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文檔簡介

1、解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科 俞森洋機械通氣研究和臨床應用進展解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科 機械通氣研究和臨床應用進展一、提供恰當?shù)暮粑Χ?“協(xié)助自主呼吸”和人-機協(xié)調(diào)三、肺保護的概念四、開放肺(Open lung)策略主要內(nèi)容一、提供恰當?shù)暮粑χ饕獌?nèi)容機械通氣進展的驅(qū)動力技術上的進步(呼吸機制造商)基礎研究(生理和病理學家)臨床應用(醫(yī)生、呼吸治療師)機械通氣進展的驅(qū)動力技術上的進步(呼吸機制造商)基礎研究(生技術上的進步電腦(微處理機)高精度微型傳感器(壓力、流量傳感器)快速反應的活瓣(閥門)系統(tǒng)自動調(diào)控自動監(jiān)測安全性無創(chuàng)傷性新一代呼吸機技術上的進步電腦(微處理機)高精度微型傳感器(壓力、流量傳

2、感追求的目標 提供恰當?shù)暮粑?保留和扶持自主呼吸,增加人-機協(xié)調(diào),讓呼吸機適應病人 避免呼吸機相關肺損傷(VALI)肺保護概念開放肺策略提高機械的自動化(閉合環(huán)技術)自動監(jiān)測,自動調(diào)控安全性,后備通氣追求的目標 提供恰當?shù)暮粑σ?、提供恰當?shù)暮粑ν耆庵С趾筒糠滞庵С忠弧⑻峁┣‘數(shù)暮粑ν耆庵С趾筒糠滞庵С?正壓通氣可提供肺泡通氣量(VA)的部分或全部,在供應VA的全部時,機械通氣承擔的是全部呼吸功,據(jù)此可讓呼吸肌休息,完全通氣支持 正壓通氣可提供肺泡通氣量(VA)的部分或全部,在供應V不可調(diào)性部分通氣支持 可調(diào)性部分通氣支持自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持 部分通氣支持只用正壓通氣供應V

3、A的一部分,因此只提供部分呼吸功,另一部分呼吸功由病人自己承擔機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】不可調(diào)性部分通氣支持 部分只用正壓通氣供應VA的一部分,機械應用輔助通氣(AV)或輔助-控制通氣(A-CV)時,吸氣靠病人觸發(fā),因此消耗病人觸發(fā)所需的功,而觸發(fā)后的通氣完全由呼吸機控制,不需病人做功病人承擔的觸發(fā)功大小由觸發(fā)敏感度(取決于呼吸機)和通氣頻率(取決于病人的通氣需要)決定有學者測定,AV或A-CV時病人所做的呼吸功約是完全自主呼吸時的60%近年來有些通氣機應用的流量觸發(fā),可能會減少觸發(fā)功。部分通氣支持 不可調(diào)性機械通氣研究和臨床應用教

4、材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】應用輔助通氣(AV)或輔助-控制通氣(A-CV)時,吸氣靠病同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)或 SIMVPSV,屬可調(diào)性部分通氣支持SIMV期間,理論上說,可簡單地以改變每分鐘指令通氣的頻率來調(diào)整病人的呼吸功,但呼吸功的減少與SIMV的增加并不成比例,呼吸肌的休息程度是遠低于人們所期待的水平的應用壓力支持通氣(PSV)時,提供的通氣輔助功隨吸氣壓力的增加而增加。PSV時所能達到的病人呼吸肌休息程度,比應用其它常用部分通氣支持模式時要理想部分通氣支持 可調(diào)性機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究

5、和臨床應用教材PPT課件【精編】同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)或 SI就是提高呼吸機根據(jù)患者的呼吸力學,自動調(diào)節(jié)通氣方式、吸氣流量、吸氣壓力、吸氣時間或通氣頻率的能力,減少通氣參數(shù)的設置數(shù)目和調(diào)整頻度,縮小使用者因操作水平的差異而造成患者療效不同的影響。自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】就是提高呼吸機根據(jù)患者的呼吸力學,自動調(diào)節(jié)性部分通氣支持機械 屬伺服-控制通氣模式(servo-controlled modes),自動反饋調(diào)節(jié)-控制模式 能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類的優(yōu)點保留,同時避免它們

