中國(guó)2型糖尿病防治指南（基層版）解讀

1、防治糖尿病，從基層做起中國(guó)2型糖尿病防治指南（基層版）解讀DatePresentation title1我國(guó)糖尿病驚人蔓延，負(fù)擔(dān)沉重1. 胡善聯(lián),等.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì). 2008; 27 (8): 5-7. 2.Wenying Yang, et al. N Engl J Med. 2010; 362: 1090-101. 3 羅春燕.糖尿病新世界.2010; 12:69糖尿病患病率 (%)2010年糖尿病治療費(fèi)用達(dá)1734億元3我國(guó)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)狀況不理想1. Harris et al. Diabetes Res Clin Pract 2005;70:90-97 2. NCQA 2006 (H

2、eidis measures); 3. UNIFESP and Fiocruz Study 2006; 4. EUCID 2008; 5. /changingdiabetes/AUS 6. Linong Ji, et al. Chin J Diabetes Mellius, 2012,4(7): 397-401.加拿大151% 巴西325%英國(guó)440% 美國(guó)242% 澳大利亞552% 中國(guó)632.3%HbA1c達(dá)到7%的患者比例基層糖尿病管理干預(yù)有助于提高血糖達(dá)標(biāo)率 HbA1c7%的患者比例 (%)Gannon M,et al. American Journal of Medical Qual

3、ity.2010;25(1) 6-12美國(guó)賓夕法尼亞州社區(qū)數(shù)據(jù) 社區(qū)糖尿病管理干預(yù)n=427n=399n=346基層：糖尿病防治的主戰(zhàn)場(chǎng)2011-2012年中國(guó)醫(yī)院行業(yè)發(fā)展與投資研究報(bào)告數(shù)據(jù)截至2011年10月底基層醫(yī)院：二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院中國(guó)各級(jí)醫(yī)院分布比率基層醫(yī)生糖尿病診療水平亟需提高和規(guī)范1.趙春燕. 等.中華全科醫(yī)師雜志 2010;9(4):274-275； 2. 王俊宏. 等.中華全科醫(yī)師雜志 2011;10(5):339-340 ; 3.李彬, 等. 中華全科醫(yī)師雜志 2011;10(11):796-801.平頂山市社區(qū)醫(yī)生糖尿病防治知識(shí)水平調(diào)查2不達(dá)標(biāo)：HbA1c7.0% 北京社

4、區(qū)糖尿病研究3不同降糖方案患者不達(dá)標(biāo)尚未優(yōu)化治療狀況中國(guó)2型糖尿病防治指南（基層版）應(yīng)時(shí)而生內(nèi)容：高血糖的檢出糖尿病診斷與分型初次診斷糖尿病的簡(jiǎn)要處理方案糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病昏迷老年糖尿病糖尿病的管理糖尿病的預(yù)防糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第十六次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議發(fā)布初診糖尿病的簡(jiǎn)要處理方案病史糖尿病、并發(fā)癥和伴隨疾病的臨床癥狀糖尿病的家族史已在他處診斷的糖尿病患者，復(fù)習(xí)以往的治療方案和血糖控制情況體格檢查身高、體重、計(jì)算BMI腰圍、血壓足背動(dòng)脈搏動(dòng)化驗(yàn)檢查空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C肝腎功能及尿常規(guī)特殊檢查

5、眼底檢查心電圖神經(jīng)病變相關(guān)檢查尿白蛋白排出率制定最初需要達(dá)到的目標(biāo)個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo)肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)建議患者戒煙、限酒制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng)中國(guó)2型糖尿病防治指南（基層版）應(yīng)時(shí)而生內(nèi)容：高血糖的檢出糖尿病診斷與分型初次診斷糖尿病的簡(jiǎn)要處理方案糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病昏迷老年糖尿病糖尿病的管理糖尿病的預(yù)防糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第十六次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議發(fā)布一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥

6、物或 DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素GLP-1 受體激動(dòng)劑胰島素促分泌劑或 -糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或 DPP-4抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素或或生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑 備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C7.0%，則進(jìn)入下一步治療基層版指南提出清晰易行的高血糖治療路徑圖中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010） IDF 2012年2型糖尿病全球指南基層版指南治療路徑與主流方向一致明確了預(yù)混胰島素起始治療地位與既往相比，為什么現(xiàn)行指南增加預(yù)混

7、胰島素為起始治療50%線70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c 的范圍對(duì)HbA1c 的貢獻(xiàn) (%)空腹血糖餐后血糖HbA1c 的水平由空腹及餐時(shí)血糖共同決定Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885. Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;77(2):280-5. 同時(shí)控制空腹與餐后血糖可幫助更多患者HbA1c達(dá)標(biāo)HbA1c7%的患者比例（）單純控制空腹血糖達(dá)標(biāo)（5.6mmol/l）同時(shí)控制空腹和餐后血糖達(dá)標(biāo)

