氣胸小講課課件精美版

1、 一般情況: 姓名：張* 性別：男 年齡：71歲 職業(yè)：農(nóng)民 婚姻：已婚 籍貫：湖南雙峰 主訴：反復(fù)胸悶氣促3年，再發(fā)加重1月 病例介紹 一般情況:病例介紹現(xiàn)病史患者自訴3年前無明顯誘因于休息時突發(fā)胸悶氣促，當?shù)蒯t(yī)院行胸片：右側(cè)氣胸，予以吸氧、輸液等內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)出院（當時影像學(xué)資料未見）。2017年1月再發(fā)胸悶氣促，當?shù)蒯t(yī)院胸片示：右側(cè)氣胸，再次予以保守治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后患者一般情況尚可，從事輕體力勞動。在家休息時再次突發(fā)胸悶氣促，不能平臥，伴咳嗽咳痰，白色粘液樣痰，無胸痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱等。立即至雙峰縣縣人民醫(yī)院，急查胸片示：右側(cè)氣胸，壓縮30%。急診行胸腔閉式引流術(shù)，癥狀稍緩

2、解，予以內(nèi)科治療（具體不詳）。后患者為求進一步診治遂至我院就診，我院行急診胸片：右側(cè)胸腔引流術(shù)后，右側(cè)少量液氣胸。收住我院急診科，予以抗感染、化痰等對癥支持治療，現(xiàn)患者休息時無氣促，平路走20步即感胸悶氣促，無胸痛、發(fā)熱等。今擬“氣胸”收治我科?；颊咦云鸩∫詠?，精神睡眠食欲尚可，大小便正常，體重無明顯變化?，F(xiàn)病史患者自訴3年前無明顯誘因于休息時突發(fā)胸悶氣促，當?shù)蒯t(yī)院既往史：冠心病史5年，未系統(tǒng)治療，余無特殊。個人史：吸煙50余年，每日2包，戒斷2年；飲酒30年，自釀米酒，一日1斤，已戒10余年。入院體查：T：36.5C，脈搏：109次/分，呼吸：20次/分，血壓：113/79mmHg。桶狀胸，

3、雙側(cè)呼吸運動度對稱，雙肺叩診清音，右肺呼吸音偏低，下肺可聞及少量濕羅音，右胸前胸第3肋間傷口敷料干結(jié)固定，心、腹（-）既往史：冠心病史5年，未系統(tǒng)治療，余無特殊。，急診胸片右側(cè)胸腔引流術(shù)后，右側(cè)少量氣胸；考慮慢性支氣管疾患，肺氣腫可能。外院胸片外院胸片，急診胸片外院胸片外院胸片外院CT外院CT 入院診斷？ 1. 復(fù)發(fā)性氣胸 右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后 2. 慢性阻塞性肺疾病可能性大 3. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 入院診斷？下一步處理？下一步處理？英國胸科學(xué)會（BTS）定義側(cè)胸壁與肺切緣的距離2cm為大量氣胸1胸腔閉式引流并持續(xù)負壓吸引超過14天，胸腔內(nèi)積氣仍未完全吸收，稱為難治性氣胸，預(yù)后不佳今擬

4、“氣胸”收治我科。具體方法：平臥位，插入纖支鏡，進入患側(cè)主支氣管，由近及遠，從上到下進行球囊探查定位，將球囊導(dǎo)管送至段支氣管開口處，視支氣管開口大小注入適量氣體是球囊緊貼支氣管壁從而阻斷該支氣管，囑患者用力咳嗽，觀察負壓引流瓶有無氣泡，如停止或波動幅度小，說明為破口支氣管，注入封堵劑。氣胸治療后 24 周均應(yīng)返院復(fù)查，以評估療效及發(fā)現(xiàn)潛在的肺部疾??；2017年1月再發(fā)胸悶氣促，當?shù)蒯t(yī)院胸片示：右側(cè)氣胸，再次予以保守治療后好轉(zhuǎn)出院。肺被壓縮程度：肺壓縮2cm為大量肝功能：總蛋白：65.4g/L，白蛋白：32.0g/L 痰抗酸染色(-)、PPD(-)痰培養(yǎng)(-)輔助檢查肝功能：總蛋白：65.4g/

