護理管理制度編號：LBQ-A-01

1、類別：護理管理制度 編號：LBQ-A-01 生效日期：2018.6.16題目：管理組織體系 修改日期：2020.12.20 消毒隔離管理制度目錄消毒隔離小組年度工作計劃消毒隔離小組成員工作職責消毒小組成員及分工消毒隔離管理相關制度質量管理方案消毒隔離小組年度工作計劃目標：消毒隔離合格率90%（合格分90分）定期組織科內人員學習消毒隔離的相關制度每月組織院感業(yè)務學習。每周組織質控小組人員檢查護士消毒隔離的落實情況，就檢查中存在的問題及時反饋到個人并監(jiān)督整改落實。每月對本月存在的問題進行匯總并分析、改進措施、優(yōu)化護理流程。對于常見的問題，在科室會議上進行反饋，并分析原因，提出整改措施進行持續(xù)質量改

2、進（PDCA）。每季度組織召開一次質控小組會議。護士長不定期進行隨機抽查。院感消毒隔離小組職責1、在護士長及醫(yī)院感染科專職人員指導下，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的落實情況，制定年度計劃。2、對疑似或確診醫(yī)院感染病例，督促住院醫(yī)師及時填表上報，并留取標本送細菌學檢查及藥敏試驗。3、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。4、做好高危易感人群的保護性隔離。5、監(jiān)督檢查病房使用消毒藥械情況、一次性醫(yī)療用品使用和處理情況。6、監(jiān)督檢查衛(wèi)生員清潔消毒情況。7、監(jiān)督本科室垃圾分類情況。8、負責本科室醫(yī)務人員以及護工、衛(wèi)生員的

3、醫(yī)院感染知識培訓。9、每周按時完成手衛(wèi)生依從性調查和抗生素使用情況調查。10、每月完成本科室手衛(wèi)生監(jiān)測、物表培養(yǎng)以及空氣質量檢測。消毒隔離質控小組成員及分工總負責（院感監(jiān)控護士）：陳敏月份科室自查環(huán)境物品管理空氣物表培養(yǎng)、手消劑管理1月陳敏余林敏雷如意2月王楚楚余林敏雷如意3月陳敏余林敏雷如意4月王楚楚余林敏雷如意5月陳敏余林敏雷如意6月王楚楚余林敏雷如意7月陳敏余林敏雷如意8月王楚楚余林敏雷如意9月陳敏余林敏雷如意10月王楚楚余林敏雷如意11月陳敏余林敏雷如意12月王楚楚余林敏雷如意2021年六病區(qū)院感小組負責人員安排院感監(jiān)控護士職責(陳敏)1、參與科室院感自查項目。2、醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理

4、工作，每周檢查5位醫(yī)務人員洗手的依從性，并在杏林系統(tǒng)里做好登記。不定時對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行考核，切斷經(jīng)醫(yī)務人員手傳播疾病之途徑。3、每季度對科室的環(huán)境，空氣，物衣，醫(yī)務人員手，消毒液，無菌物品等進行常規(guī)監(jiān)測，解讀監(jiān)測報告結果打印并黏貼。4、充分發(fā)揮臨床監(jiān)控管理小組作用,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實24小時報告制度。5、做好醫(yī)務人員的職業(yè)防護工作，科室將每次出現(xiàn)的職業(yè)暴露及損傷的人員上報院感科。6、每月組織科室一次醫(yī)院感染相關知識培訓，并做好記錄。每季度參加院感會議，及時向科室傳達，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防范意識。7、對衛(wèi)生員進行醫(yī)療廢物收集及職業(yè)防護知識培訓。8、加強科室醫(yī)院感染病例上報工作。9、

5、加強醫(yī)療器械消毒管理工作：嚴格遵照醫(yī)院消毒技術規(guī)范，院感護士每周檢查滅菌物品，如有過期，及時處理，科室所有的無菌物品均合格，并處于備用狀態(tài)。10、加強抗生素合理應用：病人抗生素使用合理，對使用抗生素的患者進行前瞻性登記。11、加強科室規(guī)范管理：規(guī)范科室的布局，清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)、標志清楚，分界明確，加強無菌觀念意識，提高無菌操作技術，保證工作順利進行，將醫(yī)院感染隱患消滅在萌芽之中。12、科室推車每周清潔。院感質控員職責（王楚楚）1、參與科室院感自查項目。2、醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理工作，每周檢查5位醫(yī)務人員洗手的依從性。3、每季度對科室的環(huán)境，空氣，物衣，醫(yī)務人員手，消毒液，無菌物品等進行常規(guī)