8、（7.8mmol/l）東方患者血糖異常分布以餐后高血糖為主DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475東西方患者血糖異常分布的差異DECODE studyDECODA study單純空腹血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1單純餐后血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG 11.1空腹及餐后血糖同時(shí)升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1Torrns JI. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-361.東方人種細(xì)胞功能低于西方人種P=0.0011P=0.0025JapaneseA

9、mericansChineseAmericansNon-hispanicWhitesNon-hispanicWhites 校正如下變量： 腹圍，空腹血糖受損，甘油三酯、酒精攝入 年齡，腹圍，空腹血糖受損，甘油三酯、酒精攝入Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52: 2686020406080100120140160180-300306090120150180210胰島素濃度(U /ml)020406080100120140160180-300306090120150180210分鐘NGT 白種人IGT 白種人NGT 日本人IGT 日本

10、人日本正常人及IGT患者胰島素分泌量均低于白種人，早時(shí)相減退更為嚴(yán)重亞洲人群早時(shí)相胰島素分泌受損較白種人更為明顯中國(guó)糖尿病前期患者，胰島素分泌量明顯減少LeiQian,et al.Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 144149糖尿病早期，胰島素敏感性降低不明顯P 0.05 vs NGT,P 0.05 vs IGT, P 0.05 vs IFG糖尿病早期，胰島素分泌量已明顯下降預(yù)混胰島素適合中國(guó)人的起始方案預(yù)混胰島素簡(jiǎn)單、方便地解決兩個(gè)主要問題全面改善細(xì)胞分泌功能缺陷尤其是餐時(shí)胰島素分泌缺陷重視降低餐后血糖預(yù)混胰島素同時(shí)改善餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素分泌不足預(yù)混胰島素含有速

11、效成分良好降低餐后血糖細(xì)胞PPG血糖異常分布以餐后血糖升高更為突出細(xì)胞功能減退嚴(yán)重，早時(shí)相胰島素分泌缺陷更為突出胰島素敏感性降低相對(duì)不明顯中國(guó)T2DM患者特點(diǎn)* 為推算值，原文未提及1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 , 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866, 3. Yang et al. Diabetes care 2008; 31:852-6, 4. Liebl A et al. Diabetes, Obes&Metab 2009:11(1):45-52, 5. Yang et

12、al. Current Medical Research&Opinion 2009; 25:2643-54,預(yù)混胰島素每日兩次注射起始治療 顯著降低HbA1c水平5.06.07.08.09.010.0HbA1c (%)6.77.06.99.29.59.76.8*8.7-2.8%-2.6%-2.5%-1.9%INTITATE11-2-3 study2Yang 3IMPROVE57.28.4-1.2%PREFER4重度低血糖(事件/患者/年)HbA1c(%)2.82.50 0.01 -4-3-2-1010.52.00.1 2.60.01 預(yù)混胰島素每日兩次注射起始治療 極少發(fā)生重度低血糖1.20

13、INTITATE1Yang 2IMPROVE5PRESENT41. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 , 2. Yang et al. Diabetes care 2008; 31:852-6, 3. Liebl A et al. Diabetes, Obes&Metab 2009:11(1):45-52, 4. Gao et al. Diabetes Obes Metab 2009;11:3340, 5. Yang et al. Current Medical Research&Opinion 2009; 25:2643-54, PREFER3

14、Velojic-Golubovic M, et al. J Endocrinol Invest. 2009; 32: 23-7.預(yù)混胰島素類似物vs 預(yù)混人胰島素，達(dá)標(biāo)率更高Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009; 31 (8): 1641-51. 預(yù)混胰島素類似物vs 預(yù)混人胰島素，重度和夜間低血糖分別降低55%和50%共納入9項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照研究，1674例應(yīng)用預(yù)混胰島素治療大于12周的糖尿病患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：每日2次預(yù)混胰島素的起始劑量及劑量調(diào)整起始劑量：每日0.20.4單位/公斤體重劑量分配：早餐前劑量1/2日劑量晚餐前劑量1/2日劑量劑量調(diào)整：根據(jù)

15、空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前的胰島素用量3-5 天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為 1-4 單位，直到血糖達(dá)標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素治療的血糖監(jiān)測(cè)方案中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2011年版). 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)2011;3(4):62-72.中國(guó)2型糖尿病防治指南（基層版）應(yīng)時(shí)而生內(nèi)容：高血糖的檢出糖尿病診斷與分型初次診斷糖尿病的簡(jiǎn)要處理方案糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病昏迷老年糖尿病糖尿病的管理糖尿病的預(yù)防糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確小于25歲，以及妊娠、哺乳期血糖異常急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥反復(fù)低血糖或一次嚴(yán)重低血糖后慢性并發(fā)癥的篩查和治療有困難規(guī)范治療后