5、L，白蛋白：32.0g/L 輔雙肺支氣管血管束增粗、紊亂，雙肺透亮度增高，右肺壓縮40%，右肺中葉不張，雙下肺少許斑片影，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)胸腔少許積液，引流管位于右側(cè)胸腔。支氣管疾患、右肺肺大泡、肺氣腫、雙下肺炎癥、右肺中葉不張肺部高分辨CT雙肺支氣管血管束增粗、紊亂，雙肺透亮度增高，右肺壓縮40%，胸腔閉式引流并持續(xù)負壓吸引超過14天，胸腔內(nèi)積氣仍未完全吸收，稱為難治性氣胸，預(yù)后不佳年齡：71歲 職業(yè)：農(nóng)民有較高的開胸手術(shù)風險的患者呼吸道感染也是常見誘發(fā)因素之一 2雙肺支氣管血管束增粗、紊亂，雙肺透亮度增高，右肺壓縮40%，右肺中葉不張，雙下肺少許斑片影，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)胸腔

6、少許積液，引流管位于右側(cè)胸腔。無效：閉式引流1周時間，肺不復(fù)張，胸部X線提示未復(fù)張或加重慢性阻塞性肺疾病可能性大絕對禁忌癥：胸膜腔閉塞、凝血功能嚴重障礙三度：平靜呼吸時有大量氣泡溢出患側(cè)胸廓隆起，肋間隙增寬，語顫減弱，患側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，觸及捻發(fā)音，皮下氣腫肺壓縮明顯者可選擇胸腔置管處理，不推薦常規(guī)持續(xù)負壓吸引，不推薦常規(guī)注入粘連劑進行胸膜固定;原發(fā)性氣胸：多見于體瘦青年男性，反復(fù)發(fā)作，常定義為無基礎(chǔ)疾病，由胸膜下微小皰或肺大皰的破裂，或肺組織先天發(fā)育不全所致，但實際上研究顯示1-2在非吸煙的原發(fā)自發(fā)性氣胸患者中，約有 81% 的患者可通過胸部 CT 檢查發(fā)現(xiàn)氣腫樣病變（如肺

7、大泡等）而當出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時，應(yīng)及時就診50%高滲葡萄糖 / 50%高滲葡萄糖+紅霉素13 Chen CK, Chen PR, et al.2017年1月再發(fā)胸悶氣促，當?shù)蒯t(yī)院胸片示：右側(cè)氣胸，再次予以保守治療后好轉(zhuǎn)出院。X線、肺部CT：肺透亮度減低，肺受壓征象，可見氣胸線區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性，主要根據(jù)患者的癥狀和患肺受壓程度進行處理按病因分類：原發(fā)性氣胸（PSP）；1 Andrew MD, et al.5C，脈搏：109次/分，呼吸：20次/分，血壓：113/79mmHg。難治性氣胸：胸膜固定術(shù)、選擇性支氣管封堵術(shù)、外科手術(shù)閉合破口什么是氣胸？胸腔閉式引流并持續(xù)負壓吸引超過14天，胸腔內(nèi)積

8、氣仍未完全吸收概述氣胸：各種原因?qū)е職怏w進入胸膜腔造成積氣狀態(tài)的即為氣胸。可以自發(fā)地發(fā)生，也可由于疾病、外傷、手術(shù)或診斷及治療性操作不當?shù)纫稹７诸悾喊床∫蚍诸悾涸l(fā)性氣胸（PSP）；繼發(fā)性氣胸（SSP）；某些特殊原因的自發(fā)性氣胸：如妊娠性、月經(jīng)性、家族性、胸部外傷性和醫(yī)源性自發(fā)性氣胸按病程分類：急性氣胸、慢性氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸按氣胸合并積液性質(zhì)分類：水/液氣胸、血氣胸、膿氣胸按胸腔內(nèi)壓力分類：閉合性氣胸（單純性）；交通性氣胸（開放性）；張力性氣胸（高壓性）概述氣胸：各種原因?qū)е職怏w進入胸膜腔造成積氣狀態(tài)的即為氣胸。氣胸小講課課件精美版病理生理呼吸系統(tǒng)：肺受壓萎陷，有血流無通氣，引起通氣血流比值