6、監(jiān)測，解讀監(jiān)測報告結果打印并黏貼。4、充分發(fā)揮臨床監(jiān)控管理小組作用,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實24小時報告制度。5、做好醫(yī)務人員的職業(yè)防護工作，科室將每次出現(xiàn)的職業(yè)暴露及損傷的人員上報院感科，院感科做好登記，保護易感人群，有效控制醫(yī)院感染。6、每月組織科室一次醫(yī)院感染相關知識培訓，并做好記錄。7、每季度參加院感會議，及時向科室傳達，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防范意識。8、對衛(wèi)生員進行醫(yī)療廢物收集及職業(yè)防護知識培訓。9、科室推車每周清潔。院感質控員職責（雷如意）1、每季度空氣培養(yǎng)、物表培養(yǎng)。2、每月更換病區(qū)手消毒劑，在有效期內。3、治療室門常規(guī)關閉狀態(tài)。4、上班時間檢查醫(yī)療廢物分類、醫(yī)療容器不超過3/

7、4。院感質控員職責（余林敏）1、上班期間，監(jiān)督檢查室、治療室、術前準備室環(huán)境，每周抽查一次，出現(xiàn)問題，及時整改，發(fā)群內討論。2、檢查碘伏、酒精棉簽的開啟時間、有效期、使用規(guī)范等重點監(jiān)督，檢查如發(fā)現(xiàn)問題，可告知當事人及時更換。3、檢查眼壓機和裂隙燈消毒登記本，監(jiān)督有無消毒和簽名。消毒隔離管理相關制度消毒隔離制度1、護理部負責監(jiān)督、指導護士嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、一次性醫(yī)療用品管理等制度，協(xié)助醫(yī)院感染管理科對全院護士進行預防、控制醫(yī)院內感染的有關知識培訓。2、各護理單元設立醫(yī)院內感染監(jiān)控護士，檢查督促本部門消毒隔離工作。3、護理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指，不著工作服進食堂或離院外出。4、護理

8、人員必須遵守消毒滅菌原則，按照衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范，凡是高度危險性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡中度危險性物品，可選用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危險性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清潔處理。5、根據(jù)物品的性能選用適當方法進行滅菌。手術器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法；油、粉、膏等首選干熱滅菌法。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法。6、護理人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須先對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。7、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶等器材，必須定期消毒和每次使

9、用結束后進行終末消毒，干燥保存。氧氣濕化瓶內的濕化液為滅菌水。8、以下情況必須洗手：接觸病人前后；進行無菌操作前后；進入和離開隔離病房、感染性疾病病房等重點部門時；戴口罩和穿脫隔離衣前后等。接觸血液、體液和被污染的物品應戴手套，并洗手。9、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。洗手用液體皂。可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應一次一用。不便洗手時應配備快速手消毒劑。10、體溫計用后要用高效消毒劑二步法消毒(最好一次一用或專人專用)；盛碘酒、酒精等消毒液的容器應保持密閉，定期滅菌；注射做到一人一針一筒一帶一墊。11、門診、病房各室應定期通風換氣，地面應

10、濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保持清潔，每周大掃除一次。當有血跡、糞便、體液等污染時，應立即以有效消毒劑擦凈。抹布、拖把應分區(qū)專用，用后消毒、洗凈、晾干。12、病人出院后，病室及室內物品必須做好終末消毒。傳染病病人按傳染病管理制度及其護理常規(guī)執(zhí)行，特殊感染病人除嚴密隔離外，其用過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料等物品應焚燒。13、病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況應及時更換。臟被服不能在病室及走廊清點。14、一次性使用醫(yī)療用品的領用、保管、使用、處理、毀形等各環(huán)節(jié)，應嚴格按照浙江省醫(yī)療衛(wèi)生機構一次性使用醫(yī)療用品管理規(guī)范執(zhí)行，使用后的一次性醫(yī)療物品在密閉保存的

11、前提下，可不行毀形及浸泡消毒。15、各具體部門、重點科室消毒隔離管理參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī)范及本規(guī)范有關科室管理條款執(zhí)行。術前準備室終末處理流程一、無菌盤終末處理流程早1班備無菌盤：治療盤-無菌布-備適量的生理鹽水注射器-無菌盤外貼小便簽注明時間，簽名，治療盤有效期4小時。早1班11:00前處理無菌盤，消毒濕巾擦拭治療盤等終末處理。2-9班次上班后復查無菌盤是否終末處理。治療盤-無菌布-備適量的生理鹽水注射器早1班備無菌盤治療盤-無菌布-備適量的生理鹽水注射器早1班備無菌盤無菌盤外貼小便簽注明時間，簽名，治療盤有效期4小時無菌盤外貼小便簽注明時間，簽名，治療盤有效期4小時早1班11:00前處理無