6、的缺點。以定壓型通氣的方式工作,通過持續(xù)監(jiān)測肺順應性,自動調(diào)節(jié)吸氣壓力來達到預定的潮氣量。 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)容量支持通氣(VSV)容量保障壓力支持通氣(VAPSV)自動調(diào)節(jié)雙重控制模式(Dual Controls)機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 屬伺服-控制通氣模式(servo-controlle 自動轉(zhuǎn)換模式(automode) 可在控制模式(壓力控制、容量控制或壓力調(diào)節(jié)容量控制)和支持模式(壓力支持或容量支持通氣)之間互相轉(zhuǎn)換,以便讓呼吸機去適應患者,而不是讓患者去適應呼吸機,盡可能保留和扶持患者的自主呼吸能力,并

7、以控制模式作后盾來保證患者的通氣安全。自動調(diào)節(jié)機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 自動轉(zhuǎn)換模式(automode)自動閉合環(huán)(closed loop)通氣方式是以指令每分通氣(mandatory minute volume,MMV)為基礎發(fā)展起來的,為了克服第一代MMV模式能保證通氣量,但在呼吸淺快時,不能保證有效每分通氣量的弊端,第二代MMV充分利用現(xiàn)代監(jiān)測技術,根據(jù)患者的呼吸力學(阻力、順應性、呼氣時間常數(shù)等)自動尋找理想的通氣頻率或確定理想的潮氣量。自動調(diào)節(jié)機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課

8、件【精編】閉合環(huán)(closed loop)通氣方式是以指令每分通氣(m瑞士Hamillton伽利略呼吸機的適應性支持通氣(adaptive support ventilation,ASV),法國Taema豪斯呼吸機的可變吸氣輔助通氣(variable inspiratory aids ventilation,VAIV)等,均具有保證每分有效通氣量的特點。只要根據(jù)患者的通氣需要,設置了每分通氣量(有的按標準體重來設置),呼吸機即可根據(jù)患者的自主呼吸能力及呼吸力學特點,自動調(diào)控補充的壓力支持或容量輔助水平。 閉合環(huán)(closed loop)通氣方式自動調(diào)節(jié)機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編

9、】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】瑞士Hamillton伽利略呼吸機的適應性支持通氣(adap 德國drager Evita 4呼吸機的成比例輔助通氣(proportional assist ventilation,PAV),又稱成比例壓力支持通氣(proportional pressure support,PPS),可輸送與患者吸氣用力成比例的容量輔助和流量輔助, 還有“自動導管補償(automatic tube compensation,ATC)” 功能,啟用此功能,能準確代償人工氣道(氣管插管或氣管切開套管 )的阻力,讓患者宛如沒有人工氣道一樣自由呼吸。閉合環(huán)(closed

10、loop)通氣方式自動調(diào)節(jié)機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 德國drager Evita選擇部分或完全通氣支持的主要依據(jù),除了根據(jù)病人的呼吸能力和通氣需要,究竟想為病人提供多少呼吸功以外,也要同時考慮到所采用的機械通氣支持水平對其它生理學參數(shù)的各種影響完全或部分通氣支持的選擇在病人呼吸肌疲勞有了恢復,已具備部分自主呼吸能力時,應及時改用部分通氣支持。有些病人也許在開始建立機械通氣時就可應用部分通氣支持的方法。部分通氣支持也常應用于撤機過程在嚴重呼吸衰竭應用機械通氣的初始階段,呼吸肌疲勞或衰竭,或當病人的中樞通氣驅(qū)動缺乏或不可靠時,通常應用

11、完全通氣支持機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】選擇部分或完全通氣支持的主要依據(jù),除了根據(jù)病人的呼吸能力和通 自主呼吸和機械通氣(部分或完全通氣支持)對重要生理學參數(shù)的不同影響。隨著通氣支持的比例增加,胸腔壓增高,靜脈血回流減少,V/Q比例輕度減小,左室后負荷減輕,病人自主呼吸功減少。胸腔壓靜脈回流呼吸功左室后負荷V/Q比例完全自主呼吸部分通氣支持完全通氣支持0作用增加機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 自主呼吸和機械通氣(部分或完全通氣支持)對重要生理應用IMV和SIMV通氣模式;或SI

