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1、炎癥性腸病inflammotary bowel disease，IBD炎癥性腸病inflammotary bowel diseas 炎癥性腸病 inflammotary bowel disease，IBD 定義： 是一類原因不明的，以慢性炎癥為 特征的腸道炎性疾病包括：潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitis，UC 克羅恩病 Crohns disease，CD 炎癥性腸病 inflammotary bow病因和發(fā)病機(jī)制 Etiology and pathogenesis病因不明環(huán)境因素 Environmental factors遺傳因素 Genetic factors感染因素 Inf

2、ective factors免疫因素 Immunity factors病因和發(fā)病機(jī)制 Etiology and patho環(huán)境因素 environmental factors社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況 發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)展地區(qū)飲食因素 2/3 UC有食物過(guò)敏史 攝入某些食物成分、調(diào)味劑、添加劑 可樂(lè)飲料、巧克力與UC呈正相關(guān)吸煙因素 吸煙增加CD的危險(xiǎn)性衛(wèi)生條件環(huán)境因素 environmental factors社會(huì)經(jīng) 遺傳因素 Genetic factors種族差異家族聚集性 單卵雙胎發(fā)病率高于雙卵雙胎NOD2/CARD15基因突變：CD常伴有遺傳性疾病 硬化性膽管炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 遺傳因素 Genetic f

3、actors種族差異感染因素 Infective factors微生物許多細(xì)菌感染如菌痢能產(chǎn)生與UC相似的癥狀和病理變化； 抗生素治療能緩解癥狀。副結(jié)核分枝桿菌、麻疹病毒 證據(jù)不足正常菌群異常免疫學(xué)說(shuō)感染因素 Infective factors微生物免疫因素 immunity factorsUC常表現(xiàn)出許多免疫學(xué)方面的異常腸粘膜免疫炎性細(xì)胞數(shù)量增多腸局部體液或細(xì)胞免疫活性增強(qiáng)可并發(fā)或伴發(fā)與免疫相關(guān)的病變與疾病糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療有效等免疫因素 immunity factorsUC常表現(xiàn)出許多 免疫反應(yīng)和炎癥IBD的病因和發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素 遺傳易感者腸道免疫系統(tǒng)微生物 免疫反應(yīng)和炎癥IB

4、D的病因和發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素 潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitis，UC 潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative coliti 定義 definition 是一種病因不明的慢性非特異性潰瘍性直腸和結(jié)腸炎好發(fā)部位 直、乙狀結(jié)腸病理改變 病變局限于粘膜和粘膜下層 以潰瘍形成為特征臨床表現(xiàn) 腹瀉、粘液膿血便 腹痛、里急后重 定義 definition 是一種病因不明的慢流行病學(xué) epidemiology發(fā)病率 incidence 地區(qū)差異：歐美多見(jiàn)，亞非少見(jiàn) 我國(guó)發(fā)病率低且輕 種族差異：白種人有色人種 4倍 猶太人非猶太人 3-6倍年齡 age 2040歲 （65%）性別 sex 男女幾乎

5、相等流行病學(xué) epidemiology發(fā)病率 incidenc一、病 理 pathology一、病 理 pathology 病理 pathology好發(fā)部位 location 直腸、乙狀結(jié)腸病變分布 distribution 連續(xù)性分布 粘膜及粘膜下層 病理 pathology好發(fā)部位 location病變特點(diǎn) 早期 粘膜彌漫充血、水腫、 呈細(xì)顆粒狀、質(zhì)脆、糜爛 廣泛淺小潰瘍 后期：炎性息肉 polyps 粘膜萎縮 artophic 腸腔狹窄 stricture 結(jié)腸癌變 carcinogenesis 組織學(xué) 炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 腸腺隱窩膿腫、糜爛、潰瘍病變特點(diǎn) 早期 粘膜彌漫充血、水腫、 病理小結(jié)