9、（V/Q）失調(diào)，從而引起低氧血癥，臨床上病人感呼吸困難，出現(xiàn)呼吸頻率加快，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動。循環(huán)系統(tǒng)：胸腔積氣使胸腔內(nèi)壓力升高影響靜脈血液回流心臟，中心靜脈壓升高，但心輸出量下降，循環(huán)不穩(wěn)定。臨床上可發(fā)現(xiàn)病人頸靜脈怒張或胸壁淺表靜脈曲張，但血壓下降甚至休克，補充血容量難以糾正?？v膈移位、縱膈撲動？病理生理呼吸系統(tǒng)：肺受壓萎陷，有血流無通氣，引起通氣血流比值氣胸氣胸大體示意圖氣胸氣胸大體示意圖分級：肺被壓縮程度：肺壓縮40%為大量氣胸英國胸科學(xué)會（BTS）定義側(cè)胸壁與肺切緣的距離2cm為大量氣胸1而美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）則定義胸膜頂與肺尖距離3cm為大量氣胸誘因：常見原因有劇烈運動、咳嗽

10、、提重物、舉重運動、用力大便、屏氣、打噴嚏，大笑、航空、潛水等；呼吸道感染也是常見誘發(fā)因素之一 21 Andrew MD, et al. BTS guidelines , Thorax 2010;65(Suppl 2)：i18-i312 Cai YY, Chen JR, et al. Int J Respir. Oct. 2006. Vol.26. No. 10概述分級：1 Andrew MD, et al. BTS gu基礎(chǔ)疾?。涸l(fā)性氣胸：多見于體瘦青年男性，反復(fù)發(fā)作，常定義為無基礎(chǔ)疾病，由胸膜下微小皰或肺大皰的破裂，或肺組織先天發(fā)育不全所致，但實際上研究顯示1-2在非吸煙的原發(fā)自發(fā)性氣胸

11、患者中，約有 81% 的患者可通過胸部 CT 檢查發(fā)現(xiàn)氣腫樣病變（如肺大泡等）繼發(fā)性氣胸：由COPD、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、慢性間質(zhì)性肺病、肺淋巴管肌瘤病等演變所致；發(fā)病年齡晚，療效較差，治療后復(fù)發(fā)率高于單純PSP31 Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery, Jan. 2017, Vol. 24, No.12 Baumann MH, et al. Chest, 2001, 119(2):5906023 Chen CK, Chen PR, et al. Respiration. 2014. 88(5):41

12、8-25概述1 Chinese Journal of Clinical 氣胸肺壓縮比計算計算方法：目測法、段線法、面積法、體積法目測法：當胸腔內(nèi)氣帶寬度相當于患側(cè)胸廓寬度1/4 時，肺被壓縮約35%左右；當胸腔內(nèi)氣帶寬度相當于患側(cè)胸廓寬度1/3 時，肺被壓縮約50%左右；當胸腔內(nèi)氣帶寬度相當于患側(cè)胸廓寬度1/2 時，肺被壓縮約65%左右；由于胸廓形狀的個體差異，上述數(shù)值在不同患者可有一定的差別氣胸肺壓縮比計算計算方法：目測法、段線法、面積法、體積法臨床表現(xiàn)癥狀輕重取覺于：有無肺部基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生的速度、胸腔內(nèi)的積氣量及壓力、氣胸類型氣促、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、咳嗽、咳痰，循環(huán)障礙

13、以致休克胸壁傷口開放者呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的吹風聲患側(cè)胸廓隆起，肋間隙增寬，語顫減弱，患側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，觸及捻發(fā)音，皮下氣腫氣管、心臟明顯向健側(cè)移位的體征X線、肺部CT：肺透亮度減低，肺受壓征象，可見氣胸線臨床表現(xiàn)癥狀輕重取覺于：有無肺部基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)治療目的/原則？氣胸患者早期處理目標主要是排除張力性氣胸，緩解呼吸困難癥狀努力消除胸腔內(nèi)的氣體、降低胸腔的內(nèi)壓、促進肺部的復(fù)張、減少復(fù)發(fā)，治療原發(fā)病、及時處理并發(fā)癥治療目的/原則？氣胸患者早期處理目標主要是排除張力性氣胸，緩壓力分類壓力分類呼吸道感染也是常見誘發(fā)因素之一 2區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性，主要根據(jù)患者的

14、癥狀和患肺受壓程度進行處理經(jīng)胸管注入硬化劑，手術(shù)過程中用紗布擦拭壁層胸膜或注入硬化劑，致無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙。將穿刺抽吸術(shù)作為原發(fā)性氣胸的一線治療方法；少量（2cm）繼發(fā)性氣胸，且年齡在 50 歲以下癥狀極輕的患者可選抽吸術(shù)；初發(fā)性氣胸合并有肺大泡者無效：閉式引流1周時間，肺不復(fù)張，胸部X線提示未復(fù)張或加重27（吸氧2L/min）誘因：常見原因有劇烈運動、咳嗽、提重物、舉重運動、用力大便、屏氣、打噴嚏，大笑、航空、潛水等；呼吸道感染也是常見誘發(fā)因素之一 2絕對禁忌癥：胸膜腔閉塞、凝血功能嚴重障礙2017年1月再發(fā)胸悶氣促，當?shù)蒯t(yī)院胸片示：右側(cè)氣胸，再次予以保

