治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例課件

1、ECMO治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科賈佳1治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例ECMO治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京起病14歲男患急性起病頭疼, 高熱, 咳嗽進(jìn)展性呼吸困難神志障礙2治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例起病14歲男患2治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例生命體征HR：155bpmSpO2: 78%Ventilator: PC=35cmH2O, PEEP=18cmH2O, FiO2=1.0Vt=240ml, RR=44BP:96/55mmHgNE increased to 2ug/kgmin in 4 hoursCVP:12mmH

2、g3治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例生命體征HR：155bpm3治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例實(shí)驗(yàn)室檢查ABG：Ph=7.13, PCO2=50mmHg，PO2=44mmHg， Lac=3.2mmol/L, HCO3-=16mmol/LNa+=124mmol/L, K+=6.0mmol/L, Cl-=91mmol/LWBC=1.6x109/L; NE=83.3%;HB= 112g/L;Plt=56x109/LECG：all leads ST-T segment elevatedCK:5048U/L, CK-MB: 92U/LPCT: 100ng/ml, CRP: 92mg/L4治療嚴(yán)重感染并

3、發(fā)中毒性心肌病一例實(shí)驗(yàn)室檢查ABG：Ph=7.13, PCO2=50mmHg，CT scan on admit5治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例CT scan on admit5治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌6治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例6治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例Main Diagnosis急性重癥肺炎肺源性ARDS2型呼衰呼酸合并代酸中毒性心肌病7治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例Main Diagnosis急性重癥肺炎7治療嚴(yán)重感染并發(fā)中思考循環(huán)衰竭的原因感染？心肌病？乏氧？采取何種模式輔助VA-ECMOVV-ECMO8治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例思考循環(huán)衰竭的原因8治療嚴(yán)重感染

4、并發(fā)中毒性心肌病一例Sepsis induced CardiomyopathyReversible temporary heart dysfunctionEasily seen in sepsis, hypoxia, metabolic acidosis表現(xiàn)：動(dòng)脈壓力波形脈壓差小于10mmHg，心臟超聲示左心室運(yùn)動(dòng)差。心肌電活動(dòng)基本正常。50% of the sepsis patients 1. Rosenberg EM, Crit Care Med, 1991. Martin GR, J Thorac Cardiovasc Surg, 1991.2. Parker MM, Shelhamer

5、 JH, Bacharach SL, et al: Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann Intern Med 1984; 100:4834909治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例Sepsis induced CardiomyopathyRECMO build upFemoral Interjugular vein ECMOSeldinger puncture techniqueAnticoagulation with Unfractionated heparinConfi

6、rm tube position with X-ray and ultrasound 10治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例ECMO build upFemoral Interju11治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例11治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例12治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例12治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例ECMO parameterRotate：3200rpmBlood flow：4.2L/minGas flow: 3L/min with oxygen concentration 80%SaO2: 99%, SvO2: 65%-76%13治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例ECMO

7、 parameterRotate：3200rpm13Ventilator parameterFiO2: 50%PCV modePC=28cmH2O, PEEP=10cmH2O, PS=18cmH2OVt= 120-200mlSedation with midazolam and sufentanilNo neuromuscular blockers14治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例Ventilator parameterFiO2: 50%14-day ECMO 15治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例4-day ECMO 15治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例ECMO參數(shù)日期轉(zhuǎn)數(shù)（RPM）血流量（

8、L/min）氣流量（L/min）氧濃度PC（cmH2O）PEEP（cmH2O）FIO2（%）4月6日32004.230.81810504月7日32003.830.81810504月8日32004.12.50.71510404月9日300042.50.61510404月10日250032.50.416106016治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例ECMO參數(shù)日期轉(zhuǎn)數(shù)血流量氣流量氧濃度PCPEEPFIO24Complication： ThrombocytopeniaBuilt upWean17治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例Complication： ThrombocytopeniaStatus b

9、efore wean ECMOFever, T=38.6PaO2/FiO2:=140 (FiO2=60%)AwakeECMO paremeter:FiO2=30%Gas flow=1.5LBlood flow=3L18治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例Status before wean ECMOFever, 4-114-144-174-214-285-419治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例4-114-144-174-214-285-419治療嚴(yán)重感Treatment Timeline4-10 wean from ECMO5-1 wean from ventilation5-12 wean fr

10、om ICU6-3 wean from hospital20治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例Treatment Timeline4-10 wean frCT scan on July 7, 201421治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例CT scan on July 7, 201421治療嚴(yán)重感討論ECMO模式選擇：為何選擇VV-ECMO循環(huán)衰竭原因心肌病乏氧呼吸機(jī)對(duì)于心功能的影響：PEEP影響靜脈回流影響舒張功能22治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例討論ECMO模式選擇：為何選擇VV-ECMO22治療嚴(yán)重感染Effect of VA-ECMO 左心功能影響 右心功能影響 冠脈血流量影響23治療嚴(yán)

11、重感染并發(fā)中毒性心肌病一例Effect of VA-ECMO 左心功能影響23治療嚴(yán)重Pre-load of left ventricle血液由右心房ECMO動(dòng)脈，左心室前負(fù)荷降低雙室功能不均衡時(shí)（右左），左室不能完全減負(fù)24治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例Pre-load of left ventricle血液由右Post-load of left ventricle隨著流量增加，左心室室壁張力不斷升高；Bavaria JE, Ann Thorac Surg, 1988.25治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例Post-load of left ventricle隨著流ECMO on left

12、ventricle functionECMO技術(shù)本身并未改變正常左心室功能正常動(dòng)物心臟；相同左心室前負(fù)荷；觀察ECMO輔助本身對(duì)左心室功能影響Shen I, Ann Thorac Surg, 2001.26治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例ECMO on left ventricle functioRight heart function減輕右心室前負(fù)荷，防止右心脹，促進(jìn)右心功能恢復(fù)。心臟移植術(shù)后或左心室輔助期間右心衰竭時(shí)，使用ECMO輔助可以取得較好的臨床結(jié)果。Marasco SF, Ann Thorac Surg, 2010； Scherer M, Eur J Cardio-thorac S

13、urg, 2011.27治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例Right heart function減輕右心室前負(fù)荷，防冠脈血流量 VA-ECMO來(lái)源：80%-99%仍然來(lái)自于患者自身肺臟氧合后由心臟射出的動(dòng)脈血。流量：左心室后負(fù)荷增加，室壁張力增加，冠脈阻力升高，冠脈血流量減少。28治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例冠脈血流量 VA-ECMO來(lái)源：80%-99%仍然來(lái)自于患者冠脈血流量 VV-ECMO來(lái)源：仍然來(lái)自于自身心臟射出的高氧合血 流量：量不變，質(zhì)（氧含量）提高29治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例冠脈血流量 VV-ECMO來(lái)源：仍然來(lái)自于自身心臟射出的高氧Role of VV-ECMO in cardiomyopathy增加氧輸送改善腦供氧改善冠脈供氧降低右心后負(fù)荷無(wú)循環(huán)支持功能同時(shí)支持呼吸功能30治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例Role of VV-ECMO in cardiomyopaRole of VA-ECMO in cardiomyopathy增加氧輸送支持循環(huán)功能對(duì)于改善冠脈/腦供氧幫助不大降低右心前負(fù)荷為心功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間31治療嚴(yán)重感染并發(fā)中毒性心肌病一例Role of VA-ECMO in cardiomyo