6、部位 大腸，直腸、乙狀結(jié)腸分布 連續(xù)性、粘膜和粘膜下層特點(diǎn) 早期：彌漫細(xì)顆粒狀、質(zhì)脆、糜爛 廣泛淺小潰瘍 后期：炎性息肉 粘膜萎縮 腸腔狹窄 結(jié)腸癌變組織學(xué) 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腸腺隱窩膿腫 病理小結(jié)部位 大腸，直腸、 二、臨床表現(xiàn)Clinical manifestations 二、臨床表現(xiàn)Clinical manifestati 臨床特點(diǎn) characterastic慢 chronic 起病多緩慢，少急起，偶暴發(fā)長(zhǎng) long 病程長(zhǎng)，呈慢性經(jīng)過(guò)反復(fù) repeated 發(fā)作期與緩解期交替 或逐漸加重發(fā)作誘因 精神刺激、勞累、飲食失調(diào)、感染等 臨床特點(diǎn) characterastic慢 chroni 消

7、化系表現(xiàn) digestive manifestations 1. 腹瀉 diarrhea機(jī)制：炎癥腸蠕動(dòng)，腸吸收障礙 炎癥滲出；粘膜糜爛、潰瘍性質(zhì)：粘液膿血便 常伴里急后重 tenesmus程度：輕：2-4次/d ，或腹瀉便秘交替 重：10次/d以上 消化系表現(xiàn) digestive manifestatio腹痛 abdominal pain部位：左下或下腹部程度：輕中度性質(zhì)：陣發(fā)性、痙攣性規(guī)律：疼痛-便意-便后緩解 其它癥狀 other 腹脹、食欲、惡心、嘔吐腹痛 abdominal pain部位：左下或下腹部 體征 signs 輕、中型 ： 左下腹壓痛 增厚乙狀結(jié)腸 重、暴發(fā)型：鼓腸、壓痛

8、腹肌緊張、反跳痛 腸鳴音減弱或消失 體征 signs 輕、中型 ： 左下腹壓 全身表現(xiàn) general manifestations 發(fā)熱 fever 較少見(jiàn) 中重型：低或中度發(fā)熱 暴發(fā)型：高熱伴全身中毒癥狀 營(yíng)養(yǎng)障礙 malnutrition 衰竭、消瘦、貧血 水電平衡紊亂 低蛋白血癥 原因：腸吸收；便血；腹瀉 全身表現(xiàn) general manifestations 腸外表現(xiàn) extraintestinal manifestations眼睛：虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎口腔：口腔潰瘍皮膚：結(jié)節(jié)紅斑、壞疽性膿皮病關(guān)節(jié)：杵狀指、關(guān)節(jié)炎血管：血管炎膽道：硬化性膽管炎肝臟：慢性活動(dòng)性肝炎淀粉樣變性 腸外表

9、現(xiàn) UC extra-intestinal diseaseUC extra-intestinal disease 臨床分型 病程經(jīng)過(guò) 初 發(fā) 型 慢性復(fù)發(fā)型 慢性持續(xù)型 急性暴發(fā)型 病變范圍 直 腸 直腸乙狀結(jié)腸 左半結(jié)腸 全結(jié)腸 臨床分型 病程經(jīng)過(guò) 初 發(fā) 型 病情程度 腹瀉 便血 T P Hb ESR 輕度 6次/d 重 37.7 90 30 病期： 活動(dòng)期 緩解期 病情程度 腹瀉 三、并發(fā)癥complications三、并發(fā)癥complications中毒性巨結(jié)腸 toxic megacolon 最嚴(yán)重，多見(jiàn)于暴發(fā)型或重癥，橫結(jié)腸 機(jī)制 病變累及肌層與肌間神經(jīng)從 誘因 低鉀、鋇劑灌腸、抗

