃聚，SUVmax為2.9、4.2。2.3 CECT顯示肝內(nèi)殘余復(fù)發(fā)的結(jié)果CECT檢查陽性26例，均為真陽性，表現(xiàn)為肝內(nèi)病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化，門脈期密度減低。28例陰性結(jié)果中，9例為真陰性，表現(xiàn)為肝內(nèi)未見異常密度灶，未見異常強(qiáng)化灶；或肝內(nèi)異常密度灶未見異常強(qiáng)化灶。19例為假陰性，7例表現(xiàn)為肝內(nèi)未見異常密度灶，未見異常強(qiáng)化灶；12例

16、肝內(nèi)異常密度灶未見異常強(qiáng)化。統(tǒng)計(jì)分析表明18F-FDG PET/CT及CECT對肝內(nèi)病灶檢出的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為88.9%（40/45）、57.8%（26/45），77.8%（7/9）、100%（9/9），87.0%（47/54）、 64.8%（35/54），18F-FDG PET/CT靈敏度及準(zhǔn)確性優(yōu)于CECT，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2分別為12.621、8.205，P值均0.01)。同時(shí)18F-FDG PET/CT對肝外轉(zhuǎn)移病灶的靈敏度為100%（23/23）。結(jié)果表1 18F-FDG PET-CT和CECT對40例HCC 肝內(nèi)病灶 肝外病灶 項(xiàng)目靈敏度 特異度 準(zhǔn)確性 靈

17、敏度 PET/CT 88.9% (40/45) 77.8% (7/9) 87.0% (47/54) 100% (23/23) CECT 57.8% (26/45) 100% (9/9) 64.8% (35/54) 3.結(jié) 論HCC治療后，AFP動(dòng)態(tài)監(jiān)測是HCC判斷腫瘤殘余復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的一種較為靈敏的指標(biāo)，但AFP不能提供解剖結(jié)構(gòu)方面的信息，不能滿足對指導(dǎo)臨床再次治療的要求，故需結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行進(jìn)一步診斷。目前 HCC治療后的常規(guī)影像學(xué)評價(jià)手段主要有超聲、CT、MRI等。而CECT的價(jià)格適中，檢查時(shí)間短、分辨率高，圖像清晰而穩(wěn)定，已成為HCC治療后重要的常規(guī)隨訪手段；但其仍有許多不足之處：肝硬化

18、患者或術(shù)后引起肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化，造成動(dòng)脈期脫漏的幾率增高，容易漏診；復(fù)發(fā)灶小于掃描層厚，因部分容積效應(yīng)而未能顯示；對少血供腫瘤顯示不佳；治療后局部炎癥、水腫和纖維化增生?？筛蓴_CECT等對術(shù)后復(fù)發(fā)灶的檢測，術(shù)后的反應(yīng)性強(qiáng)化和腫瘤殘存復(fù)發(fā)，CECT有很大的重疊性，較難鑒別；TACE、125I粒子植入治療后碘油或25I粒子極高密度對觀察腫瘤是否有血供有較大干擾，容易引起漏診。TACE術(shù)后，非碘油栓塞劑造成腫瘤凝固壞死，動(dòng)脈期可出現(xiàn)輕度強(qiáng)化，表現(xiàn)為類似腫瘤復(fù)發(fā)的影像學(xué)特征1。本研究中，19例CECT假陰性的患者，從病理及隨訪結(jié)果分析，11例殘余復(fù)發(fā)灶是位于手術(shù)切緣旁及消融灶旁，直徑在0.8cm1.

19、4cm，由于手術(shù)、消融、治療后引起的局部炎癥、水腫和纖維化增生及術(shù)后局部血流改變造成漏診；4例為肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶，可能是少血供或動(dòng)脈期脫漏等原因造成漏診；2例為TACE術(shù)后碘油潴留區(qū)內(nèi)及周邊可見殘余病灶，是由于病灶內(nèi)潴留碘油高密度影響病灶血供觀察而造成漏診；2例為肝移植后肝內(nèi)小復(fù)發(fā)灶，可能是病灶太小，因CT部分容積效應(yīng)而未能顯示而造成漏診，同樣該2例在PET/CT顯像上亦是假陰性。目前文獻(xiàn)報(bào)道18F-FDG PET/CT對原發(fā)性肝癌診斷的敏感性為50552。它對于高分化的HCC敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于分化差的腫瘤，但對HCC治療后腫瘤殘余復(fù)發(fā)有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。大多數(shù)HCC復(fù)發(fā)殘余研究2-9結(jié)果顯示，18F

