膽石癥護理查房課件

1、2011年普外科護理查房歡迎各位領導同事共同學習2011年普外科護理查房歡迎各位領導同事共同學習膽石癥黃岡市中醫(yī)院普外科膽石癥黃岡市中醫(yī)院普外科1 疾病相關知識2 病 情 介 紹3 護 理 問 題4 健 康 教 育5 討 論1 疾病相關知識2 普 外 科 王玉蓮1 疾病相關知識1 疾病相關知識一、概念 指發(fā)生在膽囊或膽管的結石，是膽道系統(tǒng)的常見病，多發(fā)病。相關知識一、概念 指發(fā)生在膽囊或膽管的結石，是膽道系統(tǒng)的常見病二、解剖 膽道系統(tǒng)分為肝內和肝外兩大系統(tǒng)，包括肝內、肝外膽管、膽囊以及Oddi括約肌等。膽道系統(tǒng)起于肝內毛細血管，開口于十二指腸乳頭 。 相關知識二、解剖 膽道系統(tǒng)分為肝內和肝外兩

2、大系統(tǒng)，包三、生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對膽汁排入十二指腸有重要的調節(jié)作用 膽管和膽囊的生理功能： （1）膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸、毛細膽管在調節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。 （2）膽囊：包括濃縮、儲存、排出膽汁和分泌的功能。相關知識三、生理功能相關知識2、膽道異物1、膽道感染四、膽石的成因膽石6、致石基因及其他因素 5、膽囊功能異常3、膽道梗阻4、代謝因素成因：相關知識2、膽道異物1、膽道感染四、膽石的成因膽石6、致石基因及其他誘因相關知識飽食或進食油膩食物后引起膽囊收縮睡眠時體位改變致結石移位并嵌頓于膽囊頸部使膽汁排出受阻，膽囊強烈收縮而發(fā)生膽絞痛誘因相

3、關知識飽食或進食油膩食物后引起膽囊收縮睡眠時體位改變致膽石分類分類A.按結石的組成成分分：B.按結石的部位分： 膽固醇結石 膽色素結石 混合性結石 膽囊結石 膽管結石相關知識膽石分類分類 膽固醇結石相關知識五、臨床表現膽囊結石：1、腹痛2、消化道癥狀膽管結石：1、腹痛2、寒戰(zhàn)、高熱3、黃疸4、消化道癥狀相關知識五、臨床表現膽囊結石：膽管結石：相關知識六、體格檢查T 36.2 P 63bpm R 20bpm Bp 150/90mmHg全身皮膚及鞏膜輕度黃染，無出血點。腹平軟，未見腸型及蠕動波，劍突下壓痛明顯，無明顯反跳痛 。肝脾肋下未及。右中上腹可見一約10cm的不規(guī)則陳舊性手術疤痕 。相關知識

4、六、體格檢查T 36.2 P 63bpm 七、輔助檢查B超示： 1、膽總管結石 2、肝內外膽管擴張 血清生化： 谷丙轉氨酶：364.6 谷草轉氨酶：406.2 總膽 紅素 ：48.3 直接膽紅素：29.2 間接膽紅素：19.1 血 小 板：71相關知識七、輔助檢查B超示： 1、膽總管結石 相關知識八、治療原則膽囊結石1、手術治療膽囊切除術 適應癥：心肺功能正常，所有有癥狀的膽囊結石2、非手術治療溶石或排石療法 適應癥：合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的老年病人相關知識八、治療原則膽囊結石2、非手術治療溶石或排石療法相關知識治療原則膽總管結石A、以手術治療為主。原則為取除結石，解除梗阻或狹窄。去除

5、感染灶B、非手術治療：中西醫(yī)結合療法 經膽道鏡取出殘余結石相關知識治療原則膽總管結石相關知識 普 外 科 李 萍 2 病 情 介 紹2 病 情 介 紹病例資料姓名：馮光新 性別：男 年齡：76歲 診斷：1、膽總管結石（復發(fā)性） 2、梗阻性黃疸入院日期：2011-5-31病情介紹病例資料姓名：馮光新 病情介紹 2011-5-31 （入院當天，在內分泌科） T 36.2 P 63bpm R 20bpm Bp 150/90mmHg查體：全身皮膚及鞏膜輕度黃染，無出血點。腹平軟，劍突下壓痛明顯，無明顯反跳痛 。肝脾肋下未及。右中上腹可見一約10cm的不規(guī)則陳舊性手術疤痕 。 既往史： 1960年形膽囊