15、守治療后好轉(zhuǎn)出院。5C，脈搏：109次/分，呼吸：20次/分，血壓：113/79mmHg。2017, Vol.20-40%為中等量氣胸；后患者為求進一步診治遂至我院就診，我院行急診胸片：右側(cè)胸腔引流術(shù)后，右側(cè)少量液氣胸。觀察5分鐘釋放球囊，如無氣泡溢出，封堵成功。封堵劑：明膠海綿、凝血酶、自體血，用于較小破口可以自發(fā)地發(fā)生，也可由于疾病、外傷、手術(shù)或診斷及治療性操作不當?shù)纫?。繼發(fā)性氣胸以原發(fā)病治療為主，手術(shù)具有重要地位，無法手術(shù)者可選擇注入粘連劑或安置單向活瓣;在家休息時再次突發(fā)胸悶氣促，不能平臥，伴咳嗽咳痰，白色粘液樣痰，無胸痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱等。二度：講話或深呼吸時氣泡溢出治療選擇區(qū)

16、分原發(fā)性與繼發(fā)性，主要根據(jù)患者的癥狀和患肺受壓程度進行處理對于癥狀輕、肺輕度壓縮患者可門診觀察；肺壓縮明顯者可選擇胸腔置管處理，不推薦常規(guī)持續(xù)負壓吸引，不推薦常規(guī)注入粘連劑進行胸膜固定;繼發(fā)性氣胸以原發(fā)病治療為主，手術(shù)具有重要地位，無法手術(shù)者可選擇注入粘連劑或安置單向活瓣;對于經(jīng)內(nèi)科保守治療仍持續(xù)漏氣（持續(xù)漏氣時間3 d）或痊愈后再次發(fā)作的患者，往往提示有隱匿的肺部病變存在，建議盡早手術(shù)治療;呼吸道感染也是常見誘發(fā)因素之一 2治療選擇區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性治療方法一：一般治療嚴格臥床休息，酌情鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，嚴密監(jiān)測；高濃度吸氧加快胸腔內(nèi)氣體吸收；肺部基礎(chǔ)病治療二：穿刺抽吸術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)確定是否需

17、要進行抽吸或插管引流的主要因素為：患者癥狀； 氣胸大小 ；是否存在潛在的實質(zhì)性肺部疾病只要患者呼吸困難，就需要實施引流術(shù)，不論氣胸是原發(fā)性還是繼發(fā)性的將穿刺抽吸術(shù)作為原發(fā)性氣胸的一線治療方法；少量（2cm）繼發(fā)性氣胸使用胸腔插管引流治療方法一：一般治療治療方法三、負壓吸引僅推薦用于肺復(fù)張不佳的患者，胸腔閉式引流早期應(yīng)避免使用負壓吸引。高流量低壓吸引治療的部分，負壓一般設(shè)為 2010 cmH2O四、胸膜固定術(shù)經(jīng)胸管注入硬化劑，手術(shù)過程中用紗布擦拭壁層胸膜或注入硬化劑，致無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙。 化學(xué)性胸膜固定術(shù)僅適用于不適宜外科手術(shù)治療的持續(xù)性漏氣患者，不推薦作

18、為首選治療方法最常用的硬化劑是滑石粉，其他常用的硬化劑有高糖、四環(huán)素、自體血、凝血酶等治療方法三、負壓吸引治療方法五：支氣管封堵術(shù)主要用于頑固性氣胸，在常規(guī)胸腔閉式引流基礎(chǔ)上，采用球囊或栓子堵塞破損肺的支氣管導(dǎo)致肺不張，達到肺大皰氣漏處裂口閉合的目的，需同時肋間插管引流觀察水封瓶氣泡不在溢出六：手術(shù)治療分為胸腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)原發(fā)自發(fā)性氣胸手術(shù)，不建議常規(guī)進行胸膜固定繼發(fā)自發(fā)性氣胸患者由于年齡大，肺部基礎(chǔ)病變復(fù)雜應(yīng)慎重選擇微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，可視術(shù)中病灶的處理程度附加胸膜固定術(shù)治療方法五：支氣管封堵術(shù)本例患者診治經(jīng)過右肺壓縮40%體積入院后予以靜臥休息、吸氧、持續(xù)胸腔閉式引流1月余、后期負壓吸引3