10、膽堿藥或鴉片酊 臨床表現(xiàn) 癥 狀 ： 毒血癥、脫水、電解質(zhì)紊亂 體 征 ： 鼓腸、壓痛、腸鳴音消失 血常規(guī)： WBC顯著 腹平片： 結(jié)腸擴(kuò)張、結(jié)腸袋消失預(yù)后 很差，易穿孔，死亡率高中毒性巨結(jié)腸 toxic megacolon 最嚴(yán)重，多 癌變 carcinogenesis癌變率：國(guó)外：5-10% 國(guó)內(nèi)：0.8%多發(fā)生于：病程長(zhǎng)、病變廣泛者 癌變 carcinogenesis癌變率：國(guó)外：5- 其他大出血 bleeding腸穿孔 perforation腸梗阻 oberstruction瘺 管 fistula肛周病變 其他大出血 bleeding腸出血瘺管形成 肛周病變腸出血瘺管形成 肛周病變四、

11、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查laboratory studies四、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查laboratory studies 血液檢查 hemologic tests 血常規(guī)：貧血、 WBC ESR和C反應(yīng)蛋白 血清白蛋白，1和2球蛋白 電解質(zhì)紊亂 血液檢查 hemologic tests 血糞便檢查 stool examination肉眼：粘液膿血便鏡下：紅、白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞病原學(xué)檢查：陰性糞便檢查 stool examination肉眼：粘液膿血 結(jié)腸鏡檢查colonoscopy 有重要診斷價(jià)值早期：彌漫細(xì)顆粒狀、質(zhì)脆易出血 廣泛淺小潰瘍后期：炎性息肉、粘膜萎縮 腸腔狹窄、結(jié)腸癌變組織學(xué)：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、糜

12、爛潰瘍 腸腺隱窩膿腫 結(jié)腸鏡檢查colonoscopy 有重要診斷價(jià)值早期：正常結(jié)腸粘膜正常直腸粘膜正常結(jié)腸粘膜正常直腸粘膜Diffuse erythema, diminished and distorted vascular pattern and at the right some small exudates. Diffuse erythema, diminished aMild mucosal inflammation with diffuse erythema plus distorted and diminished vascular pattern Mild mucosal in

13、flammation withDiffuse diminished vascular pattern with patchy erythema. Diffuse diminished vascular pa 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎Multiple inflammatory polypsMultiple inflammatory polyps X線鋇劑灌腸 radiography 急性期：粘膜粗亂及顆粒樣改變 腸管邊緣呈毛刺狀、鋸齒狀 多發(fā)性淺龕影或小充盈缺損后 期： 結(jié)腸袋消失、腸管縮短 鉛管狀 “l(fā)ead pipe sign”注意：重癥或暴發(fā)型者不宜作此檢查 X線鋇劑灌腸 radiogr

14、aphy 急性期：粘膜粗五、診斷與鑒別診斷diagnosis and differential diagnosis五、診斷與鑒別診斷diagnosis and differe診斷依據(jù)：1993年全國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn) 持續(xù)或反復(fù)發(fā)作粘液膿血便 全身表現(xiàn) 腸外表現(xiàn)結(jié)腸鏡檢 直、乙狀結(jié)腸彌漫充血、水腫 粘膜細(xì)顆粒狀、質(zhì)脆、易出血 廣泛淺小潰瘍鋇劑灌腸 粘膜粗亂及顆粒樣改變 多發(fā)性性淺龕影和小充盈缺損 結(jié)腸袋消失、腸管縮短，鉛管狀粘膜活檢 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腸腺隱窩膿腫、糜爛、潰瘍?cè)\斷依據(jù)：1993年全國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn) 持續(xù)或反 診斷步驟臨床表現(xiàn) 持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的粘液膿血便 全身表現(xiàn)結(jié)腸鏡檢或X線鋇劑灌