12、菌盤、消毒濕巾擦拭治療盤早1班11:00前處理無菌盤、消毒濕巾擦拭治療盤2-9班次上班后復查2-9班次上班后復查二、術前準備室終末處理流程1. 早班、早1班開封生理鹽水瓶、無菌剪刀包裝、眼膏、酒精棉球等，必須認真填寫開封時間、簽全名。2. 早1班11點前清理沖洗結膜囊輸血器，及已失效物品。3. 中午做術前準備，重新開啟新的物品，注明時間、簽全名。4. 早1班下班前整理用物，并對2-9班進行交接。52-9班完成剩余患者術前準備后，進行終末消毒，清理臺面及物品，移動紫外線推車進行消，8-15班補充備用物品。6. 睫毛剪、洗眼壺用后完全充分浸泡。 早班、早1班開封物品，填寫時間、簽全名 早班、早1班

13、開封物品，填寫時間、簽全名2-9班次完成剩余患者術前準備，清理臺面及物品，空氣消毒8-15班補充備用物品早1班下班前整理用物，對2-9班進行交接中午術前準備，重新開啟新的物品，注明時間、簽全名早1班11點前清理沖洗輸血器、已失效物品等2-9班次完成剩余患者術前準備，清理臺面及物品，空氣消毒8-15班補充備用物品早1班下班前整理用物，對2-9班進行交接中午術前準備，重新開啟新的物品，注明時間、簽全名早1班11點前清理沖洗輸血器、已失效物品等備注：抗生素加入生理鹽水開封有效期1小時靜脈注射生理鹽水開封有效期2小時 沖洗用生理鹽水開封有效期4小時 銳器盒、生活垃圾桶、醫(yī)療垃圾桶不能超過3/4，及時更

14、換。 三、醫(yī)生檢查室環(huán)境管理負責班次：早班接班前、中班接班前、夜班接班前。四、眼壓機和裂隙燈消毒班次負責班次：眼壓班、早班下班前、夜班接班前?？諝庀緳C登記表日期動態(tài)消毒機使用登記簽名班次治療室抽血室污物存放室檢查室移動消毒機7:0012:0023:007:0012:0023:00六病區(qū)公共區(qū)域消毒登記區(qū)域防控班配餐室男更衣室男廁所女廁所醫(yī)生辦公室談話室術前準備室配餐室男更衣室男廁所女廁所醫(yī)生辦公室談話室中班配餐室男更衣室男廁所女廁所醫(yī)生辦公室談話室夜班23:00術前準備室7:00術前準備室區(qū)域防控班配餐室男更衣室男廁所女廁所醫(yī)生辦公室談話室術前準備室配餐室男更衣室男廁所女廁所醫(yī)生辦公室談話室

15、中班配餐室男更衣室男廁所女廁所醫(yī)生辦公室談話室夜班23:00術前準備室7:00術前準備室溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院 病房護理工作質量檢查表主題：消毒隔離管理（90%）部門： 檢查者： 檢查時間： 年 月 日序號內 容檢查總人數(shù)/次數(shù)檢查方法1嚴格執(zhí)行無菌操作3每周檢查一次2抽血、輸液實行一人一針一帶3每周檢查一次3嚴格落實手衛(wèi)生，操作前后做好手衛(wèi)生3每周檢查5人（醫(yī)生護士工友）4治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)1每周檢查一次5進入病室的治療車，換藥車應配有快速手消劑3每周檢查一次6使用過的治療車、治療盤等整理清潔后才能放回治療室1每周檢查一次7治療室、換藥室按要求消毒，有登記

16、5每周檢查一次8啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用1每周檢查一次9無菌物品、無菌溶液及消毒液按有效期有序放置，注明開啟時間、簽名、在有效期內使用1每周檢查一次10醫(yī)療廢物不超過放置容器的3/4。1每周檢查一次11醫(yī)療廢物包扎后，貼上產(chǎn)生科室、類別、產(chǎn)生日期等的標簽，貯藏24小時1每周檢查一次12特殊感染患者廢棄物使用雙層黃色垃圾袋，標識清楚1每月詢問護士2位13血液、體液等污染的被服、工作服單獨存放于黃色垃圾袋內3每月詢問護士2位14耳溫套按要求消毒、更換5每周檢查一次15濕化瓶、血壓計袖帶按要求消毒、更換3每周檢查一次16使用中銳器盒妥善固定，內容物不超過3/4。3每周檢查一次17醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開、防漏、防滲放置1每周