19、月7日、3月8日分別予以80ml自體血行胸膜固定術(shù)藥物治療：氨溴索化痰，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 4.5g q8h，噻托溴銨維持吸入治療，乙酰半胱氨酸霧化吸入本例患者診治經(jīng)過右肺壓縮40%體積床旁胸片雙肺紋理增多紊亂，雙下野可見斑片狀模糊影，肺野透亮度降低，雙隔低平，雙側(cè)胸腔少量積液行胸膜固定術(shù)后復(fù)查雙肺紋理增多紊亂，肺野透亮度增高，右側(cè)氣胸；雙膈低平，右下肺滲出灶，雙側(cè)胸腔積液vs.床旁胸片行胸膜固定術(shù)后復(fù)查vs.胸腔閉式引流術(shù)置管適應(yīng)癥:中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸 氣胸、血胸或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者 需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸 切開胸膜腔者觀察指標：術(shù)后肺舒張時間

20、（指插管后肺完全復(fù)張時間）治療效果：治愈：完全復(fù)張，氣胸小時；有效：肺復(fù)張90%，水封瓶水柱無波動，夾管后氣胸穩(wěn)定不再價值；無效：閉式引流1周時間，肺不復(fù)張，胸部X線提示未復(fù)張或加重置管后疼痛情況：置管處無異常感覺；置管處疼痛不適拔管后的美觀效果：無疤痕、有瘢痕胸腔閉式引流術(shù)置管適應(yīng)癥:胸腔閉式引流術(shù)引流漏氣分度一度：僅咳嗽時有氣泡溢出二度：講話或深呼吸時氣泡溢出三度：平靜呼吸時有大量氣泡溢出拔管指針：生命體征平穩(wěn)，引流液很少，24h100ml；聽診呼吸音清；停止漏氣后24h閉管，閉管24h復(fù)查胸片未見氣胸可拔管胸腔閉式引流術(shù)引流漏氣分度胸膜固定術(shù)通過胸腔引流管或胸腔鏡法，聯(lián)合閉式引流可提高復(fù)

21、發(fā)性氣胸有效率，降低初發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率通過胸腔引流管：肺復(fù)張完全、胸腔引流量2cm）繼發(fā)性氣胸使用胸腔插管引流有效：肺復(fù)張90%，水封瓶水柱無波動，夾管后氣胸穩(wěn)定不再價值；在家休息時再次突發(fā)胸悶氣促，不能平臥，伴咳嗽咳痰，白色粘液樣痰，無胸痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱等。1 Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery, Jan.慢性阻塞性肺疾病可能性大雙肺支氣管血管束增粗、紊亂，雙肺透亮度增高，右肺壓縮40%，右肺中葉不張，雙下肺少許斑片影，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)胸腔少許積液，引流管位于右側(cè)胸腔。經(jīng)胸管注入硬化劑，手

22、術(shù)過程中用紗布擦拭壁層胸膜或注入硬化劑，致無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙。絕對禁忌癥：胸膜腔閉塞、凝血功能嚴重障礙封堵劑順序：5ml生理鹽水+凝血酶凍干粉500U5ml滅菌注射用水+人纖維蛋白原0.經(jīng)胸管注入硬化劑，手術(shù)過程中用紗布擦拭壁層胸膜或注入硬化劑，致無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙。20-40%為中等量氣胸；1 Andrew MD, et al.觀察5分鐘釋放球囊，如無氣泡溢出，封堵成功。努力消除胸腔內(nèi)的氣體、降低胸腔的內(nèi)壓、促進肺部的復(fù)張、減少復(fù)發(fā)，治療原發(fā)病、及時處理并發(fā)癥27（吸氧2L/min）初次發(fā)作保守治療 1 年內(nèi)再發(fā)氣胸