20、-FDG 對HCC復(fù)發(fā)殘余檢出率（靈敏度為64%94%）明顯高于原發(fā)HCC檢出率，同樣本組研究對肝內(nèi)病灶的靈敏度也高達(dá)88.9。同樣，這些研究表明，18F-FDG PET/CT在判斷HCC殘余復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移方面上優(yōu)于CT等常規(guī)的形態(tài)影像學(xué)方法2,4,7,8。本組病例中大部分肝內(nèi)殘余復(fù)發(fā)病灶表現(xiàn)為高FDG攝取,這可能和本研究中低分化肝細(xì)胞癌比例較大有關(guān)，同樣也和部分病例復(fù)發(fā)后腫瘤分級有所升高有關(guān)。另外對于TACE和125I粒子植入治療患者可能存在著碘油沉積或粒子分布不均勻,將引起病變中心的缺氧,卻并沒有引起腫瘤完全壞死。腫瘤細(xì)胞在局部乏氧狀態(tài)下會調(diào)整其葡萄糖代謝途徑以獲得更多ATP,使局部腫瘤細(xì)胞的

21、無氧酵解增加10,11,繼而導(dǎo)致一定時(shí)間內(nèi)局部葡萄糖需求的相對升高。18F-FDG PET/CT不但能早期監(jiān)測肝內(nèi)病灶殘余復(fù)發(fā)，同樣全身PET/CT檢查又是目前探測腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最有效的影像學(xué)方法。本研究患者中有23例并發(fā)肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，靈敏度達(dá)本研究中18F-FDG PET/CT對肝內(nèi)病灶檢測同樣存在著假陰性和假陽性的問題。5例肝內(nèi)病灶假陰性的患者，1例是手術(shù)切除后2個(gè)月后復(fù)查，術(shù)區(qū)條狀攝取誤認(rèn)為術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)；1例是肝內(nèi)病灶未見異常放射性濃聚，可能是復(fù)發(fā)灶為高分化HCC患者；3例為肝內(nèi)未見病灶及異常放射性濃聚灶，是由于肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶太小，超出PET/CT分辨力所致，該3例中有1例CECT為陽性表現(xiàn)。

22、因此臨床上全身PET/CT肝內(nèi)及肝外未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，但AFP進(jìn)行性升高臨床高度懷疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者，同樣上述5例假陰性患者AFP亦進(jìn)行性升高，此時(shí)有必要行肝臟CECT或DSA檢查，排除肝內(nèi)有無PET/CT無法檢出的肝內(nèi)小病灶或高分化的HCC。2例肝內(nèi)病灶假陽性患者，分別為術(shù)后2個(gè)月和消融術(shù)后1個(gè)月，表現(xiàn)為術(shù)區(qū)小結(jié)節(jié)狀放射性濃聚，誤診為術(shù)區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)，最后隨訪證實(shí)為術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)，此2例患者AFP升高，但術(shù)后數(shù)值一直在下降，考慮一過性肝損害所致總之，CECT的分辨率高、圖像清晰而穩(wěn)定、檢查時(shí)間短、價(jià)格適中而成為HCC治療后隨診的主要常規(guī)手段。但臨床中部分HCC治療后患者，AFP進(jìn)行性升高，臨床高

23、度懷疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而CECT等常規(guī)影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶，此時(shí)行18F-FDG PET/CT顯像就非常有臨床價(jià)值，18F-FDG PET/CT不但能早期診斷肝內(nèi)腫瘤殘存復(fù)發(fā)，并同時(shí)能有效地發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，而且18F-FDG PET/CT對肝內(nèi)病灶檢出的靈敏度及準(zhǔn)確性明顯參考文獻(xiàn)Goshima S, Kanematsu M, Maesuo M, et a1. Early-enhancing nonneoplastic lesions on gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging of the liver following partial he

24、patectomy. J Magn Reson Imaging, 2004, 20(1): 66-74.商健彪, 李彥豪, 劉方穎, 等. 18FChen YK, Hsieh DS, Liao CS, et al. Utility of FDG-PET for investigating unexplained serum AFP elevation in patients with suspected hepatocellular Carcinoma recurrence. Anticancer Res 2005;25:4719-4725.Cheng MF, Wu YW, Tzen KY,

25、et a1. Whole-body 18FPaudyal B, Oriuchi N, Paudyal P, et al. Early diagnosis of recurrent hepatocellular carcinoma with 18F-FDG PET after radiofrequency ablation therapy. Oncol Rep, 2007, 18(6): 1469-1473.Han AR, Gwak GY, Choi MS, et al. The clinical value of 18F王曉燕，張祥松，陳志豐，等. 18F梁英魁，川玲，趙文銳，等. 介入治療后

26、AFP升高的肝癌患者18F-FDG PET/CT田穎，吳湖炳，王全師，等. 18FPauwels EK, Ribeiro MJ, Stoot JH, et al. FDG accumulation and tumor biology. Nucl Med Biol, 1998,25(4):4317-4322.Clavo AC, Wahl RL, Effects of hypoxia on the uptake of tritiated thymidine, L-leucine, L- methionine and FDG in cultured cancer cells. J Nucl Med, 1996,37(3):502 506.Kawaoka T, Aikata H, Takaki S, et al. FDG positron emission tomo