兒童CAP抗感染治療策略-課件

1、兒童CAP抗感染治療策略1編輯版ppt兒童CAP抗感染治療策略1編輯版ppt 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會(huì) 中華兒科雜志, 2007, 45(2):83 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會(huì)2006年10月充分討論并制定了本指南。分別從病原學(xué)、臨床特征、放射學(xué)診斷評估、實(shí)驗(yàn)室檢查、嚴(yán)重度評估、治療、疫苗預(yù)防等方面給予規(guī)范指導(dǎo)。2編輯版ppt 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸 社區(qū)獲得性肺炎定義社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)

2、院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎.3編輯版ppt 社區(qū)獲得性肺炎定義社區(qū)獲得性肺炎（communityCAP病原學(xué)-病毒 占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段，單純病毒感染可占病原的14%35，常見有 RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼腸病毒，還有麻疹病毒、CMV、EB病毒、皰疹病毒、腸道病毒 病毒病原的重要性隨年齡增長而下降注意并警惕新發(fā)病毒、變異病毒造成CAP的可能 4編輯版pptCAP病原學(xué)-病毒 占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始CAP病原學(xué)-細(xì)菌 發(fā)展中國家重要，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌、Hib、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌，

3、此外還有腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌合格痰標(biāo)本：中性粒細(xì)胞25個(gè)/低倍視野，上皮細(xì)胞10個(gè)/低倍視野。5編輯版pptCAP病原學(xué)-細(xì)菌 發(fā)展中國家重要，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球CAP病原學(xué)-非典型病原肺炎支原體是515歲兒童CAP常見病原，約占1030%以上，每隔3-8年可發(fā)生1次地區(qū)性流行沙眼衣原體是6個(gè)月以內(nèi)尤其3個(gè)月以內(nèi)小兒CAP的常見病原之一肺炎衣原體多見于5歲以上，約占病原020%嗜肺軍團(tuán)菌是引起重癥CAP獨(dú)立病原或混合病原6編輯版pptCAP病原學(xué)-非典型病原肺炎支原體是515歲兒童CAPCAP病原學(xué)兒童CAP混合感染率約840，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高雙病毒或雙細(xì)菌感染各占014；

4、細(xì)菌和病毒混合感染占33020%60%CAP病例無法作出病原學(xué)診斷7編輯版pptCAP病原學(xué)兒童CAP混合感染率約840，年齡越小，混合兒童CAP抗感染治療策略 使用指征 選擇藥物和劑量 使用途徑和方法 療程 藥物聯(lián)合治療 藥物對機(jī)體不良作用 用藥依從性抗病原微生物治療需要考慮的問題：8編輯版ppt兒童CAP抗感染治療策略 使用指征 抗病原微生物治療需要考慮兒童CAP抗感染治療策略抗生素使用指征 ？ CAP抗生素治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、支原體和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎沒有使用抗生素指征，但必須注意病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等混合感染的可能性。9編輯版ppt兒童CAP抗感染治療策略

5、抗生素使用指征 ？ CAP抗生兒童CAP抗感染治療策略經(jīng)驗(yàn)治療還是病原治療 無論發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家，CAP初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的或習(xí)慣性的，盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗生素的基礎(chǔ)。經(jīng)驗(yàn)治療的依據(jù) 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)資料選擇哪種抗生素?10編輯版ppt兒童CAP抗感染治療策略經(jīng)驗(yàn)治療還是病原治療 無論發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的依據(jù)臨床特點(diǎn)提示的可能病原患兒年齡病程嚴(yán)重度基礎(chǔ)疾病原先抗生素使用情況及療效當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料（包括細(xì)菌耐藥）11編輯版ppt經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素的依據(jù)臨床特點(diǎn)提示的可能病原11編輯版ppt臨床征象對病原學(xué)的提示細(xì)菌性下呼吸道感染1.腋溫38.5C.2.呼吸增快.3.存在胸壁吸氣性