23、概率高，短期內(nèi)避免重體力活動，潛水和乘坐飛機等應(yīng)特別小心；出院后患者一般情況尚可，從事輕體力勞動。雙膈低平，右下肺滲出灶，雙側(cè)胸腔積液27（吸氧2L/min）原發(fā)性氣胸：多見于體瘦青年男性，反復(fù)發(fā)作，常定義為無基礎(chǔ)疾病，由胸膜下微小皰或肺大皰的破裂，或肺組織先天發(fā)育不全所致，但實際上研究顯示1-2在非吸煙的原發(fā)自發(fā)性氣胸患者中，約有 81% 的患者可通過胸部 CT 檢查發(fā)現(xiàn)氣腫樣病變（如肺大泡等）2017年1月再發(fā)胸悶氣促，當?shù)蒯t(yī)院胸片示：右側(cè)氣胸，再次予以保守治療后好轉(zhuǎn)出院。預(yù)后原發(fā)自發(fā)性氣胸首次發(fā)作經(jīng)保守治療后的復(fù)發(fā)率為 16%52%，而第二次復(fù)發(fā)后如再次接受保守治療同側(cè)復(fù)發(fā)率則高達 65

24、% 1-2，預(yù)防復(fù)發(fā)是治療的重點 1復(fù)發(fā)因素：年齡、體重、BMI（高瘦體型，低BMI）、吸煙、吸食大麻、空氣污染、合并基礎(chǔ)疾病、肺組織受壓比例、治療方式 31 Tschopp JM, et al. Eur Respir J, 2015, 46(2): 321335.2 Sahn SA, et al. N Engl J Med,2000, 342(12): 8688743 譚俊濤，張劍鋒等，廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報. 2016年2月；33（1）氣管、心臟明顯向健側(cè)移位的體征預(yù)后原發(fā)自發(fā)性氣胸首次發(fā)作經(jīng)保隨訪氣胸治療后 24 周均應(yīng)返院復(fù)查，以評估療效及發(fā)現(xiàn)潛在的肺部疾?。欢敵霈F(xiàn)呼吸困難等癥狀時，應(yīng)及時

25、就診初次發(fā)作保守治療 1 年內(nèi)再發(fā)氣胸概率高，短期內(nèi)避免重體力活動，潛水和乘坐飛機等應(yīng)特別小心；肺功能不正常者應(yīng)永久避免跳水；對于曾經(jīng)發(fā)作過氣胸的人，尤其是繼發(fā)性氣胸患者，應(yīng)盡量推遲空中旅行，或者應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療，避免潛在的風險隨訪總結(jié)否總結(jié)否思考原發(fā)性及繼發(fā)性氣胸的界定？治療？置管引流的用粗管還是細管，臨床工作？思考原發(fā)性及繼發(fā)性氣胸的界定？治療？Thank you for your attention!Thank you for your attention!肝功能：總蛋白：65.4g/L，白蛋白：32.0g/L 痰抗酸染色(-)、PPD(-)痰培養(yǎng)(-)輔助檢查肝功能：總蛋白：65.

26、4g/L，白蛋白：32.0g/L 輔病理生理呼吸系統(tǒng)：肺受壓萎陷，有血流無通氣，引起通氣血流比值（V/Q）失調(diào)，從而引起低氧血癥，臨床上病人感呼吸困難，出現(xiàn)呼吸頻率加快，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動。循環(huán)系統(tǒng)：胸腔積氣使胸腔內(nèi)壓力升高影響靜脈血液回流心臟，中心靜脈壓升高，但心輸出量下降，循環(huán)不穩(wěn)定。臨床上可發(fā)現(xiàn)病人頸靜脈怒張或胸壁淺表靜脈曲張，但血壓下降甚至休克，補充血容量難以糾正?？v膈移位、縱膈撲動？病理生理呼吸系統(tǒng)：肺受壓萎陷，有血流無通氣，引起通氣血流比值Int J Respir.努力消除胸腔內(nèi)的氣體、降低胸腔的內(nèi)壓、促進肺部的復(fù)張、減少復(fù)發(fā)，治療原發(fā)病、及時處理并發(fā)癥Int J Respir.在

27、胸腔鏡直視下胸腔負壓吸引后肺臟不能完全膨脹者應(yīng)視為胸膜閉鎖的禁忌癥計算方法：目測法、段線法、面積法、體積法臨床上可發(fā)現(xiàn)病人頸靜脈怒張或胸壁淺表靜脈曲張，但血壓下降甚至休克，補充血容量難以糾正。有較高的開胸手術(shù)風險的患者5C，脈搏：109次/分，呼吸：20次/分，血壓：113/79mmHg。按氣胸合并積液性質(zhì)分類：水/液氣胸、血氣胸、膿氣胸有效：肺復(fù)張90%，水封瓶水柱無波動，夾管后氣胸穩(wěn)定不再價值；無效：閉式引流1周時間，肺不復(fù)張，胸部X線提示未復(fù)張或加重繼發(fā)性氣胸以原發(fā)病治療為主，手術(shù)具有重要地位，無法手術(shù)者可選擇注入粘連劑或安置單向活瓣;Int J Respir.2 Sahn SA, et