12、MV和低水平的PSV(510cmH2O的吸氣壓)模式應用PSV模式,逐漸降低壓力支持水平撤機應用伺服-控制的各種通氣模式完全或部分通氣支持的選擇間歇應用自主呼吸和完全通氣支持(T-型管試驗)機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】應用IMV和SIMV通氣模式;或SIMV和低水平的PSV(5監(jiān)測病人對部分通氣支持忍受性的指標呼吸頻率動脈血氣呼吸功(正常50mmHg。實施對象 主要是VALI的高危人群,如ARDS的早期(發(fā)病約710天),嚴重氣流阻塞(如危重型哮喘),壞死性肺炎等。PHC時,PaCO2大多在50100mmHg,最好7080mmHg以內(nèi)

13、。副作用 取決于PaCO2的增加速度和伴隨的pH降低程度。主要副作用是對病人心腦血管系統(tǒng)的影響,如意識改變,頭痛、視乳頭水腫、高血壓、心律失常、肺血管阻力增加等。PHC機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】定義 為避免氣壓-容積傷故意限制氣道壓或潮氣量,允許Pa PHC是否能降低ARDS病人的死亡率則文獻報道結果不一,國內(nèi)外學者也存在較大爭議。2000年由美國心肺血液研究所組織和資助的多中心隨機對照研究結果:841例年齡18歲的ARDS病人中,小潮氣量(6ml/kg)通氣組的死亡率為31.0%,大潮氣量(12ml/kg)組的死亡率為39.8%,

14、小潮氣量組的死亡率比大潮氣量組降低22%。小潮氣量組的用機時間也顯著縮短。PHC機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 PHC是否能降低ARDS病人的死亡率則文獻報道結果不一棄用12ml/kg的大VT,意見一致采用6ml/kg的VT,意見不一 Eisner等的研究:不同危險因素的ARDS,6ml/kg的VT都同樣有效。主張6ml/kg的VT常規(guī)用于ARDS患者。PHC首次證明:改變通氣策略可降低ARDS的死亡率,影響深遠今后機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】棄用12ml/kg的大VT,意見一

15、致PHC首次證明:改變通Amato方法:減少器械死腔:短管代替長管節(jié)省2025ml;停用CO2圖節(jié)省 812ml;改用加熱濕化器節(jié)省4090ml;剪短氣管插管節(jié)省 48ml;共減少70140ml,即12ml/kg。增加通氣頻率25-30/min,甚至更高,直至產(chǎn)生PEEPi。另有人主張:加用氣管內(nèi)吹氣,死腔內(nèi)氣體吸出(ASPIDS)PHC遇PaCO2和pH下降過快,顱內(nèi)高壓,肺高壓,心衰等怎么辦??機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】Amato方法:減少器械死腔:短管代替長管節(jié)省2025ml Gattinoni等:中等潮氣量(810ml/kg

16、)是可以應用的PHC對ALI/ARDS的隨機對照研究:VT12ml/kg的任何潮氣量,死亡率是相似的,而VT12ml/kg,死亡率明顯增加VT 6ml/kg需要增加鎮(zhèn)靜劑,肌松劑,加重進行性的肺不張和復張后的重新萎陷只要跨肺壓和氣道壓(3035cmH2O)在安全范圍,VT810ml/kg無何不可結論+機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 Gattinoni等:中等潮氣量(810ml/kg我們的主張只要沒有PHC的禁忌證和副作用,應推薦VT67ml/kg如果PaCO2和pH過快,可適當放寬VT的限制為避免進行性加重肺不張和復張后重新萎陷 ,應同