6、凹陷.4.可有兩肺干濕羅音,幾乎沒有喘鳴癥狀.5.臨床癥狀和胸片呈肺實(shí)變癥狀,而不是肺不張征象.6.注意可能并存其他病原感染.12編輯版ppt臨床征象對病原學(xué)的提示細(xì)菌性下呼吸道感染12編輯版ppt肺炎鏈球菌性肺炎 病初不一定有咳嗽，一旦有細(xì)胞溶解、組織碎屑排入氣道，則可出現(xiàn)咳嗽。起病多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等【II】，要警惕超抗原反應(yīng)所致的肺炎鏈球菌性休克 13編輯版ppt肺炎鏈球菌性肺炎 病初不一定有咳嗽，一旦有細(xì)胞溶解、組織碎屑葡萄球菌性肺炎 其起病時(shí)與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯【IVb】。易在短時(shí)間內(nèi)形成肺 膿腫，早期胸片

7、征象少、而后期胸片的多型性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等。 14編輯版ppt葡萄球菌性肺炎 其起病時(shí)與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒流感嗜血桿菌性肺炎 年齡分布以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等，胸片可示粟粒狀陰影【III】。常繼發(fā)于流行性感冒。15編輯版ppt流感嗜血桿菌性肺炎 年齡分布以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣臨床征象對病原學(xué)的提示病毒性下呼吸道感染多見于嬰幼兒喘鳴癥狀常見腋溫一般5歲18歲 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學(xué)地位突出，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以

8、口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量8090mg/(kgd) 。29編輯版pptCAP抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療輕度CAP 可在門診治療，可以CAP抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療4月齡5歲 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首選口服阿莫西林，劑量加大至8090mg/(kgd)，也可選擇阿莫西林/克拉維酸（7:1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國SP對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度耐藥，克拉霉素、阿奇霉素作為替代選擇。30編輯版pptCAP抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療4月齡5歲 除RSV病毒外，CAP抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療重度

9、CAP 住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)治療選擇胃腸道 外抗生素療法，多選擇靜脈途徑給藥 方案1 阿莫西林/克拉維酸（5:1）或 氨芐西林/舒巴坦（2:1）方案2 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；方案3 懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑 西林，萬古霉素不作首選方案4 考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合 使用頭孢曲松/頭孢噻肟大環(huán)內(nèi)酯類31編輯版pptCAP抗病原微生物經(jīng)驗(yàn)治療重度CAP 住院治療，初始經(jīng)肺炎病原學(xué)檢查住院患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測對所有疑為細(xì)菌性肺炎的患兒應(yīng)送檢血培養(yǎng)鼻咽分泌物培養(yǎng)有細(xì)菌生長并不能確立就是肺炎致病菌，應(yīng)盡可能采集合格痰標(biāo)本對所有18月齡以下嬰兒均應(yīng)取鼻咽抽吸物進(jìn)行病毒抗原快速檢

10、測或/和病毒分離32編輯版ppt肺炎病原學(xué)檢查住院患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測32編輯版ppt肺炎病原學(xué)檢查胸腔滲液時(shí)，應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng)部分診斷不明者尤其是難治性肺炎患兒可行BAL或肺穿刺術(shù)送細(xì)菌培養(yǎng)用直接涂片法可能檢出胞內(nèi)菌，而定量細(xì)菌培養(yǎng)有助于選擇和更換抗生素33編輯版ppt肺炎病原學(xué)檢查胸腔滲液時(shí)，應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng)33編輯版ppCAP抗病原微生物目標(biāo)治療 一旦明確病原，應(yīng)立即開始針對性強(qiáng)的目標(biāo)治療SP:PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選 頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素；B族鏈球菌：首選大劑量青霉素HI:首選阿莫西林/克拉維酸或二代頭孢或阿奇；SA:

11、MSSA/MSSE-首選苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首選萬古霉素；肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類銅綠假單胞菌：首選三代頭孢、碳青霉烯類；厭氧菌：首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平產(chǎn)ESBLs：亞胺培南、美羅培南；產(chǎn)AmpC酶：頭孢吡肟。34編輯版pptCAP抗病原微生物目標(biāo)治療 一旦明確病原，應(yīng)立即開始針對性兒童CAP抗感染治療策略口服抗生素對CAP兒童安全有效由于嘔吐腹瀉等影響藥物吸收時(shí)應(yīng)當(dāng)靜脈給藥，病情嚴(yán) 重時(shí)也應(yīng)當(dāng)靜脈用藥要注意靜脈抗生素血清濃度和感染組織部位濃度。常用 內(nèi)酰胺類是時(shí)間依賴性抗生素，半衰期僅12小時(shí)， 為了達(dá)到最高細(xì)菌清除

12、率，必須每68小時(shí)使用1次SAT（抗生素序貫療法）在CAP治療方面有良好的推廣前景。抗生素給藥途徑35編輯版ppt兒童CAP抗感染治療策略口服抗生素對CAP兒童安全有效抗生素兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療程兒童CAP抗生素一般用至熱退、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后35天肺炎鏈球菌：710天流感嗜血桿菌：14天葡萄球菌、銅綠假單胞：2128天支原體、衣原體：1421天軍團(tuán)菌：2128天36編輯版ppt兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療程36編輯版ppt兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療效評估初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評估，重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，

13、而升高的外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的下降常常滯后，胸X線片肺部病灶的吸收更需時(shí)日初始治療72h 癥狀無改善或一度改善又惡化均應(yīng)視為無效，審慎調(diào)整抗菌藥物 37編輯版ppt兒童CAP抗感染治療策略 抗生素療效評估37編輯版ppt兒童CAP抗感染治療策略 抗生素序貫療法 （sequential antibiotic therapy, SAT）實(shí)質(zhì)是確保抗感染療效前提下同種抗生素或抗菌譜相仿抗生素之間用藥途徑和劑型的及時(shí)轉(zhuǎn)換抗生素序貫療法在CAP治療方面有良好的推廣前景待臨床感染征象明顯改善后及時(shí)改為口服抗生素， 減少抗生素副作用、降低醫(yī)療費(fèi)用38編輯版ppt兒童CAP抗感染治療策略 抗生素序貫療法3

14、8編輯版ppt較早停用靜脈途經(jīng)給藥減少局部感染早日出院減少院內(nèi)感染減少患者痛苦及家庭負(fù)擔(dān)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療資源提高依從性序貫療法的優(yōu)點(diǎn)Davery P, Nathwai D. Sequential antibiotic therapy. J Infect 1998;37(Suppl 1):3739編輯版ppt較早停用靜脈途經(jīng)給藥減少局部感染序貫療法的優(yōu)點(diǎn)Davery 序貫療法成功的關(guān)鍵合適的對象恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)恰當(dāng)?shù)目诜幬锲渌蛩?0編輯版ppt序貫療法成功的關(guān)鍵合適的對象40編輯版ppt序貫療法成功的關(guān)鍵 合適的對象 對患者的要求必須是急性感染必須中重度感染必須能夠口服并且胃腸道吸收良好。 不適

15、宜SAT的患者敗血癥、感染性心內(nèi)膜 炎、顱內(nèi)感染等免疫功能低下者無法口服或惡心嘔吐腹 痛腹瀉、吸收不佳者 41編輯版ppt序貫療法成功的關(guān)鍵 合適的對象 對患者的要序貫療法成功的關(guān)鍵 恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)改口服治療出院住院IV治療疾病嚴(yán)重程度住院病人治療門診病人治療口服治療治 愈時(shí) 間42編輯版ppt序貫療法成功的關(guān)鍵改口服治療出院住院IV治療疾住院病人治療門序貫療法的轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)CAP轉(zhuǎn)換時(shí)間的安全性與有效性研究表明CAP臨床病情穩(wěn)定的平均時(shí)間為3天更嚴(yán)重患者病情穩(wěn)定所需時(shí)間為4-6天一般為2-4天，但轉(zhuǎn)換最佳時(shí)機(jī)的確定有賴于宿主、病原體與抗生素之間的相互作用李光輝。中國實(shí)用兒科雜志，2003；18（4）：20043編輯版ppt序