28、 al.大量（2cm）繼發(fā)性氣胸使用胸腔插管引流肺壓縮明顯者可選擇胸腔置管處理，不推薦常規(guī)持續(xù)負壓吸引，不推薦常規(guī)注入粘連劑進行胸膜固定;Thank you for your attention!為初發(fā)性氣胸但患者從事氣胸高發(fā)性職業(yè)以及就醫(yī)不方便者1 Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery, Jan.通過胸腔引流管：肺復(fù)張完全、胸腔引流量200ml/d出院后患者一般情況尚可，從事輕體力勞動。凝血酶：每次500-2000IU分級：肺被壓縮程度：肺壓縮40%為大量氣胸英國胸科學(xué)會（BTS）定義側(cè)胸壁與肺切緣的距

29、離2cm為大量氣胸1而美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）則定義胸膜頂與肺尖距離3cm為大量氣胸誘因：常見原因有劇烈運動、咳嗽、提重物、舉重運動、用力大便、屏氣、打噴嚏，大笑、航空、潛水等；呼吸道感染也是常見誘發(fā)因素之一 21 Andrew MD, et al. BTS guidelines , Thorax 2010;65(Suppl 2)：i18-i312 Cai YY, Chen JR, et al. Int J Respir. Oct. 2006. Vol.26. No. 10概述Int J Respir.分級：1 Andrew MD, 治療選擇區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性，主要根據(jù)患者的癥狀和患肺受壓

30、程度進行處理對于癥狀輕、肺輕度壓縮患者可門診觀察；肺壓縮明顯者可選擇胸腔置管處理，不推薦常規(guī)持續(xù)負壓吸引，不推薦常規(guī)注入粘連劑進行胸膜固定;繼發(fā)性氣胸以原發(fā)病治療為主，手術(shù)具有重要地位，無法手術(shù)者可選擇注入粘連劑或安置單向活瓣;對于經(jīng)內(nèi)科保守治療仍持續(xù)漏氣（持續(xù)漏氣時間3 d）或痊愈后再次發(fā)作的患者，往往提示有隱匿的肺部病變存在，建議盡早手術(shù)治療;治療選擇區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性，主要根據(jù)患者的癥狀和患肺受壓程度支氣管封堵術(shù)胸腔閉式引流并持續(xù)負壓吸引超過14天，胸腔內(nèi)積氣仍未完全吸收，稱為難治性氣胸，預(yù)后不佳難治性氣胸：胸膜固定術(shù)、選擇性支氣管封堵術(shù)、外科手術(shù)閉合破口具體方法：平臥位，插入纖支鏡，進

31、入患側(cè)主支氣管，由近及遠，從上到下進行球囊探查定位，將球囊導(dǎo)管送至段支氣管開口處，視支氣管開口大小注入適量氣體是球囊緊貼支氣管壁從而阻斷該支氣管，囑患者用力咳嗽，觀察負壓引流瓶有無氣泡，如停止或波動幅度小，說明為破口支氣管，注入封堵劑。封堵劑順序：5ml生理鹽水+凝血酶凍干粉500U5ml滅菌注射用水+人纖維蛋白原0.5g 5ml生理鹽水+凝血酶凍干粉500U；觀察5分鐘釋放球囊，如無氣泡溢出，封堵成功。定位方法：球囊定位、氣體定位、核素定位封堵劑：明膠海綿、凝血酶、自體血，用于較小破口林風華等.臨床肺科雜志.2017年8月.第22卷第8期支氣管封堵術(shù)胸腔閉式引流并持續(xù)負壓吸引超過14天，胸腔

32、內(nèi)積氣繼發(fā)性氣胸以原發(fā)病治療為主，手術(shù)具有重要地位，無法手術(shù)者可選擇注入粘連劑或安置單向活瓣;復(fù)發(fā)因素：年齡、體重、BMI（高瘦體型，低BMI）、吸煙、吸食大麻、空氣污染、合并基礎(chǔ)疾病、肺組織受壓比例、治療方式 3桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動度對稱，雙肺叩診清音，右肺呼吸音偏低，下肺可聞及少量濕羅音，右胸前胸第3肋間傷口敷料干結(jié)固定，心、腹（-）肺壓縮明顯者可選擇胸腔置管處理，不推薦常規(guī)持續(xù)負壓吸引，不推薦常規(guī)注入粘連劑進行胸膜固定;急診行胸腔閉式引流術(shù)，癥狀稍緩解，予以內(nèi)科治療（具體不詳）。3月7日、3月8日分別予以80ml自體血行胸膜固定術(shù)大量（2cm）繼發(fā)性氣胸使用胸腔插管引流按病因分類：原發(fā)性

