七彌散性血管內(nèi)出血

1、七彌散性血管內(nèi)出血第七章彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指在某些致病因子作用下引起的以血液凝固性增高，微循環(huán)內(nèi)有廣泛的微血栓形成為特征的病理過(guò)程。在此過(guò)程中，首先激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，使血液凝固性增高，在微循環(huán)內(nèi)廣泛形成微血栓；同時(shí)由于血漿凝血因子和血小板的大量消耗和纖溶系統(tǒng)的激活，使血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，導(dǎo)致出血。DIC不是一種獨(dú)立性疾病，而是一個(gè)病理過(guò)程，它是很多疾病發(fā)生的一個(gè)中間機(jī)制。它很少以原發(fā)病的方式獨(dú)立存在，常繼發(fā)于其他疾患。一旦DIC形成，則患畜可由出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)。一原因及發(fā)生機(jī)理正常機(jī)體的血液呈液體狀態(tài)，存在著凝血、抗凝血和纖溶系統(tǒng)，

2、它們處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。其中凝血過(guò)程和纖溶過(guò)程最為重要，二者保持著極為密切的關(guān)系。雖然DIC的病因眾多，發(fā)生機(jī)理復(fù)雜，但凡能使凝血作用增強(qiáng)或抑制纖溶系統(tǒng)活性的各種因素均可引起DIC的發(fā)生，DIC發(fā)病的起始環(huán)節(jié)是凝血系統(tǒng)被激活，其中以血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷與組織損傷所引起的內(nèi)外凝血系統(tǒng)被激活最重要。（一）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)內(nèi)凝血系統(tǒng)：細(xì)菌、病毒、缺氧、酸中毒和抗原抗體復(fù)合物等均可造成血管內(nèi)皮的廣泛損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮下膠原暴露，啟動(dòng)內(nèi)凝血過(guò)程，是血液處于高凝狀態(tài)，產(chǎn)生DIC。（二）組織損傷，啟動(dòng)外凝血系統(tǒng)：大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科大手術(shù)、惡性腫瘤或?qū)嵸|(zhì)器官的壞死等情況均可引起組織損傷，釋放大量凝血因子

3、，啟動(dòng)外凝血系統(tǒng)而引起DIC的發(fā)生。（三）血細(xì)胞大量破壞：紅細(xì)胞：在各種急性溶血病、新生仔畜溶血病時(shí)，由于紅細(xì)胞大量破壞而釋放出大量紅細(xì)胞素，紅細(xì)胞素具有類(lèi)似凝血引起和磷脂樣作用物質(zhì)的作用，可啟動(dòng)外凝血過(guò)程，從而促進(jìn)DIC的發(fā)生。中性粒細(xì)胞：免疫反應(yīng)和內(nèi)毒素作用于中性粒細(xì)胞后，可使中性粒細(xì)胞合成并釋放凝血因子活性物質(zhì)，可通過(guò)外凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)而促進(jìn)DIC的發(fā)生。血小板：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、顆粒物質(zhì)、凝血酶等都可直接損傷血小板，促進(jìn)它的凝集。微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，內(nèi)皮下膠原的暴露是引起局部血小板黏附、聚集、釋放反應(yīng)的主要原因，激活血小板的凝血活性，促進(jìn)DIC的形成。（四）其他促凝物質(zhì)：有些引起DI

4、C的病因可直接作為一種凝血反應(yīng)激活劑，作用于凝血因子，引起微血栓形成。除了必須具備基本病因及共同的發(fā)病機(jī)制外，有些誘因如單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能抑制、肝臟清除功能障礙、血液高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙和纖溶的過(guò)渡抑制等均可加速DIC的形成或?qū)ζ浒l(fā)生過(guò)程產(chǎn)生明顯的影響。二DIC的發(fā)展過(guò)程及分型（一）分期DIC是一個(gè)病理過(guò)程，根據(jù)其病理生理學(xué)特點(diǎn)及發(fā)展過(guò)程，典型者可經(jīng)過(guò)三期：高凝期：由于凝血系統(tǒng)被激活，血液中凝血酶含量增多，導(dǎo)致微血栓的形成，此時(shí)的表現(xiàn)以血液高凝狀態(tài)為主。消耗性低凝期：由于凝血系統(tǒng)被激活和微血栓的形成，凝血因子和血小板因消耗而減少，此時(shí)常伴有繼發(fā)纖溶。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：在凝血酶及凝血因子的作用

