醫(yī)學(xué)課件-呼吸機(jī)脫離課件

1、呼吸機(jī)脫離 Weaning from mechanical ventilation 1.呼吸機(jī)脫離 Weaning from mechanica“weaning”1、經(jīng)典：有準(zhǔn)備的、按部就班的撤離呼吸機(jī)過(guò)程脫機(jī)2、現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)：一旦病人有自主呼吸能力，應(yīng)盡早、安全、迅速的脫離機(jī)械通氣。2.“weaning”1、經(jīng)典：有準(zhǔn)備的、按部就班的撤離呼吸機(jī)過(guò)我們需要指南嗎?望月“忘”指 望月“望”指3.我們需要指南嗎?望月“忘”指3.一、脫機(jī)比上機(jī)更重要的問(wèn)題機(jī)械通氣的脫機(jī)或撤機(jī)離過(guò)程是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題。近年來(lái)大量文獻(xiàn)證實(shí)呼吸機(jī)撤離指南計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，降低機(jī)械通氣病人的死亡病死率。參考文獻(xiàn)1

2、、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南-中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）2、Manthous CA. Summarizing the logistics of liberation from mechanical ventilation: the pathogenesis of respiratory failure. Respir Care Clin N Am 2000; 6:195212, 4634683、Tobin MJ, Alex CG. Discontinuation of mechanical ventilation. In: Tobin MJ, ed. Principles and prac

3、tice of mechanical ventilation. New York, NY: McGraw-Hill, 1994; 117712064、第6屆關(guān)于機(jī)械通氣撤離的共識(shí)國(guó)際會(huì)議。 5 、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)危重病學(xué)會(huì)、美國(guó)呼吸治療聯(lián)合會(huì)脫機(jī)指南2001。Chest.4.一、脫機(jī)比上機(jī)更重要的問(wèn)題機(jī)械通氣的脫機(jī)或撤機(jī)離過(guò)程是一醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響脫機(jī)的過(guò)程及結(jié)果，臨床常發(fā)生過(guò)早脫機(jī)或延遲脫機(jī)，增加再插管率?？山邮艿脑俨骞苈蕬?yīng)該在5-15%之間。再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加8倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6-12倍。不必要延長(zhǎng)機(jī)械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。不同的ICU患者中再插管率的變化范

4、圍是4-23%，在精神和神經(jīng)系統(tǒng)的患者中可高達(dá)33%。5.醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響脫機(jī)的過(guò)程及結(jié)果，臨床常發(fā)生過(guò)早脫機(jī)或延遲脫機(jī)二、撤機(jī)流程 Treatment of ARFSuspicionAssessing readinessTo weanSBTExtubationRE-intubationadmitdischargeEur Respira J 2007;29:1033-10566.二、撤機(jī)流程 Treatment of ARFSus治療原發(fā)病 急性呼吸衰竭的治療：從病因治療到及時(shí)給予機(jī)械通氣。 只是呼吸衰竭需要上呼吸機(jī)嗎？7.治療原發(fā)病 急性呼吸衰竭的治療：從病因治療到及時(shí)給予機(jī)械撤機(jī)開(kāi)始時(shí)機(jī)的判

5、斷一般認(rèn)為符合下述標(biāo)準(zhǔn)才可開(kāi)始撤機(jī)： 導(dǎo)致應(yīng)用呼吸機(jī)的病因祛除或控制?？人杂辛?，無(wú)過(guò)多氣道分泌物，急性呼吸衰竭病因糾正；心血管狀態(tài)穩(wěn)定（心率140次/min，收縮壓90 160mmHg）；代謝穩(wěn)定，酸中毒糾正；氧合狀況，即SaO290%（FiO20.4），PaO2/FiO2150mmHg，呼氣末正壓（PEEP）8cmH2O；肺功能情況，f35次min，最大吸氣壓2025cmH2O，VT5mlkg，肺活量10mlkg，RSBI105次（minL）；意識(shí)清醒，即停用鎮(zhèn)靜劑，或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑但意識(shí)清醒或穩(wěn)定的神經(jīng)科患者，GCS評(píng)分不能指導(dǎo)脫機(jī)。8.撤機(jī)開(kāi)始時(shí)機(jī)的判斷一般認(rèn)為符合下述標(biāo)準(zhǔn)才可開(kāi)始撤機(jī)：8.

