重癥胰腺炎與SIRS課件

1、科學(xué)思辨從SIRS的角度認(rèn)識(shí)重癥急性胰腺炎1科學(xué)思辨1古老的困惑及永恒的思考 感染預(yù)防與和治療2古老的困惑及永恒的思考 SAP是特殊類型SIRS SIRS3 SAP是特殊類型SIRS SIRS3SIRS判斷標(biāo)準(zhǔn)體溫 38 或90 bpm呼吸20 bpm 或PaCO2 12,000/mm, 10% band forms.4SIRS判斷標(biāo)準(zhǔn)體溫 38 或36 4S-SIRS導(dǎo)致MOF及感染5S-SIRS導(dǎo)致MOF及感染5MODS及感染是 SAP死亡的主要原因 1st week 2nd weekHours3rd-4th weekEARLY MIDDLEINITIALLATEInappropriate

2、activation ofproteasesNecrosisMicrocirculatorydisordersProgression ofnecrosisGut and biliarybacteriaInfection of necrosisAltered intra-acinar protein trafficAccumulation of trypsinogen in the interstitial spaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19% 37%32%12%DEATHS?0 012% 28%26%0%0%5%M.O.F.In

3、fectionCauses6MODS及感染是 SAP死亡的主要原因 1st week SAP合并感染的防治 7SAP合并感染的防治 7調(diào)控SIRSImmune regulatorImmune regulator激素、-3脂肪酸、血必凈等8調(diào)控SIRSImmune regulatorImmune rSIRS導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏（CLS）組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿5%15%40%SAP血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管通透性增加白蛋白漏出,液體分布異常加重組織水腫9SIRS導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏（CLS）組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)正常的微循環(huán)10正常的微循環(huán)10毛細(xì)血管滲漏時(shí)微循環(huán)改變11

4、毛細(xì)血管滲漏時(shí)微循環(huán)改變11復(fù)蘇液體的選擇SAP胰酶活化低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧MODS炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失液體滲出晶體人工膠體12復(fù)蘇液體的選擇SAP胰酶活化低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧M容量控制休克癥狀CVP6cmH2OPAWP和CO乳酸ScvO2100ml/h)CVP12cmH2OPAWP 和CO或乳酸Hct 組織細(xì)胞氧供和氧需失調(diào)心肺功能病情病程微循環(huán)狀況第三間隙全身炎癥情況容量再分布個(gè)體化策略容量過載容量不足容量平衡13容量控制休克癥狀組織水腫 肺水腫心肺功能個(gè)體化策略容量過載容1414早期目標(biāo)指

5、導(dǎo)液體治療 EGDT15早期目標(biāo)指導(dǎo)液體治療 EGDT15EGDT 實(shí)施策略早期液體復(fù)蘇 2448 h重建循環(huán) 調(diào)控容量平衡 限制性液體復(fù)蘇復(fù)蘇液體選擇 晶膠比例2:1 1:1穩(wěn)定循環(huán)功能 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 重建氧供平衡 微循環(huán)灌注監(jiān)測 早期 適量 成份 個(gè)體16EGDT 實(shí)施策略早期液體復(fù)蘇 2448腸道損傷加重SIRS17腸道損傷加重SIRS171818EN or TPN19EN or TPN19EN刺激腸道蠕動(dòng)避免細(xì)菌過度繁殖20EN刺激腸道蠕動(dòng)避免細(xì)菌過度繁殖20EN更好維護(hù)免疫功能21EN更好維護(hù)免疫功能21EN緩解SIRS反應(yīng)22EN緩解SIRS反應(yīng)22EN改善腸粘膜免疫功能23EN

6、改善腸粘膜免疫功能23EN緩解SIRS24EN緩解SIRS24EN改善重癥病人預(yù)后25EN改善重癥病人預(yù)后25EN減少SAP合并感染26EN減少SAP合并感染26Meta分析 EN/PNSix studies with 263 participants were analysed.Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis27Meta分析 EN/PNSix studies with 本中心臨床研究 營養(yǎng)支持趙剛, 王春友. 中華肝膽外科雜志,

7、 2004Zhao Gang, Wang Chun-You,. Word J Gastroenterol 200328本中心臨床研究 營養(yǎng)支持趙剛, 王春友. 中華肝膽外科雜志早期空腸營養(yǎng)（EN）調(diào)控SIRS29早期空腸營養(yǎng)（EN）調(diào)控SIRS29營養(yǎng)管置入30營養(yǎng)管置入30營養(yǎng)管置入31營養(yǎng)管置入31如何進(jìn)行ENSAP發(fā)病(10.8 1.8) d(7.6 1.7) d發(fā)病34dSIRS下調(diào)液體復(fù)蘇晶體為主多45dPN1/2量到 2/3 or 3/4胃腸功能部分恢復(fù)PN+EN特殊者TPN恢復(fù)耐受適應(yīng)發(fā)病3W(17.6 2.1) dTENEN進(jìn)食32如何進(jìn)行ENSAP(10.8 (7.6 發(fā)病S

8、IRS液體預(yù)防性抗生素使用10 randomized clinical trialsPrimary outcomes Infected necrosis MortalitySecondary outcomes Need for surgery Incidence of sepsisMeta-analysis of prophylactic parenteral antibiotic Use in acute necrotizing pancreatitisMedicina (Kaunas) 2007; 43(4)33預(yù)防性抗生素使用10 randomized clinica胰腺壞死繼發(fā)感染34