5、下，纖溶酶原活化素被激活，從而使大量纖溶酶原變成纖溶酶。此期出血明顯。（二）分型1按DIC發(fā)生快慢分型：分為急性型、亞急性型和慢性型。主要和致病因素的作用方式、強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。當(dāng)病因作用迅速而強(qiáng)烈時(shí)，DIC表現(xiàn)為急性型；相反，作用緩慢而持續(xù)時(shí)，表現(xiàn)為慢性型或亞急性型，各型的主要特點(diǎn)如下：(1)急性型：DIC可在幾小時(shí)或1-2天內(nèi)發(fā)生，常見(jiàn)于各種嚴(yán)重的感染，特別是革蘭陰性菌感染引起的敗血癥性休克、血型不合的輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等，此時(shí)，臨床表現(xiàn)明顯，常以休克和出血為主，患者的病情迅速惡化，分期不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明顯異常。(2)亞急性型：DIC在數(shù)天內(nèi)逐漸形成，常見(jiàn)于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)介于急

6、性和慢性型之間。促凝物質(zhì)進(jìn)入血液的速度較為緩慢，凝血物質(zhì)雖有消耗但能得到部分補(bǔ)充，常在數(shù)天到數(shù)周內(nèi)發(fā)病，病情發(fā)展較緩慢，出血不嚴(yán)重，血小板及血漿凝血因子輕度降低。(3)慢性型：見(jiàn)于惡性腫瘤、慢性溶血性疾病等，發(fā)病緩慢，病程可延至數(shù)月，臨床表現(xiàn)較輕或不明顯。診斷較為困難，某些器官出現(xiàn)功能不全。2按DIC代償情況分型：可以分為代償型、失代償型和過(guò)度代償性。在DIC發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，血漿凝血因子與血小板不斷消耗，但是骨髓和肝可通過(guò)增加血小板和血漿凝血因子的生成而起代償作用。此時(shí)肝生成纖維蛋白原的能力可增加5倍，骨髓生成血小板的能力可增加10倍，因此根據(jù)凝血物質(zhì)的消耗與代償?shù)膶?duì)比關(guān)系，可將DIC分為以下

7、三型：(1)代償型：凝血因子與血小板的消耗與生成間基本上保持平衡狀態(tài)。主要見(jiàn)于輕度DIC。此型患者可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)或僅有輕度出血和血栓形成的癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常，常被忽略，但如果病情持續(xù)加重，可轉(zhuǎn)化為失代償型。（2）失代償型：凝血因子和血小板的消耗超過(guò)生成，主要見(jiàn)于急性DIC。此型患者出血、休克等表現(xiàn)明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查血小板和纖維蛋白原等凝血因子均明顯減少。（3）過(guò)度代償型：機(jī)體代償功能較好、凝血因子和血小板的生成迅速，甚至超過(guò)消耗，有時(shí)出現(xiàn)纖維蛋白原等凝血因子暫時(shí)升高。主要見(jiàn)于慢性DIC或恢復(fù)期DIC。此型患者出血或栓塞癥狀可不太明顯，但是在致病因子的性質(zhì)和強(qiáng)度發(fā)生改變時(shí)，可轉(zhuǎn)化為典型的

8、失代償型。三DIC時(shí)功能代謝變化與臨床表現(xiàn)DIC的癥狀和體征多種多樣，通常包括發(fā)熱、低血壓、酸中毒、蛋白尿和缺氧。這是由于凝血和抗凝血平衡紊亂影響到血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和各重要器官的功能。（一）出血臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為多部位嚴(yán)重的出血傾向、皮膚出現(xiàn)瘀斑和紫癜、嘔血和黑便、喀血、血尿、陰道出血、牙齦和鼻出血等。有時(shí)同時(shí)出現(xiàn)多部位出血，來(lái)勢(shì)兇猛；但有時(shí)又以隱蔽輕微的形式出現(xiàn)，如傷口的滲血不止，注射針口處的持續(xù)滲血等，引起出血的機(jī)制主要有：1凝血物質(zhì)的減少。DIC發(fā)生過(guò)程忠，各種凝血因子和血小板大量被消耗，加之肝和骨髓的代稱(chēng)跟不上，使凝血過(guò)程發(fā)生障礙。2纖溶系統(tǒng)的激活。致病因子可以刺激t-PA的釋放，激活纖

