如何正確書(shū)寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明

1、如何規(guī)范填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)臺(tái)州市立醫(yī)院 陳美蕓2018-4-262022/10/41一、死因監(jiān)測(cè)的意義死亡登記和統(tǒng)計(jì)分析工作是研究人群死亡水平、死亡原因及變化規(guī)律和進(jìn)行人口管理的一項(xiàng)基礎(chǔ)工作，具有重要的社會(huì)經(jīng)濟(jì)意義和科學(xué)價(jià)值。國(guó)際上都用死亡原因資料來(lái)反映一個(gè)地區(qū)的居民健康狀況和衛(wèi)生狀況2022/10/42居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)的用途是居民死亡的人口管理記錄，記載死者的各項(xiàng)基本情況及死亡原因，公安部門(mén)據(jù)此辦理注銷戶口，作為殯葬火化部門(mén)進(jìn)行尸體焚化的依據(jù)。是死因統(tǒng)計(jì)的原始資料記錄，衛(wèi)生部門(mén)據(jù)此計(jì)算一系列的死亡統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，進(jìn)行居民健康狀況的專題研究?？梢宰鳛橐环N法律證據(jù)提交公安、司法部門(mén)。目前越來(lái)

2、越多地用于保險(xiǎn)、遺產(chǎn)等群體性、社會(huì)性憑證及死亡公證。2022/10/43二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)建立健全本單位死因登記報(bào)告管理制度。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)（推斷）書(shū)及時(shí)審核并完成網(wǎng)絡(luò)報(bào)告做好死亡證日常管理與原始憑證的保存定期開(kāi)展自查工作定期組織院內(nèi)培訓(xùn)配合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)做好每年2 次的死亡監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量檢查，提供病歷原件用于死亡和慢性病報(bào)告質(zhì)量評(píng)估2022/10/44三、死因信息登記報(bào)告對(duì)象中國(guó)大陸境內(nèi)正常死亡的中國(guó)公民、港澳臺(tái)居民和外國(guó)人，包括未登記戶籍的死亡新生兒2022/10/45四、填寫(xiě)要求1、在我院發(fā)生的死亡（包括來(lái)院已死，院前急救過(guò)程中死亡），由負(fù)責(zé)救治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)

3、死亡證，應(yīng)出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū)（四聯(lián)單）。2022/10/462、家中、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場(chǎng)所等正常死亡者由本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院負(fù)責(zé)調(diào)查的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師簽發(fā)。3、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能確定是否屬于正常死亡者，需經(jīng)公安司法部門(mén)判定死亡性質(zhì)，公安司法部門(mén)判定為正常死亡者，由負(fù)責(zé)救治或調(diào)查的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫(xiě)死亡證未經(jīng)救治的非正常死亡證明由公安司法部門(mén)按照現(xiàn)行規(guī)定及程序辦理非正常死亡是指由外部作用導(dǎo)致的死亡，包括火災(zāi)、溺水等自然災(zāi)難致死，或工傷、醫(yī)療事故、交通事故、自殺、他殺、受傷害等人為致死（含無(wú)名尸）2022/10/47五、填寫(xiě)注意事項(xiàng)居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū)是具有法律效

4、力的醫(yī)療文書(shū) 必須由診治醫(yī)師認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)，不得缺項(xiàng)和涂改，不得使用鉛筆及紅色筆填寫(xiě)。死亡主要疾病診斷要準(zhǔn)確，勿填癥狀體征（如呼吸停止、心跳停止）。對(duì)死亡原因不明者，應(yīng)填寫(xiě)居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書(shū)死亡調(diào)查記錄。 2022/10/48填寫(xiě)注意事項(xiàng)第部分按順序填寫(xiě)直接死因 第部分按程度填寫(xiě)其他死因 時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫(xiě) 每行只能填寫(xiě)一種死因 臨死前的表現(xiàn)(衰竭、衰老)不要填寫(xiě)不明確情況及癥狀體征盡量不要填寫(xiě) 優(yōu)先填寫(xiě)更嚴(yán)重、更特異的疾病診斷 盡量報(bào)告疾病的分期及分型等 例：慢支肺氣腫肺心病死亡(a) 肺心病 5年(b) 肺氣腫10年(c) 慢支 30年糖尿病，高血壓例：意外被撞顱骨骨折顱內(nèi)損傷死亡(

5、a)顱內(nèi)損傷1小時(shí) (b)顱骨骨折1小時(shí) (c)行走被撞1小時(shí)2022/10/49 死因概念直接死因：是指直接導(dǎo)致死亡的最終的特異性致命性疾病 例：急性心肌梗死間接死因：是指在疾病或損傷導(dǎo)致死亡過(guò)程中，與直接死因有因果關(guān)系的疾病或損傷。該原因不直接立即導(dǎo)致死亡，但可以引起一系列更加嚴(yán)重的繼發(fā)或相關(guān)疾病事件，最終不可逆地導(dǎo)致死亡 例：高血壓病間接死因與直接死因之間應(yīng)該有一個(gè)發(fā)生先后的時(shí)間過(guò)程關(guān)系2022/10/410死亡證的核心內(nèi)容：致死的主要疾病診斷死亡原因是指“所有直接引起或間接促進(jìn)死亡的那些疾病、病情或損傷，以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況” 死亡原因的關(guān)鍵詞 是疾病或傷害事件。這個(gè)