17、時應用“開放肺”策略機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】我們的主張只要沒有PHC的禁忌證和副作用,應推薦VT67m 四、開放肺(Open lung)策略 機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 四、開放肺(Open lung)策略 機械通氣所謂“開放肺”,就是讓有萎陷趨勢的肺復張并在整個呼吸周期保持復張狀態(tài)。開放肺以理想的氣體交換為特征。以肺內(nèi)分流450mmHg同時能在較低氣道壓情況下保證適當?shù)臍怏w交換,并減少對血流動力學的不良影響。定 義機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研

18、究和臨床應用教材PPT課件【精編】所謂“開放肺”,就是讓有萎陷趨勢的肺復張并在整個呼吸周期保持“開放肺”時關鍵參數(shù)的選擇萎陷的肺泡需應用較高的壓力并持續(xù)一定的時間才能使其復張, 此壓力稱為開放壓復張后的肺泡要維持開放,必須加一持續(xù)的正壓,但此壓力可以比開放壓明顯的低,因為肺泡復張成功后肺順應性馬上改善,此為閉合壓“打開肺”讓萎陷肺泡復張是吸氣壓的作用,因此開放壓就是吸氣末壓(PIE),而維持肺泡開放的壓力是呼氣末壓 (PEE),也就是呼氣末正壓(PEEP)的作用。 兩者之差即為驅(qū)動壓,即是用于產(chǎn)生潮氣量的壓力“開放壓”“閉合壓”和“驅(qū)動壓”的概念機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械

19、通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】“開放肺”時關鍵參數(shù)的選擇萎陷的肺泡需應用較高的壓力并持續(xù)一開放壓的選擇開放壓即復張壓 ,高復張壓可使更多的肺組織開放,但也可使更多的肺泡過度擴張。目前采取4060cmH2O,持續(xù)24分鐘的方法?!伴_放肺”時關鍵參數(shù)的選擇機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】開放壓的選擇開放壓即復張壓 ,高復張壓可使更多的肺組織開驅(qū)動壓是產(chǎn)生潮氣量的壓力,壓力過高,增加剪切力;壓力過低, VT太小,可使PaCO2上升過快和pH過低。目前較多采用產(chǎn)生58mlkg VT的驅(qū)動壓。驅(qū)動壓的選擇 “開放肺”時關鍵參數(shù)的選擇機械通

20、氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】驅(qū)動壓是產(chǎn)生潮氣量的壓力,壓力過高,增加剪切力;壓力過低, 研究表明,ARDS肺在靜水壓力的作用下形成壓迫性肺不張,為預防呼氣末時某肺單位的萎陷,加于該肺單位的PEEP 必須該肺單位的靜水壓靜水壓密度高度ARDS 肺的密度為0.50.8g/ml,成年病人胸廓前后徑1225cm,故仰臥位時所需PEEP為6cmH2O至嚴重病變大體積病人的20cmH2O,大多數(shù)病人加用15cmH2O PEEP理想的PEEP 應隨靜水壓沿胸骨至椎骨側(cè)(仰臥位時)的增加而逐漸增加PEEP的作用 “開放肺”時關鍵參數(shù)的選擇機械通氣研究和臨床

21、應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】研究表明,ARDS肺在靜水壓力的作用下形成壓迫性肺不張, 仰臥位時,肺靜水壓沿腹至背側(cè)垂直軸逐漸增加,使基底部肺區(qū)帶發(fā)生壓迫性不張。心臟的重力作用,腹腔內(nèi)臟器對膈肌的壓迫也加重基底部肺區(qū)帶的不張。機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 仰臥位時,肺靜水壓沿腹至背側(cè)垂直軸逐漸增加,使基底部 為保持呼氣末時肺泡的“開放”,可以憑外加PEEP或內(nèi)源性PEEP(auto-PEEP)來實現(xiàn)ARDS各肺單位的時間常數(shù)嚴重不等,有學者提出,以外源性PEEP(保持快時間常數(shù)的肺單位開放)和恰