6、自主呼吸實(shí)驗(yàn)SBT自主呼吸試驗(yàn)（SBT）可通過(guò)T型管、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 或低水平壓力支持通氣（PSV）進(jìn)行。PSV壓力一般成人為78cmH2O，兒童為10cmH2O。三種途徑SBT和拔管成功率無(wú)明顯差異。3- 30-120SBT失敗的標(biāo)準(zhǔn)是：主觀標(biāo)準(zhǔn)激動(dòng)、焦慮，輔助呼吸肌活動(dòng)增加，負(fù)荷增加的其他證據(jù)?？陀^標(biāo)準(zhǔn)PaO25060mmHg（FiO20.5）或SaO290%；PaCO250mmHg或PaCO2增加8mmHg；pH7.32或pH減少0.07；淺快呼吸指數(shù)（RSBI）105次（minL）；f35次min或f增加50%；心率140次min，或心率減慢超過(guò)20%；收縮壓180mmH

7、g或增加20%，或收縮壓90mmHg；心律不齊。9.自主呼吸實(shí)驗(yàn)SBT自主呼吸試驗(yàn)（SBT）可通過(guò)T型管、持續(xù)氣T管實(shí)驗(yàn)10.T管實(shí)驗(yàn)10.拔除氣管插管氣道開(kāi)放程度的評(píng)價(jià)。 氣囊漏氣試驗(yàn)：正常-拔管后喘鳴，使用類固醇和/或腎上腺素（也可用無(wú)創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療 ；囊漏氣量較低，拔管前24小時(shí)使用類固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開(kāi)設(shè)備）準(zhǔn)備好。 氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià) 咳嗽的力度、有無(wú)沒(méi)有過(guò)多的分泌物和需要、吸痰的頻率（吸痰頻率應(yīng)例如2小時(shí)/次或更長(zhǎng)）在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的病人中，如果咳嗽時(shí)的峰流速160L/min11.拔除氣管插管氣道開(kāi)放程度的評(píng)價(jià)。11

8、.撤機(jī)失敗撤機(jī)失敗是指SBT失敗或拔管后48小時(shí)內(nèi)需重新插管。 在無(wú)創(chuàng)通氣情況下，撤機(jī)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為拔管后48h無(wú)需機(jī)械通氣。撤機(jī)失敗的標(biāo)準(zhǔn)為：SBT失??；拔管后48h內(nèi)重新插管或恢復(fù)機(jī)械通氣；拔管后48h內(nèi)死亡。無(wú)創(chuàng)通氣導(dǎo)致拔管后以無(wú)創(chuàng)形式進(jìn)行機(jī)械通氣支持，這被稱作漸進(jìn)撤機(jī)。直至患者脫離無(wú)創(chuàng)通氣，方可認(rèn)為撤機(jī)成功。12.撤機(jī)失敗撤機(jī)失敗是指SBT失敗或拔管后48小時(shí)內(nèi)需重新插管。撤機(jī)失敗原因1、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：原因很多：（1）基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；（2）心輸出量降低；（3）低氧血癥；（4）MV時(shí)通氣機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸肌功能儲(chǔ)備下降或撤機(jī)

9、過(guò)程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。3、上氣道阻塞，如喉頭水腫；4、有明顯的酸堿失衡；5、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧；6、發(fā)生新的臨床情況；拔管后可能發(fā)生新的疾病和病情改變，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。13.撤機(jī)失敗原因1、氣道分泌物潴留；13.三、脫機(jī)指南十條建議1、對(duì)機(jī)械通氣大于24小時(shí)，脫機(jī)失敗的患者，。應(yīng)盡快尋找失敗的原因 2、機(jī)械通氣的原因袪驅(qū)除和病情穩(wěn)定后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行脫機(jī)的篩查試驗(yàn) 3、通過(guò)符合篩查試驗(yàn)條件的患者，應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行3分鐘自主呼吸試驗(yàn)（SBT） 4、對(duì)通過(guò)SBT通過(guò)的患者應(yīng)該評(píng)估人工氣道的開(kāi)放程度和保護(hù)能力 5、沒(méi)有通過(guò)SBT的患者，查找SBT失敗的原因。導(dǎo)致失敗的原因被糾正后