6、定義并不包括癥狀和臨死情形，如心力衰竭、周身衰竭等 2022/10/411第I部分例12022/10/412例22022/10/413第II部分是對(duì)第部分內(nèi)容的補(bǔ)充，可根據(jù)情況，填寫(xiě)其他促進(jìn)死亡的疾病或情況，如果沒(méi)有則可以不填。如： (a)褥瘡感染引起敗血癥 （b） 偏癱 4年 （c）腦溢血 5年 （d）高血壓 20年 慢性乙型肝炎、哮喘2022/10/414第部分填寫(xiě)注意事項(xiàng)第II部分是對(duì)第部分內(nèi)容的補(bǔ)充，用于填寫(xiě)促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況，應(yīng)根據(jù)具體情況填寫(xiě)第部分有明確診斷的慢性疾病都須報(bào)告。特別是精神病、糖尿病、高血壓、腫瘤、冠心病等按照重輕程度在同一行依次

7、填寫(xiě)2022/10/415死亡調(diào)查記錄填寫(xiě)要求死亡地點(diǎn)：在家、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他場(chǎng)所正常死亡者。死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要及癥狀體征。2022/10/416六、常見(jiàn)死亡原因錯(cuò)誤填寫(xiě)（一）死亡原因填寫(xiě)錯(cuò)誤。死亡原因邏輯順序錯(cuò)誤常見(jiàn)“流水賬”式書(shū)寫(xiě)，將各種死亡原因羅列在死亡證明書(shū)上，一行填寫(xiě)多個(gè)死亡原因，沒(méi)有順序和關(guān)系或順序顛倒、混亂直接死因填寫(xiě)的是臨床表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如多功能臟器衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進(jìn)一步追根填寫(xiě)死亡原因2022/10/417常見(jiàn)死亡原因錯(cuò)誤填寫(xiě)（二）填寫(xiě)“老衰”（或老死）、“

8、猝死”、“暴死”、“來(lái)院已死”或“死因不明”等，死亡調(diào)查記錄未填寫(xiě)生前病史或沒(méi)有做出死因推斷腫瘤未明確良性或惡性及原發(fā)部位者意外傷害未填寫(xiě)外部原因或外部原因不明確，如填寫(xiě)為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍?zhǔn)褂糜⑽拿Q或縮寫(xiě)：如“AIDS”、“肺Ca”等2022/10/418例1 直接死亡原因填寫(xiě)錯(cuò)誤，死因鏈填寫(xiě)不完整2022/10/419例2 直接死亡原因填寫(xiě)錯(cuò)誤2022/10/420例3 直接死亡原因填寫(xiě)錯(cuò)誤2022/10/421例4 死亡調(diào)查記錄未填寫(xiě)，直接死亡原因未推斷。2022/10/422例5 引起a直接死亡原因的b疾病或情況未填寫(xiě)2022/10/423例6 常見(jiàn)錯(cuò)誤填寫(xiě)正確填寫(xiě)舉例：a肺

9、部感染 b肺心病 c肺氣腫 d慢性支氣管炎 死因鏈 d c b a 2022/10/424七、填寫(xiě)報(bào)告流程 診治醫(yī)師必須在死亡后及時(shí)開(kāi)具證明書(shū)。 醫(yī)院蓋章后生效。 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在死亡后7天內(nèi)完成死因編碼及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。第一聯(lián)報(bào)醫(yī)務(wù)質(zhì)控部蓋章后，交由預(yù)防保健科網(wǎng)報(bào)后按檔案永久保存。2022/10/425八、補(bǔ)發(fā)死者家屬遺失死亡證，可持有效身份證件向簽發(fā)單位申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)一次。已辦理戶籍注銷及殯葬手續(xù)的，僅補(bǔ)發(fā)第三聯(lián)；未辦理辦理戶籍注銷及殯葬手續(xù)的補(bǔ)發(fā)第二至四聯(lián)。補(bǔ)發(fā)死亡證時(shí)，需在第一聯(lián)及補(bǔ)發(fā)聯(lián)“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章”欄注明“補(bǔ)發(fā)”及補(bǔ)發(fā)時(shí)間。2022/10/426九、相關(guān)管理制度死亡證第一聯(lián)是原始憑證，隨病案或按檔案永久保存，以備查詢。預(yù)防保健科做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的保存與管理，協(xié)助市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)調(diào)查工作。 醫(yī)務(wù)部協(xié)同預(yù)防保健科要定期檢查各科室死亡報(bào)告情況和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作進(jìn)行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。