22、當?shù)腶uto-PEEP(讓慢時間常數(shù)的肺單位保持開放)來保持呼氣末肺泡開放是較理想的方法,而auto-PEEP可以靠延長吸氣時間或反比通氣來誘發(fā)“開放肺”時關鍵參數(shù)的選擇機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 為保持呼氣末時肺泡的“開放”,可以憑外加PEEP或內(nèi)Rouby等指出(Am J Respir Crit Care Med 2002;165:11821186)自60年代后期開始應用PEEP,發(fā)表論文9000多篇,至今意見不一。Rouby主張:選擇最佳PEEP應根據(jù)3方面資料肺的形態(tài)學評價P-V曲線特征不同PEEP水平所致的氣體交換改變機械

23、通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】Rouby等指出(Am J Respir Crit Care肺形態(tài)學的床旁評價(PEEP=5cmH2O)充氣的彌漫性喪失充氣的局灶性喪失胸部X線或肺CT彌漫性雙側(cè)的高密度(白肺)雙側(cè)高密度主要在下葉P-V曲線的斜率 50ml cmH2O-1 50ml cmH2O-1下拐點 5cmH2O 5cmH2O上拐點 30cmH2O 30cmH2OPEEP試驗(cmH2O)10-15-20-255-8-10-12(壓力限制在上拐點以下2 cmH2O)“最佳” PEEP水平是在最低的FiO2達到最高PaO2和SaO2時的PE

24、EP“最佳”的PEEP水平不允許減低FiO20.6如果失敗,試用俯臥位如果失敗,試吸入NO(5-10ppm)如果失敗,試用阿米脫林(2.4 mcg kg-1 min-1)和體外膜氧合機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】肺形態(tài)學的床旁評價(PEEP=5cmH2O)充氣的彌漫性喪失P-V曲線的描記方法容量法流量法壓力法機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】P-V曲線的描記方法容量法機械通氣研究和臨床應用教材PPT課P cmH2OVVPP-V曲線的描記方法大注射器法機械通氣研究和臨床應用教材PPT課

25、件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】P cmH2OVVPP-V曲線的描記方法大注射器法機械通氣呼吸機記錄的PV環(huán)(恒定流量 10 L/min)P-V曲線的描記方法恒定流量法靜態(tài)PV曲線呼吸機記錄的PV曲線(流量30Lmin)呼吸機記錄的PV曲線(流量80Lmin)容積壓力機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】呼吸機記錄的PV環(huán)P-V曲線的描記方法恒定流量法靜態(tài)PV曲P-V曲線的描記方法拐點測定呼吸機記錄的PV曲線(流量30Lmin)呼吸機記錄的PV曲線(流量80Lmin)靜態(tài)PV曲線容積壓力機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件

26、【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】P-V曲線的描記方法拐點測定呼吸機記錄的PV曲線(流量30機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨P-V曲線的傳統(tǒng)解釋下段(低拐點以下曲線)反映復張區(qū)中段(上、下拐點之間的陡直段)反映正常充氣區(qū)上段(高拐點以上曲線)反映過度充氣區(qū)流量法必須用慢流量(110L/min)描記的P-V曲線才與容量法描記相似1970s以來就提倡廣泛應用,用吸氣支表達3種現(xiàn)象(即3段2點)加用PEEP略高于低拐點,應用的VT或Pi不能超過高拐點機械通氣研究和臨床

27、應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】P-V曲線的傳統(tǒng)解釋下段(低拐點以下曲線)反映復張區(qū)流量法35VT過度充氣ALI患者25PEEPP-V 曲線高拐點壓力容量機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】35VT過度充氣ALI患者25PEEPP-V 曲線高拐點壓肺泡0 15 30500250D低拐點高拐點ABC容量(ml)壓力(cmH2O)ARDS患者呼吸系統(tǒng)的壓力-容量曲線機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】肺泡0 15 P-V曲線傳統(tǒng)解釋的依據(jù)Amato的隨機對照

28、研究:設PEEP于低拐點以上2cmH2O,氣道壓限于40cmH2O以內(nèi),第28天時,明顯增加ARDS存活率。Ranieri等:以同樣方法選擇PEEP,可減少ARDS患者的各種炎性介質(zhì)。機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】P-V曲線傳統(tǒng)解釋的依據(jù)Amato的隨機對照研究:設PEEPP-V曲線傳統(tǒng)解釋的困難研究發(fā)現(xiàn):正常肺術后肺不張,持續(xù)吹氣需3040cmH2O才能復張,鹽水灌洗的豬:55cmH2O,ARDS患者:60比40cmH2O更有效;對ARDS患者的CT掃描顯示,整個吸氣支均有復張。沒有對所有肺區(qū)均合適的PEEP,對下基底區(qū)合適的PEEP