10、， SBT應(yīng)該每24 小時(shí)進(jìn)行一次。14.三、脫機(jī)指南十條建議1、對(duì)機(jī)械通氣大于24小時(shí)，脫機(jī)失敗的患脫機(jī)指南十條建議16、沒(méi)有通過(guò)SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致疲勞的、舒適的機(jī)械通氣模式。讓病人充分休息。7、術(shù)后病人應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、麻醉/鎮(zhèn)靜治療方案和計(jì)劃性呼吸機(jī)和呼吸機(jī)管理的撤離方案 8、當(dāng)病人需要長(zhǎng)時(shí)通氣時(shí)需要?dú)夤芮虚_(kāi)。 9、除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化），脫機(jī)失敗3個(gè)月，為長(zhǎng)期機(jī)械通氣（Permanently Mechanical Ventilation PMV） 10、長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的脫機(jī)策略。

11、15.脫機(jī)指南十條建議16、沒(méi)有通過(guò)SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致疲勞四、撤機(jī)相關(guān)概念根據(jù)撤機(jī)的困難程度和時(shí)間可將患者分為3組：?jiǎn)渭兂窓C(jī)（simpleweaning）組：患者首次嘗試即成功撤機(jī)；困難撤機(jī)（difficultweaning）組：患者首次撤機(jī)失敗、需要3次SBT或首次SBT失敗后7天內(nèi)成功撤機(jī)；延遲撤機(jī)（prolongedweaning）組：患者3次SBT失敗，或首次SBT失敗后超過(guò)7天方能撤機(jī)。16.四、撤機(jī)相關(guān)概念根據(jù)撤機(jī)的困難程度和時(shí)間可將患者分為3組：1困難撤機(jī)組處理【1】機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的比例約為31%（26%41%）。當(dāng)初次SBT失敗后，須選擇合適的通氣模式，使呼吸功能

12、和呼吸負(fù)荷達(dá)到平衡，避免膈肌萎縮或疲勞。17.困難撤機(jī)組處理【1】機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的比例約為31%（2困難撤機(jī)組處理【2】1、 PSV 在初次SBT失敗及反復(fù)SBT失敗患者中應(yīng)用PSV，不建議單獨(dú)應(yīng)用SIMV作為撤機(jī)模式。關(guān)于SIMV與PSV聯(lián)合應(yīng)用的研究很少。2、 NIV 不能耐受撤機(jī)試驗(yàn)者；拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸衰竭者；常規(guī)撤機(jī)失敗者。 目前認(rèn)為，撤機(jī)過(guò)程中應(yīng)用NIV可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低ICU住院率和院內(nèi)感染率。但需要強(qiáng)調(diào)的是，SBT失敗的患者可能有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)很大。因此，雖然NIV對(duì)一部分SBT失敗的患者有益（尤其是伴CO2潴留的COPD患者），但并非適用于

13、所有SBT失敗或不能耐受的患者。另外，拔管后仍需應(yīng)用NIV的患者不能認(rèn)為是撤機(jī)成功。拔管后呼吸功能不全平均發(fā)生率為6.3%17.7%。NIV可增加氧合，改善呼吸功能，降低再插管率，但并不提高患者生存率。18.困難撤機(jī)組處理【2】1、 PSV 在初次SBT失敗及反復(fù)SB困難撤機(jī)組處理【3】3、CPAP 自主呼吸的急性呼吸衰竭患者應(yīng)用CPAP可降低胸內(nèi)壓，減輕心臟負(fù)荷，提高氧合，降低呼吸功。因此根據(jù)生理學(xué)觀點(diǎn)，單獨(dú)應(yīng)用CPAP、或聯(lián)合應(yīng)用CPAP及PSV對(duì)撤機(jī)有利。目前認(rèn)為，CPAP有利于低氧呼吸衰竭的自主呼吸患者撤機(jī)。CPAP與T型管在氧合情況和機(jī)械通氣時(shí)間上無(wú)明顯差別，CPAP可能減少拔管后低