15、腸 排除其他腸道疾病臨床分型、分度、范圍、分期 診斷步驟臨床表現(xiàn) 鑒別診斷 differential diagnosis 慢性細(xì)菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 Crohn病 結(jié) 腸 癌 血吸蟲病 腸易激綜合征 其它：腸結(jié)核、缺血性結(jié)腸炎等 鑒別診斷 differential diagno 慢性細(xì)菌性痢疾 chronic bacillary dysentery 病 史： 急性痢疾史； 糞便培養(yǎng)：痢疾桿菌； 抗菌治療：有效 慢性細(xì)菌性痢疾 chronic bacillary 慢性阿米巴痢疾 intestinal amebiasis 病理特點(diǎn)： 主要在右半結(jié)腸 潰瘍深、邊緣潛行、其間有正常粘膜 病原學(xué)檢查

16、：阿米巴滋養(yǎng)體或包囊 抗阿米巴治療：有效 慢性阿米巴痢疾 intestinal amebiasis Crohn 病 C D U C 癥狀 右下腹痛、糊狀便 左下腹痛、粘液膿血便 無(wú)里急后重 有里急后重 部位 回腸末段、鄰近結(jié)腸 直、乙狀結(jié)腸 分布 節(jié)段性 連續(xù)性 結(jié)腸鏡 粘膜卵石樣改變 彌漫細(xì)顆粒、脆、易出血 深溝槽樣潰瘍 廣泛淺小潰瘍 X線 線樣征 string sign 鉛管征 lead pipe sign 病理 全壁性炎 粘膜和粘膜下層 非干酪樣肉芽腫 腸腺隱窩膿腫、糜爛潰瘍 Crohn 病 結(jié)腸癌 colon carcinoma年齡：多中年以上直腸指檢：腫塊結(jié)腸鏡檢 、鋇劑灌腸 結(jié)腸癌

17、 colon carcinoma年 血吸蟲病 schistosomiasis病史：疫水接觸史體征：肝脾腫大糞便檢查：血吸蟲卵 孵化毛蚴陽(yáng)性直腸鏡檢：粘膜呈黃褐色顆粒 血吸蟲卵 血吸蟲病 schistosomiasis 腸易激綜合征 irritable bowel syndrom IBS好發(fā)年齡：年輕女性臨床表現(xiàn)：有全身神經(jīng)官能癥表現(xiàn)糞便檢查：有粘液，無(wú)膿血結(jié)腸鏡、X線檢查：陰性 腸易激綜合征 六、治 療treatment 六、治 療treatment 治療目的 控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、防治并發(fā)癥一般治療 general therapy休息 臥床休息、勞逸結(jié)合飲食 流食；禁食對(duì)癥治療 腹痛、腹瀉、感

18、染 水電紊亂 貧血、低蛋白血癥 治療目的 控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、防治并發(fā)癥藥物治療 medicinal therapy水楊酸制劑（首選） 適應(yīng)征：輕、中型患者 重型激素治療緩解者 柳氮磺胺吡啶（SASP） 藥 物 美沙拉嗪（5-ASA） 奧沙拉嗪 藥物治療 medicinal therapy水楊酸制劑（作用機(jī)制 SASP抑制前列腺素合成 清除氧自由基 抑制免疫反應(yīng)影響花生四烯酸代謝5-ASA + 磺胺吡啶結(jié)腸作用機(jī)制 用法： 發(fā)作期： 4-6g/d，分4次口服 緩解期： 2g / d，分次口服 療程 ： 1 - 2 年副作用： 惡心、嘔吐、食欲減退 皮疹、粒細(xì)胞、溶血、再障用法：適應(yīng)癥：適用于暴發(fā)型或重型患者用 法： 口服強(qiáng)的松 40mg/d 重癥 氫 可 200-300mg/d 地塞米松 10mg/d 靜滴7-14天 改為口服強(qiáng)的松60mg/d作用機(jī)制 同5-ASA 腎上腺糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：適用于暴發(fā)型或重型患者 腎上腺糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑適應(yīng)癥：慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作者藥 物： 硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素用 法： 1.5mg/kg/d，分次口服 療程1年不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、WBC 減少等 免疫抑制劑適應(yīng)癥：慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作者局部治療（保留灌腸）適應(yīng)證：病變局限于直腸、乙狀結(jié)腸者用法：5-ASA 1-2g