29、必然導致非基底區(qū)肺泡的過度擴張。PEEP的作用是保持呼氣末肺泡和小氣道的萎陷,最佳PEEP只能從呼氣支而不是吸氣支P-V曲線上尋找。機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】P-V曲線傳統(tǒng)解釋的困難研究發(fā)現(xiàn):正常肺術后肺不張,持續(xù)吹氣P-V曲線的重新解釋 隨吸氣開始,只有已充氣的肺泡(非基底區(qū))增加容積,隨著壓力的逐漸增加,一些萎陷的肺泡或小氣道(非基底區(qū)),當超過其開放壓時開始充氣(復張),導致順應性增加(P-V曲線變陡),產(chǎn)生LIP。每個肺單位復張時,它突然開放,容積從0增至與跨肺泡壓相稱的量,隨著壓力的增加新復張的肺泡容積比已充氣的肺泡容積要

30、大得多。機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】P-V曲線的重新解釋 隨吸氣開始,只 在P-V曲線的陡直段,每次壓力增加引起容積的明顯增加都是新復張肺泡的突然開放引起的(即復張),由于重力的作用,復張先從非基底區(qū)開始,逐漸擴展到基底區(qū)(P-V曲線的上段)。當復張率減少和最后停止時斜率逐漸減小,即引起UIP。P-V曲線的重新解釋機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 在P-V曲線的陡直段,每次壓力增加引 呼氣時隨著壓力降低,肺容積逐漸減小,當壓力下降低于最高肺泡閉合壓時,這些肺單位(主要在基底區(qū))開

31、始萎陷,導致容積的突然減小和曲線的變陡(此時壓力為閉合壓)。為保持呼氣時肺泡開放,加用PEEP需高于閉合壓。但有時在呼氣曲線上不能確定此點。P-V曲線的重新解釋機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 呼氣時隨著壓力降低,肺容積逐漸減小, 如果這種解釋是正確的,那么LIP表示的是復張的開始或復張率的增加,而不可能是與開放肺的PEEP密切相關,UIP也可能是受復張很大影響的,但并不可靠地表示過度擴張。已有相關的臨床資料可證明類似的結論。容量史對P-V曲線有影響:LIP、UIP和VT互相影響應多次描記P-V曲線P-V曲線的重新解釋機械通氣研究和臨床應

32、用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 如果這種解釋是正確的,那么LIP表示的是復張的開始或復張率肺泡500250D低拐點高拐點ABC容量(ml)壓力(cmH2O)ARDS患者呼吸系統(tǒng)的壓力-容量曲線0 15 30機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】肺泡D低拐點高拐點ABC容量(ml)壓力(cmH2O)ARD開放閉合壓壓力容積PEEPPIP潮氣量P-V環(huán)的描記及PEEP和PIP的選擇機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】開放閉合壓壓力容積PEEPPIP潮氣量P-V

33、環(huán)的描記及PEE實施“肺開放” 的動作和方法(1)PCV法:應用壓力控制通氣模式,預置吸氣壓 (PIP)4060cmH2O,通氣頻率1030次/分,吸呼氣時比為1:1至2:1。外加PEEP至少1020cmH2O,在“打開肺”過程中應進行血氣監(jiān)測來檢查復張是否成功。持續(xù)25分鐘后降低吸氣壓至能保持肺開放的最低壓力。當潮氣量保持穩(wěn)定,動脈血氣值恒定和理想時,即可認為達到了保持肺開放的最低壓力,這一般比打開肺時所需的復張壓低 1530cmH2O。機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】實施“肺開放” 的動作和方法(1)PCV法:應用壓力控制通氣(2)C