9、溶系統(tǒng)，此外，缺氧和應(yīng)激也可激活纖溶系統(tǒng)。3纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的形成。纖維蛋白原在纖溶酶的作用下被降解生成多種FDP,大部分的FDP均能抑制血小板的粘附和聚集，F(xiàn)DP可以通過(guò)其強(qiáng)烈的抗凝作用而引起出血。4血管壁損傷。DIC在發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，各種病因引起的缺氧、酸中毒以及釋放的細(xì)胞因子和自由基等因素均可造成血管壁損傷，引起出血。此外，由于FDP、激肽等物質(zhì)可增加血管壁的通透性而加重出血。（二）低血壓或休克機(jī)體發(fā)生DIC時(shí)，特別是急性DIC，常伴有休克。重度及晚期休克又可促進(jìn)DIC的形成，二者互為因果，形成惡性循環(huán)。1機(jī)體發(fā)生DIC時(shí)，由于大量微血栓或血小板團(tuán)塊阻塞微循環(huán)，特別是肺和肝的

10、微循環(huán)被廣泛阻塞，可造成嚴(yán)重淤血，使肺動(dòng)脈壓、門(mén)靜脈壓升高，從而導(dǎo)致回心血量大為減少。DIC發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，凝血因子激活后，可進(jìn)一步激活激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，從而產(chǎn)生激肽、某些補(bǔ)體成分、FDP等物質(zhì)，其中某些補(bǔ)體成分能刺激嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞產(chǎn)生并釋放組胺，組胺和激肽能使微血管平滑肌舒張，通透性增強(qiáng)，是外周阻力降低，回心血量減少。DIC引起的廣泛出血可造成血容量減少，導(dǎo)致進(jìn)行循環(huán)衰竭，輕者表現(xiàn)為血壓降低，重者會(huì)引起失血性休克。4凝血中形成的纖維蛋白多肽A和B能使肺血管收縮，增加右心負(fù)荷；心臟發(fā)生DIC的嚴(yán)重影響心肌的收縮力，可引起心源性休克。（三）器官功能障礙DIC發(fā)生時(shí)，由于微血

11、栓的形成阻塞維血管，造成臟器微循環(huán)血液灌流量不足，嚴(yán)重者因缺血壞死而導(dǎo)致功能衰竭；肺內(nèi)廣泛微血栓形成可引起肺泡-毛細(xì)血管膜損傷，造成肺部淤血、出血、水腫甚至肺萎陷，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀；腎內(nèi)廣泛微血栓可引起兩側(cè)腎皮質(zhì)壞死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、血尿和蛋白尿等臨床癥狀；胃腸道血栓可引起嘔吐、腹瀉和消化道出血；心臟微血栓可導(dǎo)致心功能障礙；肝內(nèi)微血栓可引起門(mén)靜脈高壓和肝功能障礙，出現(xiàn)消化道淤血、水腫、黃疸等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)微血栓可出現(xiàn)嗜睡、昏迷等癥狀。（四）貧血DIC發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)一種特殊類(lèi)型的貧血，稱(chēng)為微血管病性溶血性貧血。其特征是在血液涂片中可見(jiàn)一些特殊的、形態(tài)各異的紅細(xì)胞，稱(chēng)為裂體

12、細(xì)胞，這種細(xì)胞呈新月形、星形等，其脆性高，極易破裂溶血。微血管內(nèi)有纖維蛋白性微血栓形成，纖維蛋白呈網(wǎng)狀。當(dāng)血流中的紅細(xì)胞流過(guò)網(wǎng)孔時(shí)，可粘著、滯留或掛在網(wǎng)狀的纖維蛋白絲上，受到血流的不斷沖擊而破裂。缺氧、酸中毒等病因使紅細(xì)胞變形能力下降，紅細(xì)胞通過(guò)纖維蛋白網(wǎng)時(shí)更易發(fā)生機(jī)械性損傷。微循環(huán)血管內(nèi)有纖維蛋白性微血栓形成，造成血流障礙，紅細(xì)胞有可能通過(guò)毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙被擠壓出血管之外，這種機(jī)械作用可能使紅細(xì)胞扭曲、變形、甚至破裂?；夹蟀l(fā)生微血管病性溶血性貧血時(shí)，常表現(xiàn)出發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿、少尿等溶血癥狀以及皮膚粘膜蒼白、無(wú)力等貧血癥狀。四DIC的防治原則鑒于DIC的復(fù)雜性，應(yīng)采取綜合措施進(jìn)行防治。另外，又要根據(jù)年齡、DIC的病因、出血或血栓的部位和嚴(yán)重性以及血液動(dòng)力學(xué)等其他臨床指標(biāo)對(duì)不同的病人區(qū)別對(duì)待，主要原則如下：1防治原發(fā)性疾?。侯A(yù)防和取出引起DIC的病因是防治DIC的根本措