33、氣胸（PSP）；定位方法：球囊定位、氣體定位、核素定位肺被壓縮程度：肺壓縮2cm）繼發(fā)性氣胸使用胸腔插管引流出院后患者一般情況尚可，從事輕體力勞動。需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸2017年1月再發(fā)胸悶氣促，當?shù)蒯t(yī)院胸片示：右側(cè)氣胸，再次予以保守治療后好轉(zhuǎn)出院。1 Andrew MD, et al.分為胸腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)具體方法：平臥位，插入纖支鏡，進入患側(cè)主支氣管，由近及遠，從上到下進行球囊探查定位，將球囊導(dǎo)管送至段支氣管開口處，視支氣管開口大小注入適量氣體是球囊緊貼支氣管壁從而阻斷該支氣管，囑患者用力咳嗽，觀察負壓引流瓶有無氣泡，如停止或波動幅度小，說明為破口支氣管，注入封堵劑。相

34、對禁忌癥：血液凝固障礙血小板小于40*109/L，或凝血酶原時間在40%以下；停止漏氣后24h閉管，閉管24h復(fù)查胸片未見氣胸可拔管繼發(fā)自發(fā)性氣胸患者由于年齡大，肺部基礎(chǔ)病變復(fù)雜應(yīng)慎重選擇微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，可視術(shù)中病灶的處理程度附加胸膜固定術(shù)胸腔鏡治療氣胸的禁忌癥同胸腔鏡檢查的禁忌癥有效：肺復(fù)張90%，水封瓶水柱無波動，夾管后氣胸穩(wěn)定不再價值；置管引流的用粗管還是細管，臨床工作？慢性阻塞性肺疾病可能性大氣胸患者早期處理目標主要是排除張力性氣胸，緩解呼吸困難癥狀胸壁傷口開放者呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的吹風聲英國胸科學(xué)會（BTS）定義側(cè)胸壁與肺切緣的距離2cm為大量氣胸1可以自發(fā)地發(fā)生，也可由于疾

35、病、外傷、手術(shù)或診斷及治療性操作不當?shù)纫稹? Chen CK, Chen PR, et al.置管后疼痛情況：置管處無異常感覺；胸腔閉式引流并持續(xù)負壓吸引超過14天，胸腔內(nèi)積氣仍未完全吸收，稱為難治性氣胸，預(yù)后不佳雙膈低平，右下肺滲出灶，雙側(cè)胸腔積液原發(fā)性氣胸：多見于體瘦青年男性，反復(fù)發(fā)作，常定義為無基礎(chǔ)疾病，由胸膜下微小皰或肺大皰的破裂，或肺組織先天發(fā)育不全所致，但實際上研究顯示1-2在非吸煙的原發(fā)自發(fā)性氣胸患者中，約有 81% 的患者可通過胸部 CT 檢查發(fā)現(xiàn)氣腫樣病變（如肺大泡等）入院后予以靜臥休息、吸氧、持續(xù)胸腔閉式引流1月余、后期負壓吸引呼吸道感染也是常見誘發(fā)因素之一 2胸壁傷口開放者呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的吹風聲大量（2cm）繼發(fā)性氣胸使用胸腔插管引流N Engl J Med,2000, 342(12): 86887450%高滲葡萄糖 / 50%高滲葡萄糖+紅霉素1胸腔閉式引流并持續(xù)負壓吸引超過14天，胸腔內(nèi)積氣仍未完全吸收，稱為難治性氣胸，預(yù)后不佳努力消除胸腔內(nèi)的氣體、降低胸腔的內(nèi)壓、促進肺部的復(fù)張、減少復(fù)發(fā)，治療原發(fā)病、及時處理并發(fā)癥氣胸治療后 24 周均應(yīng)返院復(fù)查，以評估療效及發(fā)現(xiàn)潛在的肺部疾??；按病因分類：原發(fā)性氣胸（PSP）；計算方法：目測法、段線法、面積法、體