6、切除術 2000年行膽總管探查術。 病情介紹 2011-5-31 （入院當天，在內分泌科）病情介 2011-6-1 09:00（入院第二天） T 37.1 P 68bpm R 19bpm Bp 160/90mmHg給予抗炎、護胃、護肝、解痙、補液對癥治療 病情無明顯緩解，請我科會診。B超示： 1、膽總管結石 2、肝內外膽管擴張 病情介紹 2011-6-1 09:00（入院第二天）病情介紹2011-6-1 15:30（轉入我科） T 37.5 P 72bpm R 20bpm Bp 150/80mmHg 查體：腹平軟，劍突下壓痛，無反跳痛，腸鳴音可。 急查血生化：谷丙轉氨酶：364.6 谷草轉氨酶

7、：406.2 總膽 紅素 ：48.3 直接膽紅素：29.2 間接膽紅素：19.1 血 小 板：71病情介紹2011-6-1 15:30（轉入我科）病情介紹 2011-6-2 8：00血型 B RH（+）PT 15.3APTT 40.8完善術前準備，連硬外麻下行膽總管探查術。病情介紹 2011-6-2 8：00病情介紹6-2 12:20 術畢安返 T 37.3 P 87bpm R 19bpm Bp 151/68mmHg 。心電監(jiān)護，給氧2l/min。妥善固定管道，去枕平臥，暫禁食。管道顏色性質備注胃管草綠色粘稠術前置管。N腹腔引流管淡紅色血性，清亮帶入。NT管黃綠色清亮帶入。N尿管淡黃色清亮術前

8、置管。N病情介紹6-2 12:20管道顏色性質備注胃管草綠色粘稠術前置管。2011-6-3 （術后第一天） T 37 P 75bpm R 19bpm Bp 120/65mmHg 病情觀察： 持續(xù)胃腸減壓：綠色胃液少許 腹腔引流管：淡紅色血性液體少許 T管：黃綠色清亮膽汁約500ml 持續(xù)導尿：質清淡黃色尿液約2800ml 停給氧。 治療： 靜脈給予抗炎、護胃、補液等對癥治療 復查血常規(guī)，PLT減少，內科意見：慎用止痛栓 護 理： 觀察病情變化 持續(xù)心電監(jiān)護 普外科術后常規(guī)護理病情介紹2011-6-3 （術后第一天）病情介紹2011-6-4 （術后第二天）生命體征平穩(wěn)，停用心電監(jiān)護拔出導尿管，協(xié)

9、助患者適當下床活動，促進腸蠕動治療同上，并給予VB1 0.1g肌注Bid10Am訴痰液粘稠不易咳出，給予霧化吸入Bid，5Pm訴痰液咳出順暢。病情介紹2011-6-4 （術后第二天）病情介紹2011-6-5 （術后第三天）訴偶有干咳，給予復方甘草片含服，鎮(zhèn)咳化痰肛門已排氣,于9:30自行拔出胃腸減壓管于02:30AM訴腹部脹痛不適，給予溫肥皂水400ml低壓灌腸后，訴腹痛較前好轉2011-6-7 （術后第四天）訴腹脹較昨日好轉，囑其進流質清淡飲食，適當活動拔出腹腔引流管T管固定完好，引流通暢，引出深黃色膽汁約500ml病情介紹2011-6-5 （術后第三天）病情介紹2011-6-8 （術后第五

10、天）T 36.6 P 72bpm R 19bpm BP 130/70mmHg傷口滲液較多，已告知醫(yī)生，考慮T管固定不牢，給予加壓縫合一針，并給予傷口換藥給予安體舒通50mg P.O ，速尿20mgP.O Bid,利尿減輕腹腔滲液于2AM訴傷口疼痛難忍，遵醫(yī)囑給予強痛定50mg肌注 囑其半流質飲食。病情介紹2011-6-8 （術后第五天）病情介紹2011-6-11（術后第八天）患者精神可，傷口滲液明顯減少，傷口微痛。無腹痛腹脹。T管固定完好，引流通暢，引出深黃色膽汁約600ml。2011-6-13（術后第十一天）患者要求帶管出院。已行如下出院指導：1、清淡飲食，忌食辛辣、刺激、油膩性食物。2、適