34、PAP法: 應用持續(xù)氣道正壓(CPAP)3040cmH2O并持續(xù)3040秒鐘的方式來開放肺。實施“肺開放” 的動作和方法機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】(2)CPAP法:實施“肺開放” 的動作和方法機械通氣研究和機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨(3)嘆氣法 : 多數(shù)學者認為,傳統(tǒng)的嘆氣方式,即在許多次(常為100次)小潮氣量(VT)通氣以后,僅有一次嘆氣(1.52.0倍的預定VT)難以使萎陷肺復張,近年來有一些學者應用新的嘆

35、氣方法,如Pelosi等采用45cmH2O的平臺壓,每分鐘連續(xù)3次嘆氣;Foti等以增加PEEP,VT不變,每分鐘連續(xù)2次嘆氣,均顯示可改善患者的氧合。實施“肺開放” 的動作和方法機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】(3)嘆氣法 : 多數(shù)學者認為,傳統(tǒng)的嘆氣方式,即在許多機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精

36、編】機械通氣研究和臨(4)自主呼吸及其相關通氣模式 持續(xù)氣道正壓(CPAP)、雙相氣道正壓(BIPAP)和氣道壓力釋放通氣(APRV)均保留自主呼吸,并可減少應用鎮(zhèn)靜劑的需求和改善血流動力學。通常將高CPAP設于容量控制通氣時的平臺壓水平,而將低CPAP設于理想PEEP水平。在沒有自主呼吸的情況下,BIPAP和APRV即相當于壓力控制通氣(PCV)和壓力控制反比通氣(PCIRV)。實施“肺開放” 的動作和方法機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】(4)自主呼吸及其相關通氣模式 實施“肺開放” 的動作VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸(左)

37、和控制通氣(右)對潮氣量分布的影響機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸(左)和控制通氣(右機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨 (5) HFO法:用高頻震蕩(HFO)來實施“肺開放”策略 具體做法是:先將平均氣道壓調(diào)至比常規(guī)機械通氣時的平均氣道壓高

38、12cmH2O,然后將平均氣道壓升至30cmH2O進行持續(xù)肺充氣,同時停止高頻振蕩,一般持續(xù)15秒鐘。待平均氣道壓恢復至充氣前水平再開始震蕩,每隔20分鐘或更長時間進行一次。實施“肺開放” 的動作和方法機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 (5) HFO法:用高頻震蕩(HFO)來實施“肺開放(6) 應用“P/V tool”或“open lung” 來實施“肺開放”策略初始設置找出開放壓找出閉合壓重新開放保持開放實施“肺開放” 的動作和方法機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】(6) 應用“P/

39、V tool”或“open lung” 來 (7)其他方法 有人應用生物性變化通氣(biologically variable ventilation),即階段時間內(nèi)通氣頻率和潮氣量可變,分鐘通氣量不變,來為動物模型通氣,證明可復張萎陷的肺泡,改善氧合。也可將以上方法(如俯臥位通氣與SI)聯(lián)合應用。實施“肺開放” 的動作和方法機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】 (7)其他方法 有人應用生物性變化通氣(biolo肺復張策略應在ARDS早期實施病人取腑臥位時,萎陷的肺泡是比較容易復張和保持呼氣末時的開放的部分液體通氣對實施“肺開放”策略十分有利

40、注意機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】肺復張策略應在ARDS早期實施病人取腑臥位時,萎陷的肺泡是比在實施“開放肺”過程中,應密切觀察血壓和心血管功能,必要時給予補液和血管活性藥物以維持血流動力學的穩(wěn)定避免任何不必要的呼吸機斷離或改變已建立的呼吸機設置無論何時斷離呼吸機或改變已有的設置,均可引起肺萎陷,應重復上述重新開放和保持開放的步驟原發(fā)性(肺內(nèi)疾病,如肺炎、誤吸等引起的)ARDS患者的復張效果不如繼發(fā)性(肺外疾病,如膿毒癥、急性胰腺炎等引起的)ARDS效果明顯注意機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】機械通氣研究和臨床應用教材PPT課件【精編】在實施“開放肺”過程中,應密切觀察血壓

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