14、氧血癥。CPAP用于預(yù)防拔管后呼吸衰竭可減少再插管率。CPAP用于單純撤機(jī)組患者可作為一種有效的撤機(jī)模式，但在撤機(jī)困難和延遲撤機(jī)組患者中的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。19.困難撤機(jī)組處理【3】3、CPAP 19.困難撤機(jī)組處理【3】4 自動(dòng)管補(bǔ)償目的是補(bǔ)償自主呼吸時(shí)由氣管插管引起的非線性壓力下降，自動(dòng)管補(bǔ)償對(duì)于撤機(jī)的作用至少可與T型管或低水平PSV等同。并且自動(dòng)管補(bǔ)償對(duì)于由氣管插管引起的SBT失敗也有效。20.困難撤機(jī)組處理【3】4 自動(dòng)管補(bǔ)償20.困難撤機(jī)組處理【4】5、比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation,PAV） 是一種同步部分通氣支持，呼吸機(jī)送氣與病人用

15、力成比例，PAV的目標(biāo)是讓病人舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。與PSV或CPAP相比，比例輔助通氣（PAV）在氧合、壓力時(shí)間乘積和其他生理指標(biāo)的改善方面沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，但聯(lián)合應(yīng)用CPAP和PAV可顯著改善上述指標(biāo)。PAV的應(yīng)用有一定難度。21.困難撤機(jī)組處理【4】5、比例輔助通氣（Proportiona困難撤機(jī)組處理【5】6、伺服控制通氣呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)能否快速適應(yīng)患者病情變化是決定撤機(jī)時(shí)間的一個(gè)重要因素，伺服控制通氣反應(yīng)迅速，可獲得最佳通氣模式和個(gè)體化的壓力支持水平，有利于更快撤機(jī)。伺服控制通氣通過(guò)可適性支持通氣和一個(gè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的整合來(lái)實(shí)現(xiàn)。呼吸機(jī)內(nèi)有一個(gè)閉環(huán)調(diào)節(jié)系統(tǒng),它對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)和

16、自主呼吸的努力程度作出反應(yīng),通過(guò)對(duì)呼氣時(shí)間常數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析調(diào)節(jié)吸氣壓力、呼吸周期和呼吸頻率,保證呼吸頻率和分鐘通氣量在指定范圍內(nèi)。 任何自主呼吸努力都可觸發(fā)壓力控制呼吸或壓力輔助通氣,將壓力支持水平調(diào)節(jié)至滿足目標(biāo)呼吸頻率和潮氣量的需要。因此可適性支持通氣可調(diào)節(jié)通氣支持的方式,從控制通氣到PSV、直至拔管前的撤機(jī)試驗(yàn)。 伺服控制通氣降低了呼吸機(jī)調(diào)節(jié)和血?dú)鈾z測(cè)的頻率,減少了高壓報(bào)警,使患者更舒適并得以提前撤機(jī)。22.困難撤機(jī)組處理【5】6、伺服控制通氣22.困難撤機(jī)組處理【6】7、控制機(jī)械通氣撤機(jī)患者發(fā)生膈肌疲勞和損傷的原因主要是患者撤機(jī)失敗后，在沒(méi)有通氣支持的情況下進(jìn)行持續(xù)的自主呼吸，使呼吸肌負(fù)

17、荷增加。按照這一理論，應(yīng)采用控制通氣減輕呼吸肌疲勞。但也有研究證實(shí)，盡管呼吸肌負(fù)荷增加、力量減弱，但患者并未出現(xiàn)低頻的呼吸肌疲勞。而在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，控制機(jī)械通氣甚至可直接促使呼吸肌損傷的發(fā)生。因此，關(guān)于控制機(jī)械通氣的使用尚存爭(zhēng)議。 23.困難撤機(jī)組處理【6】7、控制機(jī)械通氣23.困難撤機(jī)組處理【7】容量支持通氣（VCV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV)雙相氣道正壓通氣（BIPAP）24.困難撤機(jī)組處理【7】容量支持通氣（VCV）24.延遲撤機(jī)組的管理【1】盡管尚無(wú)明確的流行病學(xué)相關(guān)資料，但約10%20%的患者經(jīng)多次撤機(jī)努力仍不能脫離機(jī)械通氣，他們占據(jù)了相當(dāng)多（約50%）的醫(yī)療資源 脫機(jī)失敗3個(gè)