11、當活動與休息。3、注意T管的護理。4、保持心情愉快。5、如有腹痛、傷口滲液等不適隨診。病情介紹2011-6-11（術后第八天）病情介紹 普 外 科 梅詠姣3 護 理 問 題3 護 理 問 題護理診斷疼痛、焦慮與膽石的梗阻嵌頓有關體溫過高與膽道的感染有關潛在并發(fā)癥出血、感染、膽瘺營養(yǎng)失調低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險與膽汁外漏有關體液不足與手術體液丟失、禁食有關活動無耐力與術后體虛有關知識缺乏缺乏本病基本知識與誘因預防護理問題護理診斷疼痛、焦慮與膽石的梗阻嵌頓有關護理問題疼痛、焦慮 5-31預期目標 減輕疼痛 解除焦慮措施 提供安靜的環(huán)境，減少外界刺激 了解病人的心理狀況，積極配合治療 給

12、予患者心理干預 解釋疼痛產生的原因取得患者理解 變被動為主動地去抗擊疼痛評價 6-5 病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解 護理問題疼痛、焦慮 5-31預期目標 護理問題潛在并發(fā)癥 6-2 感染的可能術后出血的可能引流不暢的可能體溫過高1234護理問題潛在并發(fā)癥 6-21234護理問題潛在并發(fā)癥感染的可能預期目標 防止炎癥擴散 控制感染措施 應用抗生素預防和控制感染 觀察切口有無疼痛、紅腫、觸痛，有無膿性分泌物, 鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，預防肺部感染 留置尿管期間每日會陰擦洗 每日更換各引流管，嚴格無菌操作評價 6-13 全身無感染護理問題潛在并發(fā)癥感染的可能預期目標護理問題潛在并發(fā)癥術后出血的可

13、能預期目標 有效預防和控制出血措施 密切監(jiān)測生命體征 觀察切口敷料 觀察引流液的顏色、性質、量評價 6-13 術后無出血發(fā)生護理問題潛在并發(fā)癥術后出血的可能預期目標護理問題潛在并發(fā)癥引流不暢的可能預期目標 保持有效引流措施 妥善固定引流管 定時擠壓引流管 有效指導病人帶管活動 定時更換各種引流裝置 評價 6-13 引流管引流通暢護理問題潛在并發(fā)癥引流不暢的可能預期目標護理問題潛在并發(fā)癥體溫過高預期目標 降低體溫措施 1、根據病情給予物理降溫或藥物降溫 2、控制感染 評價 6-6 病人體溫正常護理問題潛在并發(fā)癥體溫過高預期目標 護理問題營養(yǎng)失調 6-2預期目標 營養(yǎng)不良得到改善措施 加強營養(yǎng)，糾

14、正負氮平衡 禁食期間，靜脈給予補充高營養(yǎng)、水、電解質、維生素 待能進食后給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食 評價 6-13 未出現酸堿平衡失調 生化指標均在正常范圍內護理問題營養(yǎng)失調 6-2護理問題有皮膚完整性受損的危險 6-2預期目標 皮膚完整，無壓紅、破潰措施 1、提供相關知識 2、保持皮膚清潔 3、瘙癢劇烈者，可遵醫(yī)囑應用外用藥物治療 4、注意引流管周圍皮膚的護理，及時更換敷料，局部涂氧化鋅軟膏評價 6-13 未出現皮膚破損護理問題有皮膚完整性受損的危險 6-2護理問題體液不足 6-2預期目標 病人體液得到及時補充，未發(fā)生體液失衡措施 在病人禁食期間，遵醫(yī)囑靜脈補充足夠的水、電解質能量和維