9、胰腺壞死繼發(fā)感染34膿毒癥35膿毒癥35手術(shù)干預(yù)36手術(shù)干預(yù)36死亡率37死亡率37預(yù)防性抗生素選擇三代頭孢類 甲硝唑 喹諾酮 哌拉西林 氨芐青霉素 氨基糖苷類一代頭孢菌素38預(yù)防性抗生素選擇 氨芐青霉素38感染治療策略39感染治療策略39SIRS再次出現(xiàn)提示嚴(yán)重感染40SIRS再次出現(xiàn)提示嚴(yán)重感染40感染的定性診斷治療時(shí)間窗41感染的定性診斷治療時(shí)間窗41強(qiáng)化抗感染治療的指征42強(qiáng)化抗感染治療的指征42感染的定位診斷胰外/胰腺影像學(xué)檢查 胰腺CT氣泡癥、壞死范圍加重 肺部X線感染征象 膽道B超，MRCP實(shí)驗(yàn)室檢查 深部痰培養(yǎng)，胸穿引流液培養(yǎng) FNA穿刺，腹腔引流物培養(yǎng) 中段尿培養(yǎng) 血培養(yǎng) 導(dǎo)

10、管尖培養(yǎng)43感染的定位診斷胰外/胰腺影像學(xué)檢查43胰腺感染征象氣泡征44胰腺感染征象氣泡征44胰腺感染征象 壞死短期增大45胰腺感染征象 壞死短期增大45經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用原則46經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用原則46SAP繼發(fā)感染的細(xì)菌譜細(xì)菌種類 百分比大腸桿菌 35% 克雷伯桿菌 25%腸球菌 24%葡萄球菌 4%銅綠假單孢菌 11%變形桿菌 8%鏈球菌 7%腸桿菌 7%類桿菌 6%厭氧菌 6%Buchler P ,Reber HA. Gastroenterol Clin North Am ,1999 ,28 :661671 47SAP繼發(fā)感染的細(xì)菌譜細(xì)菌種類 本中心SAP繼發(fā)感染細(xì)菌譜病菌種類 百分比

11、G-菌 61.9% 大腸埃希菌 16.5% 銅綠假單孢菌 14.3% 鮑曼不動(dòng)桿菌 12.1% 陰溝腸桿菌 5.6% 肺炎克雷伯菌 3.8% G+菌 20.8% 金黃色葡萄球菌 9.5% 糞腸球菌 3.8% 真菌 17.3% 白色念珠菌 8.7% 似酵母樣菌 3.8%48本中心SAP繼發(fā)感染細(xì)菌譜病菌種類 Bchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al. Gastroenterology. 1992;103(6):1902-8.胰腺組織濃度低不能達(dá)到大多數(shù)細(xì)菌的MIC胰腺組織濃度足以抑制一些細(xì)菌，但不能覆蓋所有病原菌胰腺組織濃度高，且對大多數(shù)胰腺感染的病原

12、菌有效 奈替米星 妥布霉素 氧哌嗪青霉素 頭孢噻肟 亞胺培南 環(huán)丙沙星 氧氟沙星不同抗生素在正常胰腺組織的滲透性及其對常見胰腺感染細(xì)菌的療效49 Bchler M, Malfertheiner P, F對碳青霉烯類耐藥率2對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率次之（20%）2008年CHINET監(jiān)測網(wǎng)1416株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）50對碳青霉烯類耐藥率22008年CHINET監(jiān)測網(wǎng)141SAP合并嚴(yán)重感染經(jīng)驗(yàn)用藥51SAP合并嚴(yán)重感染經(jīng)驗(yàn)用藥51嚴(yán)重感染治療需要標(biāo)本兼顧 TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPS

13、ISBACTEREMIA52嚴(yán)重感染治療需要標(biāo)本兼顧 TRAUMABURNSPANCRE預(yù)防性及治療性抗真菌藥物53預(yù)防性及治療性抗真菌藥物53深部侵襲性細(xì)菌感染 治療時(shí)間窗54深部侵襲性細(xì)菌感染 治療時(shí)間窗54SAP合并真菌感染經(jīng)驗(yàn)用藥55SAP合并真菌感染經(jīng)驗(yàn)用藥55治療方式抉擇 手術(shù)干預(yù) 明確感染灶，腹腔/膽道 強(qiáng)化抗感染治療無效56治療方式抉擇 手術(shù)干預(yù) 明確感染灶，腹腔/膽道56動(dòng)脈破裂出血 腐蝕性/感染性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈破裂出血及栓塞門靜脈病變 脾靜脈栓塞區(qū)域性門脈高壓 腸系膜上血管栓塞SAP感染相關(guān)并發(fā)癥 腹腔出血57動(dòng)脈破裂出血 腐蝕性/感染性動(dòng)脈瘤SAP感染相關(guān)并發(fā)癥SAP出血并發(fā)癥救治措施TAE 腐蝕性成功率高 感染性急救措施手術(shù)止血 縫扎出血?jiǎng)用}（不確切） 清除壞死組織（關(guān)鍵）再出血問題 感染是否控制（真菌） 引流是否充分58SAP出血并發(fā)癥救治措施TAE 非感染性囊內(nèi)腐蝕性動(dòng)脈瘤出血TAE治療為主59非感染性囊內(nèi)腐蝕性動(dòng)脈瘤出血TAE治療為主59感染性胃十二指腸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血TAE手術(shù)引流60感染性胃十二指腸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血TAE