18、月，為長(zhǎng)期機(jī)械通氣（Permanently Mechanical Ventilation PMV）。25.延遲撤機(jī)組的管理【1】盡管尚無(wú)明確的流行病學(xué)相關(guān)資料，但約1延遲撤機(jī)組的管理【2】氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)的優(yōu)勢(shì)包括方便氣道護(hù)理、提高患者舒適度、減少鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用、改善呼吸力學(xué)、提早患者經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間、減少口咽損傷及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等。與氣管插管相比，氣管切開(kāi)可提供一個(gè)更安全的氣道，極少發(fā)生意外拔管。氣管切開(kāi)可降低呼吸功，改善某些呼吸力學(xué)指標(biāo)。但尚無(wú)證據(jù)表明這些改善與撤機(jī)成功和減少機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)。目前對(duì)于氣管切開(kāi)的確切時(shí)機(jī)尚無(wú)明確觀點(diǎn)。部分研究認(rèn)為早期切開(kāi)可降低肺炎發(fā)生率，減少意外拔管和ICU住院時(shí)

19、間。但延遲切開(kāi)患者中有一部分不需切開(kāi)即可撤機(jī)。因此，應(yīng)對(duì)氣管切開(kāi)的確切時(shí)機(jī)進(jìn)行研究，對(duì)“早期”切開(kāi)和“延遲”切開(kāi)進(jìn)行詳細(xì)定義，需要更好的判斷呼吸機(jī)依賴的預(yù)測(cè)指標(biāo)，以預(yù)測(cè)不同方法、不同個(gè)體撤機(jī)的可能性。氣管切開(kāi)的并發(fā)癥包括位置異常、出血、阻塞、移位、吞咽反射損傷、晚期氣管狹窄等。與常規(guī)外科氣管切開(kāi)相比，經(jīng)皮氣管切開(kāi)并發(fā)癥少，但患者死亡率無(wú)明顯差別。26.延遲撤機(jī)組的管理【2】氣管切開(kāi)26.延遲撤機(jī)組的管理【3】康復(fù)康復(fù)是指通過(guò)訓(xùn)練和治療恢復(fù)健康和正常生活的過(guò)程。嚴(yán)重疾病急性期過(guò)后，患者可能有各種功能不全，包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肌肉萎縮、無(wú)力和疲勞，關(guān)節(jié)功能障礙和攣縮等?？祻?fù)主要是通過(guò)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，

20、采用不同方法提高肌肉的力量和耐力，改善呼吸生理學(xué)、氧耗量及肌纖維萎縮和蛋白丟失，但對(duì)于預(yù)防和逆轉(zhuǎn)撤機(jī)失敗等重大問(wèn)題未見(jiàn)效果。27.延遲撤機(jī)組的管理【3】康復(fù)27.延遲撤機(jī)組的管理【4】專業(yè)撤機(jī)機(jī)構(gòu)（SWU）SWU是由內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師等組成的一個(gè)特殊團(tuán)體，幫助撤機(jī)失敗的患者進(jìn)行長(zhǎng)期治療。對(duì)延遲撤機(jī)和家庭機(jī)械通氣支持患者的調(diào)查顯示，大部分患者生存質(zhì)量很差，生存率很低，這可能促使患者要求脫離呼吸機(jī)，或已經(jīng)撤機(jī)的患者拒絕再次插管機(jī)械通氣。臨床醫(yī)生應(yīng)提供準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)信息，給患者選擇繼續(xù)保持還是放棄機(jī)械通氣的權(quán)利。28.延遲撤機(jī)組的管理【4】專業(yè)撤機(jī)機(jī)構(gòu)（SWU）28.5、撤機(jī)參數(shù)相關(guān)研究