15、生素，以維持水、電解質及酸堿平衡評價 6-7 病人在禁食期間得到相應的體液補充護理問題體液不足 6-2預期目標護理問題活動無耐力 6-2預期目標 近期目標- 防止肌肉萎縮，保持其功能 遠期目標- 恢復肢體運動功能措施 協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位 教會患者及家屬訓練翻身技巧 評價 6-7 能自主翻身、活動，及各管道固定完好，無扭曲，堵塞護理問題活動無耐力 6-2預期目標護理問題知識缺乏 5-31預期目標 了解疾病相關知識，取得病人的配合措施 提供相關知識評價 6-3 了解疾病知識，能很好的配合治療護理工作 護理問題知識缺乏 5-31預期目標護理問題 普 外 科 胡 敏4 健 康 教 育

16、4 健 康 教 育 術前健康教育健康教育術前上胃管尿管給予備皮灌腸術前完成各項檢查飲食 術前健康教育健康教育術前上胃管給予備皮術前完成 術后健康教育1 2 3 4 5 飲食進食原則：少量多餐，細嚼慢咽，循序漸進臥位：去枕平臥6h。如病情平穩(wěn)，取半臥位保持各引流管通暢及有效引流臥床時多做深呼吸，禁食期間注意口腔護理術后早期下床活動健康教育 術后健康教育1 2 3 4 5 飲食臥位：去枕平臥6h胃腸減壓術 胃腸減壓即將胃管經鼻腔插入胃腔內，吸出胃腸道內容物和氣體，減輕腹脹，改善胃、腸壁的血液循環(huán)，促進胃腸功能的恢復。減輕縫合口張力，利于傷口的愈合健康教育胃腸減壓術健康教育插管應注意的問題認真了解病

17、史，評估病人的心態(tài)，做好心理護理選擇粗細合適的胃管：成人一般選擇1416號的優(yōu)質硅膠胃管成人插管的長度4555cm，相當于前額發(fā)際至劍突處避免胃管插入過長而在胃內盤曲、打結胃管插入過長或過短都可造成引流不暢健康教育插管應注意的問題健康教育插管成功的關鍵是減少對喉上神經的刺激護理要點飲水插管法：當胃管插入1416cm時用小勺喂水并囑其下咽，在下咽同時送入胃管插管前在咽喉部噴局麻藥，降低對胃管刺激的敏感性健康教育插管成功的關鍵是減少對喉上神經的刺激護理要點健康教育1保持有效的胃腸減壓2觀察胃管是否通暢，密切觀察胃液的顏色、性質、量4向病人解釋胃腸減壓的意義，取得合作3妥善固定防止滑脫5口腔護理，預

18、防口腔和呼吸道感染，可用霧化吸入，減少咽部刺激每天更換負壓鼓7指征：1）腸鳴音恢復 2）肛門排氣96適當補液和營養(yǎng)，維持體液平衡8適時拔管：手術后一般23天拔除胃管10拔管方法護理要點健康教育1保持有效的胃腸減壓2觀察胃管是否通暢，密切觀察胃液的顏色、胃腸減壓引流不暢的原因插管長度不夠胃管選擇不當：過細或測孔少且小胃管堵塞負壓裝置連接不當胃管在胃內打結健康教育胃腸減壓引流不暢的原因健康教育5 討 論5 討 論如何減輕術后腹脹？討 論 如何固定好胃管？ 12如何減輕術后腹脹？討 論12Thank you !Thank you !Thank you !Thank you !規(guī)范化護理查房規(guī)范化護理

19、查房護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務水平及護理質量，其內容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實等。 護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理

20、查房的實效性實習查房注重指導老師的 自身素質護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術查房實習教學查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質量按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術病人、 新技術開展項目等目標： 1.掌握病人的護理要點、重點、

21、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務能力及科室護理質量按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士） 的業(yè)務能力2.掌握基礎與?？谱o理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學護理查房的實施 查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病

22、歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內護士參加護理查房的實施 查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）病人右側：主查人病人左側：責

23、任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等護理查房的實施護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結、答疑、評價、總結等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。護理查房的實施 討論（在辦公室進行）護理教學查房的形式根據教學查房的內容分1、以病人為中心的護

24、理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學查房內容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：護理疑難病例討論的形式現有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護理