21、進(jìn)展【1】1、反映患者呼吸機(jī)機(jī)械參數(shù)的變化。2、撤機(jī)參數(shù)是評(píng)價(jià)患者維持氧合與自主呼吸功能的客觀指標(biāo)。3、血?dú)夥治鲋蠵CO2是撤機(jī)的主要參考指標(biāo)。4、單個(gè)撤機(jī)參數(shù)預(yù)測(cè)撤機(jī)敏感性與特異性都較差。29.5、撤機(jī)參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【1】1、反映患者呼吸機(jī)機(jī)械參數(shù)的變撤機(jī)參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【2】1、反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo)（1）平均吸氣流速（Vt/Ti）：較好反映呼吸驅(qū)動(dòng)的指標(biāo)。受肺機(jī)械特征影響較大，限制了其應(yīng)用。（2）口腔閉合壓力（P0.1）：為氣道關(guān)閉時(shí)，吸氣0.1秒的口腔壓力或胸腔內(nèi)壓力。 P0.1與膈神經(jīng)及膈肌電圖的改變呈線性相關(guān)，是反映呼吸中樞興奮性的常用手段。正常值：24cmH20。 P0.1增

22、高原因：a、呼吸肌機(jī)械負(fù)荷過(guò)重，呼吸中樞代償性活動(dòng)增強(qiáng)；b、呼吸肌功能未萬(wàn)全恢復(fù)，產(chǎn)生一定收縮力需較大的中樞驅(qū)動(dòng)。30.撤機(jī)參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【2】1、反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo)30.撤機(jī)參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【2】2、呼吸肌收縮強(qiáng)度指標(biāo)（1）最大吸氣負(fù)壓（MIP）：反映呼吸肌力量的指標(biāo)。正常值： 20cmH2O。MIP很難作為評(píng)價(jià)呼吸肌力量的可靠指標(biāo)。（2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指標(biāo)。但測(cè)定肺活量需要病人的合作，對(duì)于ICU的危重病人常難于測(cè)定。31.撤機(jī)參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【2】2、呼吸肌收縮強(qiáng)度指標(biāo)31.撤機(jī)參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【3】3、反映呼吸肌持久力指標(biāo)（1）機(jī)械力儲(chǔ)備：分鐘通氣量/最大分鐘通氣量

23、和潮氣量/肺活量，是反映呼吸肌功能儲(chǔ)備的指標(biāo)。（2）膈肌電圖：膈肌電圖高頻波與低頻波的比率是非特異性的反映呼吸肌疲勞的敏感指標(biāo)。非創(chuàng)傷性的體表膈肌電圖可靠性差。（3）其它指標(biāo)：平均吸氣壓力（P）、Ti/Ttot（吸氣時(shí)間占整個(gè)呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸氣壓與最大吸氣壓的百分比）、壓力-時(shí)間指數(shù)（PTI= P/Pmax Ti/Ttot）可用于判斷呼吸肌持久力。32.撤機(jī)參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【3】3、反映呼吸肌持久力指標(biāo)32.撤機(jī)參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【4】4、反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo)呼吸功（WOBp）指自主呼吸或輔助呼吸時(shí)，呼吸肌運(yùn)動(dòng)維持潮氣量所做的功。通過(guò)記錄食管壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)），可計(jì)算

24、呼吸功。正常值：0.30.6J/L。WOBp增高的常見(jiàn)原因：（1）氣道阻力；（2）肺順應(yīng)性；（3）內(nèi)源性PEEP；（4）呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力過(guò)高等。WOBp的臨床意義：（1） WOBp 0.75J/L，可導(dǎo)致呼吸肌疲勞， WOBp 1.25J/L是導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高負(fù)荷。WOBp的測(cè)定方法直接影響其準(zhǔn)確性。33.撤機(jī)參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【4】4、反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo)33.撤機(jī)參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【5】5、床旁膈肌電活動(dòng)（diaphragm electrical activity, EAdi)監(jiān)測(cè)。呼吸機(jī)收縮能力與呼吸負(fù)荷之間的矛盾是決定患者是否能夠成功撤機(jī)的主要因素。在研的撤機(jī)指標(biāo)很多，但預(yù)測(cè)性都較差，原因可能是指導(dǎo)撤機(jī)的指標(biāo)未能直接反映呼吸中樞驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)收縮與呼吸負(fù)荷之間的平衡關(guān)系。EAdi更直接反映呼吸中樞驅(qū)動(dòng)，可更好的用于指導(dǎo)撤機(jī)。證據(jù):中大醫(yī)院急診與危重病研究所，42例，SBT后EAdi來(lái)評(píng)估撤機(jī)成功的ROC曲線下面積為0.726，P0.1（0.519),RSBI（0.647）神經(jīng)機(jī)械偶聯(lián)指數(shù)（